הפוסט סכרת הריונית בליל הסדר הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

לנצרכים לכך, כגון: חולים, מעוברות, מניקות ונשים בטיפולי פוריות

ההוראות דלהלן הם חלק בלתי נפרד של הוראה הלכתית בע"פ, ואין לדייק או להסתמך עליהן ללא הוראה אישית

א. חוות דעת מרופא והיתר הלכתי מרב – על מנת לאכול או לשתות ביום הכיפורים – יש צורך לקבל באופן אישי הוראה על כך, מרופא מומחה. 'רופא' לעניין זה, הוא מי שנותן לאישה תשובה אישית לפי מצבה הרפואי, ולא מי שמורה לכל אישה בהיריון וכד' לא לצום.
עם דברי הרופא יש לפנות לרב על מנת שיפסוק, הלכה למעשה, האם וכמה לאכול ולשתות.
דוגמאות עקרוניות למקרים שונים – ראו בהערה {1} .

ב. שתייה מרובה יום קודם הצום – ביום שלפני הצום יש לשתות הרבה מעל המקובל, על מנת להזין את הגוף בנוזלים ועל ידי כך לצמצם את הצורך בשתייה בצום.

ג. שהייה בסביבה מתאימה בצום – יש להימנע ממאמץ ומשהייה במקום חם בצום. אם מאמץ ההליכה לבית הכנסת יגרום לצורך גובר של שתייה – עדיף להישאר בבית, ליד מזגן או מאוורר, ולוותר על התפילה עם הציבור, כדי לצום כראוי.

ד. שתייה לשיעורים, למעשה – כשהרב התיר לשתות 'לשיעורים', פירושו של דבר בכמות מועטת ובהפסק זמן בין שתייה לשתייה (העיקרון בכך הוא ששתייה מועטת כזו אינה מיישבת דעתו של אדם ולכן הוא עדיין נקרא מתענה ביום הכיפורים {2}).

כמות – הכמות עליה אדם חייב מן התורה ביום הכיפורים הינה 'מלוא לוגמיו' משקה (באדם בינוני הוא כ-40 סמ"ק). השיעור שמותר לשתות במסגרת שתייה לשיעורים הוא מעט פחות מזה.

הלכה למעשה – יש לשער באופן אישי לפי גודל פיו של כל אדם ואדם, לכן יש למדוד את השיעור לפני הצום. לצורך כך יש למלא את כל הפה במים כמה שיותר שמצליחים, ולפלוט אותם לכוסית. מעט פחות מחצי מכמות זו, זו הכמות שאפשר לשתות ביום הכיפורים בהפסקות של מספר דקות, כדלהלן.

הפסק זמן – לכתחילה יש לעשות הפסקה של 9 דקות בין שתייה לשתייה. אם יש צורך בהפרשים קטנים יותר – ניתן לרדת ל-7.5 דקות, ואם יש צורך יותר, ניתן לרדת בהדרגה ל- 7 דקות, 6 דקות, 5 דקות, 4 דקות וכו'.

כמובן שאם על פי הרופא חייב לשתות כדרכו ללא הגבלה, והרב התיר כך – יש לעשות כן. גם במקרה כזה לכתחילה יש לעשות לפחות הפסקה מועטת (מספר שניות מועט) בין שתייה פחות מכשיעור לשתייה פחות מכשיעור.

ה. העדפת משקה מזין לשתייה – על מנת שלא להיזקק להגיע אף לאכילה, יש להעדיף לשתות משקאות "מזינים" (ולא מים) כגון: מיץ ענבים, מרק מזין נוזלי, מיצים טבעיים וכדומה, אותם ניתן להכין לפני הצום.

ו. שתייה מרה – מומלץ להכין לפני יום כיפור תה מר מאד בעזרת תה 'קמומיל' (נקרא גם 'בבונג'. יש להניח 2 שקיות תה כפולות בכוס מים, ולהשהותן בה עד שהמים יספגו היטב את הטעם) – למקרה בו הרב ינחה לשתות שתייה מרה.

(מיועד בד"כ עבור מקרים בהם לא ברור אם ישנו צורך בכמות גדולה של נוזלים בבת אחת, כגון אישה שמסופקת אם התחילו לה צירי לידה, שלעיתים הרב ינחה לשתות שתייה מרה).

ז. אכילה לשיעורים – במרבית המקרים ניתן להסתפק בשתייה מזינה לשיעורים, ואין לאכול. כאשר הרופא אומר שלא מספיק לשתות, ובכל זאת יש צורך אף באכילה, והרב התיר כן הלכה למעשה – יש למדוד ולהכין קודם הצום מאכלים בכמות של פחות מ'ככותבת הגסה' (שהוא השיעור שנאסר באכילה ביום הכיפורים).

למעשה, השיעור המותר באכילה הוא מעט פחות מ- 30 סמ"ק (הכוונה מאכל שניתן להכניסו לתוך קופסא בנפח זה). אם אין זה מספיק – ניתן להוסיף עד 38 סמ"ק. הכול לפי הרופא והרב.

מאכל זה יש לאכול ברווחי הזמן המפורטים לעיל לעניין שתייה, אך אין הם מצטרפים לשתייה ומותר באותו זמן גם לאכול וגם לשתות (העיקר להפריד בין אכילה לאכילה ובין שתייה לשתייה).

ח. ברכה ראשונה ואחרונה באכילה ובשתייה לשיעורים – לפני האכילה או השתייה – בוודאי יש לברך ברכה ראשונה.
מברכים ברכה ראשונה שוב, רק אם היה 'היסח הדעת' בין אכילה לאכילה, דהיינו שהחליט שלא לאכול/לשתות יותר (גם שינוי מקום [כגון יציאה מהבית] וכן שינה ממושכת – עשויים להיחשב ל'היסח הדעת', ויש לנהוג על פי המתבאר בהלכות ברכות).
~ ברכה אחרונה – אין לברך, מספק.
(על שתייה מרה – כדלעיל אות ו' – אין מברכים לא לפניה ולא לאחריה).

ט. עשיית קידוש – גם חולה וכד' האוכל או שותה ביום הכיפורים – אינו עושה קידוש כלל.

י. אכילת לחם – האוכל לחם ביום הכיפורים – נוטל ידיו כרגיל, עד פרק היד. אם אוכל 'לשיעורים' – אינו מברך 'על נטילת ידיים'. אך אם נצרך לאכול יותר מ'כביצה' ברציפות (כ-58 סמ"ק) – יברך על נטילתו. מ"מ, מברך 'המוציא' בכל מקרה.
~ אין צריך לחם משנה.
~ אם נצרך לאכול כדרכו (ולא פחות פחות מכשיעור) – מברך ברכת המזון, ואומר 'יעלה ויבוא' ומזכיר 'ביום הכיפורים הזה'. אם שכח – אינו חוזר.

{1} דוגמאות עקרוניות למקרים שונים:

מצבים בהם נשים – בדרך כלל – יכולות לצום כרגיל: היריון ספונטני תקין, מינקת – כשאין חשש למיעוט חלב, לאחר הזרעה מלאכותית, בתהליך הפריה חוץ גופית-לפני השאיבה, הריון מרובה עוברים-במהלך השליש הראשון.

מצבים בהם – פעמים רבות – יזדקקו לפחות לשתייה 'לשיעורין':  הריון לאחר הפלות, מינקת – כשיש חשש למיעוט חלב והתינוק ניזון אך ורק מהנקה, לאחר הפריה חוץ גופית – אחרי ההחזרה ועד ראיית דופק, הקאות, המוגלובין נמוך (פחות מ-10) במהלך היריון, סחרחורות קשות, לחץ דם גבוה, סוכרת היריון במקרים מסויימים, צירים מוקדמים בהיריון, הריון מרובה עוברים-לאחר שליש ראשון.

נשים שלא צמות:  יולדת – תוך 72 שעות מהלידה, מפלת לאחר 40 יום (ותשאל חכם), וכן אישה בחודש תשיעי שיש לה צירים סדירים תכופים.

{2} אולם חשוב לציין ששתייה לשיעורים אפשרית רק במצבים של חששות של פיקוח נפש, שכן אף על פי שהאוכל ושותה לשיעורים נקרא מתענה, חצי שיעור אסור גם הוא מן התורה.

להדפסת ההנחיות לחץ כאן>>

חולה הצריך לאכול או לשתות ביוה"כ, טוב שיאמר לפני האכילה או השתייה הראשונה, כך:

"הנני מוכן ומזומן לקיים מצוות אכילה ושתייה ביום הכיפורים, כמו שכתבת בתורתך:

"ושמרתם את חוקותיי ואת משפטיי אשר יעשה אותם האדם וחי בהם, אני ה'" (ויקרא י"ח, ה').

ובזכות קיום מצווה זו, תחתום אותי ואת כל חולי עמך ישראל לרפואה שלמה,

ואזכה ביום הכיפורים הבא לקיים שוב "ועיניתם את נפשותיכם", כן יהי רצון, אמן".

(מתוך ספר "תורת היולדת" [מהד' תשע"ו – פנ"ה, ס"י], כפי שהועתק ממחזור עתיק)

הרחבה נוספת מאת הרב מנחם בורשטין שליט"א

המאמר לקוח מתוך שו"ת רבני פוע"ה – יום הכיפורים, לפרטים נוספים ולרכישה לחץ כאן>

1. מבוא

העיקרון של אכילה ושתיה לשיעורים בנוי על כך שאיסור כרת על אכילה ושתייה ביום הכיפורים נאמר רק על מי שאוכל או שותה כמות מסוימת תוך פרק זמן מסוים. לכן, אם מדובר באדם שמבחינה רפואית אסור לו לצום יום שלם, אך מאידך, הוא יכול להסתפק בכמות פחותה מהשיעור, עליו לעשות כן. יש להדגיש שבאופן רגיל גם אכילה או שתייה בכמות פחותה מהשיעור אסורה מן התורה, אלא שמדובר באיסור קל יותר, שאין בו חיוב מלקות וכרת, ולכן כשיש צורך רפואי של פיקוח נפש, נאמר שיש להעדיף לעבור על איסור קל מאשר על איסור חמור.
יש לציין שהכול תלוי בצורך הרפואי, ואדם שהותר לו לשתות לא הותר לו לאכול, וכן להפך, שכן מדובר בשני איסורים שונים.

