הסיפורים שמאחורי הנרשמים לתכניות מרכז הלימוד, מפתיעים, מרגשים ונותנים כח להמשיך בעשייה.
לכל אחד הסיפור שלו והדרך שלו להוסיף טוב,
עדה מקולומביה וחיה משוויץ התרגשו להיפגש בזום בקורס להכשרת מדריכות כלות בספרדית של מרכז לימוד פוע"ה. ההכשרה שלהן כמדריכות כלות זו בשורה לכלות בקהילות שלהן שמעכשיו יזכו להדרכה מקצועית וסדורה.
דוד ר"מ בישיבה, מלווה בחורים בתהליך בחירת בת זוג. הוא שותף בהתלבטויות של בחורים . דוד מתלבט איתם, משתדל לכוון אבל לא פעם הרגיש כי חסרים לו הכלים והידע בכדי לסייע לפונים. כשראה את הפרסום של קורס להכשרת רמ"ים לליווי לקראת חתונה הצטרף מיד.

תהילה יועצת זוגית מנוסה, עם זוגות רבים צלחה דרך להשכנת שלום ביניהם, אולם לא פעם כשצפו קשיים בתחום האישות ידעה כי חסר לה את הידע הנדרש . השנה החליטה להצטרף לקורס לייעוץ לחיי אישות לנשות מקצוע של מרכז לימוד פוע"ה. היא יודעת כי בסיומו תוכל לתת מענה לזוגות גם בתחום האישות.

שנת תשפ"ה נפתחה לאחר שנה של מלחמה שהציפה את הצורך לברור הזהות ולחיזוק הבית הפרטי והכללי,
במרכז לימוד פוע"ה האתגרים חיזקו את תחושת השליחות ובע"ה נפתחו השנה 20 תוכניות לימוד לאנשי מקצוע. לתכניות נרשמו כחמש מאות לומדים מהארץ והעולם. הלומדים יוכשרו כמדריכים, יועצים ומטפלים בתחום המשפחה
כמנהלת מרכז לימוד מאחלת לכולם לימוד פורה, הצלחה ובע"ה שיוסיפו טוב בעם ישראל.
לפרטים באתר מרכז לימוד פוע"ה www.puahlimudim.org.il
בטלפון: 0532402077

גב' הדר פלג, מנהלת מרכז לימוד פוע"ה

הפוסט לומדים ומוסיפים טוב הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע עובדתי

א. שימור זרע גבר לאחר מותו הינה פעולה המוכרת מזה מספר עשורים. במדינת ישראל מתקיים זה 20 שנה נוהל שנקבע בפועל על ידי היועץ המשפטי לממשלה על פיו מבוצע הליך השימור.
ב. עד פרוץ מלחמת 'חרבות ברזל', משפחה שהייתה מעוניינת לשמר זרע ממת הייתה צריכה לפנות לקבלת צו בית משפט לצורך הפעולה. החל ממועד זה אין צורך בכך, והשימור מתבצע לבקשת ההורים או בת הזוג.
ג. השימוש בזרע לטובת הולדת ילדים, מהווה שאלה כבדת משקל. גם כיום, אף שלהליך נטילת הזרע לא נצרך אישור בית משפט, השימוש בפועל כפוף לדיון, אישור ופסיקת בית המשפט. בימים אלו נידון בכנסת "חוק ההמשכיות" אשר מטרתו להסדיר את הליך נטילת הזרע והשימוש בזרע לטובת הולדה.
ד. בהיבט הרפואי, שימור הזרע לאחר המוות אפשרי באמצעות נטילת דגימה של רקמת האשך או יותרת האשך (אפידידימיס). עד 24 שעות סיכוי ההצלחה גבוהים יחסית והם פוחתים והולכים עד 72 שעות לאחר המוות.
במסמך זה השימוש בביטוי "נטילת זרע" משמעו נטילת דגימה מתוך האשכים לצורך שימורו לשימוש עתידי.

• התייחסות הלכתית:

ה. סוגיית שימוש בזרע לאחר פטירת אדם הינה סוגייה רגישה ביותר הנוגעת בחלומות ושברם בכלל, וביתר שאת כאשר מדובר בחיילים אשר נשלחו על ידי מדינת ישראל אל הקרב. כל חייל שנהרג על קידוש השם, קדוש יאמר לו. הם ומשפחתם ראויים ליחס המכבד והרגיש ביותר הן בשמירת כבודם אחר המוות, והן במימוש רצונם מחיים.
ו. הפניה לנטילת הזרע והפרייתו מגיעה פעמים רבות מהורים אשר גידלו, חינכו ושלחו את ילדיהם לצבא ושם שכלו אותם ועתה הם מבקשים להשאיר להם יד ושם בעולם. לא פעם היו אלו בנים יחידים שהוריהם חתמו כדי שיוכלו להתנדב לשירות קרבי. רק לב ערל אינו יכול לחוש את כאב ההורים ולבכות איתם בשעת כאבם הגדול.
ז. התורה בפרשת יבום הכירה ברצון להשארת זכר ולהקים שם למת. היו פוסקי הלכה ששיקול זה הנחה אותם להתיר את התהליך תחת הסכמתו המפורשת של האדם או הערכת רצונו באופן ברור .
יחד עם זאת כיוון שזהו נושא מורכב יש לבחון את הנושא הן של נטילת הזרע לאחר המוות, והן של ההולדה מתוך מערכת שיקולים רחבה וכמובא להלן.
ח. כבוד המת – ההלכה היהודית מתייחסת בכבוד לאדם לאחר מותו. בעת נטילת זרע לאחר המוות קיים איסור ניוול המת, ביזוי כבוד המת או הנאה מהמת . יחד עם זאת, כאשר הנפטר הביע את רצונו לביצוע פעולה זו, ישנם פוסקי הלכה שהתירו את הדבר כיוון שנחשב לכבודו של המת .
ט. יחוס הולד – ישנה מחלוקת בין הפוסקים מהו ייחוסו של הילד והאם הוא מתייחס אחר האב לעניינים שונים, במצב בו הליך נטילת הזרע והורתו היתה לאחר פטירתו של האב.
י. דין חליצה – אלמנה ללא ילדים אסורה להנשא לאדם אחר עד לביצוע "חליצה". ילד שנולד מזרעו של הנפטר אינו פוטר את אמו האלמנה מייבום או מחליצה כפי שנהוג בימינו, ועל כן, גם במצבים בהם ישמר הזרע ואף יעשה בו שימוש לטובת הולדה, יש לוודא כי יעשה הליך חליצה בבית הדין באופן מסודר.
יא. נטילת זרע בשבת – אין כל היתר הלכתי לבצע הליך נטילת זרע בשבת, לרבות העברת החלל לבית חולים שבו מבצעים את ההליך.
יב. ילד ללא אב וערך המשפחה: מול כאב ההורים או האשה יש להביא את מצבו של הילד שיוולד למציאות בלא אבא. דעתנו (כפי העולה מפרשיות התורה) שהמסגרת המשפחתית השלמה היא המציאות הרצויה. נכון הוא שישנם מקרים טרגיים (מוות, גירושין) בהם ילד חי רק עם חלק מהתא המשפחתי, אולם מדובר על מצב שנוצר בשל אירוע טראגי ואיננו רוצים לייצר מציאות זו לכתחילה .
יג. הערך העצמי בהבאת ילד: קיים חשש שילד שייוולד לרצון ההורים השכולים יהווה מצבת וקיר זכרון לילדם שנהרג. התורה רואה ערך עצמי בכל נשמה שיורדת לעולם. בנוסף, ילד כזה עלול לשאת על גבו משקל רב של אביו סוג של "אנדרטה" .

• הלכה למעשה:

1. המציאות היום, בה מציעים באופן יזום לכל משפחה לבצע הליך של נטילת זרע יוצרת מצב של חוסר ברירה ותחושה שלא נפספס את המועד למשפחה. הדעת נותנת כי הראוי להסביר למשפחה את ההשלכות והמשמעויות ההלכתיות, החברתיות והפסיכולוגיות של פעולה זו. יש לבדוק שאכן הובאו בפני המשפחה כל השיקולים הרלוונטיים.
2. עצם הפעולה של נטילת הזרע לאחר המוות, יוצרת לא אחת תקווה כי תהיה אפשרות להשתמש בזרע לצורך הפרייה. אולם ייתכן כי זוהי תקוות שווא ואשליה, מאחר וקיים פער עצום בין הקלות ואף העידוד ליטול את הזרע, בשעה קשה וכואבת כל כך, ובין ההליך המורכב מבחינה משפטית, הלכתית, ומקצועית הנדרש לצורך אישור השימוש בזרע לצורך הפרייה.
3. נפטר או חלל שהינו רווק אשר לא גילה את רצונו המפורש בשמירת זרעו – יש בביצוע נטילת הזרע פגיעה בכבוד המת.
4. במידה ואדם רווק גילה את רצונו באופן ברור – הליך נטילת הזרע אפשרי. יחד עם זאת, השימוש בזרע והולדת ילדים הינו מורכב הרבה יותר ויצריך המתנה של פרק זמן משמעותי, המאפשרת לתהליך האבל להתקיים באופן מיטבי ולבחון את השאלה במכלול ההיבטים ההלכתיים, אתיים, חברתיים ופסיכולוגיים.
5. נטילת זרע לאדם נשוי אפשרית כאשר היא נעשית מתוך הערכה של אשתו שזהו רצונו. יחד עם זאת, שימוש בזרע והולדת ילדים לאחר מותו יצריך בחינה מקצועית של טובת המשפחה, טובת האשה וטובת הילד, כל זאת לאחר פרק זמן משמעותי מרגע פטירתו.
6. מאחר ומדובר בשאלות מורכבות הדורשות בקיאות והבנה רבה לצד רגישות מופלגת, יש להפנות את בני המשפחה אל רב פוסק בעל שיעור קומה הבקיא בתחומי ההלכה והרפואה.

הפוסט נטילת זרע מחלל או נפטר הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

ב. הכנה לפני הצום
חשוב להגדיל בהדרגה את כמות השתייה בימים שלקראת הצום. בנוסף, מומלץ להוריד בהדרגה בשבוע האחרון את רמת הקפאין (כגון שתיית קפה) שנכנסת לגוף .
ביממה שסמוכה לצום, כדאי מאוד להוריד משמעותית את כמות החלבון באוכל, ולהשתדל לאכול דברים שאינם מלוחים ואינם חריפים, זאת כדי להפחית את הצמא. הדבר נכון במיוחד לנשים מיניקות. למי שסובל ממיגרנות, מומלץ לקחת כדור נגד כאב ראש עם טווח פעולה של 24 שעות.
נוסף על הכנת הגוף לצום, מומלץ להתכונן הלכתית למקרים שבהם יהיה צורך באכילה ובשתייה לשיעורים . לשם כך יש למדוד את כמות הנוזלים לשתייה בשיעורים ולהכין קופסה שכל הנכנס בה הוא שיעור האכילה המותר למי שהותר לו לאכול לשיעורים. מבחינה מעשית, נפח של קופסת גפרורים קטנה הוא בוודאי פחות מהשיעור האסור.

ג. עקרונות האכילה והשתייה לשיעורים
1. מבוא
העיקרון של אכילה ושתייה לשיעורים בנוי על כך שאיסור כרת על אכילה ושתייה ביום הכיפורים נאמר רק על מי שאוכל או שותה כמות מסוימת תוך פרק זמן מסוים. לכן, אם מדובר באדם שמבחינה רפואית אסור לו לצום יום שלם, אך הוא יכול להסתפק בכמות פחותה מהשיעור, עליו לעשות כן. יש להדגיש שבאופן רגיל גם אכילה או שתייה בכמות פחותה מהשיעור אסורה מן התורה, אלא שמדובר באיסור קל יותר, שאין בו חיוב מלקות וכרת. לכן, כשיש צורך רפואי של פיקוח נפש, נאמר שיש להעדיף לעבור על איסור קל מאשר על איסור חמור.
יש לציין שהכול תלוי בצורך הרפואי, ואדם שהותר לו לשתות לא הותר לו לאכול, וכן להפך, שכן מדובר בשני איסורים שונים.
2. שתייה לשיעורים
כמות השתייה שעליה חייבים כרת היא 'מלוא לוגמיו'. כמות זו תלויה בגודל מלוא לוגמיו של כל אדם ואדם, ולכן ראוי לבדוק זאת מראש.
צורת המדידה תהיה כך: מילוי הפה במים ככל שהאדם מצליח לדחוס בשני צידי הפה. לאחר מכן עליו לירוק את הכול לתוך כוס מדידה, כאשר הכמות המותרת לשתייה היא מעט פחות מחצי כמות זו. אחרי מדידת כמות זו כדאי להכין כוסית קטנה, שבה מסומנת כמות זו.
גם אצל אנשים שהפה שלהם קטן מהממוצע, שיעור מלוא לוגמיו הוא לכל הפחות 40–45 סמ"ק, לכן מי שלא הספיק למדוד, יכול לקחת כוס קטנה בנפח כזה או נמוך מזה, כגון כוסיות של ליקר, ולהשתמש בה.
בין שתייה אחת לשנייה יש להמתין פרק זמן שעל פי ההלכה מגדיר כל שתייה בפני עצמה. פרק זמן זה שנוי במחלוקת: יש אומרים שצריך המתנה של 9 דקות בין שתייה לשתייה, ויש אומרים שדי בהמתנה של 5 דקות או אפילו 4 דקות. יש אומרים שגם שתייה במרווחים קטנים יותר נקראת עדיין שתייה לשיעורים, והזמן הקובע הוא הזמן שאדם נורמלי לא שותה באופן כזה אלא במרווחים קטנים יותר. במקום שיש צורך גדול, יש מקום לסמוך על הדעה הזאת, אולם לכתחילה כשהדבר אפשרי, יש להמתין כדעה הראשונה, דהיינו תשע דקות בין שתייה אחת לאחרת. אפילו לדעה המחמירה, אפשר להגיע באופן כזה לשתיית שניים עד שלושה ליטרים של נוזלים במהלך הצום.
יש רופאים שאינם מודעים לכמויות הנוזלים שאפשר להגיע אליהם על ידי שתייה בשיעורים, ולכן הם אומרים לשואל ששתייה לשיעורים אינה מספיקה. לכן יש לשאול את הרופא מהי כמות הנוזלים שצריך להגיע אליה במהלך הצום ולפעול בהתאם.
מותר וכדאי שהשתייה תהיה מתוקה ומזינה , וכך אפשר לעיתים קרובות לחסוך את הצורך באכילה. לכן כדאי להכין מראש מרקים מזינים ולטחון אותם עד שיהיו נוזליים. אדם שלא הכין מראש מרק כזה, יכול להשתמש במיץ ענבים לצורך כך. גם כדאי שהרב יוסיף מיץ ענבים לערכה שהוא מכין.
3. הגדרת נוזל
בפוסקים מצאנו שלוש הגדרות עיקריות לשאלה מה מוגדר כנוזל, שבליעתו נחשבת לשתייה ולא לאכילה:
1. הרב משה פיינשטיין זצ"ל הגדיר נוזל ככל דבר מאכל, שכאשר הוא מונח בצלחת הוא מתפזר. לעומת זאת, אם הוא שומר על צורתו, הוא נחשב למוצק.
2. הרב מרדכי אליהו זצ"ל הגדיר נוזל ככל דבר מאכל, שכאשר הוא נכנס לפה, אינו מצריך שימוש בשיניים כדי לאפשר את בליעתו.
3. הרב דב ליאור שליט"א הגדיר נוזל ככל דבר מאכל, שאם שופכים אותו מכוס, הוא נשפך בצורה אחידה בבת אחת. לעומת זאת, אם הוא נופל ביחידות נפרדות, הוא נחשב למוצק.
4. אכילה לשיעורים
שיעור של אכילה הוא 'ככותבת הגסה'. בניגוד לשיעור השתייה, שיעור זה הוא קבוע ואינו משתנה על פי מידותיהם השונות של בני אדם. למעשה, מקובל לכתחילה לחשב שיעור זה כ-30 סמ"ק. אם מבחינה רפואית מתברר ששיעור זה לא מספיק, אפשר להקל עד 38 סמ"ק.
רווח הזמן שבין אכילה לאכילה הוא אותו רווח זמן שבין שתייה לשתייה (לפי השיטות השונות שהובאו שם), אלא שכאן אין מי שאומר שאפשר להפסיק גם בשיעור זמן מינימלי כמו בשתייה.
מי שהתברר שמבחינה רפואית הוא נצרך גם לאכילה וגם לשתייה, אינו צריך להמתין בין האכילה לשתייה ולהפך, ויכול לאכול עד שיעור אכילה ולשתות עד שיעור שתייה ביחד או בסמיכות.

ד. שתייה מרה
אפשרות נוספת במקום צורך היא לשתות נוזלים שאדם רגיל אינו שותה, מכיוון שהם אינם ראויים לשתייה. שתייה כזאת לא נכללת באיסור שתייה מן התורה, ולכן אין בה דין שיעורים, ואפשר לשתות ממנה בבת אחת כפי הצורך הרפואי. בזמנו הראה לנו הרב יצחק זילברשטיין שליט"א תשובה מתוך שו"ת רבי נחום טרייביטש (סימן ט), שהתיר לשתות תמצית מרוכזת של תה קמומיל (שנקרא גם בבונג או רמיאנקי), שהיא מרה מאוד .
למעשה, בדקנו את העניין בעצמנו: לקחנו שתי שקיות תה כפולות של תה קמומיל של ויסוצקי, ושמנו אותן בכוס מים רותחים זמן רב. לאחר מכן בדקנו את טעם התמצית, וראינו שהתמצית הזו בהחלט מתאימה לגדר של שתייה מרה.

ה. דיני ברכות וקידוש
מי שצריך לאכול ביום הכיפורים, לא צריך לעשות קידוש לפני אכילתו, אפילו אם יום הכיפורים חל בשבת. אמנם אם הוא מברך ברכת המזון לאחר אכילתו, וכדלהלן, הוא צריך לומר 'יעלה ויבוא', ואם יום הכיפורים חל בשבת, הוא צריך לומר בנוסף גם 'רצה והחליצנו'.
לגבי חיוב הברכות: ברכה ראשונה יש לברך כרגיל. מי שאוכל או שותה לשיעורים, צריך לברך מחדש על כל אכילה ושתייה רק אם הסיח את דעתו מברכתו הקודמת, או עם עברו 72 דקות מסיום אכילתו או שתייתו הקודמת.
ברכה אחרונה יש לברך כרגיל בסיום האכילה, כמובן רק אם אכל כשיעור שמתחייבים עליו בברכה.
מי ששותה שתייה מרה, לא יברך עליה.

ו. הליכה לבית הכנסת
מבחינה הלכתית, הצום בוודאי עדיף על תפילה, וכל שכן על תפילה בציבור. לכן מי שיוכל לצום באופן מלא אם ישהה במנוחה, ואילו אם יגיע לבית הכנסת הוא יצטרך לשתות, אפילו בשיעורים, בוודאי עדיף שיישאר בביתו.
אמנם יש אנשים שאינם מוכנים להפסיד את התפילות ביום הקדוש הזה, ולכן חשוב למצוא מקום תפילה נוח וממוזג. כמו כן, לפי הניסיון בשטח, החשיבות העיקרית שאנשים רואים בהגעה לבית הכנסת היא לאמירת 'כל נדרי' ולתפילת 'נעילה'. לכן במצב כזה, ובמיוחד כשבית הכנסת מעט מרוחק מהבית, מומלץ לנסוע ברכב לפני 'כל נדרי' ולחזור ברגל הביתה לאחר התפילה. כמו כן, אפשר לצעוד לתפילת 'נעילה' ברגל, ולחזור אחרי צאת הצום ברכב, כך שבאופן מעשי תהיה רק הליכה אחת לכל כיוון.

ז. החייבים והפטורים מן הצום
1. הרופא אותו שואלים
בכל מקרה שיש ספק שמא יתעורר צורך באכילה או בשתייה ביום הכיפורים, מומלץ לברר קודם כל זמן רב קודם לכן את הצורך הרפואי עם הרופא האישי. במידת הצורך יש לפנות לרופא אחר.
רופא שסומכים על קביעתו הוא רופא מומחה לנושא הנשאל, שלא עונה את אותו הדבר לכל השואלים אלא לפי מצבם האישי. כמובן אי אפשר לסמוך על רופא שאומר לכולם שאסור לצום.
בכל אופן יש צורך בבירור אישי. כך לדוגמה, בזמנו אמר דוקטור קליימן זצ"ל, רופא פנימי מומחה וירא שמיים מהמרכז הרפואי ביקור חולים, שלדעתו חלק גדול מחולי הסוכרת יכולים לצום, ואף כתב על כך בהרחבה. שוחחתי על כך עם הגר"ש ואזנר זצ"ל, והוא טען שעל אף ההערכה הגדולה על השקעתו, יש חשש גדול שחולי סוכרת שאינם מאוזנים, ואסור להם לצום, יחמירו על עצמם. לכן יש להיזהר בכך, וצריך להתייעץ עם רופא בכל מקרה לגופו.
להלן נביא כמה דוגמאות של מקרים רפואיים שכיחים, שצריך לדון בהם לגבי הצום, בדגש על גינקולוגיה.
2. זקנים וחולים
לפני שנדון במקרים הפרטניים, חשוב שכל אחד מראשי המשפחה או ראשי הקהילה יפנה מיוזמתו לזקנים ולחולים שמוכרים לו, כדי לבנות ביחד איתם בצורה מכובדת תוכנית לצום. יש להיזהר מאוד שלא לפגוע בהם ולא לתת להם תחושה לא נעימה.
ד"ר אלי שוסהיים זצ"ל הכין בעבר רשימה של כל מי שלפי דעתו צריך לשתות ביום הכיפורים, לכל הפחות לשיעורים . יש לשוחח עם מי שזקוק לכך על הצד המעשי של העניינים, שכן לא כל אחד יכול לצאת פעם בכמה דקות מבית הכנסת כדי לשתות לשיעורים. מי שנזקק לשתייה לשיעורים גם עשוי להתבייש מכך, ולכן חשוב למצוא מקום מתאים ונסתר, כדי שהוא יוכל לשתות בצנעה.
במצבים מסוימים, יש אפשרות לתת מזון מרוכז, כגון אנשור, או לשים אינפוזיה. הדרך הכי פשוטה מבחינה מעשית היא לשתות כמות גדולה של שתייה מרה בבת אחת כפי הצורך הרפואי, אלא שיש בכך לעיתים חיסרון, כיוון ששתייה זו אינה שתייה מזינה.
יש כאלו שקשה להם לקבל את הצורך בשתייה, לכן חשוב לומר להם שגם אם הם שותים שתייה מרה או שתייה לשיעורים, מבחינה הלכתית הם נחשבים כמתענים ואפשר להעלות אותם לתורה .
3. מעוברות
על פי הגמרא והשולחן ערוך, נשים מעוברות חייבות בצום יום הכיפורים. אף על פי כן, הגאון הרב ישראל יעקב פישר זצ"ל טען שבימינו קיים סיכון גדול לנשים מעוברות, ועל כן לדעתו עליהן לשתות לשיעורים משקה מזין החל משלב מסוים של ההיריון. כאשר שוחחתי על כך עם ראש ישיבתנו, הגאון הרב אברהם שפירא זצ"ל, הוא השיב שאין להקל עד כדי כך, אבל כל פוסק צריך שיזכור גם את הפסיקה הזאת כאשר הוא פוסק למעוברת בענייני יום הכיפורים.
בכל אופן, להלכה, אישה שיודעת שההיריון שלה הוא היריון רגיל ללא בעיות מיוחדות, צריכה לצום כרגיל. אם יש לה בחילות והקאות, עליה לשאול מראש שאלת חכם מה לעשות.
כאשר יש בעיות מיוחדות בהיריון, לעיתים תינתן הנחיה שעל האישה לשתות לשיעורים במהלך הצום, במקרים חריגים תהיה הנחיה אף לשתות כרגיל. במיוחד יש להקל במקרים של אישה בהיריון שסובלת מדימומים, שספירת הדם שלה נמוכה (המוגלובין פחות מעשר), יש לה חום או אם התחילו לה צירי לידה .
לגבי אישה בחודש התשיעי להריונה: בזמנו כתב הרב ד"ר מרדכי הלפרין שליט"א מאמר, שלדעתו יש להתייחס בריכוזים הדתיים לאישה בחודש התשיעי כבעלת היריון בסיכון גבוה. הטעם לכך הוא שצום עלול לזרז לידה במועדה, וכך בבתי החולים שמשרתים אוכלוסייה דתית, נוצר לחץ גדול במוצאי יום הכיפורים בחדרי הלידה. במצב כזה יש חשש שלא כולן תספקנה לקבל עירוי של נוזלים, ותהיינה נשים שתגענה ללידה מיובשות בשל חוסר הנוזלים שבגופן. כיוון שבמהלך הלידה אישה מאבדת דם, הדבר עלול להיות מסוכן. לכן הוא חשב שיש לומר לכל אישה בחודש התשיעי לשתות לשיעורים במהלך יום הכיפורים .
הראינו את המאמר לגאון הרב שלמה זלמן אויערבאך זצ"ל, שאהב מאוד והעריך את הרב ד"ר מרדכי הלפרין שליט"א. הוא התייחס בכבוד לסברה זו, אך אמר שבאופן מעשי אין לפסוק כך באופן גורף, אלא יש לדון בכל מקרה לגופו.
4. יולדת
מרגע שהתחילו צירי לידה סדירים, האישה נחשבת ליולדת והיא פטורה מן הצום. אם האישה מסופקת אם יש לה צירים (הדבר שכיח במיוחד בהיריון ראשון), היא יכולה מספק לשתות שתייה מרה, כדי שלא תתייבש לקראת הלידה.
היולדת נחשבת כחולה שיש בה סכנה במשך שלושה ימים לאחר הלידה, ואינה חייבת לצום. אף שיש מחלוקת בדבר, למעשה מודדים את שלושת הימים מעת לעת, דהיינו 72 שעות. לאחר מכן, עד שבעה ימים לאחר הלידה, הדבר תלוי במצבה. לכן אצל יולדת בניתוח קיסרי, שההתאוששות ממנו ארוכה יותר, אנו מחשיבים את שבעת הימים שלאחר הלידה כדין יולדת רגילה בתוך שלושה ימים. דין זה שייך דווקא בניתוח חירום, אבל בניתוח אלקטיבי, דהיינו מתוכנן מראש, אין הבדל בין יולדת בניתוח קיסרי לבין יולדת רגילה.
5. מינקת
לאחר שבוע מהלידה, האישה כבר אינה מוגדרת כיולדת לגבי הצום, אלא שכשהיא מניקה, יש לה דינים מיוחדים של מינקת.
ככלל, חז"ל אמרו שנשים מיניקות צמות ביום הכיפורים, וכך נפסק להלכה בשולחן ערוך, אולם נשים רבות חוששות שצום יום הכיפורים יפגע ביכולתן להניק.
על אף השאלות הרבות בנושא זה, לא נעשו עדיין די מחקרים על צום אצל נשים מיניקות. באופן כללי, יש לקחת בחשבון שני דברים עיקריים: האחד, שלתינוק יהיה מספיק אוכל. השני, שהצום לא יפגע בייצור החלב בעתיד הקרוב. הדברים מבוססים על דברי החזון איש (אורח חיים סימן נט ס"ק ג-ד), שסתם תינוק מסוכן הוא אצל חלב.
לכן, אם האישה יודעת בבירור שחלבה ייפסק בעקבות הצום, עליה לשתות לשיעורים. כמו כן, אם היא מרגישה במהלך הצום שהיא חייבת לאכול או לשתות כדי להמשיך להניק, אזי אם התינוק יונק בלבד, עליה לשתות שתייה מזינה לשיעורים. אם התינוק מקבל גם תוספות, עליה להמשיך לצום ולתת לתינוק תוספות, אלא אם כן מצבה מקביל ל"מי שאחזו בולמוס", שמאכילים אותו עד שתשוב רוחו.
יש אפשרות לשאוב חלב במשך זמן מה לפני יום הכיפורים ולהקפיאו, ובמהלך יום הכיפורים להשתמש בחלב השאוב ולהניק רק כדי למנוע גודש, אך אין חובה הלכתית לעשות זאת. בוודאי שאין חובה הלכתית לנסות לפני יום הכיפורים לתת לתינוק תחליפי חלב כדי להוריד את כמות ההנקה במהלך יום הכיפורים.
שיטה ייחודית בעניין זה היא שיטת הגאון הרב אביגדר נבנצל שליט"א, שמאוד חושש לפגיעה בחלב כתוצאה מחוסר הנקה, ולכן הוא מורה לנשים מיניקות באופן גורף שעליהן לשתות לשיעורים. זו אינה השיטה המקובלת, אבל לנשים מיניקות שחוששות מאוד מהצום, אני נותן את מספר הטלפון שלו שיתייעצו עימו.
בכל אופן, שמעתי מיועצות הנקה, שאם יש הפסקה בחלב האם או ירידה בכמות, אפשר לקחת מיד לאחר הצום שישה כדורים של ויטמילק כדי להחזיר את המצב לקדמותו.
אישה מיניקה שנכנסה להיריון, עדיין יכולה לצום, אלא אם כן יש סיכון מסוים בהריונה. בכל אופן עליה להתייעץ פרטנית עם רופא.
6. נטילת תרופות ביום הכיפורים
מי שנוטל תרופות באופן קבוע, רצוי, אם הדבר אפשרי, שייקח את התרופות לפני הצום ולאחריו . אם אין אפשרות כזאת, ויש צורך לקחת תרופה במהלך הצום, אם מדובר בתרופה שאין לה טעם (כמו רוב התרופות), מותר לקחתה גם בצום עצמו. אם יש בתרופה טעם, אפשר לקנות בבית מרקחת קפסולה ריקה ולשים את התרופה בתוכה, אך יש להתייעץ עם רופא על פתרון זה.
כמובן יש לקחת את התרופה ללא מים, אולם אם לא מסוגלים לקחתה כך, במקום צורך אפשר לקחת את התרופה עם מים מרים פחות מכשיעור, דהיינו שילוב של שני האופנים שבהם השתייה אינה איסור כרת.

ח. ערכה לרב
מכיוון שפעמים רבות קורה שהרב מורה ההוראה נתקל ביום הכיפורים עצמו בשאלה שצריכה מענה מיידי, אנו ממליצים כבר שנים רבות לרבנים להביא עימם ערכה מיוחדת לבית הכנסת. הערכה אמורה לכלול דפי הוראות מסודרים למצבים שונים, כלי מדידה לאכילה ולשתייה בשיעורים, שתייה מרה ותרופות בסיסיות לאלו שאינם מרגישים בטוב.
להלן המלצה לערכה מסודרת, שכדאי שתהיה בידי הרב:
1. כוס מדידה.
2. שקיות תה קמומיל כפולות (שנקרא גם בבונג או רמיאנקי) או תמצית תה קמומיל מוכנה לשתייה.
3. אקמול או כדור אחר נגד כאבי ראש.
4. פתילת פרמין 20 מ"ג נגד בחילות.
5. מזון מרוכז, כגון אנשור.
6. דף הוראות של אכילה ושתייה לשיעורים בכמה עותקים.
7. עותק של התפילה המיוחדת שמצא הגאון הרב יצחק זילברשטיין שליט"א במחזור עתיק בכמה עותקים . תפילה זו נותנת תחושה טובה למי שנאלץ לאכול ביום הכיפורים.
8. דף עם סיפור מיוחד של הגאון הרב עובדיה יוסף זצ"ל, שבו הוא מספר על אדם שהיה צריך לאכול בצום ולא רצה, מתוך ספרו של הרב משה הררי, מקראי קודש על יום הכיפורים.

ט. סיום הצום
בדף ההוראות שפרסם הגאון הרב יצחק זילברשטיין שליט"א, בספרו שבת שבתון, הוא נתן כמה עצות שניתנו לו על ידי מומחים כיצד לאכול בסיום הצום:
בגמר הצום, יש להתחיל בשתיית משקה, רצוי ממותק (לא חלב), וחשוב שיהיה בטמפרטורת החדר. למשקה ניתן להוסיף פרוסת לחם מרוחה בדבש או בריבה. לא מומלץ לאכול עוגה. לאחר כשעה כדאי לאכול ארוחה קלה בלבד. מומלץ לאכול ארוחה זו לאט וללעוס היטב. מי שיישאר רעב, יוכל לאכול כעבור שעתיים דבר מה נוסף. גם את הנוזלים יש להשיב לגוף בהדרגה. כדי למנוע דילול פתאומי של ריכוז חום, יש להסתפק בכוס עד כוס וחצי לשעה.
צוות רבני פוע"ה ישמח לעמוד לשירותכם בכל עת כדי לענות על שאלותיכם בכל נושא רפואי או הלכתי שקשור לצום יום הכיפורים.
יהי רצון שהקדוש ברוך הוא ימחל לכל עוונותינו, וייתן סייעתא דשמיא במענה לכל הפונים.

י. נספחים
1. תפילה לחולה שנצרך לאכול ביום הכיפורים:
"הנני מוכן ומזומן לקיים מצוות אכילה ושתייה ביום הכיפורים, כמו שכתבת בתורתך: "ושמרתם את חוקותיי ואת משפטיי אשר יעשה אותם האדם וחי בהם, אני ה'" (ויקרא י"ח, ה').
ובזכות קיום מצווה זו, תחתום אותי ואת כל חולי עמך ישראל לרפואה שלמה, ואזכה ביום הכיפורים הבא לקיים שוב "ועיניתם את נפשותיכם", כן יהי רצון, אמן".
(מתוך ספר "תורת היולדת" [מהד' תשע"ו – פנ"ה, ס"י], כפי שהועתק ממחזור עתיק)

הפוסט מדריך הלכתי מעשי לרב הפוסק בהלכות יום הכיפורים הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

לנצרכים לכך, כגון: חולים, מעוברות, מניקות ונשים בטיפולי פוריות

ההוראות דלהלן הם חלק בלתי נפרד של הוראה הלכתית בע"פ, ואין לדייק או להסתמך עליהן ללא הוראה אישית

א. חוות דעת מרופא והיתר הלכתי מרב – על מנת לאכול או לשתות ביום הכיפורים – יש צורך לקבל באופן אישי הוראה על כך, מרופא מומחה. 'רופא' לעניין זה, הוא מי שנותן לאישה תשובה אישית לפי מצבה הרפואי, ולא מי שמורה לכל אישה בהיריון וכד' לא לצום.
עם דברי הרופא יש לפנות לרב על מנת שיפסוק, הלכה למעשה, האם וכמה לאכול ולשתות.
דוגמאות עקרוניות למקרים שונים – ראו בהערה {1} .

ב. שתייה מרובה יום קודם הצום – ביום שלפני הצום יש לשתות הרבה מעל המקובל, על מנת להזין את הגוף בנוזלים ועל ידי כך לצמצם את הצורך בשתייה בצום.

ג. שהייה בסביבה מתאימה בצום – יש להימנע ממאמץ ומשהייה במקום חם בצום. אם מאמץ ההליכה לבית הכנסת יגרום לצורך גובר של שתייה – עדיף להישאר בבית, ליד מזגן או מאוורר, ולוותר על התפילה עם הציבור, כדי לצום כראוי.

ד. שתייה לשיעורים, למעשה – כשהרב התיר לשתות 'לשיעורים', פירושו של דבר בכמות מועטת ובהפסק זמן בין שתייה לשתייה (העיקרון בכך הוא ששתייה מועטת כזו אינה מיישבת דעתו של אדם ולכן הוא עדיין נקרא מתענה ביום הכיפורים {2}).

כמות – הכמות עליה אדם חייב מן התורה ביום הכיפורים הינה 'מלוא לוגמיו' משקה (באדם בינוני הוא כ-40 סמ"ק). השיעור שמותר לשתות במסגרת שתייה לשיעורים הוא מעט פחות מזה.

הלכה למעשה – יש לשער באופן אישי לפי גודל פיו של כל אדם ואדם, לכן יש למדוד את השיעור לפני הצום. לצורך כך יש למלא את כל הפה במים כמה שיותר שמצליחים, ולפלוט אותם לכוסית. מעט פחות מחצי מכמות זו, זו הכמות שאפשר לשתות ביום הכיפורים בהפסקות של מספר דקות, כדלהלן.

הפסק זמן – לכתחילה יש לעשות הפסקה של 9 דקות בין שתייה לשתייה. אם יש צורך בהפרשים קטנים יותר – ניתן לרדת ל-7.5 דקות, ואם יש צורך יותר, ניתן לרדת בהדרגה ל- 7 דקות, 6 דקות, 5 דקות, 4 דקות וכו'.

כמובן שאם על פי הרופא חייב לשתות כדרכו ללא הגבלה, והרב התיר כך – יש לעשות כן. גם במקרה כזה לכתחילה יש לעשות לפחות הפסקה מועטת (מספר שניות מועט) בין שתייה פחות מכשיעור לשתייה פחות מכשיעור.

ה. העדפת משקה מזין לשתייה – על מנת שלא להיזקק להגיע אף לאכילה, יש להעדיף לשתות משקאות "מזינים" (ולא מים) כגון: מיץ ענבים, מרק מזין נוזלי, מיצים טבעיים וכדומה, אותם ניתן להכין לפני הצום.