2. שתייה לשיעורים

כמות השתייה שעליה חייבים כרת היא "מלוא לוגמיו". כמות זו תלויה בגודל מלוא לוגמיו של כל אדם ואדם, ועל כן, ראוי לבדוק זאת מראש.
צורת המדידה תהיה כך: מילוי הפה במים ככל שהאדם מצליח לדחוס בשני צידי הפה. לאחר מכן עליו לירוק את הכול לתוך כוס מדידה, כאשר הכמות המותרת לשתייה היא מעט פחות מחצי כמות זו. אחרי מדידת כמות זו כדאי להכין כוסית קטנה, שבה מסומנת כמות זו.
גם אצל אנשים שהפה שלהם קטן מהממוצע, שיעור מלוא לוגמיו הוא לכל הפחות 40–45 סמ"ק, לכן מי שלא הספיק למדוד, יכול לקחת כוס קטנה בנפח כזה או נמוך מזה, כגון כוסיות של ליקר, ולהשתמש בה.
בין שתייה אחת לשנייה יש להמתין פרק זמן שעל פי ההלכה מגדיר כל שתייה בפני עצמה. פרק זמן זה שנוי במחלוקת: יש דעה שצריך המתנה של 9 דקות בין שתייה לשתייה, ויש דעה שדי בהמתנה של 5 דקות או אפילו 4 דקות. יש דעה שגם שתייה במרווחים קטנים יותר נקראת עדיין שתייה לשיעורים, והזמן הקובע הוא הזמן שאדם נורמלי לא שותה באופן כזה אלא במרווחים קטנים יותר. במקום שיש צורך גדול, יש מקום לסמוך על הדעה הזאת, אולם לכתחילה כשהדבר אפשרי, יש להמתין כדעה הראשונה, דהיינו תשע דקות בין שתייה אחת לאחרת. אפילו לדעה המחמירה, אפשר להגיע באופן כזה לשתיית שניים עד שלושה ליטרים של נוזלים במהלך הצום.
יש רופאים שאינם מודעים לכמויות הנוזלים שאפשר להגיע אליהם על ידי שתייה בשיעורים, ולכן הם אומרים לשואל ששתייה לשיעורים אינה מספיקה. לכן יש לשאול את הרופא מהי כמות הנוזלים שיש צורך להגיע אליה במהלך הצום ולפעול בהתאם.
מותר וכדאי שהשתייה תהיה מתוקה ומזינה, וכך אפשר לעתים קרובות לחסוך את הצורך באכילה. לכן כדאי להכין מראש מרקים מזינים ולטחון אותם עד שיהיו נוזליים. אדם שלא הכין מראש מרק כזה, יכול להשתמש במיץ ענבים לצורך כך. גם כדאי שהרב יכין מיץ ענבים בערכה שהוא מכין.

3. אכילה לשיעורים

שיעור של אכילה הוא "ככותבת הגסה". בניגוד לשיעור השתייה, שיעור זה הוא קבוע ואינו משתנה על פי מידותיהם השונות של בני אדם. למעשה, מקובל לכתחילה לחשב שיעור זה כ-30 סמ"ק. אם מבחינה רפואית מתברר ששיעור זה לא מספיק, אפשר להקל עד 38 סמ"ק.
רווח הזמן בין אכילה לאכילה הוא אותו רווח זמן שבין שתייה לשתייה (לפי השיטות השונות שהובאו שם), אלא שכאן אין שיטה שאפשר להפסיק גם בשיעור זמן מינימאלי כמו בשתייה.
מי שהתברר שמבחינה רפואית הוא נצרך גם לאכילה וגם לשתייה, אינו צריך להמתין בין האכילה לשתייה ולהפך, ויכול לאכול עד שיעור אכילה ולשתות עד שיעור שתייה ביחד או בסמיכות.

הפוסט הנחיות ליום הכיפורים תשפד הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

דף המידע לקוח מתוך שו"ת פוע"ה חלק א – מניעת היריון, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן>

דף זה מיועד לזוג, שקיבל היתר הלכתי מפוסק מובהק למניעת היריון.

1. נובה-רינג היא טבעת גמישה, שמכילה שני הורמונים נשיים – אסטרוגן ופרוגסטרון. שחרור ההורמונים למחזור הדם מונע ביוץ, ובכך הוא מונע היריון. מבחינה הלכתית, הימצאות טבעת הנובה-רינג בנרתיק אינה גורמת להשחתת זרע, ולכן אין צורך להוציאה לפני חיי אישות.
2. הפסק טהרה:
לפני בדיקת הפסק טהרה האישה צריכה להוציא את טבעת הנובה-רינג, ולהחזירה למקומה מייד בתום הבדיקה (לפני הכנסת המוך הדחוק). כאשר האישה חוששת, שהוצאת טבעת הנובה-רינג עלולה לגרום לפציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים, המאפשרים להשאיר אותה בזמן הפסק הטהרה.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה-רינג לפני הפסק הטהרה, יש להוציא אותה, ולחזור על הבדיקה.
אם לא נותר זמן לחזור ולבדוק – אין צורך לדחות את הפסק הטהרה למחר, כיוון שהאישה יכולה לסמוך על הפוסקים, שמאפשרים להשאיר את טבעת הנובה-רינג בזמן הפסק הטהרה.
3. שבעה נקיים:
לכתחילה, לפני הבדיקה הראשונה והאחרונה של בדיקות שבעת הימים הנקיים, יש להוציא את טבעת הנובה-רינג. כאשר האישה חוששת שהוצאת טבעת הנובה-רינג עלולה לגרום לפציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים, שמאפשרים להשאיר אותה בזמן הבדיקות.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה רינג – אין צורך לחזור לעשות את הבדיקות מחדש.
במקרה שהאישה ראתה דם על טבעת הנובה-רינג – יש להתקשר אל הפוסק של הזוג או לאחד הרבנים היועצים במכון פוע"ה במספר: 02-6515050.
4. טבילה במקווה:
אין לטבול עם טבעת הנובה-רינג, ויש להוציא אותה סמוך לטבילה.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה-רינג לפני הטבילה:
אם היא עדיין במקווה – תחזור ותטבול בלי ברכה.
אם היא חזרה לביתה וגילתה לפני קיום יחסי אישות, ששכחה להוציא את הטבעת בטבילה – יש להתקשר אל הפוסק של הזוג או לאחד הרבנים היועצים במכון פוע"ה במספר: 02-6515050.
אם היא גילתה זאת אחרי קיום יחסי אישות – לכל הדעות אין צורך לחזור לטבול, ואין לבני הזוג לדאוג כלל.
אנו תפילה, שההתחזקות בתקופת מניעה זו, תתרום כוחות מחודשים להיריון הבא, שהרי פעמים ביטולה הוא קיומה.
נשמח לעמוד לרשותכם,
צוות מכון פוע"ה

הפוסט שימוש בטבעת נובה-רינג למניעת הריון הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

מתוך מומחיותו בתחום הגנטיקה, מגלה הרב פופר כי באוכלוסיה האשכנזית ישנם נשאיות של גן מסויים המגדיל בפער גדול מאוד את הסיכוי לחלות ב'סרטן הנשי'.

יחד עם זאת הצליחה הרפואה המודרנית להביא לגילוי מוקדם עוד בשלבים כאלו שמאפשרים להילחם ולנצח את הסרטן, ולכן ישנה המלצה לבדיקה תקופתית בעיקר בקרב יוצאי אשכנז כדי לעזור ולהילחם בהתפרצות.

הראיון נערך לקראת הכנס של מכון פוע"ה שיערך בשבוע הבא ויעסוק בין השאר ב: טעויות בטיפולי פוריות – דיון על רקע פרשת החלפת העוברים, שימור פוריות, גנטיקה – הצ'יפ הגנטי, צלוסינתזיס בהריון, אבחון גנטי לפני יום ה-40, אמצעי מניעה, בריאות האישה, סיוע לנפגעות תקיפה מינית, ועוד ועוד.

כנס הנשים השנתי שחוגג השנה 20 יתקיים בבנייני האומה ביום רביעי הקרוב י' בשבט, 1.2.22 בנוכחות כ-1,500 נשים

במרכז הכנס יתקיים גם מופע זוגי מרגש על אתגרי הפוריות וחלום ההורות.

הרשמו לכנס – בואו להתחבר, להתרגש, לצחוק ולהתייעץ >>

הפוסט הסרטן שניתן לגלות כבר בשלב מוקדם הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

השבוע (יום רביעי), יציינו במכון פוע"ה 20 שנה לכנס השנתי שעורכים במכון בנושא בריאות כהלכה. לקראת הכנס אנו משוחחים עם פרופסור לנה שגיא-דאין, רופאת נשים בכירה ומנהלת שיאות גנטי טרום לידה בבית חולים כרמל, על נושא הבדיקה הגנטית שפחות נפוץ לדבר עליו, וידונו עליו במהלך הכנס.

כבר בראשיתו של הריאיון מבהירה הפרופסור שגיא-דאין שרוב העוברים נולדים בריאים, תקינים ומושלמים גם אם לא נעשה בדיקה. מצד שני מסבירה שגיא-דאין "קיים סיכון קטן לבעיות מולדות בהריון, וכל הבדיקות שאנחנו עושים נועדו כדי לנסות להפחית את הסיכון הזה כמה שאפשר. למרות שכמובן שאי אפשר להפחית אותו לאפס". בדבריה מסבירה הפרופסור כי בודקים דווקא תסמונת דאון, למרות שיש עוד הרבה תסמונות נוספות, מהסיבה שתסמונת דאון היא אחת השכיחות והמוכרות שבהן.

בהמשך מסבירה שגיא-דאין כי, "יש שני סוגים של בדיקות סקר שנועדו לאתר הריונות בסיכון מוגבר לתסמונת דאון. יש בדיקה שנקראת סקר שליש ראשון, כי מתבצעת בשליש ראשון להריון, בין שבוע 11 עד 14, וזה בדיקת אולטרסאונד שקיפות עורפית ובדיקת דם .והבדיקה השנייה, משבוע 16 עד 26, זה בדיקת דם שבודקת שלושה חלבונים. שתי הבדיקות האלה נועדו לאתר נשים עם הריון בסיכון מוגבר לתסמונת דאון. גם אם הבדיקות לא תקינות, זה לא אומר שבסופו של דבר יש תסמונת דאון" היא מדגישה.

הבדיקה העיקרית בה תעסוק שגיא-דאין בכנס של מכון פוע"ה, היא בדיקת מי השפיר. "רוב הנשים שעושות בדיקות פולשניות עושות דיקור מי שפיר משבוע 16-17, תלוי בבית חולים. במהלך הבדיקה ממש מכניסים מחט דקיקונת דרך הבטן, לתוך הרחם ולוקחים כמות קטנה של מי שפיר. במי השפיר יש תאים של העובר שנשארו מהעור שלו, ממערכת העיכול, וככה אנחנו מגיעים לחומר הגנטי של העובר עצמו.