ו. שתייה מרה – מומלץ להכין לפני יום כיפור תה מר מאד בעזרת תה 'קמומיל' (נקרא גם 'בבונג'. יש להניח 2 שקיות תה כפולות בכוס מים, ולהשהותן בה עד שהמים יספגו היטב את הטעם) – למקרה בו הרב ינחה לשתות שתייה מרה.

(מיועד בד"כ עבור מקרים בהם לא ברור אם ישנו צורך בכמות גדולה של נוזלים בבת אחת, כגון אישה שמסופקת אם התחילו לה צירי לידה, שלעיתים הרב ינחה לשתות שתייה מרה).

ז. אכילה לשיעורים – במרבית המקרים ניתן להסתפק בשתייה מזינה לשיעורים, ואין לאכול. כאשר הרופא אומר שלא מספיק לשתות, ובכל זאת יש צורך אף באכילה, והרב התיר כן הלכה למעשה – יש למדוד ולהכין קודם הצום מאכלים בכמות של פחות מ'ככותבת הגסה' (שהוא השיעור שנאסר באכילה ביום הכיפורים).

למעשה, השיעור המותר באכילה הוא מעט פחות מ- 30 סמ"ק (הכוונה מאכל שניתן להכניסו לתוך קופסא בנפח זה). אם אין זה מספיק – ניתן להוסיף עד 38 סמ"ק. הכול לפי הרופא והרב.

מאכל זה יש לאכול ברווחי הזמן המפורטים לעיל לעניין שתייה, אך אין הם מצטרפים לשתייה ומותר באותו זמן גם לאכול וגם לשתות (העיקר להפריד בין אכילה לאכילה ובין שתייה לשתייה).

ח. ברכה ראשונה ואחרונה באכילה ובשתייה לשיעורים – לפני האכילה או השתייה – בוודאי יש לברך ברכה ראשונה.
מברכים ברכה ראשונה שוב, רק אם היה 'היסח הדעת' בין אכילה לאכילה, דהיינו שהחליט שלא לאכול/לשתות יותר (גם שינוי מקום [כגון יציאה מהבית] וכן שינה ממושכת – עשויים להיחשב ל'היסח הדעת', ויש לנהוג על פי המתבאר בהלכות ברכות).
~ ברכה אחרונה – אין לברך, מספק.
(על שתייה מרה – כדלעיל אות ו' – אין מברכים לא לפניה ולא לאחריה).

ט. עשיית קידוש – גם חולה וכד' האוכל או שותה ביום הכיפורים – אינו עושה קידוש כלל.

י. אכילת לחם – האוכל לחם ביום הכיפורים – נוטל ידיו כרגיל, עד פרק היד. אם אוכל 'לשיעורים' – אינו מברך 'על נטילת ידיים'. אך אם נצרך לאכול יותר מ'כביצה' ברציפות (כ-58 סמ"ק) – יברך על נטילתו. מ"מ, מברך 'המוציא' בכל מקרה.
~ אין צריך לחם משנה.
~ אם נצרך לאכול כדרכו (ולא פחות פחות מכשיעור) – מברך ברכת המזון, ואומר 'יעלה ויבוא' ומזכיר 'ביום הכיפורים הזה'. אם שכח – אינו חוזר.

{1} דוגמאות עקרוניות למקרים שונים:

מצבים בהם נשים – בדרך כלל – יכולות לצום כרגיל: היריון ספונטני תקין, מינקת – כשאין חשש למיעוט חלב, לאחר הזרעה מלאכותית, בתהליך הפריה חוץ גופית-לפני השאיבה, הריון מרובה עוברים-במהלך השליש הראשון.

מצבים בהם – פעמים רבות – יזדקקו לפחות לשתייה 'לשיעורין':  הריון לאחר הפלות, מינקת – כשיש חשש למיעוט חלב והתינוק ניזון אך ורק מהנקה, לאחר הפריה חוץ גופית – אחרי ההחזרה ועד ראיית דופק, הקאות, המוגלובין נמוך (פחות מ-10) במהלך היריון, סחרחורות קשות, לחץ דם גבוה, סוכרת היריון במקרים מסויימים, צירים מוקדמים בהיריון, הריון מרובה עוברים-לאחר שליש ראשון.

נשים שלא צמות:  יולדת – תוך 72 שעות מהלידה, מפלת לאחר 40 יום (ותשאל חכם), וכן אישה בחודש תשיעי שיש לה צירים סדירים תכופים.

{2} אולם חשוב לציין ששתייה לשיעורים אפשרית רק במצבים של חששות של פיקוח נפש, שכן אף על פי שהאוכל ושותה לשיעורים נקרא מתענה, חצי שיעור אסור גם הוא מן התורה.

להדפסת ההנחיות לחץ כאן>>

חולה הצריך לאכול או לשתות ביוה"כ, טוב שיאמר לפני האכילה או השתייה הראשונה, כך:

"הנני מוכן ומזומן לקיים מצוות אכילה ושתייה ביום הכיפורים, כמו שכתבת בתורתך:

"ושמרתם את חוקותיי ואת משפטיי אשר יעשה אותם האדם וחי בהם, אני ה'" (ויקרא י"ח, ה').

ובזכות קיום מצווה זו, תחתום אותי ואת כל חולי עמך ישראל לרפואה שלמה,

ואזכה ביום הכיפורים הבא לקיים שוב "ועיניתם את נפשותיכם", כן יהי רצון, אמן".

(מתוך ספר "תורת היולדת" [מהד' תשע"ו – פנ"ה, ס"י], כפי שהועתק ממחזור עתיק)

הרחבה נוספת מאת הרב מנחם בורשטין שליט"א

המאמר לקוח מתוך שו"ת רבני פוע"ה – יום הכיפורים, לפרטים נוספים ולרכישה לחץ כאן>

1. מבוא

העיקרון של אכילה ושתיה לשיעורים בנוי על כך שאיסור כרת על אכילה ושתייה ביום הכיפורים נאמר רק על מי שאוכל או שותה כמות מסוימת תוך פרק זמן מסוים. לכן, אם מדובר באדם שמבחינה רפואית אסור לו לצום יום שלם, אך מאידך, הוא יכול להסתפק בכמות פחותה מהשיעור, עליו לעשות כן. יש להדגיש שבאופן רגיל גם אכילה או שתייה בכמות פחותה מהשיעור אסורה מן התורה, אלא שמדובר באיסור קל יותר, שאין בו חיוב מלקות וכרת, ולכן כשיש צורך רפואי של פיקוח נפש, נאמר שיש להעדיף לעבור על איסור קל מאשר על איסור חמור.
יש לציין שהכול תלוי בצורך הרפואי, ואדם שהותר לו לשתות לא הותר לו לאכול, וכן להפך, שכן מדובר בשני איסורים שונים.

2. שתייה לשיעורים

כמות השתייה שעליה חייבים כרת היא "מלוא לוגמיו". כמות זו תלויה בגודל מלוא לוגמיו של כל אדם ואדם, ועל כן, ראוי לבדוק זאת מראש.
צורת המדידה תהיה כך: מילוי הפה במים ככל שהאדם מצליח לדחוס בשני צידי הפה. לאחר מכן עליו לירוק את הכול לתוך כוס מדידה, כאשר הכמות המותרת לשתייה היא מעט פחות מחצי כמות זו. אחרי מדידת כמות זו כדאי להכין כוסית קטנה, שבה מסומנת כמות זו.
גם אצל אנשים שהפה שלהם קטן מהממוצע, שיעור מלוא לוגמיו הוא לכל הפחות 40–45 סמ"ק, לכן מי שלא הספיק למדוד, יכול לקחת כוס קטנה בנפח כזה או נמוך מזה, כגון כוסיות של ליקר, ולהשתמש בה.
בין שתייה אחת לשנייה יש להמתין פרק זמן שעל פי ההלכה מגדיר כל שתייה בפני עצמה. פרק זמן זה שנוי במחלוקת: יש דעה שצריך המתנה של 9 דקות בין שתייה לשתייה, ויש דעה שדי בהמתנה של 5 דקות או אפילו 4 דקות. יש דעה שגם שתייה במרווחים קטנים יותר נקראת עדיין שתייה לשיעורים, והזמן הקובע הוא הזמן שאדם נורמלי לא שותה באופן כזה אלא במרווחים קטנים יותר. במקום שיש צורך גדול, יש מקום לסמוך על הדעה הזאת, אולם לכתחילה כשהדבר אפשרי, יש להמתין כדעה הראשונה, דהיינו תשע דקות בין שתייה אחת לאחרת. אפילו לדעה המחמירה, אפשר להגיע באופן כזה לשתיית שניים עד שלושה ליטרים של נוזלים במהלך הצום.
יש רופאים שאינם מודעים לכמויות הנוזלים שאפשר להגיע אליהם על ידי שתייה בשיעורים, ולכן הם אומרים לשואל ששתייה לשיעורים אינה מספיקה. לכן יש לשאול את הרופא מהי כמות הנוזלים שיש צורך להגיע אליה במהלך הצום ולפעול בהתאם.
מותר וכדאי שהשתייה תהיה מתוקה ומזינה, וכך אפשר לעתים קרובות לחסוך את הצורך באכילה. לכן כדאי להכין מראש מרקים מזינים ולטחון אותם עד שיהיו נוזליים. אדם שלא הכין מראש מרק כזה, יכול להשתמש במיץ ענבים לצורך כך. גם כדאי שהרב יכין מיץ ענבים בערכה שהוא מכין.

3. אכילה לשיעורים

שיעור של אכילה הוא "ככותבת הגסה". בניגוד לשיעור השתייה, שיעור זה הוא קבוע ואינו משתנה על פי מידותיהם השונות של בני אדם. למעשה, מקובל לכתחילה לחשב שיעור זה כ-30 סמ"ק. אם מבחינה רפואית מתברר ששיעור זה לא מספיק, אפשר להקל עד 38 סמ"ק.
רווח הזמן בין אכילה לאכילה הוא אותו רווח זמן שבין שתייה לשתייה (לפי השיטות השונות שהובאו שם), אלא שכאן אין שיטה שאפשר להפסיק גם בשיעור זמן מינימאלי כמו בשתייה.
מי שהתברר שמבחינה רפואית הוא נצרך גם לאכילה וגם לשתייה, אינו צריך להמתין בין האכילה לשתייה ולהפך, ויכול לאכול עד שיעור אכילה ולשתות עד שיעור שתייה ביחד או בסמיכות.

הפוסט הנחיות ליום הכיפורים תשפ"ד הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

.
ב. הצומות השונים
ראשית כל, יש לחלק בין הצומות שהם חלק מ-'הצומות הקלים', דהיינו צום גדליה, עשרה בטבת, תענית אסתר ושבעה עשר בתמוז), לבין תשעה באב ויום כיפור.
חולה פטור מלצום בצומות הקלים, גם אם הוא בגדר חולה שאין בו סכנה [2]. כמו כן, הוראת הפוסקים למעשה היא שנשים מעוברות ומיניקות פטורות מהצומות הללו [3] .
לעומת זאת, בצום תשעה באב, על אף שהוא מדרבנן, מעוברות ומניקות מתענות ומשלימות [4], וזאת על אף שגם מהצום הזה חולים פטורים, אפילו אם אין במחלתם סכנה .
ביום כיפור, החובה לצום בו היא מהתורה, ולכן גם חולה שאין בו סכנה חייב לצום. רק במקרה שבו החולה מוגדר כחולה שיש בו סכנה [5], אסור לו להסתכן ואין לו לצום [6]. כמובן שגם ביום הכיפורים נשים מעוברות ומיניקות צריכות לצום[7].
ג. הגדרת נשים שעוברות טיפולי פוריות
הפוסקים דנו כיצד להגדיר מבחינה הלכתית נשים שעוברות טיפולי פוריות:
מחד- האישה אינה 'חולה', אך מאידך היא בהליך רפואי שנגרם, בדרך כלל, בשל בעיה רפואית. בנוסף לכך, ההליך הטיפולי עצמו כרוך בטיפולים רפואיים ותרופות. כך שלמעשה יש פוסקים שכתבו שאישה הנמצאת בטיפולי פוריות מוגדרת כ"חולה שאין בו סכנה". הגדרה זו נובעת גם מתוך הבנה למצבם של בני זוג שכמהים להביא לעולם צאצאים, וכשהם אינם זוכים לכך – הם עלולים להגיע למצב נפשי קשה [8].
בנוסף לחשש לבריאותה של האישה, יש גם לדון בהשלכות הצום על העובר. הראשונים נחלקו אם מחללים שבת או אין מתענים ביום כיפור לצורך שמירה על העובר במקרים שבהם אין צורך בכך מצד בריאות האישה. מחלוקת זו קיימת בכל שלבי ההיריון, ואפילו בארבעים הימים הראשונים של ההיריון, שבהם מעמד העובר חלש יותר ממעמדו לאחר מכן. הלכה למעשה, ההוראה היא שיש לחלל שבת או שלא לצום במקרים שיש צורך בכך כדי שההיריון יימשך באופן תקין.
לכן עלינו לברר בכל מצב האם יש חשש לבריאותה של האישה, ומהי רמת החשש. כמו כן, עלינו לברר מהם המקרים שבהם היריון שהושג לאחר טיפולי פוריות נחשב להיריון שבו הצום מסכן את המשך התפתחות העובר מעבר להיריון רגיל.
לאחר שנברר פרטים אלו, נוכל להכריע למעשה באילו מצבים ובאילו שלבים של הטיפול האישה פטורה מלצום, בהתאם לחלוקה שהוזכרה לעיל בין הצומות השונים.
ד. פרטי דינים למעשה
1. הצומות הקלים
על פי מה שכתבנו לעיל, שחולה שאין בו סכנה פטור מלצום בצומות הקלים, ושפוסקים רבים הגדירו אישה שעוברת טיפולי פוריות כחולה שאין בה סכנה, יש להכריע שאישה הנמצאת בטיפולי פוריות, והטיפול דורש שתייה או אכילה, היא פטורה מלצום. כמו כן, מכיוון שכל אישה בהיריון פטורה למעשה מהצומות הללו, נראה שיש להרחיב כאן את הגדר גם למקרים שבהם עוד טרם ידוע אם הושג היריון. הדבר נוגע למעשה למקרים הבאים:
א. אישה שצריכה ליטול תרופות פומיות בחלק מטיפול הפוריות, יכולה ליטול אותן עם מים.
ב. אישה שמקבלת זריקות שמכילות הורמונים לצורך שאיבת ביציות במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית, וצריכה להרבות בשתיית נוזלים [9], מותרת לשתות כפי הצורך.
ג. אישה שנמצאת לקראת החזרת עוברים כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית, ויש חשש שהצום ישפיע על קליטת העוברים – פטורה מלצום.
ד. אישה שנמצאת לאחר החזרת עוברים, אינה צריכה לצום כלל, אפילו עוד לפני שהיא יודעת אם ההיריון נקלט.
ה. יש פוסקים שסוברים שאישה שעוברת טיפולי פוריות, פטורה באופן גורף מלצום בצומות הללו. למעשה, כל אישה תנהג ברבותיה.
2. יום כיפור
כאמור לעיל, החובה לצום ביום כיפור היא מהתורה, ורק במקרים של חולה שיש חשש שיסתכן אם יצום, הוא פטור מהצום. מסקנת הפוסקים היא שההיתר לא לצום הוא אף במקרה בו כעת החולה אינו בחשש מידי של סכנה, אבל אם הוא יימנע מהטיפול שנדרש עבורו, הוא עלול להגיע למצב של סכנה [10]. כמו כן, הכרעת הפוסקים היא שלא רק חשש סכנה לאישה עצמה מהווה עילה למניעה מלצום, אלא גם חשש להצלחת התפתחותו של העובר ואפילו הקטנת סיכויי קליטתו ברחם בשלבים הראשונים, מהווים עילה כזאת [11]. במקרים שבהם יש חובה לאכול או לשתות, יש לעשות זאת "לשיעורים", ככל שהדבר אינו מסכן את האישה או את העובר. מתוך כך יש לנהוג למעשה באופן הבא:
א. אישה שצריכה ליטול תרופות פומיות, אם הדבר אפשרי, ובאישור רופא, תשנה את זמני נטילתן, באופן שתיקח אותן קודם הצום ומיד אחריו. אם אין אפשרות כזאת, תיטול את התרופות ללא מים. אם האישה אינה מסוגלת לבלוע תרופות ללא מים, היא יכולה לבולען עם מעט מים מרים [12].
ב. אישה שמקבלת זריקות של הורמונים לצורך שאיבת ביציות, עלולה להגיע לגירוי יתר שחלתי (OHSS – Ovarian hyperstimulation syndrome). הסיבה לכך היא שהזריקות גורמות לעלייה ניכרת ברמת האסטרוגן (E2) בגוף. למניעת גירוי יתר שחלתי יש צורך להרבות בשתייה. יש דעות שונות בין הרופאים מהם הערכים שנחשבים לגבוהים ומחייבים שתייה. לכן יש צורך להתייעץ עם רופא בכל מקרה לגופו. הערכת הסיכון נעשית הן על ידי רמות האסטרוגן של האישה בבדיקת דם והן על ידי ספירת כמות הזקיקים שמתפתחים בשחלה כתוצאה מהזריקות. עם קבלת חוות דעת רפואית, יש להתייעץ עם רב. ברוב המקרים שבהם יש צורך בריבוי נוזלים, ניתן להסתפק בשתייה לשיעורים. חשש לגירוי יתר עלול להיות קיים גם קודם שאיבת הביציות וגם לאחריה.
ג. אישה שנמצאת לאחר שאיבת ביציות ולפני החזרת עוברים יכולה לצום כרגיל, כל עוד היא אינה סובלת מגירוי יתר שחלתי.
ד. לגבי אישה שנקלטה להיריון לאחר החזרת עוברים, יש ספק, שכן אין מידע רפואי מספק על יכולת ההישרדות של עובר שהוחזר לרחם לאחר הפריה חוץ גופית, ויש חשש שמא מחסור בנוזלים עלול לפגוע בסיכויי קליטתו ברחם. עקב כך, הפוסקים דנו מתי יש להורות לאישה לשתות לשיעורים אחרי החזרת עוברים. למעשה יש להורות לשתות לשיעורין עד הופעת דופק בבדיקת אולטרה סאונד [13]. גם במקרה שבו עדיין לא ידוע אם העובר נקלט ויש היריון, יש מקום להתיר לשתות לשיעורים, מכיוון שמדובר בעובר שכבר הוכנס לרחם האישה.
ה. הדין האמור לעיל מתייחס להחזרת עוברים טרייה שנעשתה כמה ימים לאחר שאיבת ביציות. לעומת זאת, אחר החזרת עוברים מוקפאים באופן שלא נעשתה באותו חודש שאיבת ביציות, אין מניעה מלצום. במקרים שבהם יש חשש יוצא דופן להצלחת ההחזרה – יש לקבל הוראה הלכתית באופן פרטני.
3. תשעה באב
כפי שביארנו לעיל, צום בתשעה באב הוא מדרבנן, ועל אף שהוא נחשב לצום חמור יותר מהצומות הקלים, באופן שגם נשים מעוברות ומיניקות חייבות בו, חולה שאין בו סכנה פטור מלצום בו [14]. למעשה יש לנהוג כדלהלן:
א. לגבי נטילת תרופות פומיות, יש לעשות זאת כפי שפירטנו לעיל לגבי יום כיפור.
ב. אישה שמקבל זריקות של הורמונים לצורך שאיבת ביציות, תנהג אף היא בהתאם למפורט לעיל לגבי יום כיפור, אולם כיוון שצום תשעה באב הוא מדרבנן יש להקל בכל חשש קל לגירוי יתר.
ג. גם אישה שנמצאת אחרי שאיבת ביציות ולפני החזרת עוברים יכולה לצום כרגיל כמו ביום כיפור, כל עוד היא אינה סובלת מגירוי יתר שחלתי.
ד. אישה שנמצאת אחרי החזרת עוברים לא תצום עד להופעת דופק בבדיקת אולטרא סאונד. מכיוון שמדובר בצום מדרבנן יש להקל בו יותר מאשר ביום כיפור ולהחיל את הדין הזה גם על אישה שעברה החזרת עוברים מוקפאים. בנוסף, כאשר מדובר בצום תשעה באב נדחה (דהיינו שתשעה באב חל בשבת והצום נדחה ליום ראשון), האישה פטורה מהצום במשך כל ההיריון, כיוון שיש פוסקים שסוברים שכל אישה בהיריון פטורה מצום תשעה באב נדחה[15].

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

[1] בימים שלפני תשעה באב ויום כיפור, מתקיים במכון פועה קו מענה בשאלות אלו, וניתן להתייעץ בכל מקרה ספציפי.

[2] עיין משנה ברורה סימן תק"נ ס"ק ד.

[3] עיין שולחן ערוך אורח חיים (סימן תקנד סעיף ה). אומנם הרמ"א (סימן תקנ סעיף א) כתב שנהגו להחמיר, אך למעשה, הפוסקים האחרונים הורו שגם נשים מעוברות ומיניקות אשכנזיות לא תצומנה בצומות הקלים, עיין ערוך השולחן (סימן תקנד סעיף ז).

[4] עיין שולחן ערוך (שם סעיפים ה-ו).

[5] עיין לשונו של ערוך השלחן סימן תקנ"ד סעיף ז: "ואפילו בתשעה באב, אם הן חלושות שקרוב שיפלו לחולי, אף בלא סכנה – אין להן להתענות. וזה הוא ההפרש בין תשעה באב ליום הכיפורים, דביום הכיפורים אין לאכול רק במקום סכנה, ובתשעה באב – אפילו שלא במקום סכנה, דבמקום חולי לא גזרו רבנן.

[6] עיין שולחן ערוך (סימן תריח סעיף א).

[7] עיין שולחן ערוך (סימן תריז סעיף א).

[8] בעניין זה ראה בהרחבה ספר פועה כרך שני – פוריות (עמוד 228), שו"ת פוע"ה חלק ב – פוריות, יוחסין וגנטיקה (עמ' 86–104) והרב גדעון ויצמן, 'המעמד ההלכתי של זוג עם בעיות פוריות' (תחומין כג עמ' 223–230).

[9] עיין ספר פוע"ה כרך שני – פוריות (עמ' 329), שמתן זריקות לצורך טיפולי פוריות עלול לגרום לגירוי יתר של השחלות, מצב שמתאפיין באיבוד נוזלים. ועיין עוד להלן בהרחבה.

[10] עיין שו"ת אגרות משה (אורח חיים חלק ג סימן צא) וספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (עמוד 60 הערה 11).

[11] עיין נשמת אברהם (מהדורת תשע"ד אורח חיים סימן תריז עמ' תשע) בשם הגרש"ז אויערבאך וספר פוע"ה שם (עמוד 61). יש לציין שאין מידע רפואי מוכח האם צום בהיריון לאחר הפריה חוץ גופית מסוכן יותר לעובר מאשר צום בהיריון רגיל, וכפי שיובא להלן. לכן יש לשקול היטב מתי יש לחשוש לכך.

[12] עיין ספר פוע"ה כרך שני – פוריות (עמ' 272). ועיין שם, כיצד אפשר להכין מים מרים.

[13] עיין ספר פוע"ה כרך שלישי – היריון ולידה (עמ' 61). כל זה כאשר שאיבת הביציות הייתה לאחר טיפול בזריקות של הורמונים. במקרה של החזרת עובר לאחר שאיבת ביציות במסגרת מחזור ביוץ טבעי ללא נטילת הורמונים, יש לקבל הוראה באופן פרטני

[14] הבדל נוסף בין יום כיפור לבין תשעה באב הוא שלדעת פוסקים רבים, חולה שנצרך לאכול ולשתות בתשעה באב, אינו צריך לעשות זאת לשיעורים, עיין ערוך השולחן (אורח חיים סימן תקנד סעיף ז), כף החיים (סימן תקנד ס"ק לא) וספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (עמ' 70, ועיין שם הערה 84 בשם הגרש"ז אויערבאך).

[15] עיין ספר פוע"ה שם (עמ' 70).

הפוסט צום לאישה שעוברת טיפולי פוריות – הרב ידידיה לביא הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך ב' -פוריות / הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטיין

לרכישת הספר לחץ כאן>>

בשנים האחרונות התרבו הפניות לרפואה המשלימה, ואף קופות החולים מפעילות מרפאות העוסקות בתחום זה.

הרפואה המשלימה מדגישה את ההסתכלות הכוללת (הוליסטית). היא מביטה על האדם כמכלול שלם ולא מתמקדת רק בבעיה הרפואית. שאיפתם של העוסקים בתחום היא לרפא את האדם ולא רק את המחלה. גם אם הדרכים שבהן הרפואה המשלימה משתמשת אינן מוגדרות מבחינה רפואית, וגם אם קשה למדוד אותן בכלים מדעיים מקובלים, מתברר שבמבחן התוצאה תיתכן בה תועלת רבה.

הרפואה המשלימה כשמה כן היא – היא יכולה להשלים את הרפואה הקונבנציונלית, אך במקרים רבים אינה יכולה לשמש לה תחליף, ובייחוד במקרים של צורך בטיפול דחוף או ממוקד. שילוב נכון בין רפואה קונבנציונלית ממוקדת לבין רפואה משלימה כוללת הוא הדרך המומלצת.

הרפואה הרגילה פותרת בעיות על ידי תרופות שנוסו פעמים רבות על בני אדם רבים. לכן יותר קל להשליך מאדם אחד על אדם אחר. העובדה שתרופות כאלה בדוקות ואמינות מאפשרת את השימוש בהן גם במקרים או בזמנים שיש בהם שאלה הלכתית (1) לעומת זאת, הרפואה המשלימה מתאימה את הטיפול לכל אדם ואדם; היא אינה מתמקדת בדרך כלל במחלה אלא באה לחזק את הגוף בכלל ולהאיץ את יכולת הריפוי העצמית שלו, כדי שהאדם יוכל להתגבר על המחלה.

אחת הבעיות המשמעותיות ביחס לרפואה המשלימה, העשויה לגרום גם לשאלות הלכתיות, היא העובדה שהכללים משתנים מאדם לאדם וממקרה למקרה, כיוון שהרפואה המשלימה מסתמכת על אבחון כולל רחב ביותר, ובהתאם לכך גם סוג הטיפול משתנה מאוד (2). כיוון שיש ויטמינים ותוספי תזונה המומלצים גם על ידי הרפואה הקונבנציונלית, כמועילים או לפחות ככאלה שלא עלולים להזיק, יותר קל להיעזר בהם. לעומת זאת, יש תוספי מזון מורכבים הדורשים בירור מעמיק יותר, ואפשר לקיים בירור כזה עם רופא המשפחה.

אי אפשר להתעלם מהעובדה שיש בין המרפאים הטובים, המקצועיים והישרים גם שרלטנים, דבר שעלול להוציא שם רע בטעות על התחום כולו. יש ביניהם היודעים לעצמם שאינם מטפלים אלא הם מספקים אשליה כזאת לפונים אליהם עבור בצע כסף, ויש שחושבים בתמימותם שהם יכולים לטפל אך למעשה אין בידם כלים ואמצעים לסייע. לרוב האנשים קשה מאוד להבחין בין מטפל ראוי למי שאינו ראוי. לכן יש לברר היטב לפני פנייה למטפל כזה, מיהו ומה הכשרתו. כדאי גם לקבל המלצות מאנשים שטופלו בהצלחה על ידי המטפל, להתייעץ עם רופא המשפחה, וכיוצא בזה.

שימוש ברפואות הומאופטיות
1. מותר להיעזר בתרופות הומאופטיות אף על פי שיש מחלוקת האם הן מסייעות אם לאו, וכן בשאר סוגי תרופות שלא הוכח מבחינה מדעית שהן מסייעות לריפוי (3), ויש מי שהורה לאסור בזה(4).

שבת
2. אדם הנוטל ויטמינים כדי לחזק את עצמו, יש דעות שונות לגבי היתר נטילתם בשבת(5). יש מי שכתב לאסור משום שהם בכלל תרופות רגילות שאסור לנטלן בשבת. אך למעשה יש להתיר כיוון שרוב העולם רגילים להשתמש בהם גם אם אינם חולים, ולכן הם נחשבים למאכל בריאים (6). ויש מתירים כיוון שאינם מרפאים את הגוף אלא מחזקים אותו מעט מעט (7).

3. גם לפי הדעות האוסרות, מעוברת הצריכה ליטול ויטמינים כדי למנוע נזק לבריאותה שלה או של הוולד, מותר לה ליטלם בשבת, אם אינה יכולה ליטלם לפני השבת ולאחריה (8).

כשרות
4. מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול תרופה הומאופטית שלא ידוע אם היא כשרה (9). הטעם: בדרך כלל הרכיב שעלול להיות בעייתי מבחינת כשרות מדולל מאוד מאוד ומתבטל מבחינה הלכתית; התרופה נלקחת שלא כדרך הנאתה דהיינו בבליעה; בדרך כלל האיסור נותן טעם לפגם.

פסח
הרבנות של קופת חולים כללית והבדצי"ם השונים מפרסמים בכל שנה רשימות של תרופות כשרות לפסח. בנספח לרשימות אלו מתפרסמת גם רשימה של תרופות לא קונבנציונליות והומאופטיות כשרות לפסח.
5. אם יש טעם בתרופה ויש בה חשש חמץ, יש להחמיר לגבי נטילתה בפסח (10).

6. תרופה שאין בה טעם, מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול אותה אף על פי שיש בה חשש תערובת חמץ (11).

7. תרופה שלא נמצאת ברשימת התרופות הכשרות לפסח, ויש בה טעם, ויש צורך חשוב לבלוע אותה, מותר לחולה שאין בו סכנה להכניס אותה לתוך קפסולה כשרה ריקה שאפשר לרוכשה בבתי המרקחת, ולבלוע אותה (12).

מדיניות מכון פוע"ה בקשר לרפואה משלימה
במסגרת עבודת מכון פועה בכלל ובמפגש עם זוגות עם בעיות פוריות בפרט, עלתה השאלה העקרונית האם נכון ועד כמה אפשר להיעזר ברפואה המשלימה לסוגיה השונים.
לאחר בחינה זהירה והתייעצות עם מומחים בתחומים השונים של הרפואה המשלימה אימצנו את ההמלצה שקיבלנו בזמנו מפרופ' רפי קרסו (13): אין לפסול את הרפואה המשלימה, אך כמובן יש להמשיך ולטפל ברפואה הרגילה. השילוב הנכון בין הרפואה הרגילה והרפואה המשלימה עשוי לאפשר את קבלת היתרונות המיוחדים שיש בכל אחת מהן.

המלצה זו נתקבלה גם בעקבות הניסיון שהצטבר במשך השנים וההתרשמות מזוגות רבים שהצליחו להיעזר ברפואה המשלימה, כגון: תזונה מכוונת לשחלות פוליציסטיות, דיקור סיני לסידור מחזור, ורפלקסולוגיה לזירוז לידה (14). בהתאם לכך מכון פוע"ה מכוון את הזוגות לאפשרויות השונות ומציע להיעזר באמצעים כאלה על פי מצבם האישי של בני הזוג, באופן המאפשר שילוב נכון של הרפואה הרגילה עם הרפואה המשלימה (15).

1. ראה פירוש המשניות לרמב"ם, יומא, פרק ח, ד. ערוך השלחן, אורח חיים, סימן שא, פ.
2. הערת פרופ' רפי קרסו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, תמוז תשס"א) – זו גם אחת הסיבות לקושי האובייקטיבי בקיום מחקרים ברפואה משלימה, מפני שבטיפול משלים כמות המשתנים המשפיעים על תוצאת הטיפול רבה מאוד לעומת הטיפול הקונבנציונלי. בעיה שנייה היא ששום חברת תרופות לא תממן מחקר כזה.
3. שו"ת מנחת יצחק, חלק ח, סימן סח. שו"ת עשה לך רב, חלק ה, סימן יג, המצוטט כאן. שו"ת משנה הלכות, חלק י, סימן קיב. שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן נה. שו"ת במראה הבזק, חלק ה, סימן סט.
4. הרב משה דוד טנדלר בשם חותנו הרב משה פיינשטיין, דבריו הובאו בהמאור, גיליון רעב, שבט-אדר תשמ"ג, עמ' 34.
5. הרב שלמה זלמן אויערבאך, מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סימן ס, אות טז, אך התיר לאדם שעלול ליפול למשכב אם לא יטול אותם. מקור האיסור לנטילת תרופות בשבת הוא במשנה שבת, פרק יד, ג (קט, ב), ובשלחן ערוך, אורח חיים, סימן שכח, לז.
6. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן נ.
7. שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ג, סימן נד.
8. שמירת שבת כהלכתה, פרק לו, א. שלחן שלמה, ערכי רפואה, חלק ב, עמ' ריד.
9. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת בצל החכמה, חלק ד, סימן קעד. שו"ת עשה לך רב, שם. שו"ת משנה הלכות, שם, סימן קי, והוסיף שמוטב 10. ליטול תרופה שאין בה טעם. שו"ת שבט הלוי, שם. שו"ת במראה הבזק, שם.
11. ויטמינים ותוספי מזון אפשר למצוא ביתר קלות עם סימון כשרות. בכל אופן, כשמדובר בתוסף שאין בו טעם אפשר להקל ביתר פשטות מאשר בתרופות הומאופטיות שלרוב יש להן טעם.
12. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת בצל החכמה, שם. שו"ת עשה לך רב, שם, אך התיר בתרופות שאין צורך לבלוע אותן אלא די לשים אותן על הלשון. שו"ת משנה הלכות, שם.
13. שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן יז. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק כ. שו"ת יחוה דעת, חלק ב, סימן ס.
ראה שו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן סה.
14. מייסד תחום מרפאות הכאב בארץ; יו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה קלינית ומחקרית; מחלוצי רפואת עיכוב תהליכי ההזדקנות בישראל; לשעבר מנהל המחלקה הנוירולוגית, וכיום מנהל המרפאה לרפואה משלימה במרכז הרפואי הלל יפה.
ציון דוגמאות אלו לא בא לתת ציון או המלצה לטיפולים מסוימים במצבים כאלו או במצבים אחרים, אלא רק לציין מקצת מן האפשרויות להיעזר ברפואה המשלימה.
15. מכון פוע"ה מקבל פניות רבות מאנשי רפואה משלימה המבקשים שנמליץ על הטיפולים ועל תוספי המזון שלהם. כאשר מדובר בתוסף תזונה, אנו בודקים תחילה האם התוסף שהם ממליצים עליו אושר על ידי משרד הבריאות. בכל מקרה אנו מבקשים שהמטפלים יעניקו את הטיפול המשלים או ייתנו את תוסף התזונה לקבוצת בדיקה גדולה ללא רווח, ואם מתוך הכרת התיק של הזוגות אנו מתרשמים שלטיפול המשלים או לתוסף התזונה הייתה השפעה חיובית על מספר גבוה של זוגות, רק אז אנו מוכנים להמליץ על הטיפול המשלים או על תוסף התזונה, מתוך ידיעה ברורה שאין לכך גיבוי מדעי.

הפוסט רפואה משלימה – התייחסות הלכתית הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

המאמר לקוח מתוך שו"ת שאגת כהן חלק ב, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן>

א. רקע רפואי – השראת לידה∗

השראת לידה או אינדוקציה Labor induction)) היא גרימת לידה באופן יזום על ידי שימוש באמצעים מלאכותיים. דהיינו, לגרום לתהליך הלידה להתקיים כאשר הוא טרם התחיל באופן טבעי. השראת לידה מבוצעת במקרים שיש בהם סכנה ליולדת או מצוקה עוברית, וכן במקרים של חשש למצוקה עוברית, כגון היריון עודף מעבר לשלב מסוים. אכן לעיתים הדבר מבוצע בגלל נוחיות הרופא או היולדת או מחמת רצון ללדת ביום מסוים או בשעה מסוימת.
הטכניקות הרפואיות העיקריות להשראת לידה כוללות טיפול תרופתי באמצעות מתן פרוסטגלנדינים שפועלים על רקמת צוואר הרחם ומשנים את המרקם שלה, וגם גורמים להתכווצויות של שריר הרחם, וכן שימוש בבלון שמוכנס לצוואר הרחם ומנופח שם, וכך הוא לוחץ על הפה הפנימי של צוואר הרחם ומרחיב אותו.
טכניקה נוספת שיכולה לסייע להשראת לידה, ונחשבת לפשוטה יותר, היא הפרדה של קרומי השק העוברי מדפנות הרחם, שמכונה סטריפינג (Stripping), כדי לגרום ליולדת לשחרר באופן טבעי פרוסטגלנדינים שמזרזים את הופעת הצירים ואת פתיחת צוואר הרחם. הפעולה מתבצעת על ידי הרופא בעת בדיקה גינקולוגית לבדיקת הפתיחה של צוואר הרחם. מחדירים אצבע לצוואר הרחם מעבר לפה הפנימי, ומפרידים בין קרומי שק ההיריון לבין רקמת צוואר הרחם. יתרונה של פעולה זאת הוא שהיא נחשבת לקלה ופשוטה בהרבה מהטיפול התרופתי והמכני. חסרונה הוא שלא תמיד פעולה זו מצליחה לסייע בהקדמת הלידה.
במאמר זה ברצוני לברר את ההשלכות האפשריות של פעולה זו על מצב טהרתה של האישה.

ב. השאלות לדיון

ככלל, שני הנושאים העיקריים שיש לברר, רפואית והלכתית, כדי לדעת כיצד השפיעה הפעולה על טהרת האישה הן:
1. האם יש דימום לאחר ביצוע פעולה זו, ואם כן – מהו מקור הדימום?
2. האם פעולה זו גורמת לפתיחה של צוואר הרחם, ואם כן – מה דינה של פתיחה זו?

ג. רקע רפואי – השפעות הסטריפינג על פתיחת צוואר הרחם ועל דימום

כדי לברר את דינה ההלכתי של אישה לאחר ביצוע הסטריפינג, ביקשנו מכמה רופאי ורופאות נשים שיש להם ניסיון בפעולה זו לענות לנו על כמה שאלות∗∗, שעיקרן הוא האם אצבעו של הרופא נכנסת לתוך הרחם, האם היא יוצרת הרחבה של צוואר הרחם, מהו מקור הדימום שנוצר בדרך כלל כתוצאה מהפעולה, ומה המשמעות של היעדר דימום כזה.
הרופאים שענו לנו על השאלות לא הסכימו לגבי כל הנקודות בשאלות שנשאלו, אולם על הנקודות הבאות הייתה הסכמה:
1. בדרך כלל אצבעו של הרופא נכנסת מעבר לפה הפנימי של צוואר הרחם.
2. פעולת הסטריפינג בהחלט עשויה לפתוח את צוואר הרחם מעבר לפתיחה הקיימת, אולם קוטר הפתיחה משתנה מפעולה לפעולה.
3. בדרך כלל יהיה דימום מיידי כתוצאה מהפעולה, אך מקורו הוא משפשוף של כלי דם על ידי הרופא תוך כדי ביצוע הפעולה, ולא מהיפרדות של השליה מדפנות הרחם.
4. היעדר דימום אינו מלמד על כישלון בביצוע הפעולה.

ד. דין הדימום

לכאורה, לדימום שנוצר (אם אכן נוצר) כתוצאה מהפעולה, יש דין של דם מכה – פצע, שאינו מטמא, שהרי הגורם לדימום הוא השפשוף שנוצר בין אצבעו של הרופא לבין כלי הדם.∗∗∗
אלא שעדיין יש מקום להרהר בדבר, שכן הנשמת אברהם (יורה דעה סימן קפז עמ' קנ) כתב בשם הגר"י נויבירט לאסור דימום שנובע מהיפרדות שליה, אם אכן מקורו אינו מהשליה עצמה, אלא מהחיבור שבין השליה לרחם. הנימוק לכך הוא שיש להחשיב דם כזה כדם של מעין "תחילת לידה", שהוא דם אוסר אף על פי שסיבתו אינה הורמונלית. גם הרב ד"ר מרדכי הלפרין בספרו רפואה, מציאות והלכה (סימן כ), העלה שדימום של היפרדות שליה אינו מוגדר כדם מכה, ויש לאוסרו, ואותם תלמידי חכמים שנטו להתיר דימום כזה, הוטעו מבחינה רפואית באשר למקורו של הדימום.
לפי זה, יש מקום לשאול אולי גם הדימום שנוצר כתוצאה מסטריפינג יאסור, שהרי גם הסטריפינג עניינו הוא הפרדת קרומי השק העוברי.
אמנם כאשר ביררנו אצל הרופאים∗∗∗∗∗ שאלה זו, הם הבהירו לנו בצורה ברורה שאין כאן דמיון כלל, וכי לא מדובר בדימום של היפרדות השליה מהרחם לקראת התחלה של לידה, אלא משפשוף של כלי הדם שבצוואר הרחם או בחלק התחתון של הרחם.
במה דברים אמורים? כשמייד לאחר הפעולה נצפה דימום קל. אולם אם זמן מה לאחר הפעולה התחיל דימום, יש מקום לחשוש שזהו כבר דימום של תחילת לידה שאוסר את האישה. כמו כן, במקרה שבו הפעולה נעשתה כבר תוך כדי צירי לידה פעילים, יש מקום לחשוש שהתחיל כאן דימום של לידה מבלי קשר לביצוע פעולת הסטריפינג.

ה. דין הפתיחה

כאמור לעיל, פעמים שפעולת הסטריפינג יוצרת פתיחה של צוואר הרחם, ויש מקום לשאול מה דינה של פעולה זו, האם היא אוסרת ובאלו תנאים.
הברייתא בנידה (כא ע"ב) הביאה מחלוקת תנאים:
המפלת חתיכה… אם יש עמה דם – טמאה, ואם לאו – טהורה, ורבי יהודה אומר: בין כך ובין כך טמאה.
מסקנת הגמרא (שם), שחכמים ורבי יהודה נחלקו האם "אפשר לפתיחת הקבר בלא דם", דהיינו האם במצב שבו נפתח צוואר הרחם, ולא ראינו דימום כתוצאה מכך, האישה מותרת, או שיש לנו הנחת יסוד שכאשר נפתח צוואר הרחם, הדבר גרם גם לכך שיצא דם מהרחם, והאישה נאסרת.
להלכה, פסק הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה פרק ה הלכה יג) כחכמים, שהאישה טהורה. אולם הראב"ד במקום השיג עליו, וכן דעת רוב הראשונים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ואף על פי שבדרך כלל במחלוקת חכמים ותנא אחד הלכה כחכמים, כאן הלכה כרבי יהודה, שכן נראה ממסקנת הגמרא שם. השולחן ערוך (יורה דעה סימן קפח סעיף ג) פסק אף הוא בעקבות שיטת רוב הראשונים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ולכן אישה שהפילה חתיכה, אף באופן שאין הדם שבחתיכה מהווה סיבה לאסור, אם קוטר החתיכה היה יותר משיעור של קנה דק שבדקים, דהיינו שנוצרה פתיחה של צוואר הרחם, היא נאסרת.
שו"ת נודע ביהודה (יורה דעה תניינא סימן קכ) כתב בצורה פשוטה, שדין זה שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, קיים גם בבדיקות רפואיות שנכנסות לתוך הרחם:
ופשוט הוא, שמה שאמרו אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, אין חילוק בין גרם הפתיחה הוא מבפנים ובין גרם הפתיחה הוא מבחוץ, שהרופא הכניס אצבעו או איזה כלי ופתח פי המקור.
הפוסקים האחרונים נחלקו האם ומתי יש לקבל את דבריו של הנודע ביהודה, ולהלכה מצאנו ארבע גישות עיקריות:
1. שיטת הגר"ע יוסף (טהרת הבית סימן יא סעיף ז), שאין הלכה כנודע ביהודה. טעמו הוא שחידושו של הנודע ביהודה שנוי במחלוקת אחרונים, ויש לצרף לכך את שיטת הרמב"ם שאין חוששים כלל ל"פתיחת הקבר", ולהקל מטעם ספק ספיקא – ספק אם הלכה שאין פתיחת הקבר בלא דם, ואף אם הלכה כן – ספק אם דין זה נאמר גם בפתיחה מבחוץ על ידי רופא.
2. שיטת הגר"מ פיינשטיין (שו"ת אגרות משה אורח חיים חלק ג סימן ק), שהלכה כנודע ביהודה, אולם שיעור הפתיחה האוסרת הוא רק כשהפתיחה מגיעה לשיעור של פיקה שהוא כשלושת רבעי אינטש (כ-19 מ"מ). כיוון שלמעשה אין היום בדיקות שגרתיות כאלו שפותחות את צוואר הרחם בקוטר כל כך גדול, אזי באופן מעשי אין מחלוקת גדולה בינו לבין הגר"ע יוסף. זאת על אף שמבחינה עקרונית יש ביניהם מחלוקת גדולה. אמנם סטריפינג היא פעולה שנעשית כבר לקראת לידה, שבמהלכה עשויה להיות פתיחה משמעותית של צוואר הרחם.
3. שיטת הגר"מ אליהו (דרכי טהרה פרק א סעיף יז), ששיעור הפתיחה האוסרת הוא בפתיחה שהיא מעבר לפתיחה הטבעית של צוואר הרחם של האישה, ואם הדבר אינו ידוע, שיעור הפתיחה האוסרת היא כשהבדיקה נעשתה במכשיר שקוטרו יותר משלושה מ"מ.∗∗∗∗∗∗
4. שיטת הגר"ש ואזנר (שיעורי שבט הלוי סימן קפח סעיף ג ס"ק ג), שהמנהג לאסור כל בדיקה בתוך חלל הרחם, גם אם שיעורה הוא כקוטר קנה דק שבדקים.
לפי זה, יוצא לכאורה שלשיטת שבט הלוי, כל ביצוע של סטריפינג יאסור את האישה; לשיטת טהרת הבית, אין סיבה לאסור אישה עקב ביצוע סטריפינג; לשיטת האגרות משה והדרכי טהרה, סטריפינג יאסור רק במקרה שהוא גרם לפתיחה של צוואר הרחם, תלוי בקטר הפתיחה כל אחד לשיטתו.
אמנם בשיחה עם הראשון לציון הגר"י יוסף, בנו של הגר"ע יוסף, הוא אמר לנו שאין הדבר פשוט להקל אפילו לשיטת אביו, ובפרט אם נגרמו דימום ופתיחת צוואר הרחם, שכן ייתכן ומדובר כבר בהתחלה מסוימת של תהליך לידה.

ו. סיכום ומסקנות

אישה שעברה סטריפינג תשאל את הרופא האם במהלך ביצוע הפעולה נגרמה פתיחה של הפה הפנימי של צוואר הרחם, ואם כן – מה היה שיעור הפתיחה∗∗∗∗∗∗∗ כמו כן, האישה תשאל את הרופא האם נגרם דימום במהלך הפעולה. התשובה ההלכתית משתנה לפי הנתונים הרפואיים, כדלהלן:
1. אם הרופא אומר שלא הייתה פתיחה של צוואר הרחם, וגם לא נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – האישה טהורה.
2. אף אם נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – אם מדובר בדימום נקודתי בלבד שנראה סמוך לאחר הפעולה (וכשלא נגרמה פתיחה של צוואר הרחם), יש מקום להתיר את האישה, כיוון שהפעולה הרפואית גורמת לרוב לשפשוף ולקריעה של כלי דם שיכולים להיחשב כדם מכה.
3. אם כתוצאה מהפעולה נגרמה הרחבה של צוואר הרחם, לדעת רוב הפוסקים, האישה נאסרת אף אם לא נגרם דימום כלל.
4. אם האישה ראתה דימום מוגבר, יש לחשוש שמדובר כבר בתחילת לידה, וממילא האישה נאסרת.
5. בביצוע של סטריפינג תוך כדי הופעת צירי לידה סדירים ותכופים, יש יותר מקום לחשוש ולאסור את האישה, גם אם נגרם דימום מועט בלבד, כיוון שיש לחשוש שמדובר בלידה שכבר התחילה.

__________________________________

∗   הרקע הרפואי מבוסס על ספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (פרק סד – 'לידה' עמ' 204–207)

∗∗ הרופאים שענו לנו על השאלות הם (לפי סדר א-ב): ד"ר הילה הוכלר, ד"ר שרון מסלוביץ', ד"ר יעקב רבינזון, ד"ר ברונו רוזן.
אנו מודים להם על שיתוף הפעולה. תשובותיהם המלאות של הרופאים הנ"ל פורסמו בספר פוע"ה שם (עמ' 210–212 הערה 128)

∗∗∗ ראה לעיל, סימנים ט-יא, שיש לפסוק להלכה שדם מכה אינו מטמא, גם אם מקורו מרירית הרחם

∗∗∗∗ ראה ספר פוע"ה כרך ראשון – משפחה וטהרה (פרק יד – 'דם מכה' עמ' 169–170 הלכה יג, ובהערות שם), שאף על פי שאם
הדימום הוא מהשליה עצמה, יש מקום להתייחס אליו כדם מכה ולהתירו, סתם דימום בהיריון מהרחם, מקורו בכלי הדם שבין השליה לרחם.
ראה גם שם בכרך השלישי (פרק נז – 'הריון' עמ' 20 הלכה יח)

∗∗∗∗∗ המוזכרים לעיל

∗∗∗∗∗∗ הטעם לכך הוא שזהו שיעור הפתיחה הטבעי הקטן ביותר של צוואר הרחם אצל אישה שמעולם לא ילדה.

∗∗∗∗∗∗∗ כדי לוודא את הנתון הזה על האישה לבקש מהרופא שישים לב למידת הפתיחה של צוואר הרחם עוד לפני ביצוע הפעולה,
זאת כדי לאבחן האם פעולת הסטריפינג הרחיבה את הפתיחה הקיימת כבר של צוואר הרחם

הפוסט הפרדת קרומי השק העוברי (סטריפינג) הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

מבוא

הכרות בין בני זוג לקראת נישואים כוללת לא רק התרשמות הדדית ובחינה האם הוא או היא עומדים בציפיות, אלא גם איסוף מידע הכולל בתוכו פרטים רפואיים על מחלות או נכויות של בן הזוג ואף של קרוביו.
כשאדם עומד להינשא כדי להקים בית נאמן בישראל, הרי מלבד קיום הציווי ההלכתי, חיוני ביותר להציב מראש בית כזה על אדני האמת, ולכן ברור שיש לומר את האמת כולה ולא להסתירה. שפת אמת ויושר הכרחיים בכל מגעיו של אדם עם הזולת, אך המשמעות העמוקה ביותר היא דווקא בין בני זוג שבונים מערכת של אמון ויושר ביניהם. נוסף על המחויבות ההלכתית והמוסרית, יש להתנהגות כזאת גם משמעות מעשית ביותר. גילויים מאוחרים של אמת שהוסתרה עלולים לערער את האמון בין בני הזוג מעבר למשמעותם הספציפית של הפרטים שהוסתרו, עלולה להיווצר בעיה חמורה יותר, חלילה, עד כדי אווירה של משבר וחוסר אמון כללי מצד בן הזוג שעלול להרגיש פגוע מאוד עקב הסתרת מידע ממנו. לכן גם באופן עקרוני וגם מבחינה מעשית חשוב וחיוני לומר את האמת. בני אדם מסוגלים לעתים להתמודד עם בעיות של בן הזוג שלהם, אך עלולים להתקשות בקבלת אי אמירת אמת, העלולה להתפרש כחוסר יושר כללי.
לעומת זאת, יש חשש שבגילוי בעיות רפואיות הדברים עלולים להתקבל בצורה מוגזמת, במיוחד כיוון ש"אדם קרוב אצל עצמו" [1], ובאופן טבעי רואה בדרך כלל את נגעי הזולת יותר מאשר את נגעיו [2]. כתוצאה מכך עלול בן הזוג להפסיק את הקשר, לא בגלל עצם הבעיה אלא בגלל חששות מוגזמים שאין בהם ממש. ייתכן מצב, שבו אדם יכיר תחילה את בן הזוג ורק אז הוא יסכים לקבל עליו את מגבלותיו הרפואיות, כיוון שכבר הכיר את התכונות החיוביות שלו; גילוי מוקדם של הבעיות הרפואיות עלול לסתום את הגולל על האפשרות לקשר כזה, עוד קודם שניתן לו סיכוי הולם.
אם כן, אדם הסובל מבעיה רפואית כלשהי עלול להיקרע בין החובה המוסרית וההלכתית לפרוס את כל המידע לפני בן הזוג, לבין הרצון שלא להפחיד או לדחות עוד קודם שבן הזוג הצליח לעמוד על שאר תכונותיו ועל מידה מסוימת של התאמה ביניהם. בדרך כלל מדובר בבעיות רפואיות שאינן ניכרות במראה החיצוני, ובן הזוג לא יכול לדעת עליהן לפני הנישואים אם לא מגלים לו אותן.
בדילמה זו מתלבט לא רק בן הזוג הסובל מבעיה רפואית או משפחתית, אלא גם אחרים היודעים אודותיה. בהתלבטות כזאת עליהם להביא בחשבון עד כמה עלולה הבעיה להשפיע על החיים המשותפים של בני הזוג, ובהתאם לכך לברר האם קיימת חובה לדווח לבן הזוג על הבעיה לפני הנישואים. דברים אלו נכונים, על אחת כמה וכמה, לגבי שדכנים.
השאלות שיש להתמודד עמן הן: האם לספר; איזה מידע יש למסור לבן הזוג המוצע; באיזה שלב; וכיצד ינהג צד שלישי המודע לפרטים שבן הזוג המוצע לא יודע [3].
עיקר מטרת הפרק שלפנינו היא עניינים רפואיים הקשורים בשידוכים. אך מטבע הדברים, תוך כדי הדיון, תובאנה גם הדרכות כלליות.

המחויבות לאמת ואיסור אונאה – דיון הלכתי
א. אסור לרמות או לשקר או להעלים מידע בשום נושא, כולל בענייני שידוכים [4]. בהסתרת מידע עוברים על איסור אונאה – "וְלֹא תוֹנוּ אִישׁ אֶת עֲמִיתוֹ". באמירת שקר עוברים גם על איסור "לֹא תְשַׁקְּרוּ".
ב. הגדרת מום – מום שנחשב בעיני העם כפוגם במקח, ובמקרה שלנו – בשידוך. כלומר, יש להתחשב בכך שמום נמדד לא רק באופן אובייקטיבי אלא גם לפי מה שנחשב מום בעיני הציבור [5].
ג. הסכימו הפוסקים שכל צד חייב להודיע למשנהו על כל פגם שיש בו חשיבות [6]. אמנם יש דעות שונות לגבי הגבולות של חיוב זה [7]. לפי כל הפוסקים אסור לאדם לשקר בפועל אם שואלים אותו [8].
ד. יש הבדל בין הסתרת פגמים שהתגלותם תבטל את הנישואין, לבין הסתרת פגמים שעלולים לפגוע בשידוך אך לא יבטלוהו.
ה. יש מי שאמר שיש 'לגלות טפח ולכסות טפחיים', ולספר לשואל רק פרטים חלקיים, כדי שאם ירצה יוכל להמשיך ולברר בעצמו אצל הנשאל או בצורות אחרות, ואם יחליט להתעלם מפרטים אלו, הרי 'סבר וקיבל' [9].
ו. אם הפגמים אינם מפריעים לבני הזוג אך עלולים להפריע לבני משפחותיהם, אין צורך שיספרו לבני המשפחה. מכל מקום ראוי וכדאי להיוועץ בסמכות תורנית העוסקת בנושאים כאלה על המשמעות המעשית של פגמים כאלה [10]. חשוב להדגיש שסמכות כזאת לא אמורה להחליט במקום השואל. ההתייעצות באה לתת לאדם כלים כדי שיוכל לקבל החלטות שקולות. בכל מקרה, הכרחי שהאדם עצמו יקבל את ההחלטות.
ז. אם ההורים מונעים מלספר לבן הזוג העתידי על פגם מסוים שצריך לגלותו, וילדם חושב שחיוני לגלות את הבעיה לפני ההחלטה על הנישואין, אין ההורים יכולים למנוע זאת, והבן/הבת לא חייבים לשמוע להם אם ציוו אותם לעשות זאת. מלבד הצורך ההלכתי לגלות, הסתרה כזאת של מידע עלולה לפגוע בעתיד בשלום הבית של בני הזוג.
ח. בדברים שהצנעה יפה להם, או בדברים שלאדם קשה מאוד לספר עליהם, רצוי להיעזר בגורם מקצועי או ברב שיוכל להסביר את הדברים כראוי.
ט. פשוט וברור שאי אפשר להסתיר מידע בהתבסס על הטענה שהנישואין הפיכים ושאם בן הזוג לא יתרצה תמיד אפשר לבטל את הנישואין למפרע או להתגרש. הסיבה היא שאלו תהליכים קשים הכוללים עגמת נפש מרובה ולעתים גם עיכובים ממושכים ודיונים מתישים [11]. לעתים, אף על פי שמעיקר הדין מי שקידש ברמאות כופים אותו להוציא, מכל מקום, הלכה למעשה, אין כופים עליו גט. מלבד זאת, גרושה אסורה לכהן, ובכלל לגרושים יותר קשה להשתדך. זאת ועוד, במקרים רבים יש כבר ילדים או הריון, והמצב בלתי הפיך לגביהם. כך שבשום אופן אי אפשר לסמוך על כך שהקידושין הפיכים ולמנוע בטענה זו מסירת מידע חיוני.
י. העקרונות דלעיל וגם דוגמאות שתובאנה להלן הם מעיקר הדין וחובת ההלכה. יש פוסקים שציינו שבניית זוגיות נכונה על אדני האמת כוללת גילוי נאות של מכלול הפרטים, אף על פי שמעיקר הדין היה מקום להסתירם [12]. כמובן, יש לחשוב מראש מתי ובאיזה אופן לספר כדי לא להפחיד את בן/בת הזוג, ואם יש מקום לספר על ידי צד שלישי, ולשון חכמים מרפא.
מתי לספר
יא. חובה לספר על מומים קריטיים שאינם נראים כגון העדר רחם עוד לפני הפגישה הראשונה. אמנם לאחר דיונים והתלבטות רבה במקרים שבהם בחורים ובחורות בעלי מומים קריטיים לא הצליחו למצוא שידוך אפילו לא לפגישה אחת, יש מפוסקי דורנו [13] שהורו כהוראת שעה שמותר להיפגש פגישה אחת ללא סיפור המומים מראש, אך התנו זאת בסיפור הבעיה החמורה לפני הפגישה השנייה [14].
יב. לעומת זאת, בבעיות שאינן קריטיות אין חובה על המשודכים לספר על כל הבעיות מיד בתחילת הקשר, אלא אפשר להמתין עם מסירת המידע על פגמים מסוימים לזמן שבו הקשר בין בני הזוג מתחיל להתהדק, אך לפני שנוצר קשר רגשי, גם אם מסירת מידע כזה מיד הייתה עלולה לבטל את השידוך מעיקרו [15]. הטעם הוא שאז ניתנת הזדמנות לבן הזוג להכיר את האדם הכרות ראשונית, ללא פסילה מוקדמת שעלולה להיות שגויה. זהו שלב שבו ניתן כבר לעמוד באופן בסיסי על תכונותיו הטובות של האדם מחד גיסא, אך מאידך גיסא עדיין לא נוצרו קשר רגשי עמוק ואהבה, העלולים להכביד מאוד על קבלת החלטה שקולה, או אפילו לעורר כעס כלפי מי שהסתיר עובדה חשובה כל כך לשלבי קשר רגשיים עמוקים. יש לקחת בחשבון שמשך ההיכרות בין בני זוג לפני החלטה על נישואין משתנה ממגזר למגזר ומזוג לזוג, כך שגם הזמן שבו מספרים עשוי להשתנות בהתאם.

היבט רפואי – דוגמאות לסוגי מחלות [16]
לצורך ההדגמה נחלק את המחלות לכמה קבוצות, ונדגיש בעיות פוריות באישה ובאיש. הקבוצות אינן מסודרות לפי חומרתן אלא בעיקר לפי נושאיהן:

מחלות באישה
יג. בקבוצה הראשונה נכלול מחלות שעלולות לגרום לסכנת חיים, ואצל נשים – מחלות המסבכות את האפשרות להרות ומקשות עליה, כגון סכרת [17] ומחלות ממאירות. במקרים כאלה חובה גמורה לספר על המחלה עוד לפני הפגישות, או לכל הפחות בשלבים המוקדמים ביותר של המפגשים ואסור להעלימן מבן הזוג.
סכרת היא בדרך כלל מחלה עם גורם תורשתי. המחלה מלווה בפגיעה באברי הגוף השונים, כגון בלב, בכליות, בעיניים ובכלי הדם הפריפריים [18]. אמנם אפשר להגיע לאיזון תרופתי שיכול לאפשר אורח חיים בריא לשנים רבות, אך מלבד עצם הבעיה הגופנית הקשה של חולי סכרת, ישנם דברים נוספים שאי אפשר להתעלם מהם: הריונות של נשים כאלה מסובכים וקשים, אפשר להיכנס להריון רק לאחר איזון תרופתי, בכל מהלך ההריון יש לקבל זריקות ולשמור על איזון קפדני כדי למנוע מהעובר לצבור משקל יתר שעלול לחייב ניתוח קיסרי. בנוסף לכך, גם לאחר הלידה יש חשש שהתינוק יסבול מבעיות רפואיות מסוימות.
במקרים של מחלות ממאירות, גם לאחר שהאדם התרפא, עדיין יש חשש להתפרצות נוספת של המחלה [19]. בנוסף לכך, הטיפולים האגרסיביים, נוגדי הסרטן, שתכליתם לדכא את המחלה הממארת ולרפא את האדם, פוגעים לעתים קרובות בפוריות, פגיעה מלאה או חלקית.
יד. אישה שלא גילתה למשודך שיש לה מום חמור כגון מחלת לב או סכרת או הפרעות פוריות עקב בעיות במבנה אברי הרבייה, הרי זה בגדר מום חמור שעלול להפוך את הקידושין לקידושי טעות. אבל אם האישה חלתה באחת מן המחלות האלו לאחר הנישואין, אין זו עילה לכפיית גט [20].
טו. בקבוצה השנייה נכלול מחלות שאין בהן סכנת חיים, אך יש בהן פגיעה באיכות החיים, ויש להן משמעות גם מבחינה גינקולוגית. על מחלות כאלה צריך לספר בשלבים הראשונים של המפגשים, אחרי ההיכרות הראשונית, ולפני העמקת הקשר הרגשי.
אפילפסיה (כפיון, מחלת הנפילה), יכולה להיות מטופלת באופן תרופתי, והאישה יכולה להתנהג כאישה בריאה לחלוטין. ובכל זאת, אף על פי שהמחלה בדרך כלל אינה מסכנת חיים, התרופות שחולת אפילפסיה לוקחת עלולות לפגוע בעובר, ועל כן אסור לה להיכנס להריון ללא איזון תרופתי ובחירת תרופות מתאימות להריון, כמובן, עובדה זו מקשה ומגבילה את הכניסה להריון.
מחלות הנפש [21] הקלות שכיחות והן מצריכות טיפול תרופתי. גם במקרים כאלה יש בעיה בהתמודדות עם הריון, מלבד ההתמודדות עם עצם המחלה, שמטופלת כיום בתרופות שונות בהצלחה רבה. בזמן הריון האישה חייבת לשמור על איזון תרופתי ולהשתמש רק בתרופות המתאימות להריון [22].
יש להבדיל בין מחלות נפש, אפילו מחלות קלות, לבין בעיות נפשיות התנהגותיות, שיובאו בקבוצה החמישית שלפנינו. ההבדל החשוב לענייננו הוא הצורך בנטילת תרופות, כפי שפורט כאן.
טז. קבוצה שלישית, שקשורה ישירות לפוריות, היא קבוצת הנשים שיש להן שיבושים בסדירות הווסת שעלולים לנבוע מגורמים שונים, והם מופיעים ברמות שונות של חומרה, כדלהלן:
בעיות גנטיות-מבניות – הראשונה שבהן היא Testicular Feminization, שבה מדובר על נשים שלמרות המראה החיצוני הנקבי התקין שלהן, הקריוטיפ שלהן זכרי (XY) [23]. על כן קיימים בגופן אשכים טמירים במקום שחלות, אין להן רחם [24], ומתוך כך כמובן מדובר על אל-וסת מוחלט. לעתים גם הנרתיק אינו מפותח, ולכן קיום יחסי אישות בדרך כלל קשה מאוד ולעתים בלתי אפשרי. כדי לאפשר לנשים אלו לקיים יחסי אישות הן חייבות בדרך כלל לעבור טיפול ניתוחי, הכולל הרחבת הנרתיק בעזרת ניתוח פלסטי או על ידי שימוש במאמנים (מרחיבים). רוב הנשים אינן מנותחות אלא עוברות טיפול הדרגתי להרחבת הנרתיק על ידי מאמנים. ברור שהאישה לא תוכל לעולם ללדת. האשכים הטמירים עלולים להתפתח לגידולים ממאירים, ולכן יש לכרתם.
בעיה אחרת היא Mullerian Agenesis (התסמונת על שם רוקיטנסקי [25]) אשר ממנה סובלות נשים עם חוסר התפתחות חלקי או מלא של המערכת על שם מילר [26] הכוללת את הרחם, צוואר הרחם וחלקו העליון של הנרתיק. הנרתיק שלהן בדרך כלל קצר, או שהוא חסר, אך השחלות תקינות (ולפיכך הריון אפשרי רק בדרך של פונדקאות). כדי לאפשר לנשים אלו לקיים יחסי אישות חלקן חייבות לעבור טיפול ניתוחי הכולל בניית נרתיק או הרחבתו.
עקרות על רקע היפותלמי (בעיה בהפרשת ההורמונים מיותרת המוח[27]) – תופעה כזאת עלולה לבוא בעקבות מתחים, שינויי משקל קיצוניים, אנורקסיה, או פעילות גופנית מוגזמת. מדובר על מצב זמני, שבחלק מהמקרים הוא הפיך גם בלי טיפול, ובמקרים אחרים אפשר לטפל בו – אם על ידי טיפול בגורמי המתח והלחץ, אם בטיפול תרופתי. במקרים מעטים מאוד קורה שמעולם לא הופיע אצל האישה וסת, אך לבעיה זו יש טיפול תרופתי יעיל על ידי זריקות.
שחלות פוליציסטיות (PCOS – Polycystic ovary syndrome) – תסמונת שבה המעגל ההורמונלי מופרע עקב הימצאות רמה גבוהה מדי של הורמונים גבריים בגוף האישה. הביטוי לכך הוא באל-וסת או בווסת שאינו סדיר, ולעתים בהעדר ביוץ. (העדר הביוץ הוא הבעיה הרפואית ולא עצם העובדה שהווסתות מרוחקות.) תופעה זו מצויה אצל כ-10% מהנשים בגיל הפוריות. אצל נשים הסובלות משחלות פוליציסטיות קיים לפעמים גם סיכון מוגבר להופעת מחלות לב וכלי דם, סכרת והיפרליפידמיה (רמה גבוהה של שומנים בדם) בשלב מאוחר יותר בחיים, וכן סיכון יתר לסרטן הרחם. ייתכנו גם בעיות במראה החיצוני – שׂיעור יתר, אקנה ('פצעי בגרות') והשמנת יתר. טיפולים אסתטיים ותרופתיים עשויים לשפר את המראה החיצוני, אולם לא כולם יעילים לאורך זמן. חלק מן הטיפולים אינם מתאימים לתקופה שבה מנסים להרות, וגם לא בתקופת ההריון וההנקה. לעתים יש צורך בהשראת ביוץ כדי להשיג הריון, אך בעקבות השראת הביוץ יש עלייה בשכיחות הריון מרובה עוברים. במקרים קשים ייתכן שלא יהיה אפשר להשיג הריון ללא הזרעה תוך-רחמית או אף הפריה חוץ-גופית.
למרות כל האמור, חלק ניכר מהנשים שיש להן שחלות פוליציסטיות מצליחות להרות בלי שום טיפול.
יז. במחלות כאלה יש להבדיל בין בעיות חמורות כגון בעיות גנטיות, שכתוצאה מהן אין אפשרות לאישה להרות כלל, או שתוכל להעמיד צאצאים רק על ידי פונדקאות, ובהן חובה לספר כבר במפגש הראשון, לבין בעיות קלות הרבה יותר כגון שחלות פוליציסטיות שבחלקן ייתכן שלא תיגרם כלל בעיה בפוריות.
יח. כאשר מדובר בבעיה נפוצה, שלמערכת הרפואית יש עבורה פתרונות סבירים, פוסקים רבים סוברים שאין חובה לספר. בייחוד מדובר בנושאים הקשורים לפוריות, שבהם יש יותר רגישות בענייני שידוכין, כגון בנושא שחלות פוליציסטיות [28], או אצל גברים – דליות האשך. אנשים עלולים לקבל את הדברים ללא פרופורציות מתאימות, ולכן אין צורך לספר, אף על פי שייתכן בהחלט שיהיה צורך בטיפולים במקרים כאלה.
יט. בקבוצה הרביעית נכלול בעיות אסתטיות – בסעיף זה ידובר רק על בעיות אסתטיות שיש להן השלכות גינקולוגיות, שהרי בעיות אסתטיות הניכרות במראה החיצוני נתונות לשיפוטו של בן הזוג בלא צורך להודיעו מאומה [29]. הבעיות שבהן מדובר הן:
שיעור יתר ואקנה ('פצעי בגרות') – אלו הן בעיות בעלות רקע הורמונלי, וכבר נכתב לעיל שייתכן קשר לשחלות פוליציסטיות. הטיפולים התרופתיים הרגילים המצמצמים תופעות אלו עלולים למנוע כניסה להריון, ולכן לקראת הכוונה להתחיל הריון עלולה הבעיה האסטטית לעלות במלוא חומרתה [30].
פסוריאזיס (Psoriasis ) או ספחת – מחלת עור אוטואימונית כרונית, העלולה להתפשט על פני כל חלקי הגוף השונים. זו אינה רק בעיה אסתטית אלא גם רפואית, שכן לעתים היא קשורה לבעיות בפרקים ועוד.
כ. בקבוצה החמישית נכלול בעיות נפשיות-התנהגותיות, להבדיל ממחלות נפש.
וגיניסמוס היא דוגמא לבעיה רפואית נפשית-התנהגותית שעלולה לפגוע בשלום הבית ובעקיפין גם בפוריות, אף על פי שהאישה למעשה בריאה. מדובר בתופעה של כיווץ בלתי רצוני של שרירי הנרתיק לקראת קיום יחסי אישות ובמהלכם. כיווץ זה מונע לעתים קיום יחסי אישות מלאים, וממילא עלול לגרום גם עיכוב בכניסה להריון. תופעה זאת מתרחשת בדרגות שונות של חומרה. הרקע הוא לפעמים פסיכולוגי, ולעתים רחוקות תוצאה של טראומה מינית. בדרך כלל אין האישה מודעת לבעיה לפני הנישואין. הטיפול בבעיה הוא פסיכולוגי-התנהגותי, על ידי מטפלת מינית, ובדרך כלל אינו נמשך זמן רב.
גם על הבעיות בקבוצה הרביעית והחמישית יש לספר.
כא. במקרים של בעיות נפשיות, יש לקבל חוות דעת מאיש מקצוע מוסמך על המצב הנפשי הנוכחי של האדם, ולפי זה לשקול מה יש לומר ואת הזמן והאופן המתאימים לכך.

פוריות הגבר
כב. אם המשודך סבל מבעיה של אשך טמיר בשני האשכים או אפילו באשך אחד [31], אף על פי שהורידו אותם למקומם בזמן, יש סיכון גדול שתהיינה בעיות פוריות, ולכן חובה לגלות זאת למשודכת [32].
כג. גם במקרה שיש למשודך אשכים קטנים שכנראה אינם מפותחים (אטרופיים), סביר להניח שתהיה לו בעיית פוריות מורכבת, ולכן גם כאן חובה לגלות זאת למשודכת.
כד. ככלל, גבר שיש לו רק אשך אחד מסיבה כלשהי, חייב לספר על כך למשודכת [33]. ויש מי שהורה שלכתחילה צריך לספר, אך אם הרופאים אומרים שהוא גבר פורה כרגיל, אינו צריך לספר זאת למשודכת [34]. מדובר במקרה שבו הוציאו אחד מהאשכים כתוצאה מפגיעה מקומית [35], ועל כן הימצאות אשך אחד בלבד כעת לא מלמדת על סיכון יתר לבעיית פוריות נוספת. להבדיל מבעיה כגון אשך טמיר שהוצא, שיש בה סיכון לבעיית פוריות מצד עצמה.
כה. ככלל, אין צורך לספר למשודכת על בעיה של דליות האשך (וריקוצלה). מדובר רק על ספק שמא תהיה ירידה באיכות הזרע, ולא על מום ודאי, ובעיה זו שכיחה גם אצל אנשים פוריים, וראה עוד כאן בהערה [36].
כו. מי שקיים אצלו מצב של היפוספדיאס [37] או אפיספדיאס חמור, והרופאים משערים שאשתו לא תוכל להרות כדרך כל הארץ [38], חייב לספר זאת למשודכת.
כז. גבר הסובל מעקמת הפין ולשם קיום יחסי אישות יצטרך לעבור טיפול ניתוחי, חייב לספר זאת למשודכת. חלק מהמקרים הם בתחום הנורמה ולא אמורים להפריע ביחסי אישות או בפוריות, לכן בירור כזה צריך להתבצע על ידי רופא אורולוג. במקרים כאלה כדאי לברר עוד לפני היציאה לשידוכים את המצב הרפואי ואת האפשרויות השונות לטיפול בבעיה. אם אפשר, כדאי גם לטפל בבעיה עוד לפני היציאה לשידוכים.
כח. גבר שאין לו יכולת קישוי בדרך טבעית אלא רק על ידי טיפול רפואי [39], או שיש לו סטייה או נטייה לא נורמלית בתחום המיני, חייב להודיע לכלתו המיועדת על כך [40].
כט. אם המשודך עבר טיפולים כימותרפיים, גם אם לפי הרופאים המחלה עברה לחלוטין, עדיין חובה עליו לספר זאת למשודכת, הן עקב סיכון יתר לחזרת המחלה, והן עקב חששות לבעיות פוריות.
ל. בבעיות פוריות אצל הגבר שתחייבנה טיפולי פוריות משמעותיים, כמו הזרעה או הפריה חוץ גופית, יש לעדכן מראש את המשודכת, כיוון שעיקר הדרישה הנפשית והגופנית בטיפולים כאלה חלה על האישה [41].
לא. בכל הדוגמאות המובאות כאן לגבי בעיות בפוריות הגבר שחובה לספר עליהן, יש לגלות זאת למשודכת כבר בשלבים הראשונים של המפגשים, אחרי ההיכרות הראשונית, אך לפני העמקת הקשר הרגשי.