להרשמה לכנס, לחצי כאן >>

בדבירה מסבירה שגיא-דאין את הסיכון שיש בבדיקה ומדוע לא עושים את זה לכל אישה. לדבריה, "בבדיקה הזאת יש סיכון, אחרת רוב הנשים היו רצות לעשות את זה. הסיכון בבדיקה הזאת, בזמנו חשבו שזה אחד ל-200 הסיכון להפלה, שזה המון. עכשיו אנחנו מדברים לפי כל המחקרים החדשים על אחוז הרבה, הרבה יותר נמוכים וזה עומד על פחות מאחד לאלף. כלומר, הסיכון הוא מאוד נמוך, מצד שני הסיכון למצוא משהו בבדיקה גנטית במשך היום הוא סביב 1% . אז אנחנו מדברים על אחד לאלף לעומת בערך אחת ל 100".

בשלב זה מדגישה שגיא דאין כי "כמובן שזה סטטיסטיקה יבשה, וכל אישה צריכה לבוא ולשמוע את היתרונות, את החסרונות, ולהחליט עבור עצמה. באמת יש לנו לא מעט זוגות שמגיעים והם אומרים מראש למה שאני אעשה דיקור מי שפיר אם אני לא אעשה שום דבר עם התוצאה. אני חושבת שרוב האנשים עושים את הדיקור במחשבה שאם ייקרה משהו לא תקין, זה יוביל בהכרח להפסקת הריון. אבל היו לנו כמה וכמה הריונות ותינוקות שהבדיקה הטיבה עמה, בלי כל העניין של הפסקת הריון".

"הייתה אבחנה גנטית של אחת התסמונות היחסית שכיחות שיכולה לבוא עם מומים, אבל בעיקר אחת הבעיות שלה זה ירידה בסידן בדם אחרי הלידה. במקרה הזה היינו מוכנים ללידה, והתינוק הזה כשהוא נולד ישר נמדדה לו מד סידן שהייתה מאוד נמוכה והוא קיבל טיפול, וזה טיפל לו לחלוטין בתסמינים. אחרת זה תסמינים מאוד קשים" מביאה שגיא-דאין דוגמה. לסיכום היא אומרת "תבואו לייעוץ גנטי ותשמעו את המידע הזה. זה לא שאני תופסת ורצה לדיקור מי שפיר. אלא לשמוע, להבין יותר, ואז להחליט ביחד".

להרשמה לכנס, לחצי כאן >>

הפוסט היתרונות והחסרונות בדיקור מי שפיר הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

במהלך הכנס המתקרב של מכון פוע"ה וערוץ 7 ידונו בין השאר גם נתוני הלמ"ס לפיהם אחוז הנשים הבוחרות לבצע הפלה בשל חשש ממום בעובר גבוה מאוד.

הרב ליאור שגב, פוסק ויועץ במכון, מספר על הנתונים וההתמודדות הרפואית הלכתית.

"כאשר מדברים על הפסקת הריון בגלל נושא של מומים המגמה הראשונה היא לראות איך מונעים את הפסקת ההיריון. גם העולם ההלכתי וגם הרפואי נמצאים שם. בוחנים את חומרת המום. גם בעולם הרפואי לא ששים להפסיק הריון",אומר הרב שגב ומציין כי כלל העוסקים בדבר מודעים היטב לקושי העובר על בני זוג סביב לידה שקטה התובעת גם כאב וגם השלכות רגשיות משמעותיות. מתוך כך השאיפה היא מניעת הפלה.

להרשמה לכנס נשים "בריאות כהלכה" של מכון פוע"ה וערוץ 7 לחצו כאן

הרב שגב מציין כי ההסכמה בדבר השאיפה למנוע הפלה מגיעה על אף עמדות שונות ופערים בין העמדה ההלכתית וזו הרפואית,
ובוודאי בין עמדות הלכתיות שונות. על מנת לאפשר הכרעה בסוגיה המורכבת והרגישה השאיפה היא להציב בפני בני הזוג את מירב הנתונים על מנת להיות מדויקים ככל הניתן.
"יש מומים שניתן לטפל בהם כמו מומי לב. יש מומים שניתן לטפל תוך כדי הריון. באחרונה הגיע זוג עם מום בעמוד השדרה והפננו לטיפול תוך כדי הריון",
מספר הרב שגב ומציין כי הדיוק הקיים היום בדיקות אולטרסאונד בשלבים מוקדמים של ההיריון מאפשר גילוי מוקדם של מומים,
לעיתים כבר בשבוע ה-12, אך מנגד יש לזכור שריבוי מידע עשוי גם לבלבל את בני הזוג. לשם כך נדרשת ההדרכה וההכוונה של הזוג אילו בדיקות נכון וראוי לבצע ועל אילו ניתן לדלג.

בכנס פוע"ה יוצגו בין השאר היכולות הטכנולוגיות לזיהוי מומים בגילאים מוקדמים, כמו גם שיטות הלכתיות שונות סביב מועד קבלת ההחלטה. הרב שגב מציין כי ככל שהזיהוי מוקדם יותר וככל שהמום משמעותי יותר הרי שיותר רבנים יתירו הפסקת היריון. במקרים בהם ברור שהעובר לא יוכל לחיות בשל המום ההיתר יינתן בקלות רבה יותר. במקרים של מומים מורכבים יותר מתקיים שיח פרטני מול בני הזוג על מנת לקבל הכרעה שכרוכה באלמנטים רבים כמו היכולת הנפשית של הזוג להתמודד עם האתגר שלפתחם, התפיסה שקיימת אצל חלק מהזוגות לפיה אם הקב"ה רצה בכך הרי שלא יעשו פעולה הפסקת רצון זה ובמקרים אחרים יש זוגות הבוחרים להשקיע מאמץ הרבה מעבר לנדרש על מנת לנסות ולרפא את התינוק, לנתח וכו'. שיקולים אלה ואחרים מחייבים הדרכה אישית למציאת המענה המותאם לכל זוג.

הרב שגב מדגיש כי החלטה שקיבל זוג היא למעשה החלטה הלכתית, כדוגמת החלטתו של חולה שעליו לאכול ביום כיפור. על מנת לקבל החלטה שכזו ראוי שלא להיכנס לסד זמנים מלחץ ולאפשר לזוג לקבל את כלל הנתונים, לבצע את כלל הבדיקות הנדרשות ולהיוועץ על כלל הגורמים הרלוונטיים. על מנת לסייע להם בכך הוקם במכון פוע"ה קו היועצות של נשות מקצוע הפורסות בפני הזוגות את הנתונים המותאמים להם.

בדבריו מציין הרב שגב את האלמנט האמוני כחלק בלתי נפרד מגיבוש הכרעתו של הזוג, ולשאלתנו אם עולם הרפואה יודע להכיל אמירות אמוניות של זוג המחליט להיסמך על תפילה, אמונה או ברכה ולהמשיך היריון, הוא משיב ומספר על רופאים רבים שמבינים היטב את המשמעות של הפן האמוני כמקור לאופטימיות המסייע גם להם כרופאים להתייצב מול הזוג ולסייע לו בקבלת ההחלטה.

להרשמה לכנס נשים "בריאות כהלכה" של מכון פוע"ה וערוץ 7 לחצו כאן

הפוסט פסקת הריון בגלל מומים בעובר הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

גם פרופ' יריב יוגב יהיה בכנס הנשים ״בריאות כהלכה״ של מכון פוע"ה וערוץ 7 שייערך בבנייני האומה. לקראת האירוע הוא מספר: ״תוצאות מופלאות לשילוב ההלכה והרפואה״.

בין משתתפי כנס מכון פוע"ה וערוץ 7 יהיה גם פרופ' יריב יוגב, מנהל בית הספר ליס ליולדות ונשים במרכז הרפואי איכילוב. שוחחנו אתו לקראת האירוע.

פרופ' יוגב יעסוק בסוגיית המועד הנכון ומתאים ביותר ללידה עבור האישה. "ההגדרות שלנו לגבי הזמן הנכון ללדת השתנו עם השנים", הוא מספר ומרחיב: "עם השנים הפגיות השתנו והפכו למשוכללות יותר. שיעור התמותה של ילודים הפך ליותר ויותר נמוך ובהרבה מקומות בעולם יש נטייה לסבור שגם ללדת בין השבוע ה-34 ל-37 זה בסדר. המשמעות היא שהפסקנו לתת טיפול נגד לידה מוקדמת אחרי השבוע ה-34.

"הרבה פעמים אנחנו מתכננים ניתוחים קיסריים בשבועות מוקדמים יותר כי לכאורה כאשר ילודים לא מתים, אז לידה בשבוע ה-34 עד 37 זה נהיה בסדר, אבל הרבה מאוד מחקרים של השנים האחרונות, כולל מחקר גדול שלנו שהתפרסם, מראה שילדים שנולדים בין השבוע 34 ל-37 הם קצת פחות טובים, גם בתוצאות שלאחר הלידה וגם בתוצאות המאוחרות יותר".

להרשמה לכנס נשים "בריאות כהלכה" של מכון פוע"ה וערוץ 7 לחצו כאן

עוד מוסיף פרופ' יוגב ומציין כי גם לידה בשבוע מאוחר אינה מומלצת. כאן "מתחיל האיזון העדין מתי נכון והגיוני להציע זירוז והאם צעדים כאלה מעלים את הסיכוי לניתוח קיסרי. התשובה היא לא, וגם על זה נדבר בכנס. איזה סוג של מעקב צריך לעשות ואיך מוודאים שלא יהיה מוות עוברי תוך רחמי ושייוולד עובר חי ותקין. זו סוגיה שנראית פשוטה, אבל היא מאוד מורכבת בתוך העולם הרפואי".

על המיתוסים שאיתם מגיעות נשים רבות לחדר הלידה, אומר פרופ' יוגב כי נשים רבות מגיעות עם אמונה שזירוז לידה כואב יותר מאשר תחילת לידה, "זה מיתוס שכמובן אינו נכון". מיתוס נוסף הוא כאמור שזירוז מעלה את הסיכוי לניתוח קיסרי מה שמוכח במחקרים גדולים שאינו נכון כלל ועיקר אלא להיפך, "זירוז לידה בכמה מהמצבים אפילו מפחית את הסיכויים לניתוח קיסרי".

על השיטות לזירוז אומר יוגב כי מדבור בתהליך המתבצע בדרכים שונות, חלקם טכנולוגיים חלקם ביולוגיים וחלקם מיכניים וגם הם ידוברו בהרחבה בכנס.

על הקשר בין הלכה לרפואה מספר פרופ' יוגב כי מזה שנים רבות הוא עובד עם מכון פוע"ה בידיים שלובות, כהגדרתו. "אני הרבה פעמים מעומק הידע וכמות הידע, ועד כמה כשמדברים יחד וכשעובדים יחד מגיעים תוצאות מופלאות. בתוך מכון פוע"ה יש שילוב של דברים שחשובים לנו כיהודים כמו דת, הלכה ואמונה יחד עם רפואה ומודרניזציה. השילוב הזה מביא לאורך השנים לשיתוף פעולה מדהים ולהרבה תוצאות חיוביות. בסופו של דבר כולנו רוצים את אותו דבר, לעשות טוב לנשים".