השלכות מחלה על המערכת המשפחתית, כמדד לחובה לספר
לב. יש מי שהבדיל בין מקרים שבהם בן הזוג 'החולה' יצטרך לקחת על עצמו את הטיפולים, לבין מקרים בהם בת הזוג תצטרך לעשות זאת, או להיפך. לדוגמא – אם יש לבעל מיעוט זרע, הפתרון המקובל כיום הוא הפריה חוץ גופית, אך לשם כך דווקא האישה היא זו אשר תצטרך לשאת בעול הטיפולים. לפי שיטה זו ברור שאם בן הזוג או בת הזוג של האדם החולה יצטרכו לשאת בנטל הרפואי, הצורך והחיוב לספר גדולים יותר מאשר במקרה שבו האדם החולה בעצמו יצטרך לשאת בכך [42].
לג. כמו כן צריך לשקול עד כמה הטיפול שהאדם מחויב בו ישפיע על המערכת המשפחתית. כך לדוגמא יש להבדיל בין מחלה שהשלכותיה מסתכמות בכך שהאדם צריך לקחת טיפול תרופתי מדי יום ביומו, לבין מצב שבו האדם זקוק לטיפול שנמשך זמן רב מדי יום ביומו, או אם הוא מרותק לכסא גלגלים או נזקק לאשפוזים בבית חולים. ברור שככל שהטיפול ישפיע יותר על המערכת המשפחתית, הצורך והחיוב לספר גדולים יותר.
לד. כך גם לגבי מסירת מידע על ידי צד שלישי – צריך להבדיל באופן עקרוני בין מידע על דברים שעלולים להשפיע על האדם ועל סביבתו הקרובה, לבין דברים שלא אמורים להשפיע על שגרת החיים [43].

לה. בעיות נפוצות בפוריות הניתנות לפתרון סביר – יש מי שסובר שבבעיית פוריות שקשורה רק לאישה או בבעיית פוריות שקשורה רק לאיש, ואין לכך השפעה מיוחדת על החיים המשותפים של בני הזוג, ואין לכך משמעות בעייתית בהולדה, אין צורך לספר [44].
לו. אישה ללא רחם, אף אם יש לה שחלה מתפקדת, הרי זה נחשב למום גדול, לכן חייבת לספר. עדיף שתינשא לאדם שלא יוכל להוליד, או למי שיש לו כבר ילדים. מוטב שתספר כבר בפגישה הראשונה. אבל מותר לה לספר רק בפעם השנייה, אף על פי שאין זו עצה כל כך טובה [45].
לז. אישה שכבר אינה יכולה ללדת מחמת גילה, אך היא נראית צעירה, יש מי שהורה שאם הציעו לה איש צעיר ללא ילדים, חייבת לספר שהיא אינה פורייה, כי זה נחשב מום גדול. אך אם הציעו לה אדם שיש לו ילדים, ואינו שואל, אינה חייבת לספר לו את גילה [46].
לח. בחורה כבת עשרים שאין לה אורח כנשים [47], יש מי שהתיר לה לא לספר על כך, אם הרופאים אומרים שכאשר תינשא יהיה לה וסת ותוכל ללדת [48].

נספח – סדר הפעולות במכון פוע"ה בייעוץ למשודכים שיש להם בעיה רפואית
לפני הגעה למכון להתייעצות, האדם צריך לברר עם עצמו:
1. האם הבעיה היא אישית או אצל אחד מבני המשפחה.
2. האם מדובר בבעיה ידועה או בבעיה סודית.
3. איך האדם עצמו חי עם הבעיה, וכיצד בעיה זו משפיעה על חיי היומיום שלו.
4. איך האדם משער שבעיה כזאת עלולה להשפיע על חיי המשפחה שלו – עם בן הזוג, עם הוריו, עם ילדיו, עם המחותנים, וגם עם בני משפחה נוספים.
5. גם אם מדובר בבעיה של האדם עצמו וגם אם מדובר בבעיה אצל בן משפחה – האם מדובר בבעיה תורשתית?
6. אם הבעיה היא אצל אחד מבני המשפחה (כגון אח חולה) – עד כמה בעיה משפחתית כזאת עלולה להיות נטל על בני הזוג בשלב כזה או אחר.
7. האם יש בן זוג מוצע כבר, או שמדובר במצב שלפני היכרויות.

במקרה של בעיה רפואית
1. יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים ולהביאם לפגישה עם הרב.
2. ישיבה של האדם השואל עם הרב על הנתונים. פשוט וברור שבפגישה דיסקרטית כזאת צריך להעלות ולספר את כל המידע, גם בנושאים היותר רגישים וגם בתחומים שנראים אולי פחות רלוונטיים.
3. הרב מברר אצל הרופאים המתאימים על הבעיה ועל השלכותיה.
4. הרב פונה למחלקה לגנטיקה כדי לברר את ההשלכות הגנטיות, אם ישנן כאלה, את חומרתן ואת מידת שכיחותן. יש לציין שעל אף פיענוח הגנום האנושי, לא ידוע מיקומה של כל בעיה תורשתית במערכת הגנטית, ומכאן גם לא אופן ההורשה ושכיחותה.
5.ישיבה עם האדם ששאל על בעייתו לצורך הסבר הבירור הרפואי ומשמעויותיו.
6. פסיקה הלכתית האם צריך לספר, מה צריך לספר, ובאיזה שלב.
7. אם מדובר בשלב שבו עדיין אין בן זוג משודך, ניתן לייעץ לאדם באיזה כיוונים לחפש בן זוג. מתוך הניסיון המצטבר, ולאחר התייעצות עם גדולי ישראל, אנו ממליצים במקרים של בעיות להשתדך עם בני זוג שגם להם יש בעיה. גישה כזאת עשויה גם להקל על מציאת בן זוג, ויש בה גם יתרון לזוגיות בעתיד, למנוע תחושה של אחד מבני הזוג שהוא ויתר יתר על המידה.
8. בבעיות מורכבות הרב ממליץ לאדם שלאחר שיספר לבן הזוג, יוכלו לבוא ביחד אל הרב במכון כדי לקבל הסבר מפורט ומאוזן על הבעיה.
9. אם האדם עצמו מתקשה לספר על בעייתו לבן הזוג, יש אפשרות לבקש מרב המכון לספר על הבעיה.
10. אם הבעיה תורשתית ויודעים לזהות את הגן הבעייתי, יש אפשרות לבצע טיפולים רפואיים שימנעו בעיות תורשתיות אצל הילדים. במקרה כזה הרב יסביר לשני  בני הזוג את המשמעות הרפואית וההלכתית – מניעת הריון טבעי ולידת הילדים בהפריה חוץ גופית, בתנאים הרפואיים הנוכחיים.
11. במקרה של בעיה רפואית במשפחה, המקשה על השידוכים של בני המשפחה, יש אפשרות לקיים בירור רפואי וגנטי של הבעיה, ולשמור את הנתונים הרפואיים במכון פוע"ה. המשפחה תוכל להפנות את מי שהיא מעוניינת אל המכון, כדי לדווח לו שהבעיה אינה גנטית, או – במקרים שהבעיה גנטית, לדווח על המשמעויות האמיתיות של הבעיה. כמובן, כל דיווח כזה לשואל מותנה במכתב הפניה מצד האדם שעליו מספרים, המתיר לספר את הפרטים, וכולל גם ויתור על סודיות.
12. במידת הצורך, ועל פי בקשת בני הזוג, הרב יוכל להסביר גם לבני משפחה נוספים את המשמעויות של הבעיה הרפואית.
13. במקרה של צורך בטיפולי פוריות או בטיפולים רפואיים, ייתכן שתהיינה הוצאות כלכליות ניכרות. המכון ממליץ להקים מראש קרן שתירשם על שם בעל הבעיה הרפואית, כדי לאפשר את ביצוע הטיפולים בבוא העת. הקמת קרן כזאת עשויה גם לקדם את השידוכים.
14. ניתן להפריש כספי צדקה לקרן כזאת על שם העתיד, ולהחשיבם כמעשר כספים [49].
אדם שקיים פרייה ורבייה, וממילא אינו מחויב בטיפולי פוריות, אלא עושה את הטיפולים כיוון שלאשתו אין עדיין ילדים, יכול להחשיב את כספי הטיפולים ככספי מעשר כספים [50].

_____________________________

[1] יבמות כה, ב; סנהדרין י, א; שם כה, א.

[2] וכפי שמנסחת המשנה (נגעים פרק ב, ה) "כל הנגעים אדם רואה, חוץ מנגעי עצמו".

[3] בנוסף לכך, יש מקום לדון באיזו רמה של הסתרת מידע מתעוררת שאלה על תקפות הנישואין. התייחסות לשאלה זו לא תובא כאן, שאין כאן מקומה.

[4] גם אם נכריע שאין דין 'אונאה' באדם מפני שהוקש לקרקעות (מגילה כג, ב), ולכן המקח לא בטל, בכל זאת איסור אונאה קיים בכל מקרה, כיוון שדין אונאה שלא קיים באדם הוא באונאת ממון, והאיסור כאן הוא באונאת דברים (ספר מאירת עיניים, חושן משפט, רכז ס"ק נא). בכל מקרה, דין מקח טעות מחמת מום, קיים גם בקרקעות ובעבדים (שלחן ערוך, חושן משפט, רלב, ג).

[5] הרב יצחק זילברשטיין הגדיר זאת בפגישתו עם רבני פוע"ה, אור לו' באדר תשס"א, על פי הרמב"ם בהלכות מכירה (טו, ה): "לא הרבנים ולא הרופאים מחליטים אלא הציבור".

[6] שו"ת ציץ אליעזר, חלק טז סימן ד. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה עמ' קב. טעמם: בגמרא ביבמות (מה, א), שמשתמע ממנה שהיה מותר להסתיר פגם, היה מדובר על פגם במשפחה. לפי דעתו של רב יהודה, שהיה גדול הדור, היה אדם זה כשר לגמרי, ורק מפני עמי הארץ שבמקומו אמר לו שילך למקום אחר שלא מכירים אותו ויתחתן שם. אם כן, כאשר יש פגם אמיתי שיש לו חשיבות בחיי הנישואים – חובה לגלות. כך הורה גם הרב יצחק זילברשטיין (במפגש עם רבני פוע"ה, ו' באדר תשס"א). דעות של פוסקים נוספים מובאות בתחומין כה (תשס"ה), עמ' 54.

[7] הרב יעקב ישראל קנייבסקי (קהילות יעקב, יבמות סימן לח, ובמהדורות חדשות סימן מד) כתב שמותר להונות בדברים בעסקי שידוכים בדרך של הסתרת מידע. אך בסוף דבריו ציין שאינו אומר להלכה למעשה. ההתייחסות הייתה לאדם שאחד מאשכיו הוסר בניתוח, באופן שהוא כשר לבוא בקהל לפי רוב הפוסקים, הגם שלא סיפר על כך למשודכת עמו. לדבריו אין בכך משום מקח טעות. הנימוק לדבריו הוא שאי אפשר להשוות זאת למקח וממכר. אמנם במקח וממכר המוכר דבר מאכל שאסור באכילה אפילו מדרבנן, הרי זה מקח טעות לכל הדעות, מפני שהקונה אינו רוצה דווקא את המוצר המסוים, אלא הוא מוכן לקנות מוצר אחר זהה. לעומת זה, בשידוכים בני זוג מחליטים להינשא דווקא לבן הזוג שבו בחרו והוא מצא חן בעיניהם.

ניתן להביא סיוע לסברה זו מהדיון בשאלה "כיצד מרקדין לפני הכלה"? (כתובות טז, א-ב): בית שמאי הקשו על בית הלל שהיו מרקדין לפני הכלה ומשבחים אותה ואומרים "כלה נאה וחסודה". אמרו להם בית שמאי: הרי שהייתה חיגרת או סומא, אומרים עליה "כלה נאה וחסודה"?! והתורה אמרה "מִדְּבַר שֶׁקֶר תִּרְחָק"?! ענו להם בית הלל: לדבריכם, מי שלקח מקח רע מן השוק, ישבחנו בעיניו או יגננו בעיניו?! הוי אומר: ישבחנו בעיניו. מכאן אפשר להסיק שלא רק הנתונים קובעים אלא בעיקר ההתייחסות הסובייקטיבית של בני הזוג זה לזה. לכן, לפי שיטה זו, לא כל פגם נחשב מום שדי בו לבטל את הקידושין, אלא אם כן זהו מום גמור, וידוע שמחמתו לא היו מתרצים בשום אופן להתקדש זה לזה. אמנם גנבת דעת אסורה גם במקרים שאין בהם מקח טעות, אך מהגמרא ביבמות מוכח שאין חיוב לספר על הפגם קודם לנישואים כיוון שאפשר להעריך שהצד השני יתרצה לנישואים על אף הפגם. נימוק נוסף מובא בקהילות יעקב בשם ספר חרדים (לאוין מדברי קבלה, פרק ד), שהאיסור לגנוב דעת שלא בדרך אמירת שקר אינו אלא מדרבנן. אם כן, כנראה לא גזרו חכמים במקום שיש בו חשש ביטול מצוות פרו ורבו ומכשולים אחרים, ואין במקרים כאלה גנבת דעת.

[8] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה עמ' קא (הרב אויערבאך אמר שגם לדעתו אין חובה לספר על ניתוח, או אם אביו גוי, אך לא ברור האם מדובר בכל מקרה או רק בשאלה שנשאלה שם).

[9] הרב יצחק זילברשטיין בפגישתו עם רבני מכון פוע"ה; וכן בתחומין כה (תשס"ה), עמ' 52; וכעין זה הורה לצד שלישי שנשאל, ראה דילמות מוסריות –  ריפוי וסיעוד, עמ' 39.

[10] לעתים אנשים צעירים הניצבים מול התלבטויות כאלה אינם בקיאים במשמעויות ובהשלכות של בעיות מסוימות העלולות לפגוע באדם עצמו, או בזוגיות, או ביחסים בין בני הזוג לבין בני משפחותיהם. התייעצות עם אדם מבוגר ומנוסה עשויה לסייע לאדם לראות את הפרטים בצורה יותר כוללת כדי שיוכל לקבל החלטה מאוזנת.

[11] ראה תשובת חתם סופר, אבן העזר, חלק א סימן קטז; וכן שו"ת ציץ אליעזר, חלק טז סימן ד; ושו"ת אור גדול (סימן ה ס"ק יב) שצוטט שם.

[12] הוראה מהרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה.

[13] הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם הרב מנחם בורשטין, י"ט באדר ב' תשס"ג. הרב זלמן נחמיה גולדברג בהוראה בעל פה לרב מנחם בורשטין.

[14] כמובן, מדובר במציאות שבה נוהגים להיפגש כמה וכמה פעמים, ולא רק פגישות מועטות.

[15] מבוסס על הוראתו של הרב מרדכי אליהו, ובלשונו 'משיביאו שליש' דהיינו בערך בשליש היווצרות הקשר. שו"ת דבר חברון, חלק א סימן יא.

[16] הדוגמאות דלהלן מבוססות על מאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'הסתרת מידע בשידוכין', תחומין כה (תשס"ה), מעמ' 47 ואילך.

[17] נוסף על הקושי להרות, סכרת לא מאוזנת בעת כניסה להריון עלולה לגרום למומים בעובר כגון מומי לב, שלד ועוד.

[18] דהיינו בכלי הדם שבפריפריה של הגוף, כגון בגפיים.

[19] אין בכך אמירה חד משמעית. אמנם מקובל על הרופאים האונקולוגיים כי לאחר חמש שנים האדם נחשב בריא, ואולם חלק מהבעיה במחלה ממאירה הוא שלעולם אי אפשר לדעת אם האדם באמת נרפא לחלוטין. הדבר תלוי בסוג הסרטן ובשלב שבו התגלה. ככלל, כל חולה סרטן לשעבר צריך מעקב מתמיד.

[20] משנה כתובות עה, א. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן קנד עמ' שלה.

[21] הערת הפסיכולוג ד"ר מאיר פרלוב: בשפה הרפואית והפסיכולוגית המקובלת היום, המונח 'מחלות נפש' איננו מקובל כבעבר, ובמקומו משתמשים במונח 'הפרעות נפשיות', מונח שכולל תחום רחב ובו מידות חומרה שונות.

[22] הערת פרופ' יגאל סופר: יש תרופות למחלות כאלה והן עלולות לפגוע בביוץ, לכן יש להתייעץ מראש עם הרופא המטפל כדי להוריד את המינון התרופתי עד למינימום האפשרי עוד לפני הכניסה להריון. נוסף על כך, יש לבדוק תרופות שעלולות לפגוע בהריון או אפילו לגרום מומים לעובר, ולעבור לתרופות חלופיות שיש בהן סיכון נמוך. הדבר חשוב במיוחד בשליש הראשון של ההריון, אך יש לכך חשיבות גם בהמשך ההריון.

[23] מבחינה גנטית הכרומוזומים זכריים, ולכן מדובר בגבר. אך בהעדר קולטנים לטסטוסטרון (ההורמון הגברי האחראי על המראה הגברי החיצוני) ההתפתחות הגופנית היא כשל נקבה. בשל המראה החיצוני, הזהות נשית לגמרי.

[24] מלבד במקרים נדירים ביותר.

[25] שם התסמונת המלא הוא: Mayer  Rokitansky Kuster Hause.

[26] MULLER.

[27] בלוטת יותרת המוח נקראת בלעז היפופיזה. הורמונים המופרשים מההיפותלמוס משפיעים על ההיפופיזה – יותרת המוח, והיא משפיעה הלאה, כמפורט כאן.

[28] בתשובה לשאלתנו אמר לנו פרופ' שמחה יגל ששחלות פוליציסטיות אצל נשים יכולות להיות מקבילות מבחינת הפגיעה האפשרית בפוריות לווריקוצלה שיש אצל גברים. בשני המקרים אין ודאות לפגיעה בפוריות ויש למערכת הרפואית פתרונות סבירים.

[29] לא כל בעיה אסתטית ניכרת במראה החיצוני.

[30] מדובר בעצם בעיקר על טיפול תרופתי בגלולות, שכמובן מונע הריון, או על טיפול לאקנה ברקוטן שהוא נגזרת של ויטמין A שאינו מונע הריון אך עלול לפגוע פגיעה קשה בעובר המתפתח, ולכן אסור להרות תוך שימוש בתרופה זו, ואף פרק זמן מסוים לאחר השימוש בה.

[31] יש הבדל משמעותי בין טמירות אשכים חד צדדית ודו-צדדית. בטמירות אשכים חד צדדית יש כ-25% סיכויים לבעיית פוריות, ובטמירות אשכים דו-צדדית עד כ-75%. ייתכן שטמירות חד צדדית נובעת מהפרעה מקומית בלבד בעוד שבטמירות אשכים דו-צדדית ייתכן שמדובר בגורם  אשכי ראשוני שבא לידי ביטוי הן באי-ירידת האשכים והן  בליקוי בייצור הזרע. יש לציין שלא תמיד הנער מודע למהות הניתוח שעבר בילדותו, ולעתים הוא עלול לחשוב שמדובר בתיקון שבר בלבד. עד כאן הערת פרופ' יגאל סופר, מומחה לפוריות הגבר.

לפי זה, מבחינה הלכתית ברור שחובה לספר למשודכת על טמירות אשכים דו-צדדית, כיוון שרוב הסיכויים הם שנוצרה פגיעה בפוריות. לגבי טמירות באשך אחד – אמנם רוב הסיכויים הם שהגבר פורה, אך כיוון שטמירות כזאת עלולה לפגוע בפוריות בשכיחות גדולה יחסית, הכרחי לספר למשודכת על כך. אם הבחור לא יספר על כך, וחלילה תהיה לו בעיית פוריות, עלולה להיות גם פגיעה בזוגיות עקב הסתרת עניין כה משמעותי. אמנם צריך לספר לבחורה באופן ענייני בלא הגזמה בקבלת הדברים מצדה, וכן אין חובה לספר על כך מיד אלא לאחר כמה פגישות. כך הורה לי הרב נחום אליעזר רבינוביץ. וראה עוד בהערה הבאה.

[32] הערת פרופ' יגאל סופר: כיום חוששים שעצם הורדת האשכים עלולה לגרום בעיה לאשכים מפני שהפעולה הרפואית הזאת עצמה עלולה לפגוע בכלי הדם של האשך. לכן, כשיש בעיה של אשך טמיר מנסים לטפל, אך לא תמיד מצליחים בכך. מומחיותו של הרופא וניסיונו עשויים להשפיע על תוצאות הטיפול. גודל האשכים בגיל ההתבגרות יכול ללמד על הצלחת הטיפול ועל תפקוד האשך. אם האשכים מתפתחים כרגיל, רוב הסיכויים הם שהם תקינים, אך אם האשכים נשארים קטנים, ככל הנראה יש בעיה (וכפי שכתוב בהלכה הבאה).

יש לציין שאשך טמיר לא פוגע ביחסי אישות. חשוב להדגיש זאת לבחורים צעירים שסבלו מכך, כיוון שלעתים הקישור השגוי שלהם בין בעיית פוריות לבין יחסי אישות עלול לגרום להם לרתיעה פסיכולוגית מחיי אישות, למרות שמבחינה רפואית לא אמורה להיות השפעה.

[33] הרב יוסף שלום אלישיב, בפגישתו עם הרב מנחם בורשטין (מוצש"ק פרשת חיי שרה תשס"ב); הטעם לדבריו כיוון שכל גבר נולד עם שני אשכים, ולגבר זה יש חריגה מהנורמה, צריך לספר על כך למשודכת. כך הורו גם הרב יעקב אריאל, הרב יצחק זילברשטיין, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, ד' באדר תשס"א.

[34] הרב מרדכי אליהו. הטעם לדבריו, כיוון שמטרת האשכים היא פרייה ורבייה, וכיוון שמבחינת פוריות אינו שונה מגבר אחר, לא צריך לספר. יש לציין בהקשר זה, שלפי גישתו הכללית של הרב אליהו, אף על פי שאין חיוב לספר, ראוי לספר בכל זאת לשם קיום מערכת יחסים תקינה של אמון בין בני הזוג. בפגישתו עם רבני פוע"ה (כ"ג באדר תשס"א), אמר הרב אליהו שעדיף שהבחור יבקש מהרופא מכתב על כך שאין לו בעיית פוריות, ואז יוכל להראות לבחורה את המכתב כאשר יספר לה. הרב נתן קופשיץ (בתשובה בעל פה לשאלת הרב מנחם בורשטין) אמר שאם מדובר בבעיה שיש סיכוי קטן בלבד שתפגע בפוריות – אין צורך לספר. אך אם מדובר בסיכוי גדול יחסית (כגון 30%-20%) – חובה לספר.

[35] כגון מכה חיצונית או תסביב האשך.

[36] חשוב לציין שיש דרגות שונות של וריקוצלה ולכן צריך לברר את חומרת הבעיה אצל אורולוג, ולאחר מכן לקבל הוראה הלכתית ספציפית. כמו כן נזכיר שבמקרה של וריקוצלה אין לרווק היתר הלכתי לבצע בדיקת זרע לצורך בירור פוריות. בדיקה כזאת עלולה גם לגרום לו נזק כיוון שהיא עלולה להתפרש באופן מחמיר.

[37] היפוספדיאס או אפיספדיאס – מומים במיקום פתח השופכה, היפוספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו התחתון של האבר, מתחת לעטרה, במקום בקצהו; ואפיספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו העליון של האבר במקום בקצהו. ראה בהרחבה באוצר המושגים.

[38] הערת פרופ' יגאל סופר: היפוספדיאס קל לא אמור לפגוע בפוריות. אך אם פתח השופכה נמוך מאוד ברור שהזרע עלול לא להגיע לצוואר הרחם, לא כל שכן אם הוא מלווה בעקמת קשה שמפריעה לחדירה.

[39] לא מדובר בתחושה אלא בממצא רפואי שאומת ונתברר על ידי רופא אורולוג.

[40] שו"ת דבר חברון, חלק א סימן לז.

[41] יש להבדיל בין טיפולי פוריות כגון טיפול תרופתי או הזרעה, לבין טיפולי הפריה חוץ גופית שבהם המאמץ מצד האישה הרבה יותר גדול. צריך לקחת בחשבון שבמקרים רבים מדובר על מצבים מורכבים, שבהם לא ברור אלו טיפולים יצטרכו בני הזוג לעבור.

[42] עקרונות אלו אמר הרב שלמה מן ההר לרב מנחם בורשטין.

[43] עיקרון זה קשור ללשון הרע. אם סיפור הדברים עשוי להיות בעל חשיבות, ולתועלת לאחד הצדדים בבואו לקבל החלטה האם להשתדך – זה לא נחשב ללשון הרע כיוון שיש לכך משמעות והמשתדך יכול להיעזר בדברים כדי לקבל תמונה אמיתית יותר, וממילא גם החלטה נכונה יותר לגבי קבלת השידוך או דחייתו. לעומת זאת, סיפור דברים שאין להם חשיבות, מידע שאין לו השלכה על החיים אלא בא רק לספר בגנות אדם מסוים או משפחתו, הוא לשון הרע שאסור לספרו, כיוון שאין בו תועלת, ולא יכולות להיות לו משמעויות מעשיות חיוביות.

[44] הרב שלמה מן ההר בשיחה עם הרב מנחם בורשטין.

[45] הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם הרב מנחם בורשטין, י"ט באדר ב' תשס"ג. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באדר ב' תשס"ג.

[46] שו"ת מעין אומר, חלק ט, פרק א סימן כו. השאלה הייתה על בחורה בת ארבעים ושלוש שהציעו לה בני שלושים.

[47] גיל עשרים הוא גיל שכבר מצריך בדיקות מדוע אין וסת עד כה. איחור בווסת עד גיל כזה הוא מחוץ לתחום הנורמה. מקובל לקבוע את גיל הסף לשש עשרה שנים. כמובן, יש הבדל בין בחורה שיש לה סימנים משניים כגון שיעור בבית השחי ושיער ערווה והנצת שדיים לעומת בחורה ללא סימנים כאלה כלל. יש גם צורך בבדיקות הורמונליות ובהוכחה שאכן קיימים רחם ושחלות. הערתם של פרופ' שמחה יגל וד"ר חגית דאום.

[48] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ג סימן כז. טעמו משום שיש רופאים שאומרים שכאשר תינשא הבעיה תבוא על פתרונה. אף על פי שייתכן שתוכל ללדת רק בקושי, או שיהיו לה רק ילדים מועטים; כיוון שאפשר שתלד, אין זה חיסרון בקידושין, ואנשים רבים לא מקפידים שיהיו להם הרבה ילדים. וכתב שם שלרווחא דמילתא תחליט עם אביה שאם יעבור פרק זמן של ארבע שנים ולא תתעבר וגם לא יבוא לה אורח כנשים, תקבל מבעלה גט בלא שום קושי ובלא שום תביעות ממנו.

[49] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד.

[50] הרב זלמן נחמיה גולדברג, כנ"ל. והוסיף הרב שגם מי שמשלם תשלומים מיוחדים עבור לימודים לילדיו, אפשר להחשיב כמעשר; אך אי אפשר שאדם יגיע למצב שבו אינו נותן לעניים אלא רק לבני משפחתו.

הפוסט גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע הלכתי קצר – פסיקה במראות הדמים:
א. מן התורה, אישה נאסרת כנדה כאשר ראתה מראה בגוון אדמומי שהוא אחד מחמישה סוגים (ארבעה סוגי אדום ומראה שחור) המוזכרים במשנה במסכת נדה (פ,ו). אך להלכה למעשה – פסק השו"ע (יו"ד קפח, א) שכיום יש לאסור כל מראה שיש לו נטייה לגוון אדום כלשהו. מראה בצבע חום – נתון במחלוקת הפוסקים, ולמעשה רבים נהגו להתיר כשמדובר בחום כזה שאינו נוטה לאדום או לשחור.
ב. פוסקים רבים סבורים שעל מנת להורות במראות הדמים יש ללמוד אצל רב הבקי ומנוסה בכך, באופן של 'שימוש תלמידי חכמים', ולקבל ממנו את מסורת הפסיקה. פוסקים אחרים חלקו על שיטת לימוד זו ולדעתם כל מורה הוראה צריך ללכת על פי ראייתו, ולקבוע האם הגוון שהוא רואה נוטה לאדום ואסור או שלא (ראו רפואה, מציאות והלכה לרב ד"ר מרדכי הלפרין סי' לו פ"ט).
ג. כדי לפסוק בצורה מדויקת, יש צורך לראות את העד בתנאים אופטימליים כגון תאורה מתאימה, רקע עליו מונח המראה כך שלא יגרמו לשינוי בצבע או חוסר יכולת להבחין בו בגלל תנאים סביבתיים. בפרט שלעיתים קרובות ההבדלים בין הצבעים הם מאוד דקים (למשל בין חום כהה לאדום).

רקע מדעי (להוסיף את שם הפיזיקאים שאחראים עליו)– העברת תמונה בין מכשירים אלקטרוניים:
א. שלב הצילום – משתנה ממכשיר למכשיר, ותלוי בחומרה (בסוג הגלאי) ובהגדרות התוכנה במכשיר המותקנת במצלמה, במערכת האופטית ובמסננים האופטיים שהורכבו בה. כל זאת בהנחה שתנאי התאורה בשלב הצילום קבועים וידועים. אף באותו מכשיר מאותו דגם ומאותה חברה בפועל לא תתקבל תמונה זהה בדווקא, כיון שישנם עוד מרכיבים המשפיעים על איכות התמונה .
ב. שלב עיבוד התמונה – תלוי גם הוא בהגדרות התוכנה במכשיר. תוכנות והגדרות שונות יכולות לגרום לשינוי גוון.

ג. שלב כיווץ התמונה – תלוי בהגדרות הכיווץ, ובסוג הקובץ. שלב זה אינו הכרחי במקרים רבים, ובאופן עקרוני ניתן להעביר קבצים שאינם מכווצים, ואז לא תהיה השפעה על התמונה כלל מצד זה , שלא כמו ביישומון וואטסאפ שם התמונה מגיעה מכווצת בכל מצב.

ד. שלב שליחת התמונה – המידע מועבר באופן דיגיטלי. סביר להניח שעצם השליחה אינה משנה את נתוני התמונה אלא הצגתו במכשיר המקבל היא זו העשויה לשנותה.

ה. שלב התצוגה במכשיר אליו נשלחה התמונה – תלוי במערכת התצוגה במכשיר המציג, ובתנאים בהם היא נראית (האם הסביבה חשוכה או מוארת וכו'). ישנה שונות גדולה בין שיטות תצוגה (LED, LCD, MEMS) או הדפסה שונות, והצבע יכול להיראות שונה באופן דרמטי בין מכשירים שונים. כמו בשלב הצילום, פרט לשוני בחומרה עצמה (איכות התצוגה), ישנו הבדל התלוי בהגדרות החומרה המפעילה את התצוגה (ה-settings של המסך)

מסקנות להלכה:
העברה של מראות באופן דיגיטלי כיום – עלולה לשנות את הצבע שלהם, ולכן אין לפסוק בדרך זו כלל.

רבני מכון-פוע"ה וצוותי מכון-לב נמצאים בעיצומם של מחקרים המבררים את היתכנותם של אפשרויות מדויקות להעברת תמונות באופן שיתכן ויאפשרו פסיקה בדרך זו . אך כאמור כרגע הנחת היסוד המדעית היא שאכן העברה כזו משפיעה על הפסיקה ואין לפסוק בדרך זו. תוצאות המחקרים יפורסמו לציבור הרחב, בעז"ה.

הרקע המדעי נכתב ע"פ הרצאה של ד"ר דוד שיינפלד שניתנה ב- ב' אב תשפ"א במסגרת יום עיון בנושא פסיקה במראות ע"י אמצעים דיגטלים לצוות רבני מכון פוע"ה וביה"ד "מדע תורתך" במרכז האקדמי לב. ד"ר שיינפלד הינו פיסקאי מומחה לאלקטרואופטיקה ומרצה במרכז האקדמי לב.

הפוסט פסיקה במראות הדמים באמצעים דיגיטליים הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

מבוא

הזרעה מלאכותית (Artificial Insemination – AI) – פעולה של החדרת זרע בהזרקה ללא קיום יחסי אישות. ההזרעה השכיחה ביותר היא לתוך הרחם (IUI), לאחר השבחה^[1]. תהליך ההפריה באישה, ההריון והלידה, כולם ממשיכים להתרחש באופן טבעי לאחר ההזרעה המלאכותית, כבכל התעברות טבעית.

האפשרות שאישה תהרה שלא על ידי קיום יחסי אישות מוזכרת כבר בגמרא^[2], היינו כאשר גבר הטיל זרעו למים באמבטיה, והזרע נכנס לרחם של האישה שהתרחצה שם אחריו^[3]. מקור נוסף הוא האגדה המוסרת כי בן סירא היה בנה של בת ירמיהו הנביא שהתעברה באמבטיה מירמיהו אביה^[4]. אכן יש מהפוסקים שפקפקו מאוד באגדה זו ולא סמכו עליה להסיק ממנה מסקנות הלכתיות^[5]. מקור נוסף הוא פסק ההלכה של אחד הראשונים, שאין לאישה לשכב על סדינים ששכב עליהם איש זר, שמא תתעבר משכבת זרעו, ועלול אח לשאת את אחותו. אך אין אישה נזהרת מלשכב על סדינים ששכב עליהם בעלה גם בעת נידתה, כי הוולד שאולי ייוולד כתוצאה מכך הוא כשר לחלוטין^[6].

רקע רפואי

הזרעה מלאכותית נעשית במקרים של אי פוריות מסיבות שונות, הכוללות בעיות בפוריות הגבר ובעיקר בעיה באיכות הזרע, בעיות ביחסי אישות, כגון אין אונות או וגיניזמוס, וגם באי פוריות על רקע בלתי מוסבר. כיוון שאפשר להשתמש בזרע קפוא שהופשר, היא יכולה להיות פתרון גם במקרים של בעיות הקשורות בתזמון ההפריה על רקע הלכתי, כגון ביוץ מוקדם, או על רקע טכני, לדוגמה, כשהבעל אינו נמצא בקביעות בזמן הביוץ, אפשר להשתמש בזרע קפוא. הזרעה מלאכותית מתבצעת גם במקרים של תרומת זרע.

הפעולה הרפואית-הטכנית של הזרעה מלאכותית היא קלה ופשוטה. הזרקת הזרע נעשית ישירות לחלל הרחם, לאחר שמנקים אותו מפרוסטגלנדינים^[7] ומרכזים אותו, פעולה שנקראת השבחת זרע. מבצעים את ההזרעה ביום הביוץ לאחר מעקב זקיקים, עם או בלי שימוש בזריקה להשראת ביוץ, כגון 'אוביטרל'. יש פרקטיקות שונות לגבי עיתוי ההזרעה המדויק – 36/24 שעות לאחר השראת הביוץ, ויש דעות בין הרופאים האם ביצוע של שתי הזרעות במרווח של יום או יומיים משפר את הסיכוי להריון. הזרעה מלאכותית יכולה להתבצע במחזור טבעי ללא טיפול הורמונלי או לאחר טיפול מקדים להגברת הביוץ בכדורים או בזריקות.

הזרעה מלאכותית – דיון הלכתי ראשוני

הדיון המובא להלן הוא דיון הלכתי, עקרוני ומעשי בנושא ההזרעה המלאכותית. מחד גיסא יש להדגיש שעקב מורכבותן של השאלות ההלכתיות, ומפני שהן שאלות כבדות משקל, חובה לשאול מורה הוראה מובהק, הבקי למעשה בנושאים אלו. אך מאידך גיסא חשוב לציין שכשיש צורך אמיתי בהזרעה מלאכותית, וזהו האופן היחיד שבו בני הזוג מסוגלים להיפקד בילדים, רוב פוסקי דורנו מורים למעשה לבצע הזרעה מלאכותית. פעולה זו לדעתם מותרת ואף נצרכת, והילד הנולד מיוחס אחר הוריו.

חשוב להדגיש, שכאשר מבחינה רפואית נצרכת הזרעה מלאכותית מזרע הבעל או הפרית מבחנה, אחרי קבלת פסיקה הלכתית ממורה הוראה, יש לראות בדרך זו פעולה המותרת על פי ההלכה. אל להם לבני הזוג לשקוע בהתלבטויות, ויש להבין כי פעולה כזאת המותרת על פי ההלכה במקרים מסוימים, מאפשרת להשתמש בחידושי הטכנולוגיה והרפואה כיום, כדי לזכות בצאצאים. המפתח הוא, כאמור לעיל, התייעצות אישית עם רב פוסק^[8].

• יש כמה שאלות הלכתיות עקרוניות ומעשיות שיש לדון בהן לפני שדנים בהזרעה המלאכותית עצמה:

יוחסין

1. שאלה עקרונית היא האם הוולד הנולד כתוצאה מהזרעה מלאכותית מתייחס אחר בעל הזרע.