להרשמה לכנס נשים "בריאות כהלכה" של מכון פוע"ה וערוץ 7 לחצו כאן

הפוסט זירוז לידה יכול להפחית סיכוי לקיסרי הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

פגמים ברחם ובמערכותיו הנלוות עלולים לגרום לאי פוריות. הפגמים שמדובר בהם הם:

• מבנה לא תקין של הרחם, אשר מעכב את השרשת העובר או שלא מאפשר הריון תקין. קיימים מומים רחמיים שעלולים לגרום להפלות, למצגים פתולוגיים או ללידה מוקדמת. לדוגמה, רחם דו-קרני או מחיצה ברחם.
• חסימה חצוצרתית בחצוצרה אחת או בשתי החצוצרות; במצב כזה הזרע לא יכול להגיע לביצית ולהפרותה, וגם אילו הופרתה – הביצית המופרית לא יכולה להגיע מהחצוצרה אל תוך הרחם^[2].
• הידבקויות תוך רחמיות^[3], שעלולות למנוע השרשה של העובר או התפתחות תקינה של ההריון.
• שרירנים (מיומות) או פוליפים עלולים להקשות על כניסה להריון וגם לגרום להפלות. התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', מעמ' @ ואילך.
• רירית רחם דקה^[4] נמצאה קשורה לפגיעה ביכולת ההשרשה של עובר ברחם^[5]. הסיבות לכך שונות ויכולות להיות תוצאה של זיהום ברירית, פגיעה יַאטרוגנית^[6] לאחר פרוצדורה רחמית, השפעה תרופתית, של אנטי אסטרוגנים, לדוגמה, או מסיבה בלתי ידועה.

צילום רחם – רקע רפואי^[7]

צילום רחם (היסטרוסַלפינגוגרפיה – Hysterosalpingography – HSG) הוא צילום רנטגן המסייע בהערכת האנטומיה של הרחם ושל החצוצרות. לעתים הבנת תוצאות צילום הרחם הכרחית לקביעת הטיפול הראוי ביותר במצב של אי פוריות.

צילום רחם מבוצע בדרך כלל על ידי רדיולוג או על ידי גינקולוג הצמוד לרדיולוג. הבדיקה מתבצעת תחת שיקוף (פלואורוסקופיה^[8]) של מכשיר רנטגן. בדיקה זו נעשית בדרך כלל מיד אחרי שהפסיק דימום הווסת, כדי להימנע מלעשותה כשהאישה בהריון^[9], וכיוון שזה הזמן המיטבי שבו אפשר לראות את חלל הרחם והחצוצרות. בבדיקת רנטגן פשוטה אי אפשר לראות רקמות רכות, על כן צריך למלא אותן בנוזל צבע ניגודי, העשוי בדרך כלל מחומר שקוף בתוספת יוד האטום לקרני רנטגן. החומר מוחדר בצינורית דרך צוואר הרחם לתוך הרחם.

כאשר החצוצרות פתוחות, חומר הניגוד יזרום לכל אורך החצוצרות ויתנקז לתוך חלל האגן. תנועת החומר הניגודי נראית מיד לעיני הרדיולוג. החומר מדגיש את קווי המתאר האנטומיים על גבי פילם רנטגן סטנדרטי. קווי המתאר של חלל הרחם, הפרטים האנטומיים של החצוצרות על חלקיהן הפנימיים, ודפוס התנהגותו של הצבע מן החצוצרות לתוך האגן, הם כולם סמנים חשובים. בטכניקה זו אפשר לאבחן חריגות ובעיות בחלל הרחם ובחצוצרות.

אפשר לסכם ולומר כי הצבע המתפשט מחלל הרחם דרך החצוצרות ולתוך האגן מדגים שלושה מבנים בחלל הבטן: ראשית, את חלל הרחם על הפגמים שעשויים להיות בו; כגון מחיצה, חלל כפול, הידבקויות, פוליפ הבולט לחלל או מיומה וכו'. שנית, מודגם המעבר בתוך החצוצרות או לחילופין חסימה חצוצרתית. שלישית, מודגם פיזור חומר הניגוד באגן כאשר החצוצרות פתוחות. אלו הם שלושת המדדים שצריכים להופיע בתשובה שמפענחת את בדיקת צילום הרחם.

אף על פי שהבדיקה קלה לביצוע ונמשכת דקות אחדות, יש נשים החוות אי נוחות ניכרת בזמן החדרת החומר הניגודי. הכאב קשור במידת מה לעברן המיילדותי: נשים במצב של אי פוריות ראשונית נוטות לחוש יותר כאב, בעוד נשים אשר חוו לידות בעבר נוטות לחוש מעט כאב. הכאב הנגרם מצילום רחם מתואר בדרך כלל כדומה להתכווצויות בזמן הווסת. אפשר להקהותו על ידי מתן תרופה אנטי דלקתית כגון איבופרופן לפני הבדיקה. אפשר גם להשתמש בחומר הרדמה לאלחוש מקומי. לעתים ניתנת גם אנטיביוטיקה כדי למזער את הסיכון להתפתחות דלקת, בפרט אצל נשים עם סיפור עבר של דלקות באגן^[10].

הנחיות רפואיות להפחתת כאב ואי נוחות בצילום רחם, מאת ד"ר שלומי כהן-אילון, מובאות בנספח לפרק זה.

אחת המטרות העיקריות של צילום רחם היא לבדוק אם החצוצרות פתוחות. אם הן פתוחות, אפשר לשער כי יש אפשרות להריון טבעי, שבו ההפריה מתרחשת בתוך החצוצרה (In Vivo). חסימה חצוצרתית מצד אחד בלבד עדיין יכולה לאפשר הריון טבעי דרך החצוצרה הפתוחה. לעומת זאת, מציאת חסימה חצוצרתית דו-צדדית מורה כי אפשר לבצע הפריה רק במבחנה (In Vitro), ולאחר מכן להעביר את הביצית המופרית לרחם, אלא אם כן אפשר לפתוח את החסימה החצוצרתית.

קיימות כמה הסתייגויות באשר למהימנות התוצאות של צילום רחם. ראשית, כאשר נראה שקיימת חסימה בחצוצרות, יש סיכוי גבוה מאוד שלמעשה הן פתוחות^[11]. הסבירות לקריאה שגויה מעין זו גבוהה יותר כאשר נראה שהסתימה היא בפתח החצוצרות (החלק החיצוני יותר – דיסטלי), מאשר בקצה שלהן (החלק הפנימי יותר, הקרוב לרחם – פרוקסימלי). הטכניקה שבה נעשה ההליך הזה חשובה, ולכן יש לבצעו על ידי רדיולוג מומחה. שנית, אף על פי שברור כי סתימת חצוצרות חוסמת את האפשרות להיכנס להריון, מציאת שתי חצוצרות פתוחות בצילום רחם אינה מעידה בהכרח כי הן תקינות. צלקות סביב החצוצרות הנובעות מדלקת רירית הרחם או מניתוח באגן עלולות לגרום נזק רב לחצוצרות גם מבלי לסתום אותן. כאשר נראה לרופא על סמך הנתונים הקליניים שמדובר בפתולוגיה מעין זו, הוא יבצע לפרוסקופיה אחרי צילום הרחם, או שיימנע מראש מצילום הרחם. לשם פרשנות וניהול של מצבים כאלה מומלץ לקבל חוות דעת רפואית מקצועית נוספת.

בנוסף לבדיקת החצוצרות אפשר לבחון את האנטומיה של חלל הרחם בחינה מדוקדקת באמצעות צילום רחם, ולגלות בעזרתו חריגויות מולדות במבנה הרחם שעלולות לגרום לבעיות בפוריות ולהפלות חוזרות. דוגמאות לחריגות כאלה הן רחם דו-קרני ורחם עם מחיצה, חלקית או מלאה. האנטומיה של הרחם כפי שהיא נראית בצילום הרחם מסייעת לכוון את הטיפול באי פוריות. בעזרת צילום הרחם אפשר לגלות חריגות (פתולוגיות) בתוך חלל הרחם, כגון צלקות, מיומות ופוליפים, העלולים לגרום לאי פוריות או להכשיל התערבויות טיפוליות. יש להקדים את הטיפול בבעיות רחמיות מסוג זה לטיפולי פוריות אחרים^[12].

הרבה נכתב ונאמר על הריון לאחר צילום רחם. תופעה זו ידועה, והיא מתרחשת ככל הנראה בשל שטיפת פסולת חוסמת מתוך החצוצרות בעת החדרת החומר הניגודי. עם זאת, היות שאין דרך לצפות מתי אישה עשויה להרות בעקבות צילום רחם, הבדיקה נחשבת אבחונית ולא טיפולית.

האם צילום רחם אוסר את האישה

התשובה לשאלה זו תלויה בגורמים שיש לברר לגבי כל בדיקה ובדיקה:

1. עד כמה הורחב צוואר הרחם של האישה תוך כדי ביצוע הפעולה הרפואית. מדובר בכניסה לתוך חלל הרחם. הכלל ההלכתי אומר "אי אפשר לפתיחת הקבר^[13] בלא דם", ומשמעותו היא שפתיחה של צוואר הרחם גורמת בהכרח לדימום מתוך הרחם האוסר את האישה. שאלת מפתח בהקשר לכלל זה היא מהי הפתיחה האוסרת, כיוון שצוואר הרחם פתוח פתיחה טבעית ברוחב של כ-3–5 מ"מ.להלכה נפסק שאם הקנה שהוכנס לרחם הוא 'דק שבדקים' אין הכנסתו לתוך הרחם אוסרת. אחד הפוסקים כותב שראה את הצינורית שמכניסים והיא דקה שבדקות^[14].
2. האם השתמשו במהלך ביצוע הבדיקה במצבט רפואי (Kugelzange- Tenaculum) כדי לאחוז את צוואר הרחם מבחוץ. המצבט אוחז את צוואר הרחם מבחוץ על ידי שיניים או לחיצה, תוך כדי הכנסת הצינורית לרחם. בסיום התהליך, כשמשחררים את המצבט מצוואר הרחם, נגרם דימום חיצוני מצוואר הרחם^[15]. דימום כזה אינו אוסר את האישה, משום שהוא נגרם בבירור על ידי פציעה של פתח צוואר הרחם. דם פצע אינו אוסר את האישה, ובוודאי דם פצע שבא מחוץ לרחם לא אמור לאסור את האישה. לכן בשימוש במצבט רפואי יש סברה להקל גם כאשר יש דימום.
3. האם נגרם לאישה דימום כתוצאה מהבדיקה. בוודאי קל יותר להתיר אם לא נגרם דימום עקב צילום הרחם. כאמור, בדרך כלל הדימום הוא תוצאה של הטיפול סביב צילום הרחם, ונוסף על כך יש סברה נוספת להקל: כיוון שלפני צילום הרחם לא היה דימום, והדימום הופיע סמוך לאחר ההתערבות הרפואית החיצונית, מסתבר שמדובר בפצע ולא בדימום הורמונלי.
4. אם היה דימום – האם הדימום היה מיידי נקודתי וקצר בלבד, או שנגרם לאישה דימום רב ומתמשך גם לאחר זמן. הסבר: צילום הרחם עלול לגרום לפציעה וכתוצאה מכך גם לדימום מועט יחסית. הפציעה עלולה להתרחש עקב שפשוף הצינורית בנרתיק או בדופן הרחם, וגם כתוצאה הכרחית כמעט משימוש במצבט רפואי, כפי שפורט לעיל. בדימום כזה יש מקום להקל כיוון שאפשר להחשיבו כדם פצע. לעומת זאת, יש החוששים שעצם הבדיקה הפולשנית עלולה לגרום לדימום עצמוני מתוך הרחם. דימום כזה עלול לאסור את האישה הואיל ואינו דם פצע אלא הפרשה דמית מתוך הרחם, האוסרת גם אם היא באה כתוצאה מהתרגשות או כתוצאה מכל פעולה אחרת שגרמה לאישה לראות דם. משך הדימום וכמותו עשויים לתת מענה לשאלה כיצד יש להתייחס לדימום.

יש כיום צילום רחם המבוצע על ידי צינורית כפולה. צינורית זו מתאימה להגדרה ההלכתית 'דק שבדקים'. בראשה של אחת הצינוריות יש בלון ריק המיועד לניפוח אויר כאשר הצינורית בתוך הרחם. הצינורית מוכנסת לרחם, ואפשר להכניסה גם ללא שימוש במצבט רפואי. כאשר היא נמצאת בתוך הרחם, הבלון מנופח על ידי מזרק קטן. מטרת הבלון לייצב את הצינורית בתוך הרחם כדי שלא תיפלט בעת הבדיקה. לאחר ייצוב הצינורית, מוכנס חומר הניגוד בצינורית האחרת. למעשה אין פתיחה של צוואר הרחם מעבר לפתיחתו הטבעית. כיוון שצילום רחם נעשה בדרך כלל ללא הרדמה, נעשה מאמץ לייצר ציוד רפואי דק ככל האפשר כדי לצמצם את מידת הכאב.

הלכות

• אם האישה לא ראתה דם היא טהורה, כי המכשיר החודר לרחם הוא דק מאוד ואין לחוש לפתיחת צוואר הרחם ('פתיחת הקבר') בבדיקה כזאת^[16]. ויש מי שכתב שצריך להחמיר אף על פי שהמכשיר הנכנס הוא דק^[17].
• אם נגרם דימום לאישה עקב צילום הרחם:

ככלל, אם לפני הטיפול לא היה דימום מהרחם, ומיד אחרי הטיפול היה דימום, מסתבר מאוד שמקור הדימום הוא לא עצמוני הורמונלי מהרחם, אלא הוא נגרם כתוצאה מהטיפול, ונחשב לדם פצע שאינו אוסר. כאשר היה שימוש במצבט רפואי מסוג הגורם בוודאות לדימום, אפשר להקל ולא לאסור את האישה ^[18]. אך יש פוסקים שכתבו שקשה להקל בזה ושהמנהג לאסור^[19].

• גם לפי הדעות המתירות, ההיתר הוא דווקא כאשר יש דימום מיידי, נקודתי וקצר שעלול להיגרם כתוצאה מעצם החיכוך. לעומת זאת, אם יש דימום רב או מתמשך אי אפשר לשלול את הדעה שמדובר בדימום עצמוני מתוך הרחם שקשה להתירו. לכן במקרה של דימום בשלב מאוחר יותר, תשאל האישה את הרופא האם סביר שהדימום הוא עדיין תוצאה של הבדיקה עצמה, ואז יש מקום להקל^[20].
• מצורפות בזה הנחיות, הלכה למעשה, לאישה שעוברת צילום רחםבמהלך שבעה נקיים^[21].

1. יש לבצע בדיקת 'שבעה נקיים' עם עד בדיקה, בבוקר לפני הצילום.
2. האישה תשאל את הרופא את השאלות הבאות:

• האם ההפרשה מצוואר הרחם לפני הבדיקה הייתה נקייה? (בדיעבד, אם לא שאלה, היא יכולה לסמוך גם על הבדיקה הפנימית שעשתה בעצמה בבוקר. אם היא אחרי טבילה, הרי היא מוחזקת בטהרה.)
• האם הייתה הרחבה של צוואר הרחם במהלך הבדיקה? אם אכן הייתה הרחבה – כמה הורחב צוואר הרחם?
• אם נוצר דימום בעקבות הבדיקה – מהו מקור הדימום?

1. לפני הבדיקה ולאחריה תלך האישה עם מגן תחתון, ולא תעשה בדיקה פנימית נוספת עם עד בדיקה באותו יום.
2. אם צילום הרחם נעשה ביום השביעי לנקיים והדימום ממשיך, יש להתקשר לרב פוסק לאחר הבדיקה כדי לקבל הדרכה לקראת הטבילה.

האם להקדים צילום רחם לבדיקת זרע

ככלל, אם צריך לבצע בדיקות לשני בני הזוג, יש התלבטות בשאלה אלו בדיקות להקדים. בבדיקת זרע יש בעיה הלכתית חמורה ולכן עדיף לדחותה, אך מבחינה רפואית היא פעולה פשוטה, זולה ובלתי חודרנית ולכן הרופאים מבקשים להקדימה. לעומת זאת, בצילום רחם אין בעיה הלכתית, ולכן מבחינה הלכתית יש להקדימה לבדיקת זרע, אך מבחינה רפואית היא בדיקה חודרנית, עם סיכון מסוים לזיהום, היא הליך מאוד לא נעים לאישה ולכן הרופאים מעדיפים לאחרה, ולהקדים את בדיקת הזרע.

• יש להקדים בדיקת PCTואם צריך – גם את בדיקת הזרע, כיוון שצילום רחם^[22] הוא בדיקה חודרנית, כואבת, ויש בו גם ממד מסוים של סיכון רפואי^[23]. ויש מי שהורו שבדרך כלל יש לבצע צילום רחם לפני בדיקת זרע. אך אם בדיקת ה-PCT לא תקינה או שיש חיסרון^[24] כלשהו במצבו של הבעל, יש להקדים את בדיקת הזרע^[25].

למעשה, כיוון שכיום מקובל לבצע בדיקת איסוף וגינאלי במקום בדיקת PCT, ואיכותה טובה יותר מאשר PCT, נראה שלכל הדעות יש להקדים בדיקת איסוף וגינאלי, ולפי תוצאות הבדיקה אפשר להכריע אם לבצע קודם צילום רחם או בדיקת זרע^[26].

מהניסיון בפועל, נשים רבות נרתעות מלבצע צילום רחם כיוון ששמעו שהבדיקה כואבת. על כן ביקשנו מרופאים מנוסים לתת הנחיות כדי להפחית את הכאב^[27]:

נספח – הנחיות רפואיות למניעת כאב בצילום רחם – ד"ר שלומי כהן-אילון

ההנחיות דלהלן כפופות לאישור הרופא המטפל.

• למניעת התכווצויות של הרחם בעת הצילום, אפשר להשתמש בנר נקסין 500 מ"ג, 15–30 דקות לפני הפעולה (במקרה של רגישות לנקסין – אפשר להשתמש בנר אקמול). את הנרות אפשר לקנות בבית מרקחת ללא מרשם רופא. האישה עצמה מכניסה את הנר לנרתיק.
• אשה שמאד חוששת מכאב יכולה לקחת לפני הבדיקה שני כדורי אופטלגין (Optalgin) וכדור אחד של אסיוול (Assival)^[28]. בנוסף לכך אפשר לבקש מהרופא לשים חומר אלחוש כגון קסילוקאין (Xylocaine)^[29] על צוואר הרחם.
• שימוש בצינורית סיליקון במקום ציוד המתכת המסורתי מקטין את הכאב. הקוטר שלה כ-2 מ"מ וניתן להחדירה כמעט לכל צוואר רחם ללא תפיסת הצוואר בתופסן מתכת ליישור הרחם בעת הצילום^[30].
• מאחר שיש צורך בהחדרת מפשק (ספקולום) לנרתיק על מנת לאתר את צוואר הרחם, אפשר לבקש מהרופא להשתמש במפשק מסוג סימס (עם בורג צידי) המאפשר הוצאתו מייד לאחר התקנת הצנתר, ולהמשיך בתהליך הבדיקה ללא המפשק^[31].
• בעת הבדיקה כדאי לנשום נשימות עמוקות ולהיות רגועה. על האישה להבין כי היא יכולה לסייע ולהביא לסיום הבדיקה במהירות, ביעילות וכמעט ללא כאבים.
• כאשר האישה רגועה ולא מכווצת התהליך יכול להסתיים בתוך 2–3 דקות, והתוצאה תהיה טובה לפענוח.

[1] הסקירות הרפואיות דלהלן לקוחות מתוך מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 142–146.

[2] תיתכן גם בעיה נדירה יחסית של ריסים בחצוצרה שלא מצליחים להעביר את הביצית ממקומה בחצוצרה אל הרחם. בעיה כזאת נגרמת כתוצאה ממחלה גנטית הנקראת 'הפרעת תנועה ריסנית ראשונית' (Primary Ciliary Dyskinesia – PCD).

[3] כגון 'סינדרום אשרמן' על שמו של רופא ישראלי, הגינקולוג ד"ר יוסף אשרמן, שחי ועבד בתל אביב.

[4] התייחסות זאת נכתבה על ידי ד"ר אפרת אש-ברודר.

[5] בדרך כלל מקובל להתייחס לרירית שעוביה פחות מ-7 מ"מ טרם הביוץ כרירית דקה, אך זה אינו ערך סף ואפשר לראות הריונות גם ברירית דקה מזו.

[6] דהיינו פגיעה שנוצרה על ידי הרופא או על ידי מטפל אחר.

[7] תודה לד"ר שלומי כהן-אילון, רופא נשים ומנתח בכיר, מומחה באנדוסקופיה גינקולוגית במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ולד"ר ברונו רוזן, מומחה למיילדות גינקולוגיה ופריון, ולכירורגיה היסטרוסקופית, על הערותיהם למבוא רפואי זה.

[8] פלואורוסקופיה (Fluoroscopy) – שיטה לצפייה במבנים בתוך הגוף על-ידי העברת קרני רנטגן דרך הגוף אל מסך פלואורסצנטי רגיש.