פרייה ורבייה

2. אם הוולד הנולד כתוצאה מהזרעה מלאכותית מתייחס אמנם אחר בעל הזרע, יש לדון האם בעל הזרע מקיים מצוות פרייה ורבייה או מצוות "לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ" על ידי הזרעה מלאכותית.
3. אם אין מקיימים מצווה בכך, האם מותר להיעזר בהזרעה מלאכותית לצורך הולדת צאצאים למרות שלא מקיימים בכך מצווה.

שיקולי הפסיקה

4. שאלה עקרונית היא מהו המדד העיקרי כדי להתיר הזרעה מלאכותית: האם ההיתר תלוי במצב הרפואי של בני הזוג, או שההיתר תלוי בזמן שמנסים להרות ללא הצלחה, או בגילם של בני הזוג בכלל ושל האישה בפרט, או בגורמים אחרים ספציפיים לבני הזוג ולמצבם, או בשילוב ושקלול של כל הגורמים גם יחד.

נתינת הזרע

5. שאלה עקרונית נוספת בנתינת הזרע לצורך הזרעה מלאכותית היא האם יש בכך איסור הוצאת זרע לבטלה; או שמפני שהזרע מיועד לפרייה ורבייה, אין בכך הוצאת זרע לבטלה.
6. לפי הדעות שמתירות את נתינת הזרע, מהו האופן הראוי ביותר לתת את הזרע, ומה עושים אם אופן זה אינו מעשי.

פיקוח הלכתי

7. שאלה מעשית שהועלתה בספרי הפוסקים היא כיצד ניתן לוודא ממי הופרתה האישה בפעולת ההזרעה המלאכותית שנעשתה בעזרת אנשי הרפואה. האם הופרתה מזרע בעלה או שמא מזרע של אדם אחר, עקב טעות אנוש או אפילו בכוונה.

הזרעה מלאכותית לפני טבילה

8. שאלה נוספת העולה לעתים היא הזרעה מלאכותית החלה לפני זמן הטבילה של האישה. שאלה זו קשורה לאופני נתינת הזרע שחלקם לא יכול להתאפשר כשבני הזוג אסורים. מעבר לכך עולה השאלה של חשש לפגם רוחני בוולד בעצם הכניסה להריון לפני הטבילה, גם כשאין ביאת איסור.

פעולת ההזרעה המלאכותית קשורה בנושאים הלכתיים רבים הנובעים ממנה וגם משפיעים על הדיון ההלכתי בהזרעה המלאכותית עצמה, להיתר או לאיסור. עקב ריבוי הנושאים ומורכבותם, הדיון ההלכתי שלפנינו יעסוק תחילה בנושאים הלכתיים הנובעים מההזרעה המלאכותית וגם משפיעים עליה, כגון יוחסין, פרייה ורבייה והמסתעף מהם. לאחר מכן נעסוק בפעולת ההזרעה המלאכותית עצמה.

יוחסין

השאלה העקרונית

• הפוסקים דנים בהרחבה כיצד נקבע ייחוס הוולד לאביו. השאלה העקרונית היא האם ייחוס נקבע לפי נותן הזרע או שיש צורך גם במעשה ביאה של האב המוליד^[9]. אם הייחוס נקבע רק לפי הזרע, הרי שילד שנולד מהזרעה מלאכותית מתייחס לחלוטין אחרי אביו – נותן הזרע. אך אם יש צורך במעשה ביאה כדרך כל הארץ כדי לקבוע את האבהות, הרי שבהזרעה מלאכותית, כשאין מעשה ביאה, אין התייחסות של הילד לנותן הזרע. האדם מצווה על השתדלות להוליד ילדים, אך התוצאה אינה בידו אלא בידי שמיים. כשנולד ילד מזרעו אך לא בהשתדלות המקובלת כדרך כל הארץ, יש המחשיבים יותר את מבחן התוצאה, ויש המחשיבים יותר את ההשתדלות האנושית שהאדם מצווה עליה כגורם היוצר את האבהות.
• יש כמה התייחסויות לשאלה עקרונית זו:

1. יש הסוברים שהבן מתייחס אחרי אביו לכל דבר גם אם אין פעולת ביאה^[10].
2. יש מי שכתב שהוולד לא מתייחס לבעל הזרע כיוון שלא הייתה ביאה כדרך כל הארץ שהיא היוצרת את האבהות^[11].
3. יש שהסתפקו בכך וכתבו שהבן מתייחס אחר אביו לחומרה ולא לקולא^[12].
4. יש מי שכתב שאף על פי שהעיקרון הוא שהוולד מתייחס אחר בעל הזרע, למעשה אין אפשרות לדעת בוודאות מזרעו של מי הופרתה האישה^[13].

הלכה למעשה

• להלכה, לדעת רוב הפוסקים בן הנולד מהזרעה מלאכותית נחשב כבנו של בעל הזרע לכל דבר^[14], ולפיכך הוא אסור בקרובות האב בעל הזרע, יורשו בנכסיו, אשת אביו פטורה מייבום וחליצה^[15], הבן חייב בכיבוד אב, אם האב כהן בנו נושא את כפיו^[16], האב חייב במזונותיו של הילד, ויש לכך גם השלכות נוספות. התייחסות לפרייה ורבייה תובא להלן. דעות נוספות מובאות בהערה^[17].
• יש אומרים שאף שהעיקרון הוא שהוולד מתייחס לבעל הזרע, כיוון שאין וודאות של מי הזרע שהוזרק לאישה בהזרעה מלאכותית, הוולד מתייחס אחריו רק לחומרה^[18]. פיקוח הלכתי נאות יכול לפתור בעיה חמורה זו. ראה להלן, פרק נו – 'פיקוח הלכתי'.
• יש מי שכתב שבן הנולד מכהן וגרושה בהזרעה מלאכותית, דינו כספק חלל^[19].

פרייה ורבייה

• לפי רוב הדעות מקיימים פרייה ורבייה גם על ידי הזרעה מלאכותית^[20]. טעם אחד יכול להיות מבחן התוצאה, דהיינו שבסופו של דבר האישה הרתה מזרעו של איש זה, וכיוון שהוולד מיוחס לאב, ממילא נחשב שקיים פרייה ורבייה^[21]. טעם שני הוא שאף שלא נעשה מעשה ביאה כדרך כל הארץ, בכל זאת נעשה מעשה על ידי הבאת זרעו של האיש לרחם האישה במטרה שתתעבר ממנו^[22]. ההבדל בין שני הטעמים הוא מקרה של 'נתעברה באמבטי', שבו לא נעשה מעשה מכוון במטרה להפרות את האישה מזרע האיש, אך במבחן התוצאה האישה הרתה כתוצאה מכך^[23]. דעות נוספות מובאות בהערה^[24].

מילה ופדיון הבן

• בן שנולד מהזרעה מלאכותית בשבת דינו ככול תינוק ומילתו דוחה שבת^[25]. אמנם יש מי שהסתפק אם למולו ביום השמיני, שהוא שבת^[26].
• בכור, שנולד כתוצאה מהזרעה מלאכותית, פודים אותו כרגיל ובברכה. אבי הבן חייב בפדיונו כי הוא נחשב כבנו לכל דבר^[27].

היתר הלכתי לביצוע הזרעה מלאכותית^[28]

• יש אומרים שאסור לבעל להוציא זרעו על מנת להשתמש בו להזרעה מלאכותית באשתו, מחמת איסור השחתת זרע^[29]. נימוקיהם: איסור הוצאת זרע הוא איסור עצמי, ולא תלוי בכוונת האדם, ולכן לא מועיל שאחר כך ישתמש הרופא בזרע זה להפרות את האישה. כמו כן קיים חשש שמזרע זה לא תופרה האישה, ויתברר למפרע שהוצאתו הייתה לבטלה. בנוסף לכך יש חשש לתקלות שונות, כגון ערבוב זרע הבעל עם זרע זר. חלק מהזרע יצא בכל מקרה לבטלה. יש פוסקים שלשיטתם בהזרעה מלאכותית אין הילד מתייחס אחר אביו, ועל כן אינו מקיים פרייה ורבייה, וממילא יש חשש לאיסור השחתת זרע, ראה לעיל בפרק זה בפִּסקה 'יוחסין'. אכן, רוב הפוסקים סבורים שאין איסור השחתת זרע בהוצאתו מהבעל לצורך הזרעה מלאכותית באשתו^[30]. נימוקיהם: אין בפעולה זו משום השחתת זרע^[31], מפני שהכוונה היא לתיקון ולצורך מצווה, ומבחינה זו כיוון שהזרע משמש להפרית האישה, אין בכך הוצאת זרע לבטלה^[32]. פיקוח הלכתי נאות יפתור בעיות של תקלות במעבדה, ויצור ודאות לגבי הייחוס. אין לאסור את המותר על כשרים וטובים שינהגו על פי כללי ההלכה, בגלל פוחזים וקלי דעת העלולים לזלזל בכללים אלו. כיוון שאין איסור מהותי בהזרעה מלאכותית, אין לאסור את הפעולה בגלל חששות של תקלות על ידי אנשים שאינם מקבלים את הנחיות הפוסקים. וראה להלן סעיף כו@.

יש להוסיף על כך, שבזמן שחלק גדול מהפוסקים המתנגדים כתבו את דבריהם, סיכוי ההצלחה של טיפולי פוריות היה קטן מאוד ולא הייתה שום אפשרות של פיקוח הלכתי, כפי שכתבו חלק מהפוסקים בעצמם. כיום, עם התקדמות הרפואה והעלייה הגדולה באחוזי ההצלחה, ועם האפשרות לפיקוח הלכתי מתאים, הנתונים היסודיים של השאלה ההלכתית השתנו.

• בין הפוסקים המתירים יש שהתנו את ההיתר רק בשעת צורך גדול. יש שהצריכו סייגים שונים, כגון הגבלת ההיתר לזוגות חשוכי ילדים הנשואים תקופה ארוכה. הפוסקים הראשונים שעסקו בנושא כתבו שצריך המתנה של עשר שנים^[33]. אך למעשה רוב הפוסקים כיום מתירים את הטיפול גם לאחר פרק זמן קצר יותר^[34]. אחד המדדים העיקריים להערכת הפוריות של בני הזוג היה בעבר גורם הזמן. כיום, עם התקדמות הרפואה, המדד הרפואי יכול לתת תמונה יותר מדויקת הממעיטה בערכו של גורם הזמן. לכן, אם מוכח על ידי בדיקות רפואיות שאין כל אפשרות להגיע לזרע של קיימא כדרך כל הארץ, אפשר להתיר הזרעה מלאכותית גם בפרקי זמן קצרים יותר. יש להביא בחשבון שלעתים רבות המתנה ארוכה עלולה לגרום להרעה משמעותית בפוריות האישה עקב התקדמות הגיל, ואז גם טיפול כזה לא יוכל להושיעם. כמובן, יש להתחשב גם בצער העצום של בני הזוג בגלל המתנה ממושכת. יש מהפוסקים שצירפו להיתרם את החשש שבהיעדר ילדים במשך תקופה ארוכה, עלול להיפגע שלום הבית עד כדי חשש גירושין, אולם רוב הפוסקים לא הצריכו תנאי זה.
• בכל מקרה דרושה אסמכתא רפואית מתאימה שהזרעה מלאכותית היא דרך יעילה, ושיש סיכוי סביר שזרעו של הבעל יצליח להפרות את אשתו, להתפתח להריון תקין ולהולדת ילד.
• ההיתר להזרעה מלאכותית מותנה בפיקוח הלכתי צמוד שיבטיח שלא תקרה תקלה ולא יוחלף זרע הבעל או יעורבב בזרע אחר.
• סיכום: כדי להתיר הזרעה מלאכותית יש לרכז את כל הנתונים של בני הזוג: מצב רפואי, הכולל את הסיבה לאי פוריות, טיפולים רפואיים קודמים, והסיכוי להצלחת הטיפול; כמה זמן הם מנסים להרות ללא הצלחה; גילם של בני הזוג; נתונים מיוחדים של בני הזוג, והמלצת הרופאים המטפלים בהם. יש לדון בכל מקרה לגופו, ואי אפשר ללמוד מהיתר או מאיסור שניתן לזוג אחד למקרה של זוג אחר. אם כן, צריך לקבל מרב פוסק, הבקי למעשה בענייני פוריות, היתר הלכתי אישי לבני הזוג לפני ההזרעה. לאחר מתן ההיתר ההלכתי, יש לוודא קיום פיקוח הלכתי צמוד לטיפול כדי למנוע טעויות.
• אסור לבצע הזרעה מלאכותית באשת איש מזרע של יהודי שאינו בעלה.
• אסור לבצע הזרעה מלאכותית באישה פנויה.
• אין חיוב לעבור הזרעה מלאכותית כדי לקיים את מצוות 'פְּרוּ וּרְבוּ', אף במקרה של זוג חשוך ילדים.

היתר הלכתי לביצוע הזרעה מלאכותית לזוגות שקיימו כבר פרייה ורבייה

במונחים הלכתיים נשאלת השאלה: האם ההיתר ההלכתי לביצוע הזרעה מלאכותית הוא רק לצורך קיום מצוות 'פְּרוּ וּרְבוּ', או שאפשר להתיר הזרעה מלאכותית גם כדי לקיים את המצווה של 'וְלָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ'. כלומר, מצוות פרייה ורבייה מוגדרת להלכה בהולדת בן ובת. אך גם מעבר לקיום מצווה זו במינימום שלה, כל הולדת צאצא נוסף נחשבת למצווה.

• כיוון שתוקפה של מצוות פרייה ורבייה חמור יותר, יותר קל להתיר הזרעה מלאכותית לצורך קיום מצווה זו לאדם שלא קיים פרייה ורבייה כלל, או לאדם שיש לו רק בנים או רק בנות.

אף על פי כן אפשר להתיר הזרעה מלאכותית גם לאדם שקיים פרייה ורבייה כדי להרחיב את המשפחה מעבר לגדר היסודי של מצוות פרייה ורבייה, כיוון שבכל הולדת ילד מתקיימת מצווה^[35]. ויש מי שאסר לבצע הזרעה מלאכותית למי שקיים פרייה ורבייה^[36]. ויש מי שהתיר הזרעה מלאכותית למי שקיים פרייה ורבייה רק אם יש חשש לפגיעה בשלום בית^[37] או במקרה של נישואין שניים לצורך הולדת ילדים משותפים^[38]. יש מי שהמליץ לא לבצע הזרעה מלאכותית למי שכבר קיים פרייה ורבייה, אך לא אסר זאת בפירוש^[39].

לאחר הדיון העקרוני בשאלות סביב נושא ההזרעה המלאכותית, והפסיקה הראשונית לגבי ההזרעה עצמה, נעבור כעת לשאלות הקשורות בהזרעה מלאכותית לפי סדר הטיפולים בדרך כלל.

בדיקות וטיפולים תרופתיים קודם להזרעה מלאכותית

ההדרכות המובאות להלן גובשו במכון פוע"ה בהדרכתו הצמודה של הרב מרדכי אליהו, בשילוב התייעצויות עם פוסקי הלכה רבים נוספים.

• לפני ביצוע הזרעה מלאכותית יש למצות תחילה את כל הבדיקות הרפואיות ואת כל האפשרויות התרופתיות לטיפול, כפי שפורט לעיל בפרקים הקודמים.
• האפשרות להקדים טיפולים תרופתיים להזרעה מלאכותית אצל בני זוג שלא מצליחים להיפקד תלויה במידה רבה מאוד באבחון הרפואי, ובעיקר בכמות הזרע ובאיכותו. בדרך כלל ינסו הרופאים להגביר את הביוץ על ידי טיפול תרופתי לאישה, כדי להגדיל את הסיכויים להריון, וגם מבחינה הלכתית חובה לנהוג כך, לפני ביצוע הזרעה מלאכותית. ייתכנו מקרים שבהם הסיכוי להצלחת הטיפול התרופתי הוא קלוש, כגון ספירת זרע לא תקינה, או שהנתונים של בני הזוג, כגון גיל האישה, יכריעו לגשת ישירות להזרעה מלאכותית. ההכרעה ההלכתית תהיה בכל מקרה לגופו, לאחר קבלת חוות הדעת הרפואית.
• לפני טיפול תרופתי לאישה לצורך השראת ביוץ, יש לקבל מידע ראשוני על מצב הזרע על ידי בדיקות PCT, דהיינו בדיקת הזרע שנשאר אצל האישה לאחר קיום יחסי אישות בין בני הזוג, או בדיקת הזרע על ידי איסוף וגינאלי (PCT כוסית). כיוון שאין להכניס את האישה לסיכון של טיפול בהורמונים מבלי לקבל מידע ראשוני על מצב הגבר, ומבחינה הלכתית אפשר להתיר בדיקות כאלה בקלות יחסית.
• לפני ביצוע הזרעה מלאכותית יש להקדים בדיקות רפואיות הכרחיות כגון בדיקות דם, בדיקת ביוץ ובדיקת אולטרה-סאונד. ככלל, אפשר לומר, שיש להקדים בדיקות וטיפולים שאינם חודרניים לביצוע הזרעה מלאכותית.
• יש התלבטות לגבי צילום רחם – האם להקדימו להזרעה מלאכותית או לא. מדובר בבירור-טיפול חודרני, ומצד זה ההעדפה תהיה לבצעו רק אחרי הזרעה מלאכותית. לעומת זאת, אם החצוצרות סתומות אין טעם בהזרעה מלאכותית, ומצד זה ההעדפה תהיה להקדים צילום רחם להזרעה מלאכותית. לכן יש לקבל החלטה עם רופא הפוריות בהתאם למצב הרפואי של בני הזוג^[40].
• ככלל, לפני ביצוע הזרעה מלאכותית יש לבצע שתי בדיקות PCTרגילות או בדיקת איסוף וגינאלי.
• אם לפי בדיקות אלה נראה שמצב הזרע בינוני, יש לבצע בדיקת זרע מקיפה באמצעות 'קונדום הלכתי' כדי להכריע אם יש צורך בהזרעה מלאכותית.
• אם לאחר בדיקות PCT או לאחר בדיקות האיסוף הוגינאלי מתברר שיש חשש לבעיית זרע, והרופא משער שללא הזרעה מלאכותית הסיכוי של האישה להרות נמוך, והזרעה מלאכותית תגדיל את הסיכוי של האישה להרות, יש לבצע בדיקת זרע מקיפה^[41] עם טיפול הזרעה מלאכותית^[42]. אך אם בני הזוג מעוניינים לבצע בדיקת זרע מעמיקה ללא הזרעה מלאכותית, כדי שמלימוד הנתונים אפשר יהיה לנסות ולהיפקד כדרך כל הארץ, הדבר מותר^[43].
• אם לאחר בדיקות PCT או לאחר בדיקות האיסוף הוגינאלי מתברר שיש חשש לבעיית זרע קשה, וההשערה הרפואית היא שיצטרכו הפריה חוץ גופית, מותר לבצע בדיקת זרע גם ללא שילוב הזרעה מלאכותית.
• הפריה חוץ גופית היא טיפול מורכב יותר מאשר הזרעה מלאכותית, הן מבחינה הלכתית והן מבחינה רפואית, ולכן בדרך כלל יש להקדים הזרעה מלאכותיתלהפריה חוץ גופית. אלא אם כן, עקב נתוני בני הזוג, יש המלצה רפואית לטפל מיד בהפריה חוץ גופית, כגון מקרים שבהם נמצאה בבדיקת הזרע כמות זרעונים נמוכה מאוד שלא מתאימה להזרעה מלאכותית אלא להפריה חוץ גופית או כשיש בחצוצרות חסימה שלא הצליחו לפותחה^[44]. וראה עוד בהלכה הבאה.
• כשמבצעים בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית, ויש סבירות גבוהה מאוד שמצב הזרע יחייב הפריה חוץ גופית, לכתחילה יש לבקש מהרופא שהזרע שנשאר אחרי הבדיקה יוקפא לצורך גיבוי להפריה חוץ גופית, אם יתברר שיש בה צורך^[45]. הסבר: פעמים רבות הצוות הרפואי מעדיף שיהיה זרע קפוא לפני הפריה חוץ גופית, עקב העובדה שלעתים, לאחר הכנתה הארוכה של האישה הכוללת טיפול תרופתי או זריקות, ולאחר שאיבת הביציות, הבעל 'נלחץ' מבחינה נפשית ולא מצליח לתת זרע, ואז אין אפשרות לבצע את הטיפול, על אף המאמצים המרובים שנעשו לקראתו. יש לעתים תקלות בנתינת הזרע על ידי 'קונדום הלכתי', כשבני הזוג לא מסתדרים איתו, ולעתים הלחץ הנפשי כל כך גדול שהבעל לא מצליח לתת זרע גם בידיים. לעתים, מסיבות שונות, איכות הזרע ביום השאיבה אינה טובה, ואם יש גיבוי של זרע קפוא, אפשר להפשיר את הזרע ולהשתמש בו. יש לציין בהקשר זה, שאם יש צורך בהזרעה מלאכותית לפני טבילה מפני שבני הזוג אסורים ביום השאיבה, הרי שזרע שניתן על ידי 'קונדום הלכתי' בזמן שבני הזוג היו מותרים, והוקפא, מאפשר להימנע מנתינת זרע בידיים, שהיא פעולה בעייתית מבחינה הלכתית. גם מבחינה פסיכולוגית יש יתרון במנת זרע קפואה, מפני שלעתים עצם הידיעה של הבעל שיש זרע קפוא מרגיעה אותו ומאפשרת לו לתת את הזרע ביום השאיבה. האופנים השונים לנתינת זרע יפורטו להלן.
• בדיקת זרע הכוללת השבחת זרע או הקפאתו לצורך שימוש עתידי מחייבת פיקוח הלכתינאות.

נתינת הזרע – הדרכה מעשית

הדיון ההלכתי המפורט על השיטות השונות להוצאת זרע לצרכי פוריות הובא לעיל בפרק מ – 'בדיקת זרע'. כאן תובא אך ורק הדרכה מעשית תמציתית כיצד לתת זרע לצורך הזרעה מלאכותית^[46].

• הכלל ההלכתי 'הקל הקל תחילה', קובע שגם אם כבר מגיע מצב שבו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, עדיין מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי.
• הדרך המועדפת על ידי פוסקים רבים לנתינת הזרע לצורך הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, היא על ידי קיום יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' (כובעון), והבאת הזרע למעבדה בתוך פרק זמן קצר, עד שעה. הסבר: גם כאשר נתינת הזרע הותרה מבחינה הלכתית, ההלכה מעדיפה נתינת זרע כדרך כל הארץ מאשר נתינת זרע באוננות ("בידיים"). הקונדום מאפשר יחסי אישות הקרובים ביותר ליחסים כדרך כל הארץ ולכן ההעדפה ההלכתית היא לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי'.
• אם בני הזוג מתקשים מאוד ולא מצליחים להסתדר כלל עם הקונדום ההלכתי, אפשר להיעזר בשיטות אחרות, על פי הכלל ההלכתי 'הקל הקל תחילה'.
• אם בני הזוג אסורים בתשמיש, כגון שהאישה נִדה, או שמועד נתינת הזרע חל בתשעה באב, אפשר להיעזר בשיטות אחרות, על פי הכלל ההלכתי 'הקל הקל תחילה'.
• במקרים שבהם הזרע הניתן על ידי 'קונדום הלכתי' פחות באיכותו מאשר זרע הניתן בידיים^[47], וההבדל בין נתינתו על ידי 'קונדום הלכתי' או נתינתו בידיים יכול לשנות את התוצאה הרפואית ולאפשר ביתר סבירות הפריה, כגון במקרים של זרע גבולי^[48], יש לשקול זאת עם רב פוסק לאחר הבאת הנתונים הרפואיים.
• אם בני הזוג יודעים מראש או משערים שהם עלולים להיות אסורים בזמן ההזרעה המלאכותית ולא יהיה אפשר להשתמש בפתרונות של 'קונדום הלכתי', אלא סביר שיאלצו לתת זרע בידיים, יש להקפיא זרע מראש, בפיקוח רפואי מתאים, ולהשתמש בו להזרעה^[49].
• נהגו רבני פוע"ה להמליץ לזוגות שהגיעו למצב שבו אין ברירה ונאלצים לתת זרע 'בידיים', או על ידי מכשיר ייעודי לכך (PVS), שהבעל יאמר לפני נתינת הזרע וגם יכוון 'לשם קיום מצוות פרייה ורבייה'. אפשר לצרף גם את התפילה הבאה^[50]:

ריבונו של עולם, אתה ציוותנו בתורתך "פְּרוּ וּרְבוּ וּמִלְאוּ אֶת הָאָרֶץ", וכיוון שלא נסתייע בידינו לקיים מצוותך זו כדרך כל הארץ, אנו נזקקים לרופאים ולרפואות, וכעת אנו נזקקים לתת זרע לצורך טיפול. גלוי וידוע לפניך שבנתינת הזרע אין אנו מתכוונים חלילה לעבור על דברי תורתך, אלא אדרבה, מרוב רצוננו וחשקנו לזרע של קיימא ולקיום מצוות פרייה ורבייה אנו באים בהשתדלות לקיים מצוות פרייה ורבייה, ולהיעזר ברופאים, כמו שנאמר: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא" – מכאן שניתנה רשות לרופאים לרפאות, וכל מה שאנו עושים הוא בהוראת הלכתית של מורי הוראה. ועינינו מייחלות אליך שיגולו רחמיך על מידותיך ותתנהג עמנו במידת הרחמים.

יהי רצון מלפניך ריבונו של עולם, שתזכה אותנו בזרע של קיימא מתוך בריאות ושמחה, וזכנו לגדל צאצאינו לעבודתך, לאהבת תורה וליראת שמים, ולקיום כל מצוותיך באהבה ובאמונה, וקבל ברחמים וברצון את תפילתנו, כי אתה שומע תפילת כל פה.

יִהְיוּ לְרָצוֹן אִמְרֵי פִי וְהֶגְיוֹן לִבִּי לְפָנֶיךָ יְיָ צוּרִי וְגֹאֲלִי.

טהרה – האם הזרעה מלאכותית אוסרת את האישה לבעלה

• הזרעה מלאכותית לא אוסרת את האישה לבעלה^[51]. הטעם: אף על פי שאנו אומרים שאי אפשר לפתיחת הקברבלא דם^[52], דהיינו שפתיחה של צוואר הרחם מעבר לגודל הרגיל שלו, גורמת בהכרח ליציאת דם מהרחם, הרי אם הפתיחה היא על ידי 'קנה דק שבדקים' אין חוששים ליציאת דם. לכן כאן, כשהצינורית המקובלת לטיפול היא דקה ביותר, אין האישה נאסרת.
• מצוי שלאחר הוצאת צינורית ההזרעה המלאכותית, נראית טיפת דם בראשה. גם אם יש דימום קל כזה עקב ההזרעה, יש סברה גדולה להקל מפני שסביר שדימום כזה נגרם כתוצאה משפשוף הצינורית בנרתיק או בצוואר הרחם, ודם כזה נחשב דם פצע ואינו אוסר. ההיתר הוא במקרה שבו האישה הייתה נקייה ולא היה דימום מהרחם קודם לכן, ואם עצם המגע בנרתיק ובצוואר הרחם גרם לשריטה או לשפשוף, יש סברה גדולה להקל. אמנם אם השפשוף או השריטה נגרמו בתוך צוואר הרחם או אפילו בתוך הרחם, נחלקו הפוסקים האם אפשר להחשיב את הדם כדם מכה, ולהקל, או שיש לחשוש שמלבד השריטה ברחם הייתה גם תגובה עצמית של הרחם בצורה של דימום, ואז הדם אוסר. הפוסקים המקלים גם בזה מצרפים את הסברה שנזכרת בגמרא ובפוסקים, שמקילים לאישה מהטעם של תולה במכתה^[53], ולמסקנתם גם במקרה כזה יש להקל.
• אם הדימום רב יחסית, כגון שיש כמות כזאת שהאישה צריכה להשתמש בתחבושת גדולה, כיוון שפדית/מגינית לא מספיקה, צריך לשאול את הרופא מה הסבירות שהדם בא מהרחם, ואם דם בכמות גדולה כזאת בא מהרחם, קשה מאוד להקל.

לעומת זאת, אם סביר לשער שהדימום נגרם מחמת השימוש במצבט רפואי (Kugelzange – Tenaculum), וכל שכן אם הרופא רואה שהדימום בא כתוצאה מפצע בנרתיק ולא מהרחם, יש בהחלט מקום להקל ולהתיר את האישה לבעלה.

ביוץ מוקדם – הזרעה מלאכותית לפני טבילה

במקרים של ביוץ מוקדם, מנסים בדרך כלל, לאחר את הביוץ כדי שיתרחש אחרי הטבילה. במקרים שלא הצליחו לאחר את הביוץ לאחר הטבילה על ידי טיפולים אחרים, והברירה היחידה היא הזרעה מלאכותית בשבעה נקיים, יש להתייחס לכמה שאלות הלכתיות נוספות: עצם הטיפול וההזרעה המלאכותית בזמן שהאישה עדיין בנידותה, וכן אופן נתינת הזרע שהוא בעייתי יותר מאשר כשהאישה טהורה, מכיוון שאין אפשרות לתת את הזרע על ידי יחסי אישות ושימוש ב'קונדום הלכתי'.

• יש אוסרים לבצע הזרעה מלאכותית לפני טהרת האישה^[54]. טעמם: עזות הפנים והפגם בטבע המיוחסים לבן הנידה^[55] אינם תלויים באיסור הביאה אלא בטומאת הנִדה של האישה. ויש מתירים בשעת הדחק לבצע את הטיפול גם קודם טהרת האישה^[56], טעמם – כיוון שאין ביאת איסור, הוולד כשר לגמרי^[57]. ויש שהתירו אם האישה תטבול לפני ההזרעה המלאכותית בתוך שבעה נקיים, כפי שיבואר להלן.
• למעשה מורה ההוראה מתחשב בכמה גורמים כדי לשקול האם להתיר הזרעה מלאכותית לפני טבילה, או להמתין לחודש הבא. שיקולים לדוגמה שעשויים להתיר: בני זוג הנשואים זמן רב יחסית ללא ילדים; האישה בגיל מתקדם למדי; האישה קיבלה כבר טיפולים תרופתיים לצורך דחיית הביוץ, והם לא הצליחו; האישה קיבלה טיפול הורמונלי מסיבי לצורך ההזרעה המלאכותית ורצוי להימנע מטיפול חוזר עקב דחיית ההזרעה; האישה קיבלה במחזור הזה טיפול הורמונלי חשוב, שמגדיל את הסיכויים להצלחה בהזרעה מלאכותית; חשש סביר שגם בחודשים הבאים לא יוכלו לדחות את הביוץ; יש זרע קפוא שאפשר להשתמש בו להזרעה מלאכותית^[58]; מצבם הנפשי של בני הזוג בכלל והדחייה של ההזרעה המלאכותית הזאת בפרט. בהצטרף נתונים אלו ונתונים נוספים יחד, כולם או חלקם, תיתכן אפשרות להתיר הזרעה מלאכותית לפני טבילה.
• ככלל, אם הרופא ממליץ לבצע הזרעה מלאכותיתכפולה, דהיינו, שתי הזרעות בהפרש של יום או יומיים, הדבר מותר מבחינה הלכתית, אף על פי שהזרעה מלאכותית כפולה מעלה את הסיכויים רק במעט. אך אם הרופא מבקש לבצע שתי הזרעות, אחת לפני הטבילה ואחת לאחריה, וגם בהזרעה שלאחר הטבילה יש סיכוי סביר להריון, יש להימנע מההזרעה המוקדמת לפני הטבילה^[59].
• כשמבצעים הזרעה מלאכותית בתוך שבעה נקיים, כתבו חלק מהפוסקים, שכדי לנסות לצאת מדי איסור נִדה מן התורה תטבול האישה ללא ברכה, כדין נִדה דאורייתא; דהיינו, לאחר הפסקת הדימום הווסתי, לאחר שבעה ימים לפחות מתחילת וסתה, מבלי להתיר מגע גופני כלשהו עם בעלה, ויבצעו את ההזרעה לאחר טבילה זו כדי שהזרע יקלט אצל האישה בזמן שמדין תורה היא טהורה^[60]. במצב כזה יש להבהיר היטב לבני הזוג את המשמעות ההלכתית של טבילה כזאת, דהיינו שטבילה כזאת לא מתירה שום מגע בין בני הזוג וכל שכן שלא מתירה ביאה, כדי למנוע תקלות. לעומת זאת יש פוסקים שהתנגדו לכך נחרצות, עקב תקלות שעלולות לקרות לזוגות שייכשלו וישמשו אחרי טבילה כזאת, כיוון שיחשבו בטעות שטבילה כזאת מתירה אותם^[61].
• למעשה, אם יש למורה ההוראה ספק, ולו הקטן ביותר, שמא בני הזוג לא יבינו את פרטי ההלכות ועלולה לצאת מכך תקלה, יש לקיים את ההזרעה המלאכותית ללא טבילה^[62].
• כשמתירים הזרעה מלאכותית לפני טבילה, מתעוררת בעיית נתינת הזרע בכל חריפותה, מפני שאי אפשר לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי'. לכן לכתחילה יש להשתמש בזרע קפוא, שניתן בזמן שבני הזוג היו מותרים, אם ישנו. אם אין זרע קפוא, יש מי שאסר לתת זרע בידיים לצורך כך והתיר רק על ידי הרהור^[63], ומדברי שאר הפוסקים שלא חילקו בכך, משמע שאפשר אפילו בידיים^[64]. במקרים כאלה עדיף להיעזר במרעד (ויברטור) או ב-PVS המסייע בהוצאת הזרע^[65].
• אם הרופא מבקש לבצע הזרעה מלאכותית נוספת כדי להגדיל את הסיכויים, ושתי הפעמים הן לפני הטבילה, יש לבחור הזרעה אחת שהיא בעלת הסיכויים הגדולים ביותר ולבצע רק אותה, כדי להימנע מנתינת זרע נוספת בידיים^[66].
• במקרה שבו התירו לבצע הזרעה מלאכותית לפני הטבילה, יש אומרים שמעיקר הדין צריך להוסיף עוד ארבעה ימים לספירת שבעת הימים הנקיים, שמא האישה פלטה שכבת זרע הסותרת את ספירת הימים הנקיים, ולהשלים שבעה נקיים כדין שימשה בטעות^[67]. הסבר: כשם שדימום מהרחם אצל האישה סותר את ספירת שבעת הימים הנקיים, כך גם מצב שבו האישה פולטת מרחמה את הזרע של בעלה מעכב את ספירת שבעת הימים הנקיים. לכן אישה יכולה לבצע הפסק טהרה רק לאחר שיעברו ארבעה או חמישה ימים מאז שנאסרה לבעלה, גם אם הדימום היה קצר יותר. בהזרעה מלאכותית ייתכן מצב שבו חלק מן הזרע שהוזרק לחלל הרחם ייפלט לנרתיק ויעכב את ספירת שבעת הימים הנקיים. לכן, לפי הדעות הנ"ל, מוסיפים על ספירת שבעת הימים הנקיים ארבעה ימים נוספים. ויש שלא הצריכו תוספת זו כיוון שגזרו רק בביאה ולא בהזרעה מלאכותית שאינה כדרך כל הארץ ואינה שכיחה, ובמקרה שאינו שכיח לא גזרו. אפשר לומר טעם נוסף, שדין טומאת קרי הוא רק כשיוצא מגוף האדם, מהאיש או מהאישה, אך לא מצינו שאם אישה נגעה בקרי הרי הדבר סותר שבעה נקיים, וממילא הוא הדין אם הוזרק לתוכה. למעשה, במקום צורך, אפשר להקל כדעה זו^[68].
• יש שהורו שבמקרה כזה אפשר להסתפק בשטיפה פנימית יסודית, כמו שנזכר בשלחן ערוך^[69], כדי למנוע מצב של פולטת שכבת זרע בתוך שבעה נקיים וכדי להימנע מהארכת שבעה נקיים^[70].

הזרעה מלאכותית בזמן פרישה סמוך לווסת

ככלל, מצב כזה לא אמור להתרחש כלל כיוון שמועד הביוץ חל בדרך כלל כ-12–16 יום קודם הווסת הבאה, והזרעה מלאכותית מתרחשת תמיד בזמן הביוץ או סמוך לפניו. על כן, אם מגיע מצב כזה יש לברר היטב האם באמת יש צורך בפרישה.

• אישה שנוטלת טיפול תרופתי הגורם לביוץ וכתוצאה מכך מועד הביוץ חל בעונה שהייתה אמורה לפרוש בה, ולכן מועד ההזרעה המלאכותית יוצא ביום הפרישה, מותר לבצע את ההזרעה בזמן זה^[71].
• במצב שבו מועד ההזרעה המלאכותית חל בעונת הפרישה, מותר לקיים יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' לצורך איסוף הזרע, אף על פי שבמצב רגיל – ללא טיפול תרופתי, היו בני הזוג אמורים לפרוש ביום כזה^[72]. הטעמים לכך: התרופות והזריקות משנות את זמן הווסת הצפוי^[73]. אפשר להקל כמו שמקלים ביוצא לדרך, שעקב הצורך הגדול הקלו חכמים והתירו לשמש אפילו בעונת פרישה, כך הקלו גם כאן מפני צורך גדול^[74].