[9] מטעם זה, אם מסיבה כלשהי צילום הרחם מתבצע לאחר טבילתה של האישה, יש להימנע מקיום חיי אישות עד לאחר צילום הרחם.

[10] המִכשור בו משתמשים בצילום רחם עשוי להשפיע אף הוא על רמת הכאב. התייחסות למכשירים שונים לביצוע צילום רחם תובא להלן.

[11] הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – יש לחלק בין שני סוגי טעויות: False Positive הוא מצב שבו החצוצרות נראות פתוחות בצילום הרחם על אף שבמציאות הן חסומות, הסיכוי לכך מוערך בכ-5%. לעומת זאת, False Negative הוא מצב שבו החצוצרות נראות חסומות בצילום הרחם אף על פי שבמציאות הן פתוחות. מצב זה שכיח הרבה יותר והוא בשכיחות של למעלה מ-50%.

[12] לגבי בדיקת חלל הרחם, דווקא היסטרוסקופיה, שהתייחסות אליה תובא להלן, נותנת מענה טוב יותר מאשר צילום רחם.

[13] ירמיהו (כ, יז) השווה בין הרחם לקבר. חז"ל כינו את הפתיחה של צוואר הרחם בשם 'פתיחת הקבר'.

[14] שו"ת חשב האפוד, חלק ב, סימן ז.

[15] במצבט האוחז את צוואר הרחם בלחיצה הסיכויים לדימום נמוכים.

[16] פסקי משנה הלכות, פרק א, ט. הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קצד, עמ' קצב, וראה עוד להלן. וכן כתבו חזון איש (תשובה בסוף ספר זכרון שאול, חלק א, עמ' רכז, דבריו הובאו גם בשו"ת דברי משה, סימן נג, אות פג) ושו"ת חשב האפוד (חלק ב, סימן ז) לגבי בדיקת אוויר (הסבר: חלק מהפוסקים מסתמכים בתשובתם לגבי צילום רחם על תשובות הפוסקים לגבי בדיקה דומה שהייתה מקובלת בעבר בשם 'בדיקת אוויר' – ראה פירוט באוצר המושגים, ערך בדיקת אוויר. יש לציין כי יש הבדל בין הבדיקות, כיוון שבצילום רחם מכניסים חומר ניגוד נוזלי לרחם ובבדיקת אוויר הכניסו אוויר).

[17] שיעורי שבט הלוי, סימן קפח, ג, ס"ק ד, והוסיף שכן נהגו. כן עולה מדברי חוט שני, סימן קפח, ס"ק י. בנטעי גבריאל (פרק פ, ג, הערה ד) כתב לשאול שאלת חכם, אך הביא בשם האדמו"ר מסאטמר להחמיר בזה.

[18] הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם, וראה בהערה הבאה. שו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן פו. הרב מרדכי אליהו, בהוראה חוזרת ונשנית הלכה למעשה לרבני פוע"ה, אך ראה דרכי טהרה (פרק א, יח, עמ' 36) שכתב כי לגבי צילום רחם יש לשאול שאלת חכם. בפסקי משנה הלכות (שם) כתב שאף שיש לתלות את הדימום במכה, תשאל שאלת חכם, והוסיף שאם רופא ירא שמים אומר שפצע את האישה בטיפול אפשר לסמוך עליו. בשו"ת שאלי ציון (תנינא חלק ב, סימן לט) כתב בשם הרב צבי פסח פראנק להקל בבדיקת אוויר. וכן מסקנת טהרת הבית (חלק ב, סימן יא, עמ' סו) להקל בבדיקת אוויר, ולרווחא דמילתא הציע שהאישה תלבש בגדי צבעונין וכיוון שלא מרגישה ביציאת הדם אפשר להקל.

הרב נחום אליעזר רבינוביץ הורה בתשובה בעל פה לרב גבריאל גולדמן, שהכלל "אישה תולה במכתה" פירושו שאם נגרם דימום, וייתכן שנגרם כתוצאה מפצע, גם אם אין בכך ודאות, אפשר להסתמך על כך להקל ולא לאסור את האישה, וכמעשה רב מרבי עקיבא (משנה נִדה נח, ב).

[19] שו"ת תשובות והנהגות, חלק א, סימן תצח. וראה שו"ת חשב האפוד (שם) שכתב בשם זקני ההוראה, שקשה להקל בבדיקת אוויר. וראה תשובת חזון איש, שם.

הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב (נשמת אברהם, שם) שבמקרה שצילום הרחם היה סמוך לווסת ויצא דם, חוששים שמא עצם הבדיקה והכנסת המכשיר גרמו להקדמת הווסת, ולכן לדעתו טוב להחמיר. על דבריו כתב הרב יהושע נויבירט שבמקום שמחמירים כשיוצא דם מחשש הקדמת הווסת יש להחמיר גם כשלא יוצא דם, כי אולי יצאה טיפת דם עם החומר ואבדה, אך הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב שאין להחמיר אלא כשרואה דם. יש לציין שמבחינה רפואית בדרך כלל מבצעים צילום רחם סמוך מיד אחרי סיום הדימום הווסתי ולא בימים הסמוכים לווסת לפניה.

[20] כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה, הלכה למעשה.

[21] מבוסס על דף ההנחיות של מכון פוע"ה. מי שמתקשה לזכור את פרטי השאלות או מרגישה חוסר נעימות לשאול את הרופא, יכולה לצלם את העמוד ולהביא אותו איתה אל הרופא המטפל. אפשר גם לצרף גם את דף ההנחיות הרפואיות למניעת כאב בצילום רחם המופיע להלן.

[22] וגם היסטרוסקופיה אבחנתית.

[23] הוראה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין בעת עריכת סדר הפעולות לאבחון אי פוריות.

[24] המינוח ההלכתי – ריעותא.

[25] הרב יצחק יהודה ירוסלבסקי בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בתמוז תשס"ד. הרב יקותיאל פרקש בפגישתו עם הרב מנחם בורשטין.

[26] כאשר בדיקת איסוף וגינאלי תקינה, אין צורך בבדיקת זרע בשלב זה. לעומת זאת, אם הבדיקה אינה תקינה, זו ריעותא גדולה יותר מאשר בבדיקת PCT וממילא אפשר להתיר בדיקת זרע.

[27] הערת ד"ר שלומי כהן-אילון – מרבית הנשים מדרגות את דרגת אי הנוחות בבדיקה כ-1–2 בסולם של 1–10  (10 = הכואב ביותר).

[28] אסיוול היא תרופה המחייבת מרשם רופא ומיועדת להתמודדות עם חרדה.

[29] קסילוקאין מצוי לרוב במרפאות גינקולוגיות. במכונים ובבתי חולים שבהם מבצעים צילום רחם, בדרך כלל אין את התרסיס.

[30] הצינורית לא מצויה בכל בתי החולים הציבוריים או קופות החולים אלא בעיקר בבתי החולים הפרטיים ורק בחלק מבתי החולים הציבוריים. לעתים נדרשת תוספת תשלום, ועל כן כדאי לבדוק ולתאם עם הרופא המבצע. במקום שאין את הצינורית, האישה יכולה לרכוש אותה בעצמה, מחירה כ-200 ₪.

[31] יש מקומות שזה המפשק הסטנדרטי שבו משתמשים בדרך כלל.

הפוסט צילום רחם הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

ככלל – מינו של העובר, אם יהא זכר או נקבה, נקבע ברגע ההפריה.

הסבר^[1]: לאדם בריא יש 46 כרומוזומים המסודרים ב-23 זוגות, בכל אחד מתאי גופו. 22 זוגות מכונים בשם 'כרומוזומי גוף', וזוג נוסף מכונה בשם 'כרומוזומי מין' (X או Y). לנקבה יש שני כרומוזומי X (XX) ולזכר יש כרומוזום אחד מכל סוג (XY).

בעת ההפריה כל הורה תורם מחצית ממספר הכרומוזומים לעובר. הביציות ותאי הזרע הם בעצם תאים של גוף האדם שעוברים חלוקת הפחתה, כדי שיוכלו ליצור יחד תא אחד שלם של העובר. הביציות של האישה כולן בעלות כרומוזום X הנקבי, ואילו תאי הזרע של הגבר – חלקם מכילים את כרומוזום X הנקבי וחלקם את כרומוזום Y הזכרי. אם תא זרע בעל כרומוזום Y יפרה את הביצית, יתפתח מכך עובר ממין זכר (XY). אם תא זרע בעל כרומוזום X יפרה את הביצית, יתפתח מכך עובר ממין נקבה (XX).

מקדמת דנא ועד היום נעשו ניסיונות לשלוט על מין העובר. בין השיטות הללו יש שניסו שיטות תזונתיות, כך שתפריט מסוים של האם יגרום להולדת זכרים, ותפריט אחר יביא להולדת נקבות. יש שהציעו שיטות טבעיות שונות שנועדו ליצור תנאים מיטביים להישרדות תאי זרע נושאי כרומוזום X או כרומוזום Y. ביניהם יש לציין תנוחות תשמיש, זמן קיום יחסי אישות ביחס לביוץ, יחס בין זמן השיא המיני של האישה להזרעה של האיש. בשנים האחרונות פותחו שיטות בניסיון להשיג מטרה זו על ידי הפרדת תאי הזרע נושאי כרומוזוםX  או כרומוזום Y.

פירוט

זמן קיום יחסי אישות ביחס לביוץ – על פי תיאוריות מסוימות^[2] תאי הזרע הזכריים, נושאי כרומוזום Y, הם מהירים יותר ומסוגלים להגיע לביצית ולהפרותה יותר מהר מאשר הזרעונים הנקביים נושאי כרומוזום X – האיטיים יותר^[3]. ואולם, תאי הזרע הנקביים שורדים זמן ממושך יותר מאשר הזכריים. כיוון שכך, אם בני הזוג מקיימים יחסי אישות בזמן הביוץ, הסיכויים להולדת בן זכר גדולים יותר, מפני שתאי הזרע הזכריים המהירים מגיעים ראשונים לביצית ומפרים אותה. לעומת זאת, אם הביוץ מתקיים רק לאחר קיום יחסי האישות, הזרעונים הזכריים אמנם מגיעים מהר יותר למיקום הביציות, אך הם לא מוצאים ביצית כיוון שטרם היה ביוץ, והם 'הולכים לאיבוד' בתוך חלל הבטן, ואילו תאי הזרע הנקביים, שמתקדמים לאט יותר, וגם שורדים זמן רב יותר, הם אלו שמפרים את הביצית, ואז תיוולד בת. ייתכן שכך אפשר להסביר את מאמר חז"ל – "אמר רב יצחק בר אמי: אשה מזרעת תחילה – יולדת זכר, איש מזריע תחלה – יולדת נקבה"^[4]. "אשה מזרעת תחילה" – דהיינו, הביוץ היה קודם ליחסי האישות, ואז הזרעונים הזכריים המהירים מפרים את הביצית וייוולד בן^[5]. לעומת זאת "איש מזריע תחילה" – אם הזרעונים קדמו לביוץ, אז דווקא התאים הנקביים, האיטיים ומאריכי הימים, הם שיפרו את הביצית, ותיוולד בת. יש לציין בהקשר זה, שהזרעונים יכולים להפרות את הביצית בתוך שלושה ימים מזמן יחסי האישות. הזרעונים נשמרים בצוואר הרחם של האישה ומשם ממשיכים לתוך הרחם ולחצוצרות – שם תתבצע ההפריה. לאחר שלושה ימים, מאבדים הזרעונים את חיוניותם ושוב אינם יכולים להפרות.

יש לציין שמדובר רק בסטטיסטיקה. בסופו של דבר יש מיליוני זרעונים, ומתוכם רק זרעון אחד מפרה את הביצית, כך שכל השיטות – ובכללן שיטה זו – הן בגדר השתדלות ואי אפשר להגיע לתוצאות ודאיות. 

תזונה – השיטות הטבעיות מצרפות גם את נושא התזונה^[6]. לשיטה זו, תזונה שיוצרת סביבה בסיסית עשויה לסייע לתאי הזרע הזכריים, ואילו תזונה היוצרת סביבה חומצית יותר מפריעה להתקדמות תאי הזרע הזכריים המהירים והחלשים יותר, ומגדילה את הסיכוי של תאי הזרע הנקביים להפרות את הביצית^[7].

ברירת זרעונים במעבדה – כיום יש שיטות האמורות להפריד במעבדה את תאי הזרע הזכריים והנקביים במידה מסוימת^[8]. כדי להגיע להפרדה הזאת צריך לקבל זרע מן הבעל, לברור אותו במעבדה, ולהזריע אותו באישה באופן מלאכותי (IUI)^[9].

ברירת עוברים – קיימת אפשרות ברורה ויעילה לברירת מין העובר לאחר הפריה חוץ גופית, באמצעות אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), שבו בודקים את קדם העוברים ומחזירים לרחם רק קדם עוברים מהמין הרצוי. מהימנות ברירה כזאת אמורה להיות מדויקת לחלוטין, ואף על פי כן, במקרים של ברירת מין העובר שייעודה למנוע מחלות קשות הפוגעות במין אחד בלבד, יש המלצה רפואית לבדוק ולאמת את מין העובר גם במהלך ההריון.

רקע אתי ומשפטי

עד שנת תשס"ה (2005) לא היה אפשר מבחינה משפטית בישראל לבצע אבחון גנטי טרום השרשתי לצורך בחירת מין היילוד מסיבה שאינה רפואית. באותה שנה המליצה ועדה שמינה משרד הבריאות לאפשר פעולה כזאת רק במקרים חריגים, ובנסיבות ובמגבלות מחמירות ביותר. בעקבות המלצות הוועדה מונתה ועדה ארצית המוסמכת לאשר או לפסול בקשות לבחירת מין היילוד בשיטה זו, והתנאים פורסמו בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות^[10].

התנאים לאישור בקשה כזאת כוללים:

1. הוועדה השתכנעה שיש סיכון ניכר לפגיעה משמעותית בבריאות הנפשית של אחד ההורים או של הילד שייוולד, אם לא תתקיים בחירת מין העובר.
2. למבקשים יש לפחות ארבעה ילדים משותפים מאותו מין, ואין להם ילדים בני המין השני, למעט מקרים חריגים ונדירים ביותר.
3. הוסברו להורים פרטי התהליך, סיכוייו וסיכוניו.
4. הוסבר להורים כי אם קדם העוברים התקינים שנוצרו אינם מהמין המבוקש, לא יינתן אישור למחזור טיפולים נוסף טרם שיוחזרו לרחם כל קדם העוברים התקינים שנוצרו.

אישור הוועדה אינו מקנה זכאות לקבלת מימון מקופת החולים. כיום ההליך אינו בסל הבריאות

האם קיום פרייה ורבייה מותנה בהולדה בפועל או בהשתדלות

• יש שכתבו שקיום מצוות פרייה ורבייה אינו מותנה במבחן התוצאה של הולדת בן ובת, אלא בהשתדלות האנושית של האדם^[11]. לפי הסבר זה, הולדת זכר ונקבה יכולה לפטור את האדם מלהמשיך ולעסוק בקיום המצווה. על כן המשנה אינה קובעת בלשון חיובית כמה בנים מחויב האדם להוליד, כיוון שיישום מצווה זו אינו תלוי באדם בלבד, אלא אמרה "לא יבטל אדם מפרייה ורבייה אלא אם כן יש לו בנים" – כלומר, מכאן ואילך רשאי הוא להיבטל מקיום המצווה; אך אין זאת אומרת שבלא תוצאה זו לא קיים את המצווה, שהרי לא ייתכן שהתורה ציותה את האדם דבר שאין ביכלתו לקיים^[12].

לפי שיטה זו יש מקום לומר שאין להתיר טיפולי הפריה חוץ גופית או הזרעה מלאכותית לצורך הולדת בן או בת כשהמטרה המוצהרת היא השלמת קיום מצוות פרייה ורבייה, שהרי האדם לא מצווה על התוצאה אלא על ההשתדלות כדרך כל הארץ. 

לעומת זאת, יש חולקים הסוברים שקיום המצווה תלוי במבחן התוצאה, ולשיטתם המצווה אינה ההשתדלות אלא שיהיו לו ילדים משני המינים^[13]. לשיטה זו יש מקום לומר שגם טיפולי פוריות שתכליתם הולדת בן ובת יכולים להיכלל במסגרת מצוות פרייה ורבייה.

אכילת מאכלים מסוימים ועיתוי קיום חיי אישות

• ברור שמותר לאכול מאכלים מסוימים ולהימנע מאכילת מאכלים אחרים, שלפי טענות שונות עשויים לגרום לסיכוי גדול יותר להריון של בן או של בת. כמובן, בתנאי שאינם מזיקים לבריאות^[14].
• כאשר האישה מותרת לבעלה, מותר לבני הזוג לקיים יחסי אישות במועד הרצוי שבו לדעתם יש סיכוי גדול יותר להולדת ילד מהמין הרצוי להם, ולהימנע מחיי אישות בזמן שבו יש לדעתם סיכוי גדול יותר להולדת ילד מהמין האחר^[15].

הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית לצורך בחירת מין העובר

ככלל, כשהפוסקים התירו הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, הם הסתייגו מאוד מלהתיר היתר גורף, וכתבו שאין להתיר טיפולים כאלה כל עוד יש תקווה סבירה שבני הזוג יוכלו להיבנות כדרך כל הארץ, ושההיתר לטיפולי פוריות בכלל הוא רק בשעת דחק גדולה כשהסיכויים להיבנות כדרך כל הארץ נמוכים. הגבלות אלו מלמדות שייתכן שההיתר הוא רק במצב של עקרות מוחלטת, כשבני הזוג לא נפקדו כלל, ומסתבר שההיתר לא יינתן כשיש לבני הזוג צאצאים, אלא שרצונם בבן או בבת דווקא.

• ככלל, אין להשתמש בשיטות הבוחרות מראש את מין העובר על ידי נתינת זרע וברירתו במעבדה, אם רוצים דווקא בנים או בנות^[16], אפילו כדי לקיים מצוות פרייה ורבייה כהלכתה^[17]. כמה טעמים ניתנו לכך:
• עקב איסור זרע לבטלה, דהיינו כיוון שחלק מהזרעונים נזרקים^[18].
• ההיתר להזרעה מלאכותית ולהפריה חוץ גופית ניתן דווקא לזוגות עקרים ללא ילדים, ששם הסבל של בני הזוג הוא גדול לאין שיעור מאשר זוג שיש להם רק בנים או רק בנות^[19].
• אין לאדם להתערב באופן כזה בפעולות הבריאה^[20].
• הטיפול עצמו כרוך בסיכונים, גם לאישה וגם לוולד שייוולד^[21].
• כיוון שיש דעות שאין מקיימים פרייה ורבייה על ידי הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, ובני זוג אלו יכולים להביא צאצאים כדרך כל הארץ^[22].

אך לצורך רפואי, כגון מניעת לידת ילדים עם מחלות תורשתיות^[23], מותר להשתמש בשיטות כאלה^[24].

• אם בני זוג עוברים ממילא הפריה חוץ גופית מסיבות רפואיות, מותר להם לבחור האם רצונם בבן או בבת^[25].
• לעומת זאת, יש מי שהורה שבמקרים מיוחדים, כגון שיש לבני הזוג כבר חמישה ילדים מאותו המין ורוצים ילד מהמין השני, או במקרה של אישה מבוגרת, שסיכוייה להולדת ילד נוסף מעטים^[26] והיא רוצה דווקא ילד ממין מסוים, יש להתיר^[27].
• יש מי שהורה שאף על פי שככלל אין להתיר בחירת מין העובר לצרכים שאינם רפואיים, מכל מקום, אם עצם הולדת הילד מותנית בכך שיהיה ממין מסוים דווקא, צריך לבדוק לפי העניין וייתכן שאפשר יהיה להתיר גם למעשה^[28].
• אם יש צורך והיתר להשתמש בשיטות כאלה, השיטה של הזרעה מלאכותיתעדיפה על פני הפריה חוץ גופית^[29].
• יש להתיר ברירת מין העובר לצורך בחירת בת דווקא, במקרה של הפריה חוץ גופית מתרומת זרע גוי^[30], כאשר בעל האישה הוא כהן, ואם יוולד לו בן זכר יתגלה לעין כל שאין הוא בנו שהרי הוולד אינו כהן, ולא יוכל לעלות לדוכן או לעלות ראשון לתורה^[31].
• כמובן, כל טיפול של הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית חייב להתבצע בפיקוח הלכתי מלא.

[1] בכתיבת ההסבר נעזרנו בגנופדיה – אנציקלופדיה מקוונת לגנטיקה בעריכת פרופ' מוטי שוחט, לשעבר מנהל המכון הגנטי ומומחה ברפואת ילדים, המרכזים הרפואיים רבין ושניידר.

[2] ראה לדוגמה ד"ר עידית בן יאיר, אתר מכון שפרה: בחירת מין היילוד.

[3] על פי דברי פרופ' בנימין ברטוב (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ג' באלול תש"ס), ככלל, יש לתאי הזרע הזכריים והנקביים אותו כוח ואותה עוצמת התקדמות, אבל התאים הזכריים מתקדמים ישר, והתאים הנקביים עושים דרך יותר ארוכה ומפותלת, לכן הזכריים מגיעים ראשונים.