בעל רופא

• אם הבעל הוא רופא, ויודע לבצע את ההזרעה המלאכותית כראוי, עדיף שיזריק את זרעו באשתו בעצמו, ולא על ידי רופאים אחרים, ובתנאי שהאישה טהורה לבעלה^[75].

הזרעה מלאכותית בשבת וביום טוב^[76]

• אישה שצריכה לקחת תרופות לקראת הזרעה מלאכותית במשך כמה ימים ברציפות יכולה לקחתן גם בשבת וביום טוב. מותר לה גם לקבל זריקות לצורך כך.
• אם מועד ההזרעה המלאכותית חל בשבת או ביום טוב, עלולות להתעורר בעיות הלכתיות חמורות של איסור מלאכות, כגון: הדלקת מערכות, בורר, כתיבה. לכן, ככלל, אסור לבצע טיפולי הזרעה מלאכותית בשבת וביום טוב.
• תכנון מראש של ההזרעה המלאכותית לימות החול עשוי למנוע שאלות הלכתיות חמורות. לכן יש לעשות כל מאמץ מראש ולתכנן בקפידה את ההזרעה המלאכותית כדי שתצא ביום חול.
• אם בכל זאת מועד ההזרעה המלאכותית אמור לחול בשבת או ביום טוב, אפשר מראש לנסות להקדים או לאחר את מועד ההזרעה. לעתים הרופא יכול לנסות להשפיע על מועד הביוץ על ידי הטיפול התרופתי והזריקות. אם בכל אופן מועד ההזרעה המלאכותית חל בשבת או ביום טוב, יש לברר מבחינה רפואית אם אפשר לבצע את ההזרעה ביום שישי או בערב יום טוב. הזרע יכול להחזיק מעמד בצוואר הרחם שלוש יממות – כך ביחסי אישות רגילים, אך בהזרעה מלאכותית הזרע מגיע ישירות לתוך חלל הרחם ולכן משך הזמן שבו הזרע יכול להזריע קצר יותר^[77].
• לעתים הרופאים מתכננים הזרעה מלאכותית פעמיים, בשני ימים רצופים, כדי להגדיל את הסיכוי להריון. אם מועד ההזרעה המלאכותית חל בשבת או ביום טוב, די בפעם אחת, או בימים שישי וראשון, והוא הדין בערב יום טוב ובמוצאי יום טוב^[78].
• אם בכל זאת מועד ההזרעה המלאכותית חל בשבת או ביום טוב, העיקרון הוא שאפשר להקל לבצע את תהליך ההזרעה על ידי גוי^[79], לפי הדעות המחשיבות זוג עם בעיות פריון בגדר חולה שאין בן סכנה^[80]. אך למעשה רוב המערכות אינן בנויות באופן שיאפשר טיפול כזה על ידי גוי בהשגחה הלכתית מתאימה. כיוון שהתנאים במעבדות משתנים מפעם לפעם, יש לברר במכון פוע"ה את המצב בפועל באותם זמנים ומקומות, ומה הם מכשירי הגרמא הקיימים.

[1] הסבר יובא באוצר המושגים, ערך השבחת זרע. הגדרת הזרעה מלאכותית כוללת שימוש בזרע של הבעל (AIH) או בזרע של תורם (AID).

[2] חגיגה יד, ב – טו, א.

[3] על פי פירוש רש"י, שם, ד"ה 'באמבטי'.

[4] הקדמה לאלפא ביתא דבן סירא, מובא באוצר המדרשים (אייזנשטיין), עמ' 43.

[5] ראה רשימת מקורות ארוכה באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הזרעה מלאכותית', עמ' 552 הערה 27. דורשי רשומות כתבו, שהואיל ונולד מקליטת זרע בלי תשמיש קראו לו 'בן זרע', וכשגדל והיה בוש בשם זה, הפך להיקרא בן סירא, שהוא בגימטריה ירמיהו. וראה עוד בקורת חריפה על אגדה זו בספר עוללות של הרב ראובן מרגליות, סימן יב, עמ' 30–33 – "תמה אני איך נשתרבבה (אגדת בן סירא) לתוך ספרותנו; אגדה שהיא מוזרה לרוח היהדות, בלי כל תוכן לימודי או מוסרי, ומקורה באלפא-ביתא דבן סירא, חוברת שכל תעודתה להתל ולהלעיג על דברי חכמים, כאשר הוכיח החבר אברהם אפשטיין בספרו מקדמוניות היהודים, עמ' 119–124. ממעין נרפש זה נבעה הבדותא על לידת בן סירא, אחרי שאמו קלטה באמבטיה שכבת זרע שהוציא אביה – הנביא האלוהי ירמיהו". גם הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב ('הזרעה מלאכותית', נועם א, תשי"ח, עמ' קמט; מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן קכד): "והנה זה ודאי דלהלכה אין לסמוך כלל על האגדה מבן סירא שהיא מפוקפקת".

[6] רבנו פרץ, מובא בהגהת סמ"ק ישן (כתב יד). דבריו הובאו בבית חדש, יורה דעה, סימן קצה, וכן בטורי זהב, שם, ס"ק ז. וראה פרופ' שמחה עמנואל, 'נוסחאות מכתב יד של תשובת רבנו פרץ מקורביל והשלכותיהן לדין הזרעה מלאכותית', המעין, נא, ד, תמוז תשע"א, עמ' 31–38.

[7] פרוסטגלנדינים הם חומרים המצויים במגוון רחב של רקמות ונוזלי גוף, וביניהם גם בנוזלי הזרע. מכיוון שהפרוסטגלנדינים גורמים להתכווצויות של הרחם וכתוצאה מכך גם לכאבים עזים בו, יש לנקות את הזרע מהפרוסטגלנדינים לפני ביצוע הזרעה מלאכותית.

[8] יש אברכים היודעים לקרוא בספרי שאלות ותשובות אך אינם בקיאים כראוי בפסיקה המעשית ולכן נרתעים מטיפולי פוריות. רב פוסק, הבקי למעשה בנושא הפוריות, דהיינו בהוראות הלכה למעשה כיצד מורים הפוסקים לנהוג, ולא רק מהכתוב בספרות ההלכתית, יכול לתת לבני הזוג את הכיוון המעשי כיצד יש לנהוג.

[9] בחלקת מחוקק (יורה דעה, סימן א, ס"ק ח) העלה את הספק הזה באישה שנתעברה באמבטי.

[10] תשב"ץ, חלק ג, סימן רסג. בית שמואל, סימן א, ס"ק י. משנה למלך, הלכות אישות, פרק טו, ד. מחצית השקל, יורה דעה, סימן קצה, ס"ק יב. שו"ת בית יעקב, סימן קכב. שו"ת שאילת יעקב, סימן מב. שו"ת משפטים ישרים, חלק א, סימן שצו. שו"ת מנחת יחיאל, חלק ג, סימן מז. כך משמע גם מסקנתו של חלקת מחוקק הנ"ל, וכך הבין מדבריו בשו"ת ציץ אליעזר (חלק ג, סימן כז, ג; ובחלק ט, סימן נא, שער ד, ג).

[11] שו"ת בר ליואי, אבן העזר, סימן א. אבני משפט, אבן העזר, סימן א, ס"ק יא.

[12] המגיה בטורי זהב, אבן העזר, א, ס"ק ח. ברכי יוסף, אבן העזר, סימן א, אות יד. חסדי דוד, תוספתא יבמות, פרק ח, הלכה ב. אפי זוטרי, אבן העזר, א, ו.

[13] בני אהובה, הלכות אישות, פרק טו, ו.

[14] שו"ת דברי מלכיאל, חלק ד, סימן קז (אף שאסר הזרעה מלאכותית מטעמים אחרים, ראה להלן). שו"ת אפרקסתא דעניא, חלק א, סימן רא. כך משמע גם משו"ת מהרש"ם, חלק ג, סימן רסח. שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז. כך משמע מסקנתו של שו"ת עמק הלכה, חלק א, סימן סח. הרב עובדיה הדאיה, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קלב-קלה, הובא בשו"ת ישכיל עבדי, חלק ה, אבן העזר, סימן י (למרות שאסר לבצע הזרעה מלאכותית, ראה להלן). שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן י. שו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א, אות ג. הרב דוב מ' קרויזר, נועם א (תשי"ח), עמ' קיא ואילך. הרב ישראל זאב מינצברג, נועם, שם, עמ' קכט. הרב אברהם י' ניימרק, נועם, שם, עמ' קמג ואילך. הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קמה ואילך, וכן בשו"ת מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סימן קכד, וכן בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א. עמ' כ. תורת הרפואה, עמ' 165. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן נ. הרב שמואל הלוי ואזנר והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א (כתב זאת לגבי הפריה חוץ גופית וכל שכן לגבי הזרעה מלאכותית); הרב פישל הערשקאווביטש, מכתב מכסלו תשע"א; הרב יחזקאל רוטה, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, תחילת גיליון ב, ודווקא אם הפעולה נעשתה בפיקוח הלכתי מתאים. וראה יצחק אינדיג, 'חיוב מזונות בנולד מהזרעה מלאכותית', דיני ישראל, ב, תשל"א, עמ' 83 ואילך, שהוכיח מפוסקים שונים כשיטה זו. ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הזרעה מלאכותית', עמ' 573, הערות 121–123.

[15] לכן אם בעל הזרע ישא אישה וימות ללא צאצאים ממנה, תהיה פטורה מחליצה, כיוון שיש לו צאצא שנולד לו על ידי הזרעה מלאכותית, ואסורה להתייבם. שלא כפי שכתב בשו"ת ארץ אפרים (סימן כז, אות ו, בתשובה שנשלחה למכון פוע"ה), שלמרות שהבן הנולד מהזרעה מלאכותית מתייחס אחר אביו, בכל זאת לא פוטר את אשתו מחליצה, ולמד זאת משו"ת תשב"ץ (חלק ג, סימן רסג). והמעיין שם בשו"ת תשב"ץ יראה שהצורך בחליצה במקרה שהובא שם היה מספק שמא הוולד נולד מאדם אחר. ראה מה שכתב על דבריו הרב אריה כץ, 'חליצה לאשת אדם שנולד לו בן מהזרעה מלאכותית', אור תורה (סיון תשע"ה), חוברת ט (תקעו), סימן קג, עמ' תתקיד-תתקטו.

[16] בשו"ת שואל ומשיב (מהדורה תליתאה, חלק ג, סימן קלב), כתב שהוולד יכול להיות אפילו כהן גדול. גם הרב אברהם שפירא אמר לרב מנחם בורשטין שהוולד יכול להיות אפילו כהן גדול.

[17] יש שכתבו שעקב ספקותיהם של חלק מהפוסקים בנושא (כפי שהובא בהלכה ג, 3), יש ליחסו לאביו לחומרה בלבד. דהיינו, אביו לא מקיים בו פרייה ורבייה; אסור לו לשאת אחותו מאביו; אם אביו כהן, לא יוכל הבן לפדות בכור ולשאת כפיו או לאכול תרומה, ועם זאת אסור יהיה לו לשאת גרושה; לא יוכל לרשת את נכסי אביו; לא יפטור את אמו מחליצה; חייב בכבוד אביו מספק אך לא יחויב בקללתו או הכאתו כאב. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן יט. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, פרק ד. שו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קז. שיעורי תורה לרופאים, כרך ד, סימן רנ, עמ' 277–281.

ויש הסוברים שאין הוולד מתייחס אחר בעל הזרע בדרך של הזרעה מלאכותית (כפי שהובא בהלכה ג, 2): תורה שלמה, כרך יז, מילואים, סימן ד, אות טז. הרב משה אריה ליב שפירא, נועם א (תשי"ח), עמ' קלח ואילך. וראה הרב משה שטרנבוך (שו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרע), שכתב שאף לסוברים שבנתעברה באמבטי הוולד מיוחס לבעל הזרע, בהזרעה מלאכותית לא יהיה מיוחס אחריו. אך למעשה חזר בו וכתב שנחשב כבנו לכל דבר, ראה לעיל.

אולם גם לפי שיטות אלו מתברר שיוכל לעלות לתורה (כישראל) בשם אביו, שלא גרע מבן מאומץ שעולה לתורה בשם אביו. וכן יהיה כתוב בכתובה ובגט (שו"ת דבר חברון, חלק א, סימן ד).

[18] שו"ת שרידי אש, חלק א, סימן עט. שו"ת חלקת יעקב, אבן העזר, סימן יב. (כפי שהובא בהלכה ג, 4)

[19] הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קס-קסג, וכן בשו"ת מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סימן קכד. לדבריו, אם הכהן מעולם לא בא על הגרושה, האישה אינה מתחללת והוולד כשר. אך כשהאישה כבר חללה (כגון שבא עליה), הוולד ספק חלל. בחידושי רבי חיים הלוי על הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה, פרק יז, ב) משמע שבן מכהן וחללה הינו חלל גם ללא ביאת איסור. ראה גם הרב אריה כץ, 'חללות בהזרעה מלאכותית', אמונת עתיך 95 (ניסן תשע"ב), עמ' 54–57.

[20] כך משמע בחלקת מחוקק, אבן העזר, סימן א, ס"ק ח, ובבית שמואל, שם, ס"ק י, ובמשנה למלך, הלכות אישות, פרק טו, ד. שו"ת בית יעקב, סימן קכב. שו"ת שאילת יעקב, סימן מב. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ד, סימן קז (למרות שאסר את פעולת ההזרעה המלאכותית מטעמים אחרים, ראה להלן). שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז. שו"ת עמק הלכה, חלק א, סימן סח. שו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן ד, המצוטט כאן. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח. הרב ישראל זאב מינצברג, נועם א (תשי"ח), עמ' קכט. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן נ. שו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א. שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן רט (וראה להלן מכתבו של הרב שמואל הלוי ואזנר). רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 212–213, א. הרב שמואל הלוי ואזנר והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א (כתב זאת לגבי הפריה חוץ גופית וכל שכן לגבי הזרעה מלאכותית); הרב פישל הערשקאווביטש, מכתב מכסלו תשע"א; הרב יחזקאל רוטה, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, ב, עמ' י-יד, ודווקא אם הפעולה נעשתה בפיקוח הלכתי מתאים. הרב אשר וייס כתב לרב מנחם בורשטין (ראש חודש כסלו תשס"ה) שפשוט לו שמקיימים פרייה ורבייה על ידי הפריה חוץ גופית, ומסתבר מדבריו שכל שכן בהזרעה מלאכותית. וראה גם אוצר הפוסקים, סימן א, אות מב.

[21] כך משמע בחלקת מחוקק ובבית שמואל, שם, שכללו יחד פרייה ורבייה עם יוחסין, וכך גם הבין מדבריהם המגיה בטורי זהב, אבן העזר, א, ס"ק ח. כך משמע מדברי משנה למלך, אישות, טו, ד. שו"ת בית יעקב, סימן קכב. במנחת חינוך (מצווה א) כתב במפורש שמצוות פרו ורבו תלויה בתוצאה ולא במעשה הביאה, ולכן בכל מקום שבו הוולד מתייחס אחר נותן הזרע, קיים בעל הזרע מצוות פרו ורבו, והביא ראייה מגר שנתגייר, שאם היו לו בנים בגויותו ונתגיירו אף הם, קיים פרייה ורבייה. כלומר, מבחן התוצאה קובע, אף על פי שבשעת מעשה הביאה לא היה מצווה על פרייה ורבייה. שו"ת שאילת יעקב, סימן מב. שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת יביע אומר, שם. אך בשו"ת הר צבי (אבן העזר, סימן א) ובשו"ת אגרות משה (אבן העזר, שם) כתבו שלא ייתכן לומר שקיום המצווה תלוי בהולדת הבנים, כיוון שהתוצאה אינה בידו, אלא המצווה היא עצם ההשתדלות לכך. ולשיטתם כוונת חלקת מחוקק ובית שמואל היא שבנתעברה באמבטי נפטר מהחיוב של 'פרו ורבו', אף על פי שלא עשה מעשה מצווה, וכך גם הסבירו שגר שנתגייר לא קיים בפועל את המצווה אלא נפטר מן החיוב.

[22] שו"ת עמק הלכה, חלק א, סימן סח. שו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן ד. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, שם. שו"ת מנחת יצחק, שם.

[23] הר צבי, הגהות לטור אבן העזר, סימן א; הובא גם בשו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן א, כתב שאף על פי שבנתעברה באמבטי נפטר מהחובה לקיים פרייה ורבייה, לא קיים בפועל מצווה זו כיוון שלא עשה מעשה. לעומת זאת, בשו"ת הר צבי (שם, סימן ד, שהובא בהערה הקודמת) כתב שבהזרעה מלאכותית קיים מצוות 'פְּרוּ וּרְבוּ' כיוון שנעשה מעשה לצורך כך, והרופא שביצע את ההזרעה המלאכותית נחשב כשלוחו של הבעל לסיוע בקיום המצווה. וכן כתב גם בשו"ת אגרות משה, אבן העזר, שם. וראה שו"ת שבט הלוי (שם), שכתב שאף שיש שנסתפקו בעניין נתעברה באמבטי, פשוט שבהזרעה מלאכותית קיים פרייה ורבייה.

[24] בטורי זהב (על שלחן ערוך, אבן העזר, סימן א, ס"ק ח, הגהה מהמביא לבית הדפוס) פקפק על הראיה של בית שמואל (שם) שקיים פרו ורבו בנתעברה באמבטי, שכן אין להקיש מדיני יוחסין לקיום פרייה ורבייה, משום שייתכן שלצורך קיום המצווה צריך מעשה מצווה. וכן כתבו בשו"ת שאילת יעב"ץ, חלק ב, סימן צז, ובברכי יוסף, אבן העזר, סימן א, יד. בשו"ת ציץ אליעזר (חלק ג, סימן כז, פרק ג, ובחלק ט, סימן נא, שער ד, פרק ג) הסתפק האם הצורך הוא במעשה כלשהו או במעשה ביאה כדרך כל הארץ דווקא, ולכן בהזרעה מלאכותית יש ספק האם קיים פרייה ורבייה. וכן הסתפק הרב עובדיה הדאיה ('הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קלב-קלו, הובא בשו"ת ישכיל עבדי, חלק ה, אבן העזר, סימן י, פרק ב). בשו"ת בנין אב (חלק ב, סימן ס, אות ג) הביא מדברי שו"ת הר צבי (אבן העזר, סימן א) שהסביר שבנתעברה באמבטי לא קיים פרו ורבו, אך נפטר מחיוב פרייה ורבייה, כפי שהוסבר לעיל, ופסק כן להלכה אף בהזרעה מלאכותית. וצריך עיון, כיוון שבשו"ת הר צבי עצמו כתב לחלק בין נתעברה באמבטי לבין הזרעה מלאכותית, כפי שנתבאר לעיל. בשו"ת באהלה של תורה (חלק א, סימן סט) כתב שבהזרעה מלאכותית מקיימים מצוות 'לֹא תֹהוּ בְרָאָהּ לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', ונפטרים מהחיוב בפרייה ורבייה, אך אין מקיימים בה בפועל מצוות עשה של 'פְּרוּ וּרְבוּ'; וראה עוד בבירור שיטתו הרב יעקב אריאל והרב אריה כץ, 'פרו ורבו בהזרעה מלאכותית' – חילופי מכתבים, אמונת עתיך 103 (ניסן תשע"ד), וכן בשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ד. נציין כאן שלדעת הפוסקים שהסתפקו בשאלת היוחסין בהזרעה מלאכותית (כפי שהובא לעיל) ברור שיש גם ספק אם קיים פרייה ורבייה. אכן, הרב משה אריה ליב שפירא (נועם א, תשי"ח, עמ' קלח ואילך) כתב שאף לשיטות אלה – שאין מתייחס אחריו, קיים מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', שהרי בכל זאת גרם ליישובו של עולם.

[25] שו"ת יביע אומר, חלק ז, יורה דעה, סימן כד, אות ה, וכן הובאו דברי הרב עובדיה יוסף בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן שלא, עמ' תקנא; ושם, יורה דעה, סימן רס, עמ' ש; שם, אבן העזר, א, עמ' יז-יח. והביא שם (בנשמת אברהם, בשלושת המקומות) בשם הרב עזריאל אויערבאך שחותנו, הרב יוסף שלום אלישיב, פסק בעבר שאין מילה של תינוק כזה דוחה שבת, אך כעת חזר בו כיוון שלידות כאלה הפכו שכיחות, ולכן גם לדעתו מילתם של תינוקות כאלה דוחה שבת. שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן רט, המצוטט כאן, וכן במכתב (כ"ג אלול תש"ע) שפורסם בקובץ תורת המשפחה, עמ' ח. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רכב. הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו במאמרו של הרב גדעון ויצמן, 'ברית מילה לילד שנולד אחרי טיפולי פוריות', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 389.

[26] הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קנג, וכן בשו"ת מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סימן קכד, וכן במנחה לשלמה, מובא בספר אסיא יב, עמ' 20, סעיף 10 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז); נשמת אברהם, אורח חיים, שם, יורה דעה, עמ' רצט, אבן העזר, שם. הרב ניימרק, נועם, שם, עמ' קמד. טעמם – היתר חילול שבת לצורך מילה נלמד מהפסוק "אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ וְיָלְדָה זָכָר … וּבַיּוֹם הַשְּׁמִינִי יִמּוֹל בְּשַׂר עָרְלָתוֹ", ומשמע שאם אין ההזרעה המלאכותית כדרך כל הארץ, איננה בוודאות בהגדרה המדויקת של "אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ", וממילא לא חל עליה ההיתר של מילה בשבת (ראה רבנו חננאל, חגיגה יד, ב, ד"ה 'בתולה שעיברה', במהדורות הרגילות מודפס בדף טז, א).

גם הרב יוסף שרעבי, הממונה על בריתות ברבנות הראשית, אמר לרב גבריאל גולדמן שמחלוקת הפוסקים תלויה בשאלה מה כוונת התורה בביטוי "אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ וְיָלְדָה זָכָר … וּבַיּוֹם הַשְּׁמִינִי יִמּוֹל בְּשַׂר עָרְלָתוֹ" – האם הכוונה שצריך שכל התהליך – מ"אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ" יהיה כדרך כל הארץ כדי למול בשבת, או שדי בכך שהלידה עצמה תהיה כדרך כל הארץ.

[27] הרב עובדיה יוסף והרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, שם, ובחלק אבן העזר, שם.

[28] ראה גם פסקי הרב שלמה זלמן אויערבאך, מנחה לשלמה, בעריכת פרופ' אברהם שטיינברג, מובאת בספר אסיא יב, עמ' 8–9 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 11–12).

[29] שו"ת דברי מלכיאל, חלק ד, סימן קז-קח. שו"ת משפטי עוזיאל, חלק ב, אבן העזר, סימן יט. הרב עובדיה הדאיה, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קל-קלב, הובא בשו"ת ישכיל עבדי, חלק ה, אבן העזר, סימן י. שו"ת תשובה שלמה, חלק ב, אבן העזר, סימן ד-ה. הרב אברהם דוד רובינשטיין, תל תלפיות לח (שנת תרצ"א), אות נה ואות סג. וראה בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ד, פרק ו, שלדעתו גם החזון איש אוסר.

[30] ראה שו"ת שאילת יעב"ץ, חלק א, סימן מג. שו"ת מהרש"ם, חלק ג, סימן רסח. שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז. שו"ת עמק הלכה, חלק א, סימן סח. הרב צבי פסח פראנק, הערות על טור אבן העזר, סימן א, ובשו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן ד. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן נ. הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קנז, הובא בשו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן קכד. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן עא, שם, חלק ב, סימן יא וסימן יח; שם, חלק ד, סימן לב, אות ה. שו"ת שרידי אש, חלק א, סימן עט. שו"ת ציץ אליעזר, שם, פרק ג. שו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א. שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן סט. הרב אברהם צבי רבינוביץ, 'מדיניות הלכתית והנדסה גנטית', תחומין ב (תשמ"א), עמ' 510–511. הרב שלמה משה עמאר, תשובה לרב בנימין דוד, ט"ז באב תשס"ט, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 472–474. רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 212–213, א. ראה גם הרב שלמה דיכובסקי, 'פוריות ותפקוד זוגי – עילה לגט וטיפולים לפני נישואין – שו"ת', ספר אסיא יג, עמ' 241 (אסיא סז-סח, שבת תשס"א, עמ' 14). הרב פישל הערשקאווביטש, הרב יחזקאל רוטה, קובץ תורת המשפחה, ב, עמ' יב-יד. כך משמע גם ממכתביהם של הרב שמואל הלוי ואזנר, הרב יוסף שלום אלישיב והרב משה שטרנבוך, הובאו בקובץ תורת המשפחה, שם, עמ' ח-י. וכן הורו הלכה למעשה פוסקים רבים נוספים למכון פוע"ה, ביניהם: הרב מרדכי אליהו, הרב יוסף שלום אלישיב, הרב משה הלברשטאם, הרב שמואל הלוי ואזנר, הרב יצחק זילברשטיין.

[31] יש מי שהציע לקחת מהבעל כמות גדולה של זרע, לשמרו באחסון מתאים, ולהשתמש בו בפעמים חוזרות, עד להריון מוצלח, כי בכך ממעטים בהוצאות הזרע. כמובן, בתנאי שיש פיקוח הלכתי והקפדה נאותה על בנק הזרע, שלא ישתמשו באותו זרע לנשים אחרות ושלא יתחלף הזרע בזרעו של אדם אחר (השופט משה דרורי, 'הנדסה גנטית', תחומין א, תש"מ, עמ' 288. הרב אברהם צבי רבינוביץ, תחומין ב, שם). יש להעיר על כך שבדרך כלל איכות הזרע יורדת בהקפאה.

[32] כסניף ניתן להוסיף סברה שגם בחיי אישות כדרך כל הארץ רק זרעון יחיד מפרה את הביצית, אך כיוון שהפעולה נעשית לצורך פרייה ורבייה, אין בפעולה זאת חשש של זרע לבטלה, וכיוצא בזה גם בהזרעה מלאכותית.

[33] המקור להמתנת עשר שנים הוא במשנה במסכת יבמות (סד, א) ובברייתא שם: "תנו רבנן, נשא אשה ושהה עמה עשר שנים ולא ילדה, יוציא ויתן כתובה שמא לא זכה להיבנות ממנה. אף על פי שאין ראיה לדבר, זכר לדבר – "מִקֵּץ עֶשֶׂר שָׁנִים לְשֶׁבֶת אַבְרָם בְּאֶרֶץ כְּנָעַן" (בראשית טז, ג), שאז נתנה שרה אמנו את הגר שפחתה לאברהם אבינו בתקווה להיבנות ממנה.

[34] שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רנא, אות י.

[35] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רל. כך גם הורה למעשה פעמים רבות הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. בשו"ת בנין אב (חלק ב, סימן ס, אות ב) הסתפק בדין זה, ונראה שדעתו נוטה להתיר. ראה גם הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 235–236 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 109–110).

[36] שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רנא, אות יא. לדעת הרב משה פיינשטיין (שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן עג, ג) אין ללכת לרופאים בענייני פוריות לאחר שכבר קיימו פרייה ורבייה.

[37] בשו"ת מעין אומר (חלק ח, הלכות פריה ורביה, פרק א, שאלה ט/ד) כתב לאסור. אמנם שם (שאלה ט/יא) התיר, ובהערה שם כתב שהתיר לצורך שלום בית. וכן כתב במפורש (שם ט/כא) להתיר במקום שיש חשש לגירושין. וכן הורה הרב עובדיה יוסף בפגישתו עם רבני פוע"ה, ערב ראש השנה תש"ס.

[38] שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ט/יב.

[39] הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א.

[40] יש לחלק בין מקרים שבהם יש בעיה ידועה בזרע, שבגללה ממליצים על הזרעה מלאכותית, ומצד ההיגיון יש לדחות את ביצוע צילום הרחם לשלב מאוחר יותר, לבין מקרים שהרופאים ממליצים על הזרעה מלאכותית עקב אי פוריות בלתי מוסברת, שבהם יש יותר מקום לביצוע צילום רחם מיידי כדי לברר את סיבת אי הפוריות, או במצבים שבהם עולה הסבירות לבעיה בחצוצרות, כגון אצל אישה שעברה ניתוח בבטן התחתונה.

[41] בדיקת זרע עצמה כוללת שלושה מרכיבים עיקריים: כמות, מבנה ותנועה. כאשר מבצעים הזרעה מלאכותית בודקים בזרע בדרך כלל רק כמות ותנועה. הכוונה כאן ב'בדיקה מקיפה' שיש לבקש גם בדיקת מבנה.

[42] חשוב להעיר על הצד הביורוקרטי שבדבר – צריך שתי הפניות נפרדות, דהיינו מלבד ההפנייה להשבחת זרע לקראת ההזרעה המלאכותית, יש צורך בהפנייה גם לבדיקת זרע. חשוב לציין שלא בכל מעבדה אפשר לבצע בדיקת מבנה של הזרע עם השבחת הזרע לקראת ההזרעה המלאכותית (בדרך כלל במעבדות זרע עושים זאת ואילו בבתי חולים לא עושים זאת).

[43] כך הורה הרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין הלכה למעשה, כאשר מבחינה רפואית עדיין יש סיכוי להריון טבעי.

לדעת ד"ר חנה קטן (במכתב לרבני פוע"ה, כ"ח בטבת תש"ע), גם מבחינה רפואית הסדר הנכון הוא בדיקת זרע מלאה בעזרת 'קונדום הלכתי' לפני ביצוע הזרעה מלאכותית, גם כשבדיקת האיסוף הווגינאלי מראה שמצב הזרע בינוני עד גרוע, אלא אם כן מדובר באישה מבוגרת, שאז ייתכן שעדיף לבצע הזרעה מלאכותית בהקדם.

[44] אמנם היה מי שהמליץ להקדים הפריה חוץ גופית להזרעה מלאכותית, כיוון שבהפריה חוץ גופית יש יותר סיכויים להצליח להגיע להולדת ילדים, וממילא יש פחות חשש להוצאת זרע לבטלה (הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 234 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 108). אך יש להביא בחשבון גם משתנים נוספים, כגון מידת הסיכון לאישה בהשוואה בין הטיפולים השונים, והצורך להעדיף תחילה טיפול רפואי פשוט יחסית על פני טיפול מורכב. מלבד זאת, ראה שם את הערת העורך (הרב ד"ר מרדכי הלפרין) שמבחינה רפואית הסיכויים המצטברים להריון ולידה, הם גבוהים יותר אם מנסים קודם הזרעה מלאכותית מאשר אם מתחילים בהפריה חוץ גופית ורק אחר כך חוזרים להזרעה מלאכותית. לכן, לדעתו, ברור שעדיף להתחיל בהזרעה מלאכותית לפני המעבר להפריה חוץ גופית. וכמובן, שאלת הייחוס בהפריה חוץ גופית מורכבת יותר מאשר בהזרעה מלאכותית, לכן גם מבחינה זו יש להעדיף הזרעה מלאכותית על פני הפריה חוץ גופית.

[45] כמות הזרע הנדרשת לצורך הבדיקה היא בדרך כלל כמות קטנה, כך שנשארת כמות ניכרת של זרע שאפשר להקפיאה.

מבחינה מעשית: הקפאת זרע אפשר לעשות רק בבית חולים. כדי לקבל התחייבות להקפאת הזרע מקופת החולים יש להסביר לרופא את הצורך המיוחד, כפי שמופיע בהסבר ההלכה למעלה.

[46] לגבי בדיקת זרע ,מבחינה הלכתית עקרונית הדרכים המועדפות בנתינת זרע הן PCT או איסוף וגינאלי. לעומת זאת, בהוצאת זרע לצורך הזרעה מלאכותית, אופנים כאלה לרוב אינם מעשיים, כיוון שכמות הזרע הנאספת מועטת ועלולה שלא להספיק לצורך הזרעה מלאכותית. גם מבחינה הלכתית, הוצאת זרע לצורך הזרעה מלאכותית קלה יותר מאשר לצורך בדיקה, כיוון שהזרע משמש להפריה בפועל ולא לבדיקת הזרע בלבד.

[47] כגון אם אינם יכולים להגיע בזמן סביר למעבדת הפוריות. אפשר לפתור בעיה זו על ידי שכירת חדר במלון וכיוצא בזה. בשעת הצורך אפשר להיעזר גם במכון פוע"ה למציאת פתרון מעשי.

בחלק מבתי החולים, בעיקר בחו"ל, מוקצים חדרים לצורך הוצאת זרע באוננות ולעתים הם ניתנים לזוגות שומרי מצוות לצורך קיום יחסי אישות ומתן זרע עם קונדום הלכתי. פתרון כזה צריך להיות דיסקרטי ומוצנע. חדרים כאלה עלולים להכיל חומרים פורנוגרפיים ולכן יש לברר מראש את אופן השימוש בהם.

כמו כן, אפשר להיעזר בחומר משמר להארכת הזמן מנתינת הזרע ועד למסירתו במעבדה.

[48] הערת האמבריולוג אהרן פרץ – באופן כללי, זרע שניתן לתוך קונדום הלכתי על ידי קיום יחסי אישות איננו פחות טוב מאשר זרע שניתן באוננות. אדרבה, יש מחקר שמצביע על כך שזרע שניתן על ידי קיום יחסי אישות, טוב יותר מאשר זרע שניתן באוננות.

[49] באופן כזה אין בעיה של צורך בנתינת הזרע באוננות, כיוון שאוספים מראש את הזרע על ידי 'קונדום הלכתי'.

[50] חוברה על ידי עורכי הספר.

[51] שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז. הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קנח, וכן בשו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן קכד.

[52] ראה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', מעמ' 257 ואילך, ובאוצר המושגים, ערך אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם.

[53] ראה באוצר המושגים, ערך תולה במכתה.

[54] שו"ת מהרש"ם, חלק ג, סימן רסח. הרב קלמן כהנא, טהרת בת ישראל, מהדורה שמינית, תשל"ט, עמוד טז, אות ג – הוראה מהחזון איש. הרב חיים ליב זאקס, 'בעניין הפראה על ידי זריקת זרע', הפרדס, שנה לו, תשרי תשכ"ב, עמ' 23–24. הרב עובדיה הדאיה, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קלה, הובא בשו"ת ישכיל עבדי, חלק ה, אבן העזר, סימן י. שו"ת הר צבי, אבן העזר, סימן ז (אך ראה מכתבו של ד"ר אלי ויצברד, מיום ז' בסיון תשכ"א [אסיא צה-צו, תשרי תשע"ה, עמ' 20], שהעיד על מקרה שבו התיר לו הרב צבי פסח פראנק לבצע הזרעה מלאכותית לפני טבילה במקרה של ביוץ מוקדם). שו"ת שבט הלוי, חלק ד, סימן צז; חלק ו, סימן רג, וכן שיעורי שבט הלוי, סיום הפתיחה. שו"ת חשב האפוד, חלק א, סימן קמ.

[55] מסכת כלה, הלכה י (מובא בנדרים כ, ב, לפי גרסת חלק מהראשונים). כלה רבתי, פרק ב, הלכה א-ב. זוהר, פרשת מצורע, נה, א. ויקרא רבה, פרשה טו, סימן ה. שערי תשובה, שער ג, אות קכה. ביאור הגר"א, אבן העזר, סימן ד, ס"ק ל.

[56] שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן צז (אף על פי שכתב שמצד הסברה היה מקום לומר שהוולד פגום, אך כיוון שרבנו פרץ כתב שהוולד נפגם רק בביאת איסור, והביאו דבריו הבית חדש והטורי זהב, כפי שיובא להלן, מבטל דעתו מפני דעתם). שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח. שו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א, וחלק ח, אבן העזר, סימן כא. הרב שלמה זלמן אויערבאך, 'הזרעה מלאכותית', נועם א (תשי"ח), עמ' קנה, המצוטט כאן, וכן בשו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן קכד. הרב ד"ר ישראל ברוך נס, 'זריקת זרע איש בתוך רחמי אישה', הפרדס, שנה לב, תשרי תשי"ח, עמ' 27 ואילך. רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 213, ב. הרב מרדכי אליהו, תשובה בעל פה לרב מנחם בורשטין. וראה סיכום השיטות בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ד, פרק ו.

[57] רבנו פרץ, מובא בהגהת סמ"ק ישן (כתב יד). דבריו הובאו בבית חדש, יורה דעה, סימן קצה, וכן בטורי זהב, שם, ס"ק ז. וראה פרופ' שמחה עמנואל, 'נוסחאות מכתב יד של תשובת רבנו פרץ מקורביל והשלכותיהן לדין הזרעה מלאכותית', המעין, נא, ד, תמוז תשע"א, עמ' 31–38.

[58] התייחסות לנתינת הזרע לפני טבילה תובא להלן.

[59] כיוון שביצוע שתי הזרעות רצופות נעשה רק כדי לנסות ולהגדיל במעט את הסיכויים להצלחת ההזרעה המלאכותית, וכיוון שפוסקים רבים אסרו הזרעה מלאכותית לפני טבילה, במקום שבו אפשר לנסות להשיג הריון מבלי להזדקק לכך, עדיף להסתפק בהזרעה מלאכותית אחת בלבד אחרי הטבילה, אלא אם כן יש זרע קפוא מלפני כן.

[60] הרב ישראל זאב מינצברג, נועם א (תשי"ח), עמ' קכט. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן נ, אות ג-ד, גם בשם הרב ש"ד כהנא אב"ד ורשה, המצוטט כאן. הרב יהושע נויבירט בשם 'יש אומרים', הערה על פסק הרב שלמה זלמן אויערבאך, שלא הצריך טבילה כעבור שבעת ימי נִדה, מובא במנחה לשלמה, ספר אסיא יב, עמ' 8, הלכה 2 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 10). סיכום השיטות מובא בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא.

[61] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח. שו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א; חלק ח, אבן העזר, סימן כא, ו. בשו"ת מעין אומר (חלק ז, סימן מח) מובא שהרב עובדיה יוסף אמר שאפשר להזריק בשבעה נקיים ללא טבילה או שהאישה תטבול ללא ידיעת הבעל. הרב מרדכי אליהו אמר לרבני פוע"ה שאם מדובר בזוג שיבין הבנה חד משמעית שגם לאחר הטבילה אינם מותרים – וצריך מורה ההוראה לברר זאת – אז תטבול. וראה גם שו"ת רב פעלים, חלק ג, יורה דעה, סימן יב.

[62] למעשה, מתברר מהניסיון במכון פוע"ה שטבילה מוקדמת עלולה להביא לידי תקלות חמורות. גם הרב ינון יונה (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באייר תש"ס) אמר שהוא עצמו נתקל במקרים שבהם בני זוג נכשלו ושימשו אחרי טבילה כזאת, ולכן אין להורות על טבילה לפני הזרעה מלאכותית בתוך שבעה נקיים. למעשה, אם בכל זאת טבילה כזאת חשובה מאוד לבני הזוג והם מבינים את כל המשמעויות שלה, יש לאפשר להם טבילה קודם ההזרעה המלאכותית, אך ההמלצה היא לקיים אותה באופן שיזכיר לבני הזוג שאינה טבילה רגילה ואינה מתירה אותם. לדוגמה, לטבול במקווה אחר, ללא ההכנות הרגילות, וכמובן ללא ברכה. לעומת זאת, בטבילה השנייה אחרי שבעה נקיים המתירה אותה לבעלה, תטבול בברכה.

[63] שו"ת אגרות משה, שם.

[64] בשו"ת זקן אהרן (שם) התיר במפורש לתת זרע בידיים לצורך הזרעה מלאכותית כשאין שום דרך אחרת. בשו"ת יביע אומר, מנחת שלמה, ומנחת יצחק (שם) לא חילקו בדרך הוצאת הזרע.

[65] מכשיר כזה מאפשר הוצאת זרע לא ישירה – בידיים – ויש בו צד של גרמא.

[66] כמובן, אם יש זרע קפוא שאפשר להשתמש בו, אין הבדל בין ביצוע הזרעה מלאכותית אחת לפני טבילה לבין ביצוע שתי הזרעות.

[67] שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן קפג. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בספר לבושי עז, סימן קצז, סעיף יא, ס"ק א, וכן אמר הרב מורגנשטרן לרב עזריאל אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, חלק ה, עמ' קט,. הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קצו, עמ' רל, ח, וכתב שם שאפשר להוסיף ארבעה ימים בלבד ואין צורך בחמישה ימים (ראה שפתי כהן, יורה דעה, סימן קצו, ס"ק כג. הרב אביגדֹר נבנצל בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א. ולשיטתו אפילו אם האישה הייתה אמורה לטבול למחרת ההזרעה המלאכותית, והיו אמורים למסור זרע שוב, ואז אפשר היה לעשות זאת על ידי 'קונדום הלכתי', וכעת בגלל ההמתנה שלאחר ההזרעה המלאכותית הטבילה תידחה, ויצטרכו למסור שוב זרע בידיים, בכל זאת צריך המתנה, מפני שעדיף לתת זרע בידיים מאשר להיכנס לחשש ספק איסור כרת.

[68] משנת יעקב, הלכות איסורי ביאה, ו, טז, ס"ק ה. הרב עובדיה יוסף, מכתב לד"ר יעקב רבינזון מיום י"ז בתמוז תשע"א (הובא במאמרו של ד"ר יעקב רבינזון, 'האם דין פולטת שכבת זרע שסותרת מנינה קיים גם בהזרעה תוך רחמית (IUI) שמבוצעת בשבעה נקיים', אסיא צה-צו, תשרי תשע"ה, עמ' 141; וכן בנשמת אברהם, שם, עמ' קיא); וכן בשו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן עג. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בלבושי עׂז, שם. גם הרב מרדכי אליהו הסכים שבמקום צורך אפשר להקל בלא המתנה כיוון שאין כאן דין רגיל של פולטת שכבת זרע כיוון שהזרע מוזרק בעומק הרחם ולא כדרך כל הארץ. בספר אורות הטהרה (פרק יא, טו, ובהערה יג) הביא שהרב יהושע נויבירט כתב לו (שבט תשנ"ז) שהרב יוסף שלום אלישיב פסק שאין דין פולטת שכבת זרע בהזרעה מלאכותית אלא רק בביאה. פירוט והרחבה מובאים גם במאמרו הנ"ל של ד"ר יעקב רבינזון, אסיא, שם, עמ' 135–143.

[69] יורה דעה, סימן קצו, יג.

[70] הרב יעקב אריאל בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ז בכסלו תשס"ב. גם הרב דוב ליאור (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באב תשס"ב) הורה שבשעת הדחק אפשר לסמוך על שטיפה כזאת. ואף על פי שיש דעות שאין אנו בקיאים בצורת השטיפה המועילה, כאן הסתמכו בעיקר על הדעה שבהזרעה מלאכותית לא גזרו משום פולטת שכבת זרע.

[71] שו"ת אשל אברהם (ניימרק), פירות גינוסר, סימן ו. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ד, פרק ו.

[72] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב אליהו בנימין מאדאר (והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז) והרב נחום אליעזר רבינוביץ, תשובה לשאלת הרב אריה כץ מיום ד' בניסן תשע"ה. כך הורה גם הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב. אך לשיטתו, אם יש לה שעה קבועה לווסת, שאז הפרישה בשעת הווסת היא מן התורה – אסורים לשמש בשעה זו. הרב זלמן נחמיה גולדברג (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באייר תשס"ג) התיר בתנאי שתבדוק את עצמה לפני כן, על פי שיטת שולחן ערוך הרב – בעל התניא, שבדיקה בתחילת עונה בינונית מספיקה כדי להתיר את האישה. הרב מרדכי גרוס (בתשובה בעל פה לרב אריה כץ ולרב ליאור שגב, ח' בסיון תשע"ה) הורה להקל בכך בווסת החודש ובווסת ההפלגה, ולהחמיר בעונה בינונית ובווסת קבוע. והוסיף שאם מדובר בזוג הנמצא כבר זמן רב בטיפולי פוריות, יש מקום לדון להקל אף בעונות אלו.

[73] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב אליהו בנימין מאדאר והרב נחום אליעזר רבינוביץ, בתשובתם הנ"ל. הרב זלמן נחמיה גולדברג, בפגישה הנ"ל.

[74] הרב מרדכי אליהו בפגישה הנ"ל, וראה שו"ת אשל אברהם, שם, ושו"ת ציץ אליעזר, שם. דיון כעין זה הובא לעיל בכרך הראשון (פרק ז – 'ביאת מצווה וראשית חיי הנישואין', עמ' 85, הלכה יג) על ליל כלולות שחל בזמן פרישה סמוך לווסת, וכן שם (פרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', עמ' 177, הלכה ו) על ליל טבילה שחל בזמן פרישה סמוך לווסת.

[75] שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ג, סימן נד, סוף אות א.

[76] רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91.

[77] הערת ד"ר יעקב רבינזון – בדרך כלל אפשר לתזמן את הזריקה האחרונה (אוביטרל, שגורמת לביוץ כ-36 שעות לאחר נטילתה, באופן שמועד הביוץ וממילא ההזרעה המלאכותית יהיו ביום שישי. בכל אופן, הזרעה מלאכותית עד 24 שעות לפני הביוץ נותנת סיכוי סביר להצלחת הטיפול, ויש אף רופאים שלכתחילה ממליצים על הזרעה מלאכותית כ-12 שעות לפני הביוץ, דהיינו כ-24 שעות אחרי מתן זריקת האוביטרל. אם מדובר באופן שהביוץ אמור לצאת במוצאי שבת וההזרעה המלאכותית תבוצע ביום שישי בבוקר, עלולה להיות פגיעה בסיכויי הכניסה להריון אך עדיין ההזרעה המלאכותית אפשרית עם סיכויים נמוכים יותר.

במענה לשאלתנו האם במקרה כזה יש טעם לשים חלק מהזרע בנרתיק וחלקו ברחם, אמר לנו ד"ר רבינזון שבכל מקרה לא מומלץ לשים חלק מהזרע בנרתיק.

[78] יש מעבדות פרטיות שלעתים מוכנות לפעול במוצאי שבת.

[79] על פי שלחן ערוך, אורח חיים, סימן שכח, סעיף יז. הרב יעקב אריאל, תשובה לרב מנחם בורשטין, כסלו תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 94, הובא גם בשו"ת באהלה של תורה, חלק ה, סימן לד. הרב אפרים גרינבלט, תשובה כנ"ל, כסלו תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 100. הרב אשר וייס, תשובה לרב גדעון ויצמן, אב תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 96–98. הרב אביגדֹר נבנצל בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א, וכן בתשובה כנ"ל לרבני פוע"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 103. הרב אריאל והרב וייס כתבו במפורש שאין כאן אף איסור מסייע.

הרב דוב ליאור (בתשובה כנ"ל לרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 101, הובאה גם בשו"ת דבר חברון, חלק ב, סימן שפג) כתב אף הוא להתיר למרות שלדעתו אין מטופלי פוריות נחשבים בגדר חולה שאין בו סכנה, כיוון שבהזרעה מלאכותית עצמה אין איסור תורה, אפשר להתיר אמירה לגוי באיסור דרבנן.

[80] ראה לעיל, פרק מב – 'הגדרת טיפולי הפוריות מבחינה הלכתית', עמ' @, הלכה ב@.

הפוסט הזרעה מלאכותית (IUI) הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע רפואי

לפני כ-150 שנה החלו בביצוע הזרעות מלאכותיות מסודרות (הזרעה תוך רחמית – I.U.I) בבני אדם, כלומר לקיחת זרע מן הבעל והזרקתו ישירות לרחם האישה, דבר המשפר את סיכויי הכניסה להיריון. פעולה זו מתבצעת בשני שלבים: בשלב הראשון מובא זרעו של הבעל למעבדה, שם מבצעים פעולה הנקראת השבחת זרע, שבמהלכה מופרדים חומרים מנוזל הזרע שלא אמורים להגיע לרחם האישה, ובנוסף לכך מנסים להשיג אחוז גבוה של תאי זרע בתנועה טובה. בשלב השני מובא חלק זה של הזרע לרופא, אשר מזריקו לרחם האישה.

השימוש בהזרעה מלאכותית מקובל בעיקר במקרים של בעיית זרע אצל הבעל^[1].

ייחוס הוולד

הדיון בין הפוסקים בשאלת ההזרעה המלאכותית נגע בשתי שאלות מרכזיות: הראשונה, האם ילד שנולד באופן כזה מתייחס אחר אביו ומתקיימת בכך מצוות פרייה ורבייה, והשנייה, האם יש בפעולה זו איסור של הוצאת זרע לבטלה.

למעשה, דיון בשאלה דומה נערך בין הפוסקים כבר לפני מאות שנים. החלקת מחוקק בחיבורו על שולחן ערוך אבן העזר (סימן א ס"ק ח) בדיון על קיום מצוות פרו ורבו הסתפק מה הדין באישה שנכנסה להיריון שלא כתוצאה מחיי אישות, אלא מקליטת הזרע לגופה באופן אחר, כגון ש"נתעברה באמבטי":

יש להסתפק אישה שנתעברה באמבטי, אם קיים האב פרו ורבו, ואם מקרי בנו לכל דבר?

ובלקוטי מהרי"ל נמצא שבן סירא היה בנו של ירמיה שרחץ באמבטי, כי סירא בגימטריא ירמיהו. ועיין בספר עבודת הקודש להרב איש האלוקי מוהרר"מ קורדאווירו זצ"ל… שירמיה הנביא עליו השלום היה מתעסק בספר יצירה בינו לבין עצמו, יצתה בת קול ואמרה: קנה לך חבר, הלך אצל סירא בנו ונתעסקו בספר יצירה שלוש שנים, לקיים הכתוב: 'אז נדברו יראי ה' וגו", עד כאן לשונו.

ההוכחה שהביא החלקת מחוקק מליקוטי המהרי"ל היא שיש יחס של אב לבן ממי שנתעברה באמבטי, שכן מצאנו מדרש ולפיו ירמיהו הנביא היה אביו של בן סירא, אף על פי שיצירתו של בן סירא הייתה ב"אמבטי".

הבית שמואל (שם ס"ק י) הביא ראיה נוספת לכך שאותו בן מתייחס אחר אביו:

כתב בחלקת מחוקק: יש להסתפק אישה שנתעברה באמבטי, אם האב קיים פרו ורבו, ואם נקרא בנו לכל דבר, ויש להביא ראיה מה שכתב בהגהת סמ"ק, והבית חדש הביא ביורה דעה סימן קצה: אישה מוזהרת שאל תשכב על סדין ששכב עליהן איש אחר, פן תתעבר משכבת זרע של אחר, גזירה שמא יישא אחותו מאביו, נשמע דהווי בנו לכל דבר.

כלומר, מכך שיש חשש שמא מי שנולד בצורה כזו יישא את בתו של בעל הזרע, מחמת חוסר ידיעה שזהו אביו, עולה שהוא אכן מתייחס לבעל הזרע, למרות שיצירתו לא נעשתה כדרך כל הארץ.

יש לציין, שדברי הגהות הסמ"ק והבית חדש הנ"ל הובאו גם בטורי זהב ביורה דעה (סימן קצה ס"ק ז). אם כן, מצאנו ארבעה מגדולי האחרונים שדנו בדבר – הבית חדש, החלקת מחוקק, הטורי זהב והבית שמואל, ומדבריהם עולה, שמי שאמו "נתעברה באמבטי", מתייחס אחר אביו^[2].

אמנם המגיה בטורי זהב על אבן העזר (שם ס"ק ח) פקפק בדבר, "שמא לחומרא אמרינן לקולא לא אמרינן", אך מדבריו בהמשך: "בפרט במידי דתלי בקום ועשה והיא נתעברה בעצמה, דאינו יוצא בזה", משמע שעיקר פקפוקו איננו בשאלת היחס, אלא בשאלה האם מקיים בזה האב מצוות עשה של פרו ורבו, כיוון שלא עשה מעשה לצורך קיום המצווה.

שו"ת הר צבי (אבן העזר סימן ד) ביאר את פקפוקו באופן הבא:

והנה סיום הטורי זהב צריך ביאור, שהרי השגתו על הבית שמואל, היינו דרוצה לומר דלקולא אין ראיה דחשיב בנו, ועל כרחך דסבירא ליה דלא נגרר הילד בתר בעל הזרע, ולמה מוסיף הטעם דהיא נתעברה מעצמה, הווא ליה לסיים דלא שדינן היילוד בתר בעל הזרע. ולכן היה נראה דהטורי זהב תרתי קאמר, חדא דלקולא יתכן דלא הוי בנו כלל, דאינו מתייחס כבנו של בעל הזרע. ומוסיף דאפילו אם תמצי לומר דנגרר אחרי בעל הזרע וחשיב בנו, מכל מקום קיים פרו ורבו לא אמרינן, משום דהוא לא עשה כלום למעשה המצווה, והיא מעצמה נתעברה. וכן כתב בשאילת יעב"ץ (חלק ב סימן צז), דלא קיים פרו ורבו בנתעברה באמבטי, משום דהוא לא עשה כלום.

רבי יהונתן אייבשיץ בספרו בני אהובה על הרמב"ם (הלכות אישות פרק טו הלכה ו) טען, שאף שעקרונית מי שנולד מאישה שנתעברה באמבטי נחשב לבנו של בעל הזרע, למעשה יש כאן ספק, כיוון שאין לנו דרך לדעת שאכן נתעברה מהזרע של האדם המסוים, ובן סירא שאני, שירמיהו ידע זאת ברוח הקודש.

בסופו של דבר הסיק ההר צבי, שכל הוויכוח קיים דווקא בנתעברה באמבטי:

אפילו להמצדדים לומר דבנולד על ידי אמבטי אינו בנו לכל דבר כספיקו של החלקת מחוקק דלעיל, היה נראה לי לפי מה שכתב הטורי זהב – דלא קיים פרו ורבו, משום שלא עשה מעשה כלל בפועל לשם קיום המצווה… אבל בהזרעה מלאכותית כיוון דמוציא זרע לשם כך, וגם מה שהרופא עושה הזריקה יש לדון דהוא שלוחו של הבעל ושלוחו כמותו, אין מקום לומר שלא קיים פרו ורבו.

עולה מדבריו, שבהזרעה מלאכותית בה נעשה מעשה לצורך ההולדה, יש קיום של מצוות פרו ורבו, וברור שממילא הוולד מתייחס אחר אביו. כך גם כתב שו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק ב סימן יח), שגם החולקים על החלקת מחוקק והבית שמואל בנתעברה באמבטי, יודו בהזרעה מלאכותית שנחשב לבנו לכל דבר וקיים פרו ורבו, וכן כתב שו"ת מנחת יצחק (חלק א סימן נ).

גם את חששו של רבי יהונתן אייבשיץ ניתן לפתור על ידי פיקוח ברור של אדם נאמן, המעיד על כך שהזרע שהוכנס לגוף האישה היה של בעלה, וממילא במצב כזה שוב אין כאן ספק, וכך כתב במפורש שו"ת מנחת יצחק הנ"ל, שאם הבעל עומד ומשגיח, אין כל חשש.

אמנם מדברי שו"ת הר צבי הנ"ל משמע, שבהזרעה מלאכותית באופן רגיל אינו חושש לספקו של רבי יהונתן אייבשיץ, אך שו"ת חלקת יעקב (אבן העזר סימן יב) כתב:

אכן לעניין דינא סברא הנ"ל נכונה, דאף אי אמרינן דבנו הוא לכל דבר, בכל אופן לא הווי רק ספק דדילמא לאו אביו הוא, דבזה לא שייך רוב בעילות אחר הבעל וכנ"ל, ואם כן, לעניין חליצה בן כזה אינו פוטר את אשתו מחליצה, דדילמא לאו בנו הוא^[3].

אך נראה, שבאופן שיש פיקוח מסודר שזרע הבעל הוא שנכנס במעי האישה, גם החלקת יעקב יודה שאין כאן ספק^[4].

וכן כתב שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן א) לדחות את דעת הסוברים שאינו בנו, אך הוסיף שיש צורך בהשגחה מיוחדת שלא יתחלף הזרע על מנת לוודא זאת.

פוסקים רבים נוספים כתבו במפורש, שלמעשה ילד זה נחשב כבנו של בעל הזרע לכל דבר, ביניהם שו"ת מהרש"ם (חלק ג סימן רסח), שו"ת דברי מלכיאל (חלק ד סימן קז^[5]), שו"ת מנחת שלמה (תנינא סימן קכד) ועוד.

אך שו"ת משפטי עוזיאל (אבן העזר סימן יט), לאחר שדחה את ראיות הסוברים שנחשב כבנו (את הראיה מבן סירא דחה מכך שאין למדים מדברי אגדות, ואף אם כן – ייתכן שמה שירמיהו קרא לו בנו, היה מחמת שהיה בן בתו, ובני בנים הרי הם כבנים. את הראיה מהגהות הסמ"ק דחה מכך שניתן לומר שדין זה נאמר רק לחומרא ולא לקולא), הסיק שהדבר ספק, ולכן אינו פוטר את אשת אביו מחליצה, ואינו יורשו.

גם שו"ת ציץ אליעזר (חלק ג סימן כז פרק ג) הסתפק בדבר, האם נחשב כבנו גם לעניין ירושה ופטור מחליצה או שרק לחומרה נחשב כבנו, והביא את הסברא שהועלתה בשו"ת הר צבי, שכשעושה מעשה לשם העיבור, גם המחמירים בנתעברה באמבטי יודו שנחשב לבנו, אך מאידך גיסא, ייתכן שמחמת העובדה שבשעת הוצאת הזרע עוד לא נוצר ההיריון, גם באופן שמוציא לצורך זה לא יחשב כבנו. במסקנתו הסופית כתב הציץ אליעזר, שלהרבה מגדולי הפוסקים הוולד נחשב כבנו לכל דבר, אבל יש הסוברים שרק לחומרה נחשב לבנו.

במקום אחר סיכם הציץ אליעזר (חלק ט סימן נא שער ד), שיש כמה דעות בנושא – יש הסוברים שבנו לכל דבר, ויש הסוברים שבנו רק לחומרה, ויש הסוברים שבנו, אך לא קיים פרו ורבו, ויש הסוברים שאינו בנו כלל.

גם שו"ת חוות בנימין (חלק ג סימן קז) הסתפק בדבר.

למעשה, רובם המוחלט של הפוסקים כתבו, שיש להחשיב את הנולד בהזרעה מלאכותית כבנו של בעל הזרע לכל דבר, ושגם בדרך זו מקיימים מצוות עשה של "פרו ורבו".

שיטה מיוחדת מופיעה בדברי הרב יעקב אריאל בשו"ת באהלה של תורה (חלק א סימן סט), לפיה בהזרעה מלאכותית מקיימים מצוות "לא תהו בראה לשבת יצרה", ונפטרים מהחיוב בפרייה ורבייה, אך אין מקיימים בה בפועל מצוות עשה של "פרו ורבו". אולם כאמור, לדעת רוב הפוסקים, יש בהזרעה מלאכותית גם קיום מצוות עשה לכל דבר.

הוצאת הזרע

בניגוד לדין "נתעברה באמבטי", בו דנו הפוסקים במעמדו של הוולד לאחר מעשה, בהזרעה מלאכותית יש לדון האם מעשה כזה מותר לכתחילה, שכן יש צורך להוציא זרע לצורך ההזרעה, ויש לדון האם אין כאן איסור הוצאת זרע לבטלה.

הגמרא במסכת יבמות (עו ע"א) דנה בסוג מסוים של ספק פצוע דכא, ופסקה שעל מנת להכשירו לבוא בקהל, ניתן לגרום לו להוצאת זרע בגרמא. מכאן למד שו"ת שאלת יעבץ (חלק א סימן מג), שאין איסור להוציא זרע לצורך מצווה. לאור זאת עולה, שלדעת הפוסקים שמקיים בכך מצוות פרו ורבו, ניתן יהיה להתיר את הוצאת הזרע. שו"ת מהרש"ם (חלק ג סימן רסח) העלה להתיר הזרעות מטעם אחר – כיוון שבסופו של דבר מטרת הוצאת הזרע היא לצורך הולדה, אף שספק אם זה יצליח, שוב אין כאן הוצאת זרע לבטלה: "אין זה בגדר השחתה, כיוון דאפשר שאותה זרע עצמה לא תלך לאיבוד ולבטלה".

מדברים אלו נראה בפשטות, שההכרעה בשאלת היוחסין וקיום המצווה גוררת אחריה את ההכרעה בדבר עצם ההיתר של פעולה זו. ואכן, מרבית הפוסקים שמנינו לעיל הסוברים שבהזרעות מקיימים מצוות פרו ורבו, התירו פעולה זו בשעת הצורך^[6], ואילו שו"ת משפטי עוזיאל, שהסתפק בשאלת היוחסין, אסר את ביצוע ההזרעות. אך חלוקה זו איננה מוחלטת: שו"ת דברי מלכיאל (חלק ד סימנים קז – קח) הסיק, שמקיימים מצוות פרו ורבו בביצוע הזרעה מלאכותית, ואף על פי כן אסר את הדבר מחמת איסור הוצאת זרע לבטלה, שכן בשעת הוצאת הזרע, שהיא השעה הקובעת, הזרע אינו מגיע לרחם האישה, ואין ודאות שבסופו של דבר הוא יגיע לשם, שמא תקרה תקלה בדרך או שהרופא יחליט שזרע זה איננו טוב להפרות. לעומת זאת, שו"ת ציץ אליעזר ושו"ת חוות בנימין, אשר ראינו לעיל שהסתפקו בשאלת היוחסין, הסכימו להתיר את ההזרעות.

למעשה, כאמור לעיל, מרביתם המוחלט של הפוסקים הסכימו להתיר הזרעה מלאכותית בשעת הצורך מזרע הבעל לאשתו.

נחלקו הפוסקים באיזה אופן ניתן להתיר את הוצאת הזרע לצורך ההזרעה.

כאמור לעיל, שו"ת שאלת יעבץ למד מהגמרא ביבמות, שלצורך מצווה ניתן להוציא זרע. אמנם הגמרא הנ"ל דיברה על הוצאת זרע בגרמא, אך שו"ת עזרת כהן (סימן לה) כתב, ששם הדבר היה אפשרי, וכשאין דרך אחרת, ניתן להוציא זרע אפילו בידיים.

לעומת זאת, הים של שלמה (יבמות פרק ח סימן טו) כתב, שבשום מצב לא הותר להוציא זרע בידיים, שכן על זה יש איסור נפרד של "לא תנאף" שחייבים עליו מיתה, כפי שמופיע במסכת נידה (יג ע"א). על פי דברים אלו, יש פוסקים כדוגמת שו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק א סימן עא), שהתירו את הוצאת הזרע רק בדרך תשמיש – או בצורה של דש מבפנים וזורה מבחוץ או באמצעות תשמיש עם קונדום שלתוכו הזרע נשפך.

לעומת זאת, שו"ת מהרש"ם (שם) כתב להתיר הוצאת זרע להזרעות גם בידיים, אף שכתב שהגמרא ביבמות התירה הוצאת זרע בגרמא בלבד ולא בידיים, שכן עצם העובדה שהזרע נכנס לגוף האישה, גורמת לכך שאין זה בגדר השחתה כלל, וכן הסכים להתיר שו"ת זקן אהרן (חלק ב סימן צז) במקום שאין ברירה אחרת^[7].

למעשה, כל הפוסקים מסכימים כיום, שאם ניתן להוציא את הזרע בדרך של תשמיש, יש לעשות כן, והמחלוקת האם ניתן להוציא את הזרע בידיים, קיימת רק כשלא ניתן לעשות זאת בצורה אחרת.

[1] עיין על כך בהרחבה באנציקלופדיה הלכתית – רפואית ערך "הזרעה מלאכותית" אותיות ב- ג: מבוא היסטורי ומבוא מדעי.

כיום מקובל לעתים להשתמש בהזרעה מלאכותית גם במקרים בהם לא נמצאה סיבה לאי הפוריות, וכן במקרים בהם יש לאישה בעיית ביוץ, והיא מקבלת טיפול הורמונלי לחיזוק הביוץ שלא הועיל במשך מספר מחזורים, זאת על מנת לשפר את סיכויי ההפריה.

[2] וכן כתב המשנה למלך (הלכות אישות פרק טו הלכה ד).

[3] עיין בהמשך, שהסתפק גם לעניין פרו ורבו מכוח דברי המגיה בטורי זהב לעיל, ולא הביא את תירוצו של ההר צבי, שכאן נעשה מעשה לצורך העיבור.

[4] וכן נראה שהבין שו"ת מנחת שלמה (תנינא סימן קכד), שתמה עליו מהיכי תיתי לחשוש שאינו בנו, ואם כן, בוודאי שאם נדע בוודאות שזה מאביו, כגון שהיה פיקוח מסודר, אין כאן חשש.

[5] אף שאסר לבצע הזרעות מטעמים אחרים.

[6] אמנם חלקם התנו את ההיתר בסייגים מסוימים, כגון רק לאחר מספר שנים מסוים או רק כשאין כלל ילדים, וחלקם הקלו יותר.

[7] על המחלוקת אם ניתן להוציא זרע בידיים, כשאין אפשרות לעשות זאת באופן אחר, ראה גם לעיל בפרק ג – 'בדיקת זרע ומעמדה בהלכה'.

הפוסט הזרעה תוך רחמית (I.U.I) ומעמדה ההלכתי הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

לקוח מתוך ספר פעה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר לחץ כאן

טיפול תרופתי להשראת ביוץ נועד במקור לנשים שאינן מבייצות או שיש להן ביוצים נדירים. כיוון שטיפולים כאלה מגדילים גם את מספר הזקיקים המתפתחים בחודש הטיפול, הם ניתנים גם לנשים שאין להן הפרעות ביוץ במטרה להעלות את הסיכוי להריון.

הטיפול המקובל הראשוני הינו בתרופה הוותיקה 'קלומיפן ציטרט' או לחילופין 'לטרוזול'.

'קלומיפן ציטרט' (Clomiphene Citrate)^[2] ניתנת בדרך כלל למשך חמישה ימים החל מיום 2 עד 5 לווסת^[3]. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בתת-הרמה שבמוח (היפותלמוס) ובבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), פעולה שמעוררת הן הפרשת GnRH והןFSH  ו-LH ובעקבות כך גירוי השחלה לגיוס זקיקים. כלומר, 'קלומיפן ציטרט' לא גורמת ישירות לביוץ, כי אם מגבירה את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ. שימוש בתרופה זאת אצל נשים לא מבייצות גורם לביוץ ב-70%–80% מהמקרים. כמובן, אחוזי ההריון נמוכים מכך.

השימוש בתרופה הינו בהתוויה ותחת מעקב רפואי. בדרך כלל מתבצע מעקב אולטרה-סאונד ולעתים בדיקות דם כדי לקבוע את המועד המתאים לקיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית^[4]. מעקב אולטרה-סאונד חשוב גם כדי לזהות מקרים שבהם מתפתחים זקיקים רבים מהמתוכנן ואז הסיכון להריון מרובה עוברים מדרגה גבוהה (שלישייה, רביעייה) עולה, ולכן יש להפסיק את הטיפול לאותו חודש.

תופעות הלוואי של התרופה הן בדרך כלל קלות וכוללות שינוי במצב הרוח, גלי חום (אצל כ-10% מהנשים) ולעתים בחילות וגודש בשד. פחות שכיחות הן הפרעות בראייה, שהן בדרך כלל הפיכות, ובעטיין יש להפסיק את הטיפול. עם זאת מדובר בתרופה זולה, ותיקה ובדוקה וקלה לשימוש, הניתנת במתן פומי – כדור.

חסרונותיה של התרופה הן השפעה אנטי-אסטרוגנית על רירית הרחם וריר צוואר הרחם, הפוגעת בסיכויי ההריון. הריון מרובה עוברים מתרחש בכ-8% מהמקרים, בדרך כלל מדובר בתאומים, אך ייתכנו גם הריונות של שלישייה ויותר. שימוש בתרופה אינו מעלה את שיעור ההפלות או מומים בעובר, ובניגוד לדעה הרווחת בעבר, מחקרים לא הוכיחו קשר ברור בין נטילה ממושכת של התרופה לבין סרטן השחלות. עם זאת, מקובל ששימוש מעבר לששה חודשים אינו יעיל ולכן בדרך כלל מקובל להגביל את משך הטיפול בתרופה זו לחודשים אחדים.

תרופה נוספת שהשימוש בה דומה לשימוש ב'קלומיפן ציטרט' היא 'לטרוזול' (Letrozole). מנגנון הפעולה שונה, ולכן ככל הנראה ההשפעה האנטי-אסטרוגנית השלילית פחותה. השימוש בתרופה זו להשראת ביוץ פחות שכיח. בעבר היו דיווחים על השפעות טרטוגניות בעוברים. דיווחים אלו כבר הוכחו ככל הנראה כלא נכונים, אך השימוש בתרופה עדיין פחות מקובל.

אם השימוש ב'קלומיפן ציטרט' לא הצליח לגרום לביוץ, או שעל אף שהיה ביוץ, לא הושג הריון במשך כמה חודשים, מקובל לעבור לשימוש בזריקות להשראת ביוץ ולהגדלת מספר הזקיקים הנקראות 'גונדוטרופינים'^[5]. יש מקרים שבהם הבחירה הראשונה תהיה שימוש בטיפול כזה, בעיקר במקרים של אי פוריות מסיבה בלתי מוסברת ובחלק מהמקרים של אי פוריות על רקע הפרעה בביוץ. הזריקות מכילות את ההורמון FSH האחראי ישירות לגדילת הזקיקים בשחלה ובעקבות כך לביוץ, לרוב של כמה ביציות. יש גם זריקות המכילות בנוסף להורמון FSH גם את ההורמון LH האחראי להבשלת הזקיק^[6].

יתרונות הזריקות – הן מצליחות לגרום לביוץ במרבית המקרים, לרבות במקרים של הפרעה בהפרשת גונדוטרופינים אנדרוגניים; תרופות אלו גם אינן פוגעות בריר הצווארי וברירית הרחם של האישה; יש התאמה בין המינון לתגובה, כך שאפשר לנטר ולהתאים את מינון התרופה לתגובה, בניגוד ל'קלומיפן ציטרט'.

חסרונות הזריקות – יש סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים; חשש שמינון לא מבוקר יגרום לגירוי יתר של השחלות, כפי שיובא להלן; תופעות לוואי שעל פי רוב הן קשות יותר מתופעות הלוואי של השימוש ב'קלומיפן ציטרט'; מדובר בתרופות יקרות באופן יחסי. אמנם רוב המחיר ממומן על ידי קופות החולים השונות, אך גם לאחר השתתפות הקופה, העלות עדיין גבוהה מאוד יחסית לעלות הכדורים.

כיוון שהטיפול בגונדוטרופינים מגביר את תופעות הלוואי והסיכונים, מקובל להשלים בירור אנטומי ובירור זרע לפני תחילת הטיפול בו.

הטיפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד סדרתית ובדיקות דם לרמות אסטרדיול^[7] ופרוגסטרון. המינון התרופתי משתנה לפי רמת האסטרוגן וצמיחת הזקיקים. התרופה ניתנת מהימים הראשונים של הווסת, כזריקה תת-עורית מדי יום. משך הטיפול והמינון שניתן מדי יום נקבע עבור כל אישה ואישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, לדוגמה, יש לנהוג במשנה זהירות, מפני שהשחלות שלהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי^[8].

טיפול תרופתי נוסף מיועד לגרום להבשלת הביצית ולביוץ, וכן לתזמון הביוץ עם קיום יחסי אישות, או – בדרך כלל, בטיפול בגונדוטרופינים – בהזרעה מלאכותית. החומר נקרא גונדוטרופין כוריוני אנושי (human Chorionic Gonadotropin – hCG)^[9]. חומר זה גורם לביוץ בתוך כשלושים ושש שעות, במקום LH של המחזור הטבעי. התרופה ניתנת כשיש זקיק בשל וכשהרמות של האסטרוגן מספיק גבוהות.

גירוי יתר שחלתי

ציינו לעיל שעלולות להיות תופעות לוואי לטיפולים תרופתיים. הסיבוך העיקרי הוא גירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה -OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome ), שהוא תגובה מוגזמת לגירוי השחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, או כתוצאה מהשראת ביוץ על ידי מתן hCG.

רירית רחם דקה^[10]

הטיפולים שנבדקו כוללים מתן אסטרוגן, אספירין, ויטמין E ו-GCSF^[11], העשויים לסייע בשיפור עובי רירית הרחם, אך לכולם יעילות נמוכה. בעתיד ייתכן שיהיה מקום להשתלה של תאי גזע בעלי יכולת לבניית רירית חדשה^[12].

נספח – האם תרופות פריון קשורות בסיכונים ארוכי טווח? – פרופ' דניאל זיידמן^[13]

טיפולי פריון קשורים בסיכונים מיידים מוכרים, כגון גירוי יתר שחלתי או עלייה בשכיחות של הריונות מרובי עוברים. ואולם, יש עדיין חוסר הסכמה ביחס למשמעותם של הסיכונים בטווח הארוך. הדאגה העיקרית היא סביב השפעות בריאותיות ארוכות טווח האפשריות בקרב נשים שקיבלו מחזורי טיפול רבים עם תרופות הורמונליות להשראת ביוץ. ברור שחלק ניכר מהחשש נובע מהעובדה שסרטן של מערכת הרבייה, ובמיוחד של השחלות ורירית הרחם מופיע בעיקר אצל נשים מבוגרות, בשנות הששים והשבעים שלהן, ולכן יש צורך במעקב של שנים רבות על מנת שנהיה בטוחים שאין חלילה עלייה בסיכון לחלות במחלות אלו שמושפעות מחשיפה להורמונים נקביים.

השנה אנחנו חוגגים חמישים שנה לפתיחתה של מרפאת ה'פרגונל' במרכז הרפואי שיבא, המרפאה הראשונה בעולם שהתחילה במתן תרופות שמכילותFSH  ו-LH כמו אלו המשמשות עד ימינו לעורר ביוץ. ברור אפוא שלאחר עשרות שנות שימוש יש בידינו כמות נרחבת של נתונים ממחקרים מקיפים ומהימנים ביחס לסיכון שבשימוש בתרופות פריון. גם ביחס לטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF), הרי בעקבות שלושים וחמש שנה של טיפולי הפריה, ולאחר שבעולם נולדו כבר חמישה מיליון ילדים בזכות טיפולים מופלאים אלה, ברור שאי אפשר עוד להתייחס לטיפולי הפריה כנדירים או ניסיוניים.