[4] נִדה לא, א, ובמקומות נוספים.

[5] יש המבארים שהביטוי 'מזרעת תחילה' כולל גם את ההתרגשות של האישה בעת קיום יחסי האישות, שגורמת להגברת הסיכוך והנוזלים במערכת הרבייה הנשית בנתיב שבו הזרעונים עוברים, ומתוך כך הזרעונים הזכריים מסוגלים להגיע מהר יותר ומוקדם יותר לביצית ולהפרותה.

[6] ראה מקורות מדעיים לכך במאמרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'איסור והיתר בברירת מין היילוד', ספר אסיא יג, עמ' 318 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 192).

[7] יש כיום נשים המתמחות בתזמון הביוץ ובתזונה מסוימת באופן שלפי דבריהן מגדיל את הסיכוי ללידת בן או ללידת בת. פרטים אפשר לקבל במכון פוע"ה.

[8] על פי ד"ר חנה קטן, 'בחירת מין היילוד', ספר אסיא יג, עמ' 307 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 190–191) אחוז ההצלחה בשיטה זו כ-70%–80%. גם במאמרה הנ"ל של ד"ר עידית בן יאיר, מופיע נתון של 80% הצלחה.

כך הייתה ההתרשמות על פי זוגות אחדים שניסו שיטה זאת ודיווחו על כך למכון פוע"ה, אמנם חשוב לציין שלא מדובר בכמות מספקת של זוגות כדי שיהיה אפשר ללמוד מהם.

לעומת זאת, יש שכתבו ששיטה זו עדיין איננה מעשית מבחינת היעילות, ראה פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 294 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 77).

[9] מרבית מעבדות הפוריות אינן עוסקות בהפרדת תאי זרע לשם בחירת מין העובר. פרטים לגבי מעבדות מסוימות העוסקות בכך אפשר לקבל במכון פוע"ה.

[10] חוזר מנכ"ל מס' 21/05 מיום ל' בניסן תשס"ה, 9.5.05. אושרר שנית בחוזר מנכ"ל מס' 7/12 מיום ג' באייר תשע"ב, 25.4.12. הנוהל הרשמי לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום השרשתי מובא גם בספר אסיא יג, עמ' 308–312 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 90–95).

[11] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח, וכן בדברות משה, פסחים, פרק י, סימן ה, ענף ט. שו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן א.

[12] אין זה סותר את דבריהם שאדם יכול לקיים פרייה ורבייה על ידי הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, כיוון שהכוונה היא שאף אם הוא מוליד בן ובת בהפריה חוץ גופית, הוא פטור מלהמשיך בקיום המצווה.

[13] מנחת חינוך, מצווה א. שו"ת פרי יצחק, חלק א, סוף סימן מב.

[14] הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל, הרב מנשה קליין, בתשובה לשאלתו של הרב מנחם בורשטין, סיון תשס"ג. וכן הורה הרב שלמה משה עמאר בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ו באייר תשס"ג. הרב דוב ליאור, בתשובה לשאלה זו, הורה שאפשר להשתמש בשיטה זו רק אם יש שלושה ילדים מאותו מין ואין ילד מהמין האחר. התשובות הובאו בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 171–178. הרב ד"ר מרדכי הלפרין ('איסור והיתר בברירת מין היילוד', ספר אסיא יג, עמ' 318, אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 192) הביא מקורות לכך שיש עדויות המצביעות על השפעה טבעית של התפריט של האישה על ברירת המין לפני הכניסה להריון. הוא העיר על כך שאין מניעה הלכתית להשתמש בשיטה כזאת, אך גם היא איננה חסרת סיכון, ויש מקום להשתמש בה רק בפיקוח רפואי מתאים.

[15] הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובתם הנ"ל, שם, עמ' 176–177. הרב דוב ליאור, בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 174–175, בהתאם להסתייגותו בהערה הקודמת.

גם אם מדובר על הימנעות מחיי אישות בליל טבילה, מסתבר שאפשר להתיר זאת אם יש הסכמה מלאה של שני בני הזוג, כיוון שאין בזה ביטול פרייה ורבייה.

[16] שו"ת בנין אב, חלק ו, סימן ס, על פי הרצאת הרב אליהו בקשי-דורון בכנס פוע"ה תש"ע. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, ס"ק ה, עמ' ט. הרב נחום אליעזר רבינוביץ, דבריו הובאו בשו"ת במראה הבזק, חלק ה, נספח לסימן קד, עמ' 207–208. הרב יעקב אריאל, הרב יצחק זילברשטיין, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב יהושע נויבירט, הרב מנשה קליין, בתשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 171–177. הרב זלמן נחמיה גולדברג (אך ראה להלן), הרב אביגדֹר נבנצל (אך ראה להלן), הרב מנחם מנדל שפרן ופוסקים נוספים שכבר צוינו כאן, בנספח למאמרו של הרב יגאל שפרן, 'בחירת מין היילוד', ברכה לאברהם, עמ' 327–339. הרב שלמה דיכובסקי בהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ה, ובספר אסיא יג, עמ' 316 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 75, פורסם גם בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 512, ובשו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג), דבריו צוטטו גם כאן למעלה. תשובה בעל פה של הרב ישראל זאב גוסטמן לרב ד"ר מרדכי הלפרין, הובאה במאמרו של אליאב משה, 'שו"ת בנושאי גנטיקה', ספר אסיא י, עמ' 198, ובמאמרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'איסור והיתר בברירת מין היילוד', ספר אסיא יג, עמ' 318 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 192).

חלק מהפוסקים דלעיל התייחסו רק לאופן של הזרעה מלאכותית או רק לאופן של הפריה חוץ גופית. מכל מקום, בהלכה כאן לא חילקנו בין שתי האפשרויות הללו כיוון שנראה שהעקרונות העולים מדבריהם נכונים במהותם לשתי האפשרויות, אף על פי שהאפשרות של הזרעה מלאכותית קלה יותר מבחינה הלכתית.

ראה גם הרב ברוך פינקלשטיין, 'הפריה חוץ גופית לצורך בחירת המין הרצוי', תחומין כז (תשס"ז), עמ' 138–143.

[17] הרב שלמה דיכובסקי, שם.

[18] הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם. הרב אביגדֹר נבנצל, ברכה לאברהם, שם. הרב מנשה קליין, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 173.

[19] שו"ת בנין אב, שם. הרב זלמן נחמיה גולדברג, ברכה לאברהם, שם. הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 176. הרב ברוך פינקלשטיין, שם.

[20] הרב יעקב אריאל, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב יהושע נויבירט, בתשובתם הנ"ל, שם, עמ' 174–177. הרב שלמה משה עמאר בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ו באייר תשס"ג, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 177. ראה באריכות ובפירוט במאמרו של הרב יגאל שפרן, 'בחירת מין היילוד', ברכה לאברהם, שם, ובפרט בדברי הרב יעקב אריאל, בנספח שם. ההתייחסות שם היא לטכניקה של PGD.

[21] שו"ת בנין אב, שם. הרב נחום אליעזר רבינוביץ, במראה הבזק, שם. בנספח הובאו מחקרים המלמדים על פגיעות ומומים רבים יותר בעוברים שנולדו כתוצאה מהפריה חוץ גופית מאשר בהריונות רגילים כדרך כל הארץ.

[22] שו"ת בנין אב, שם. הרב נחום אליעזר רבינוביץ, שם. הרב ברוך פינקלשטיין, שם.

[23] לדוגמה מחלות הפוגעות בגברים בלבד, כגון מחלת ההמופיליה הקשורה לכרומוזום הזכרי X.

[24] הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם. הרב יעקב אריאל, בתשובתו הנ"ל, שם. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באייר תשס"ג. הרב מאיר ניסים מאזוז (בתשובתו הנ"ל, שם) והרב שלמה משה עמאר (בפגישתו הנ"ל, שם) נטו להתיר. הרב דוב ליאור (בתשובתו הנ"ל, שם) התיר דווקא בשיטה של תזונה או דיאטה מיוחדת.

[25] הרב שלמה דיכובסקי (ספר אסיא, שם, ובשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 514). הרב ד"ר מרדכי הלפרין (ספר אסיא יג, שם). הרב הלפרין התנה את ההיתר בכך ששאר העוברים הבריאים לא יושמדו כל עוד הוריהם מתכוונים להביא צאצאים לעולם. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל. הרב יצחק שילת (רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 248, ג) הגביל היתר כזה רק למקרה שבני הזוג עוברים אבחון טרום השרשתי (PGD) שבמסגרתו כבר ידוע מין העובר. פרופ' אברהם שטיינברג ('בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 304, אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 87) הגביל את ההיתר דווקא אם יש לבני הזוג כמה ילדים ממין אחד או שהאישה כבר מבוגרת, והוסיף על כך שההיתר מותנה רק כשבני הזוג יסבלו מאוד מבחינה פסיכולוגית אם הדבר לא יתאפשר להם או ששלום הבית יתערער.

הערת ד"ר חגית דאום – מבחינה משפטית בדרך כלל לא מאשרים לבני זוג שמבצעים IVF +PGD  למחלה תורשתית מסוימת לברור את מין העובר.

[26] הדיון היה לגבי אשה מעל גיל 42.

[27] הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו בשו"ת במראה הבזק, חלק ה, סימן קד, הערה 6, על פי עדותו של הרב מנחם בורשטין. הרב שלמה פישר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד. הרב שלמה משה עמאר (בפגישתו הנ"ל, שם) אמר שבמקרים מיוחדים, כגון שלום בית, צריך שאלה מפורטת וייתכן שיהיה מקום להתיר. הרב זלמן נחמיה גולדברג והרב אשר וייס, הוראה בעל פה לרב אברהם שטיינברג, פורסמה על ידי ד"ר ריצ'רד חיים גראזי וד"ר יואל וולוולסקי, אסיא צט-ק (מרחשוון תשע"ו), עמ' 182.

אם מדובר בהזרעה מלאכותית, הרב מרדכי אליהו הסכים להתיר אפילו קודם שיש חמישה ילדים מאותו מין.

ראה עוד הרב אבישי מזרחי, 'ספרי סגולות כמקור הלכתי לסוגיית בחירת מין העובר', אסיא צג-צד (אדר א תשע"ד) עמ' 113–126.

[28] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל. טעמו: כיוון שאין כאן איסור גמור אלא הדרכה מחשבתית עקרונית.

[29] הרב אביגדֹר נבנצל בתשובתו הנ"ל לרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 177. וראה עוד לעיל.

[30] כמובן, מדובר רק כשיש היתר הלכתי לכך.

[31] הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל. וראה גם פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 305 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 88).

הפוסט בחירת מין העובר הופיע לראשונה ב-מכון פועה.