על אף שכיום יש בידינו מספר גדול של מחקרים עם מעקב ארוך טווח המבוסס על מספר גדול יחסית של נשים, הרי יש להכיר במגבלות שיטות המחקר. קשה לעקוב אחר השפעות ארוכות טווח של תרופות הפריון, מאחר שכעבור שנים רבות לא תמיד יש בידי החוקרים נתונים מלאים ואמינים על כל הנשים. כמו כן, ברור שאופן מתן תרופות הפריון שונה כיום במידה רבה מזה שניתן לנשים שנכללות כעת במחקר לאחר מעקב בן שנים רבות. בנוסף לכך, אי פריון בפני עצמו, למשל היעדר ביוצים טבעיים, הוא גורם לסיכון מוגבר לסרטן, בעוד אישה שמעולם לא הרתה נמצאת בסיכון גבוה יותר בהשוואה לאישה שהרתה וילדה.

עד כה טרם הוכח שטיפול תרופתי להשראת ביוץ מהווה גורם סיכון עצמאי וברור לסרטן שחלות, מאחר שמחלה זו נדירה יחסית, ומופיעה בדרך כלל בשלב מאוחר בחיים, שנים רבות לאחר השלמת טיפולי הפריון והולדת הילדים. סיכום עדכני של כל המחקרים שנעשו עד כה מעודד, ומורה שאין קשר סיבתי חזק בין טיפולי השראת ביוץ לבין סרטן שחלות חודרני. העלייה שנצפתה בסיכון להתפתחות גידולי שחלה בעלי ממאירות גבולית יכולה לנבוע מהמאפיינים הייחודיים של גידולים אלה או מהטיית מעקב.

מחקרים רבים ניסו לבדוק את הקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן שד. תוצאות המחקר סותרות, ולא הוכח קשר חד משמעי בין זריקות להשראת ביוץ לבין סרטן השד. הקשר שנמצא – בחלק מהמחקרים – בין נטילת איקקלומין^[14] לסרטן שד כעבור שנים רבות, מורה כי יש צורך בשיקול דעת זהיר בעת מתן איקקלומין. עד שיתקבלו תוצאות נוספות ממחקרים שיכללו מעקב ארוך טווח אחר נשים שטופלו באיקקלומין, יש להקפיד על מתן התרופה רק על פי הסיבות הרפואיות המקובלות, תחת ניטור ומעקב מסודרים ותוך הגבלת מספר הטיפולים.

הסיכון לסרטן רירית הרחם נמצא מוגבר בנשים הסובלות מאי-פריון, בייחוד נשים עם ביוצים לא תכופים. המחקר ביחס לקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן רירית הרחם אינו מספק ולא קיים מידע המורה על קשר חד משמעי.

נשים צריכות לדון עם הרופא המטפל בסכנות הכרוכות בטיפולים הכוללים תרופות להשראת ביוץ. יש גם לידע אותן באשר לקשר בין אי-פריון לבין התפתחות ממאירויות אלה. עליהן לשקול את שיעור הסיכון הנובע מהקשר הלא ברור עם סרטן שחלות, שד ורירית הרחם אל מול התועלות הברורות של תרופות להשראת ביוץ. עבור מרבית הנשים שסובלות תקופה ממושכת מאי פריון, התועלת בשימוש בתרופות להשראת ביוץ ברורה ומוכחת.

הלכות

טיפול תרופתי ודיני וסתות

• מותר לטפל באמצעים תרופתיים, אך יש לעשות זאת באחריות ותחת בקרה על פי הנחיות רפואיות מדויקות. יש להביא בחשבון שבטיפולים תרופתיים עלול להיות לעתים סיכון, שהוא אסור מבחינה רפואית והלכתית. במיוחד אמורים הדברים בטיפולים הורמונליים אגרסיביים, שלצד ההכרח לקחתם כדי להגיע למטרה הנכספת של הולדת ילדים, צריך גם לגלות אחריות וביקורת הן מצד הרופאים הן מצד המטופלים על אופן הנטילה, על המינון ועל כל אמצעי הזהירות שיש לנקוט מבחינה רפואית^[15].
• ככלל, כיוון שמוחזק שטיפול תרופתי כגון זה משנה את מהלך הווסת הרגיל אצל האישה, עליה לדעת שכשהיא נוטלת טיפול תרופתי או זריקות, ישתנה יום הווסת הרגיל^[16].
• אישה הנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, והתברר על פי בדיקות רפואיות, כגון בדיקות דם או אולטרה-סאונד, מהו מועד הביוץ שלה, מותרת בחיי אישות בימים הראשונים לאחר הביוץ, כיוון שהסיכוי שתראה בהם דם נמוך ביותר^[17]. יש מי שהתיר בימים אלו בתנאי שתבדוק עצמה קודם תשמיש^[18]. ויש מי שהתיר בעונת הפלגה ובעונת החודש וכן בעונת אור זרוע^[19], אך הורה להחמיר בעונה בינונית ובווסת קבוע^[20].
• אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכה הקודמת, כיוון שאין יום מסוים שדווקא בו היא עלולה לראות^[21], צריכה לבדוק את עצמה לפני תשמיש בכל הימים שבהם היא עלולה לראות דם^[22]. ויש מי שהורה שאסורים בחיי אישות בכל אותם הימים^[23].
• אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכות הקודמות, ובמשך שלוש פעמים רצופות הגיעה וסתה בזמן קבוע לאחר הביוץ, קבעה לה וסת לאותו מספר ימים לאחר הביוץ, ומותרת בשאר הימים^[24].

בכל מקרה, כאשר מועד הווסת התאחר כתוצאה מנטילת הטיפול התרופתי, גם אם האיחור שונה בכל פעם, אינה חוששת לווסתה אלא רק לאחר שעבר הזמן הקצר ביותר מתוך שלוש הפעמים.

• יש מי שהורה שאישה שלא נוטלת תרופות ובדקה את מועד הביוץ שלה באותו חודש נחשבת למסולקת דמים בעשרת הימים הראשונים לאחר הביוץ ואינה חוששת בהם לעונת וסתה אם נופלת באותם ימים, ובימים שלאחר מכן דינה ככל אישה שחוששת בעונות הווסת שלה^[25].
• אישה שמקבלת טיפול תרופתי, ובכל זאת מרגישה את כל ההרגשות המלוות את קבלת הווסת (כמו ב"ווסת הגוף"), תשאל שאלת חכם האם לחשוש שהטיפול התרופתי לא שינה את הווסת^[26].

הזרקה על ידי הבעל בזמן נִדה

כיוון שטיפולי פוריות מצריכים כוחות נפש ועלולים להכביד על בני הזוג, המטרה היא להקל עליהם במקומות שהדבר אפשרי מבחינה הלכתית.

• ברור שעדיף לקחת טיפול שבו האישה יכולה להזריק לעצמה, אם מבחינה רפואית אין הדבר משנה את טיב הטיפול^[27].
• ככלל, הבעל אינו יכול להזריק לאשתו בזמן שהם אסורים, כיוון שאסור לו לנגוע באשתו, וגם אסור לו להסתכל במקומות המכוסים שבה. אך אם האישה לא יכולה להזריק לעצמה והליכה לאחות שתזריק לה מסורבלת וקשה עליה, אפשר בשעת דחק כזאת שהבעל יזריק דרך פתח קטן שינקבו מראש בבגד באופן שימנע ממנו לגעת באשתו, אלא הבגד יחצוץ וגם יכסה את מקום ההזרקה באשתו. מדובר בנגיעה שאינה של חיבה, ואין נגיעה בגוף אלא רק דרך בגד. הזדקקות לגורמים חיצוניים והחשיפה בשעת הטיפולים עלולה לגרום לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט, אי נוחות ולעתים אפילו עגמת נפש, כיוון שבני הזוג רוצים לשמור עניין זה לעצמם בסוד. טעמים נוספים להקל הם הטִרחה להגיע למקום ולאדם שיוכל להזריק, ולעתים גם הצורך בתשלום עבור הטיפול. יש להביא בחשבון שטיפולי פוריות כרוכים לעתים בזריקות לתקופה ממושכת, ולכן יש מקום להקל בשעת דחק גדולה כזאת.

שבת ויום טוב^[28]

תרופות

• בני זוג ללא ילדים העוברים טיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה.
• מותר לקחת תרופות לטיפולי פוריות בשבת^[29], בפרט יש להקל אם האדם התחיל לקחת תרופה זו כמה ימים לפני שבת^[30]. לעומת זאת, יש המתירים נטילת תרופות במצבים כאלה, בשינוי בלבד^[31].
• מותר לקרוע את נייר העטיפה שסביב התרופה^[32], אך לא יקרע במקום האותיות, אלא ביניהן, אפילו באותה מילה^[33]. כדי להימנע משאלות הלכתיות יש להכין את התרופות לפני שבת^[34].
• מותר לחתוך גלולה או פתילה לשני חצאים שווים, כדי להשתמש רק בחציה, ואין בזה משום איסור מחתך^[35]. יש גלולות שאסור לחתוך אותן מסיבות רפואיות. אפשר להתייעץ עם הרוקח בעניינים כאלה.
• מותר לקחת תרופות שאין בהן טעם לצורך טיפולי פוריות בצומות, בתשעה באב וביום הכיפורים^[36]. לכתחילה בוודאי רצוי, אם אפשר מבחינה רפואית, לקחת את הכדורים לפני תחילת הצום ולאחר סיומו. בצומות הקלים מותר גם לשתות מים עם התרופות. בתשעה באב וביום הכיפורים מותר לבלען ללא מים או עם מעט מים מרים^[37].

זריקות

• מותר להזריק בשבת וביום טוב זריקות תת עוריות או תוך שריריות^[38] לחולה שאין בו סכנה^[39] וגם לצורך טיפולי פוריות, כיוון שבעצם פעולת ההזרקה אין איסור תורה^[40]. אך זריקות תוך ורידיות יש בהן איסור תורה, שכן צריך להוציא מעט דם כדי לוודא שהמחט נמצאת בווריד, ויש בזה משום איסור דישה^[41]. לכן מותר להזריק אותן רק לחולה שיש בו סכנה^[42], או על ידי גוי גם לחולה שאין בו סכנה^[43]. ויש פוסקים שהתירו להזריק זריקות תוך ורידיות גם לחולה שאין בו סכנה^[44].
• אם אפשר, יש להעדיף הזרקת זריקות לפני שבת ולאחריה ולא במהלך השבת עצמה. אפשר להיעזר לשם כך בזריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot)^[45].
• זריקות מסוימות לצורך פוריות צריכות להינתן בשעה מסוימת מדויקת, כגון זריקת אוביטרל (Ovitrelle) שגורמת שהביוץ יתרחש 36 שעות לאחר מכן. במקרה שבו אי אפשר להזריק לפני השבת או אחריה, מותר להזריק גם בשבת.
• מכיוון שאין איסור בזריקה תת עורית בשבת, אין צורך להיכנס לקשיים ולהוצאה ממונית כדי להימנע מזריקות כאלה^[46]. אך אם אפשר עדיף שגם זריקה תת עורית תיעשה בשבת על ידי גויה^[47].
• יש אומרים שאם אפשר, עדיף להכניס את המחט למזרק לפני שבת בתנאי שאפשר לשמור על סטריליות המחט. אם אי אפשר – יש מקום להקל לתחוב את המחט גם בשבת^[48].
• מותר למדוד את כמות התרופה המוכנסת למזרק. מדידה של מצווה מותרת^[49], וכל שכן במקום חולי.
• אבקה שנמסה במים מותר לערבב אותה עם נוזל לצורך יצירת תרופה בשבת, ואין בזה איסור לישה כיוון שהתרכובת המוכנה היא נוזלית^[50].
• מעיקר הדין, הכנסת עירוי תוך-ורידי בשבת לשם עירוי נוזלים דינה כדין זריקה תוך ורידית^[51]. אם מדובר בעירוי תת עורי לשם עירוי נוזלים, מותר, כי אין הכרח שיצא דם בזמן הכנסת המחט, ועוד, שלא ניחא ליה^[52]. למעשה, מציאות כזאת אינה מצויה בטיפולי פוריות.
• אין איסור לשבור את האמפולה כדי להוציא ממנה את החומר המוזרק, כיוון שהאמפולה אינה ראויה לשימוש חוזר, והדבר דומה לחבית רעועה שמותר לשוברה בשבת^[53].
• אסור להשתמש בשבת בצמר גפן טבול באלכוהול כדי לנקות את אזור הזריקה, היות שלשם כך נדרשת סחיטה, שהיא פעולה האסורה בשבת^[54]. לכן יש לשפוך קודם את נוזל החיטוי על הפצע, אפשר בעזרת טפי, ואחר כך לנגב בצמר גפן, או להשתמש בבית אחיזה או בחתיכה גדולה של צמר גפן, כך שהקצה הנשאר ביד יישאר יבש. ויש שלא חששו מדין סוחט בשבת כיוון שהנוזל הנסחט הולך לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך^[55].
• רצוי להימנע מקריעת צמר גפן בשבת, וטוב להכין צמר גפן תלוש מבעוד יום. במקום הצורך אפשר להקל בכך אם מקפידים שלא לחתוך לפי מידה רצויה^[56], ויש אוסרים^[57].
• אין איסור צביעה של צמר גפן במקרים כאלה, מפני שזה דרך לכלוך^[58].
• מותר להשתמש בשבת בחומר סינטטי שאינו סופג, כגון ניילון, לצורך חיטוי באלכוהול או יוד וכיוצא בזה^[59].

משחות

משחות – לכתחילה יש ללחוץ על השפופרת ולהוציא את המשחה ישירות על הגוף במקום הנדרש, ואם צריך להוציא את המשחה באופן אחר, כגון על ידי מקלון – מותר. בכל מקרה, יש להקפיד שלא למרוח את המשחה אלא שהמשחה תימרח מעצמה. ומותר לשים תחבושת או פלסטר על המשחה, אף על פי שתימרח על ידי כך^[60].

[1] המבוא הרפואי לפרק זה נכתב בשיתוף עם ד"ר אפרת אש-ברודר.

[2] זהו השם הגנרי של התרופה, דהיינו שם החומר הפעיל שיש בתרופה. במשך עשרות שנים שווקה תרופה זו בארץ בשם המסחרי 'איקקלומין' (Ikaclomin), בשנת תשע"ד (2014) הופסק ייצור התרופה בשם זה והיא משווקת בארץ בשמות מסחריים אחרים.

[3] בדרך כלל התחלת לקיחת התרופה היא ביום החמישי לווסת כדי למנוע מצב שבו הביוץ יחול לפני הטבילה.

[4] קיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית לאחר מתן זריקה משרת ביוץ (hCG) אופטימלי כאשר הזקיק המוביל הוא בגודל 21–23 מ"מ.

[5] שמות מסחריים לדוגמה: גונאל F (Gonal-F) או פיוריגון (Puregon). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם מטרודין (Metrodin).

[6] שמות מסחריים לדוגמה: מנוגון (Menogon) או מנופיור (Menopur). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם פרגונל (Pergonal).

במהלך השנים התפתחו שיטות להגברת הביוץ לצורך הפריה חוץ גופית. החל מתרופות שהופקו משתן של נשים בתקופת הבלות, ועד לתרופות סינתטיות מתקדמות, המיוצרות לאחר מחקרים רפואיים.

[7] אסטרדיול – הנגזרת הרלוונטית של אסטרוגן שנמדדת בתקופת הפריון.

[8] שיטה נוספת שנהגה בעבר היא הזלפה תמידית של פרגונל ומטרודין במשאבה המותקנת צמוד לגוף האישה. טיפול זה מורכב יותר ודורש התמדה ומאמץ מבחינת האישה וגם מהרופא.

[9] שמות מסחריים לדוגמה: אוביטרל (Ovitrelle) או פרגניל ((Pregnyl). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם כוריגון (Chorigon).

[10] פִּסקה זו נכתבה על ידי ד"ר אפרת אש-ברודר.

[11] GCSF – Granulocytes Colony Stimulating Factor – שם מסחרי ניופוגן (Neupogen) – תרופה המעודדת ייצור תאי דם לבנים ומיועדת בדרך כלל לחולי סרטן, כדי לצמצם את הסיכון לזיהומים בעקבות טיפול כימותרפי. במחקרים נתברר שהתרופה יכולה לסייע גם בשיפור עובי רירית הרחם.

הצעה נוספת לטיפול ברירית רחם דקה היא תרופה בשם סילדנאפיל (Sildenafil) המוכרת בשמה המסחרי ויאגרה (Viagra) ומיועדת בדרך כלל לטיפול באין אונות.

[12] בעבר הייתה הצעה של יצירת חריצים ברחם כדי להקל על ההשרשה.

[13] רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ומרצה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. פרופ' זיידמן, כתב את הנספח לבקשתנו בטבת תשע"ד (דצמבר 2013) ואנו מודים לו על כך.

[14] איקקלומין – תרופה מקובלת וְותיקה לטיפול בבעיות ביוץ, שמה הגנרי – קלומיפן ציטרט.

[15] ראה לעיל בכרך הראשון, פרק כד – 'הקשר בין הרב לרופא', עמ' 285, שאדם שאינו רופא אסור לו לתת טיפול תרופתי מחשש שמא יזיק.

[16] לעיל בכרך הראשון (פרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', עמ' 178–179) הובא דין פרישה סמוך לווסת בזמן נטילת גלולות. שם התייחסנו לגלולות שבזמן נטילתן הן אמורות למנוע דימומים ולאחר הפסקת נטילתן אמור להופיע הדימום הווסתי. לעומת זאת הכתוב כאן מתייחס לתרופות שאמורות לגרום לביוץ, ולקיחתן עשויה לשנות את זמן הביוץ וממילא כתוצאה מכך גם את זמן הופעת הווסת. כיוון שההשפעה כאן על הופעת הווסת אינה ישירה אלא עקיפה, וגם אין אפשרות לדעת בדיוק מתי תהיה הופעת הווסת, נראה שיש לדון עליה בנפרד.

[17] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב והרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובה לשאלת הרב אריה כץ, ד' בניסן תשע"ה.

לפי הרב כלאב אינה חוששת עד שנים עשר יום מהביוץ. כמו שאישה הנמצאת במחבוא אינה חוששת לווסתה כיוון שהפחד מסלק את הדמים (כפי שמוזכר בשלחן ערוך, יורה דעה, סימן קפד, ח), כך כל מציאות הגורמת שווסתה לא יגיע מסלקת את הדמים.

לפי הרב רבינוביץ אינה חוששת בעשרת הימים הראשונים מהביוץ, כיוון שעל פי דברי הרופאים שאיתם התייעץ 95% מהנשים יראו דם רק מהיום האחד עשר ואילך.

[18] הרב דוב ליאור בתשובה בעל פה לרב גדעון ויצמן ולרב אריה כץ, כ"ג באייר תשע"ה. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב (בתשובתו הנ"ל) כתב אף הוא לכתחילה להצריך בדיקה כשלדברי הרופאים יש סיכוי קטן שתראה דם בימים אלו, כפי שכתב הרמ"א (שם) לגבי אישה במחבוא.

[19] הסבר מובא באוצר המושגים, ערך עונת אור זרוע.

[20] הרב מרדכי גרוס, תשובה בעל פה לרב אריה כץ ולרב ליאור שגב, ח' בסיון תשע"ה. הרב אליהו בנימין מאדאר כתב בתשובה לשאלה הנ"ל לחשוש רק לווסת קבוע, והרב מאיר ניסים מאזוז (בתשובה לרב אריה כץ, כ' בסיון תשע"ה) הסכים לדבריו.

[21] המרווח נע בדרך כלל בין 12–16 יום לאחר הביוץ. אמנם ראה לעיל, שהרב נחום אליעזר רבינוביץ חשש החל מהיום האחד עשר לאחר הביוץ.

[22] הרב דוב ליאור, הרב אליהו בנימין מאדאר (והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז) והרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובתם הנ"ל.

[23] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב בתשובתו הנ"ל. הרב אליהו בנימין מאדאר (בתשובתו הנ"ל) אסר בחיי אישות רק ביום הארבעה עשר מהביוץ, שהוא יום ממוצע לקבלת הווסת הבאה, ונימק שזמן זה הוא כעין עונה בינונית.

[24] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב בתשובתו הנ"ל, אך התנה זאת בכך שלא שינתה את הטיפול התרופתי. הרב אליהו בנימין מאדאר בתשובתו הנ"ל, והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז.

[25] הרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובתו הנ"ל.

[26] הספק תלוי ברמת האמינות של הרגשות כאלה על הופעת הווסת. אם בעבר הוחזק אצלה הטיפול התרופתי כמועיל לדחות את הווסת הרגילה, יכולה לבדוק בדיקה פנימית, ואם הבדיקה נקיה – מותרת לבעלה.

[27] בתחילה ההזרקה הייתה תוך שרירית, זריקה שמטופלת אינה יכולה להזריק לעצמה. הפיתוח החדש של זריקות מאפשר הזרקה תת עורית שהיא פחות עמוקה ופחות כואבת. כיוון שכך נשים יכולות להזריק לעצמן ללא צורך בעזרה מאדם אחר, ואם כן, הבעיה של הזרקה בזמן איסור נִדה הצטמצמה.

[28] רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91.

[29] ראה רמ"א (אורח חיים, סימן שכח, לז), שחולה שאין בו סכנה מותר לו לקחת תרופות בשבת, ומי שנזקקים לטיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה. שו"ת חלקת יעקב, אורח חיים, סימן קנ.

[30] שמירת שבת כהלכתה, פרק לד, יט. ילקוט יוסף חלק ד (ד), סימן שכח, נו. שו"ת באר משה, חלק א, סימן לג, אות ח.

[31] שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ג, סימן נג. ברכת בנים, פרק י, הלכה ג. הרב גדעון ויצמן ציטט את הרב אברהם שפירא, שהמנהג בירושלים לגבי נטילת תרופות הוא לקחתן במזלג (הורות נכספת, עמ' 355, הערה 70).

[32] משנה ברורה, סימן שיד, ס"ק כה.

[33] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ד. ובהערה כט, שם, כתב בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך שאף שהאחרונים החמירו בזה, מכל מקום במקום חולי אין להחמיר כיוון שמקלקל, וכיוון שאין בזה מציאות של מוחק על מנת לכתוב.

[34] הרב שלמה זלמן אויערבאך מתיר דווקא לחולה. כיוון שיש חילוקי דעות לגבי המעמד ההלכתי של בני זוג הסובלים מבעיית פריון, לכתחילה יש להיזהר לא לקרוע אותיות, שמירת שבת כהלכתה, שם, הערה לה.

[35] שמירת שבת כהלכתה, שם.

[36] כדורים כאלה לא נחשבים אכילה, ומותר. הרב ישראל פסח פיינהנדלר, 'בליעת כדורי רפואה ביום הכיפורים לסידור הווסת', ספר אסותא, מעמ' רמז ואילך.

[37] שיעורי תורה לרופאים, חלק שלישי, סימן ריד, וראה גם בספר שבת שבתון, 'אכילה שלא כדרך ביום הכיפורים', עמ' רג ואילך, לגבי גדרי אכילה ושתייה של דבר מר, וכן הורה הרב יצחק זילברשטיין לרבני פוע"ה בפגישתו עמם, שאפשר להכין מים מרים על ידי הכנת תמצית מרוכזת של תה מריר (כגון קמומיל) ולשתות עם מעט מתמצית זו את התרופה. הרב הפנה לשו"ת רבי נחום טרייביטש (סימן ט).

[38] הערת ד"ר חגית דאום – בפועל, הזריקות הניתנות לצורך טיפולי פוריות הן תת עוריות ולא תוך שריריות.

[39] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ז; שם, כא. שו"ת שבט הלוי, חלק א, סימן סא, אות א; ושם, חלק ח, סימן עט, אות א. יסודי ישרון, חלק ג, עמ' שד. יחוה דעת, חלק ב, סימן נו. ילקוט יוסף, חלק ד (ד), סימן שכח, סעיף צא-צב. לב אברהם, פרק יג, קצב.

[40] שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, נח; לג, ז. גם אם יצא דם כתוצאה מזריקה כזאת, אפשר לטעון שאין כאן איסור תורה, כיוון שזו תוצאה לא הכרחית (אינו מתכוון), וגם תוצאה לא רצויה (לא ניחא ליה) מהפעולה. תשובת הרב אשר וייס לשאלת הרב גדעון ויצמן, א' באב תשס"ב, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 95–99. התשובה פורסמה גם בתחומין כג (תשס"ג), עמ' 220–222. אמנם פרופ' אברהם סופר כתב שאין היתר לקבל זריקות פרוגסטרון לצורך פוריות בשבת אלא תזריק במוצאי השבת, או תבקש מהרופא זריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot) כדי לא להזריק בשבת ('טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית בשבת ויום טוב', ספר אסיא ט, עמ' 139, אסיא נה, טבת תשנ"ה, עמ' 42, נשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 17). פרופ' אברהם סופר כתב שהדברים זכו להסכמתו של הרב יהושע נויבירט, אך קשה, מפני שבשמירת שבת כהלכתה (דלעיל) כתב הרב נויבירט שמותר להזריק לחולה שאין בו סכנה זריקה תת עורית או תוך שרירית, וגם בפגישת רבני פוע"ה עם הרב נויבירט (כ"ט בטבת תשס"ב), הורה הרב שמותר להזריק בשבת זריקות כאלה לצורך טיפולי פוריות, וזריקות פרוגסטרון הן זריקות תת עוריות ולא תוך ורידיות.

[41] ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנא.

[42] הרב יחזקאל אברמסקי והחזון איש, דבריהם הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנח. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק א (וחזר בו ממה שהובא שם בחלק ט, סימן יז, פרק ב, ס"ק כ, שכתב שאין בזה איסור תורה), וכן בספר שלחן שלמה, חלק ב, סימן שכ, ס"ק ב (ג-ד). וראה עוד בתורת היולדת, פרק לד, הערה כב. הרב חיים פנחס שיינברג, 'מלאכת הרופאים האם צריך תיקון גמור', בשבילי הרפואה, י, תשנ"ג, עמ' ז-יט. הרב שלמה זלמן אויערבאך (שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנז) כתב שאף לשיטה זו מותר להזריק לחולה שיש בו סכנה גם זריקות תוך וורידיות שאינן הכרחיות להצלת חייו כגון מורפיום להקלת כאבים.

[43] הרב יעקב אריאל בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 92–95. תשובתו הובאה גם בשו"ת באהלה של תורה, חלק ה, סימן לד.

[44] ראה שו"ת קול גדול, סימן מג. אור לציון, חלק ב, פרק לו, סעיף כ. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, סימן טו, פרק יד; שם, חלק ט, סימן יז, פרק ב, אות כ, וסימן כח, ס"ק י; שם, חלק י, סימן כה, פרק א; שם, חלק יג, סימן מה. לשיטה זו אין בזריקה תוך ורידית איסור תורה, ולכן יש מקום להתירה אפילו לחולה שאין בו סכנה, דהיינו גם לצורך טיפולי פוריות. וראה הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 24–28 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 15–19).

[45] הערת ד"ר חגית דאום – למעשה, כיוון שמדובר בהפרש של שעה בסך הכל, אין צורך בזריקות עם טווח פעולה ארוך.

[46] "מכיוון שמדובר בזריקות לתוך השריר ולא בזריקות תוך ורידיות, הוי דבר שאין מתכוון, ולא הוי פסיק רישא, דאין הכרח שיצא דם, וגם אם יצא דם לא ניחא ליה בדבר זה, ולכן אין בזה איסור כלל". הרב אשר וייס בתשובה הנ"ל, שם.

[47] הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו על ידי הרב גדעון ויצמן בספר הורות נכספת, עמ' 347 ובהערה 75 שם. הרב יעקב אריאל בתשובה הנ"ל, שם. הרב אפרים גרינבלט בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 99. הרב אשר וייס בתשובה הנ"ל, שם.

[48] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ט. נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שיג, עמ' שכח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך. (וראה שם חילופי מכתבים בנושא בין הרב אויערבאך לבין הרב יצחק וייס, שפקפק בהיתר, וראה נשמת אברהם, כרך ההוספות, עמ' מו.) בשו"ת ציץ אליעזר (חלק יג, סימן מו) כתב להתיר לכתחילה אם המחט מופרדת מיד אחר ההזרקה, ובחלק טז, סימן טו, התיר אפילו אם לא מפרידים את המחט מהמזרק אלא זורקים אותם כשהם מחוברים כיוון שמדובר בכלי חד פעמי. אך בשמירת שבת כהלכתה (שם, הערה מט) כתב שהחזון איש אסר גם כשזורקים את המזרק והמחט אחרי השימוש, כיוון שלדעתו גם תיקון לשעה נחשב לבונה. וראה גם שו"ת מנחת שלמה תנינא, סימן יט, אות א.

[49] משנה וגמרא שבת קנז, א-ב. שלחן ערוך, אורח חיים, סימן שו, ז.

[50] חזון איש, אורח חיים, סימן נח, ס"ק ט, ד"ה 'ומיניה'. שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ד*. נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שכח, עמ' תסד. אם התרכובת המוכנה אינה נוזלית, אלא נוצרת בלילה רכה, ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק ח, ט, כיצד יש להכינה.

[51] נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שטז, עמ' שדמ, וסימן שכח, עמ' שצח, 6.

[52] נשמת אברהם, שם, סימן שכח. לב אברהם, פרק יג, קכח. שאלה כזאת עלולה להתעורר במצב של היפרסטמולציה. הערת ד"ר חגית דאום – בהיפרסטימולציה הפתולוגיה היא איבוד נוזלים מתוך כלי הדם לחלל 'שלישי': ריאות, נוזלים ברגליים, בבטן ועוד.

[53] הרב יעקב אריאל בתשובה הנ"ל, שם.

[54] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן יז, פרק ב, ס"ק לג; ובשמירת שבת כהלכתה, פרק לג, הערה נד; ובספר שלחן שלמה, שבת, חלק ב, סימן שכ, ס"ק כג (ג). לשיטה זו איסור זה חל גם אם אוחז את החומר הספוג בנוזל במלקט (שמירת שבת כהלכתה, פרק לה, סעיף יב, ושם, הערה טז והערה יח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך).

[55] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, סימן טו, פרק יד, ס"ק יא, וחלק ט, שם.

[56] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, שם. שו"ת רבבות אפרים, חלק א, סימן רכב, אות יא. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לה, הערה נ. הרב אביגדֹר נבנצל כתב שאין איסור מחתך בצמר גפן, כי האיסור הוא דווקא בדבר קשיח (ביצחק יקרא, על משנה ברורה, חלק ג, סימן שח, סעיף כד).

[57] שו"ת מנחת יצחק, חלק ד, תחילת סימן מה. שו"ת אור לציון, חלק ב, סימן לו, אות כב. שו"ת אז נדברו, חלק ב, סימן לא.

[58] ראה שלחן ערוך הרב, אורח חיים, קונטרס אחרון, סימן שב. שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, נט. הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 25 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 16).

[59] שמירת שבת כהלכתה, שם.

[60] שמירת שבת כהלכתה, פרק יד, לא; שם, לג, יד. אורחות שבת, פרק יז, יט.

הפוסט טיפול תרופתי לאי פוריות הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

 

לכבוד הגאון הרב שליט"א,

שלום וברכה לכבוד הרב.

ברצוננו לשאול את כבוד תורתו לגבי קביעות וסתות לאישה העוברת טיפולי פוריות מסוגים שונים ולוקחת תרופות המשנות אצלה את זמן הביוץ, וכן עושה מעקבים באמצעות מכשיר אולטרה-סאונד שבאמצעותם ניתן למצוא את זמן הביוץ.

לגבי אישה שלוקחת גלולות למניעת היריון או לעיכוב הווסת, מקובל לפסוק שכל עוד היא ממשיכה לקחת את הכדורים, היא אינה חוששת לווסתה הקודמת, שכן הכדור מעכב בפועל את הופעת הווסת. הפסקת הכדור אמורה לגרום לווסת, ולכן מקובל לחשוש לעונת פרישה החל מהזמן בו הווסת אמורה להופיע.

כאשר נלקחות תרופות פוריות, המצב שונה, משום שהתרופות אינן משפיעות באופן ישיר על הגעת הווסת, אלא על זמן הביוץ של האישה. כאשר אין היריון, הווסת אמורה להגיע 12–16 ימים לאחר הביוץ. נדיר שהיא תופיע קודם לכן או לאחר מכן.

בעקבות הנתונים הללו יש לנו מספר שאלות:

1. אישה שעושה מעקב אחר הביוץ באופן קבוע (אפילו ללא לקיחת תרופות), ויודעת באופן ברור שבחודש זה הביוץ שלה הוא בזמן אחר מאשר חודש קודם, האם תחשוש לווסתה הקודם? אם לא, לאיזה וסת עליה לחשוש? (כאמור לעיל, הזמן בו תגיע הווסת לאחר הביוץ אינו קבוע, אלא נע בין 12–16 ימים. כמו כן, לא תמיד ניתן למצוא את זמן הביוץ המדויק, ועלולות להיות סטיות של עונה לכאן או לכאן).
2. אם ידוע באופן ברור כמה זמן עבר בין הביוץ לווסת הבאה, האם בחודש לאחר מכן (בהנחה ששוב נעשה מעקב ונמצא את זמן הביוץ) יש לחשוש לאותו הפרש זמנים בין הביוץ לווסת? האם יש לחלק בין פעם אחת לבין שלוש פעמים ברצף שנמצא הפרש קבוע?
3. כאשר אישה לקחה תרופות ששינו את מועד הביוץ, האם עליה לחשוש באותו חודש לזמן עונתה הקודמת (לעתים מבחינה רפואית ניתן לומר באופן קרוב לוודאי שהיא איננה צפויה לקבל וסת בזמן עונתה הקודמת)? אם לא, למה עליה לחשוש? (כאמור, הזמן המדויק בין הביוץ להופעת הווסת איננו קבוע, אולם הממוצע הוא כ-14 יום). אם יש קביעות של מספר פעמים, האם להתחשב באותה קביעות? (הדבר נדיר, שכן בדרך כלל סוג ומינון התרופות משתנה מפעם לפעם, אך ייתכן מצב שבו שלושה חודשים ברצף נלקחת אותה תרופה באותו מינון).
4. לפעמים מתברר במעקב לאחר לקיחת התרופות שהביוץ חל בדיוק בעונת הווסת של האישה. מבחינה רפואית כמעט ואין סיכוי שהאישה תקבל וסת באותו זמן. האם ניתן יהיה להתיר להם לשמש בעונת הווסת לצורך היריון? האם יש לחלק בכך בין עונת וסתה לבין עונת אור זרוע? האם יש לחלק בין וסת קבועה ועונה בינונית לשאר וסתות?
5. לגבי השאלה הקודמת, גם תשמיש בעונות שקודם הווסת יכול להביא להיריון. אולם לפעמים מתבצע טיפול פוריות, ויש צורך להביא זרע טרי באותו יום למעבדה. האם במצב כזה עדיף שבני הזוג ישמשו עם קונדום הלכתי לצורך הבאת הזרע (מה שנעשה בדרך כלל כשאין בעיה לשמש באותו זמן), או שעדיף שהבעל ייתן את הזרע בדרך אחרת?

נשמח מאוד אם כבוד תורתו יוכל לענות לנו על השאלות לעיל, שכן אנו נשאלים על כך פעמים רבות, ולא תמיד יש בידינו תשובה ברורה.

בברכת התורה,

אריה כץ

רב משיב וראש מחלקת מחקר הלכתי במכון פוע"ה

 

קביעות וסתות בטיפולי פוריות – רקע הלכתי רפואי

רקע רפואי – התהליכים המשפיעים על הביוץ והווסת[1]

במשך כשלושים שנות פוריות האישה מתרחשת פעילות מחזורית מתואמת היטב בין תת הרמה במוח (היפותלמוס – Hypothalamus), בלוטת יותרת המוח (היפופיזה – Hypophysis), השחלות והרחם, הגורמת להופעת וסת בתדירות חודשית, אלא אם כן התרחש היריון.

בתוך השחלות מצויים זקיקים המכילים בתוכם ביציות. בכל חודש מתפתח זקיק אחד המביא לחריגת הביצית שבתוכו לצורך הפריה. בשעת התפתחות הזקיק הולכת רירית הרחם ומתעבה, כלי הדם שבה מתרחבים ומתארכים, והרחם כולו גדל. כל זה נעשה לצורך הכנת הרחם לקליטת הביצית המופרית.

תהליכים אלו נגרמים על ידי פעולות של הורמונים מיוחדים המופרשים מהאונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח ומהזקיקים בשחלות. ההורמון מעורר הזקיק (FSH – Follicle Stimulating Hormone) מופרש מבלוטת יותרת המוח וגורם להתפתחות זקיק ראשוני בשחלה. זקיק זה מפריש הורמון אסטרוגני (Estrogen) אשר משפיע על התעבות רירית הרחם. הורמון זה משפיע גם על בלוטת יותרת המוח לעכב את הפרשת ההורמון מעורר הזקיק, ומעודד את הפרשת ההורמון מעורר ההצהבה (LH – Luteinizing Hormone). שני הורמונים אלו גורמים לבקיעת הזקיק ולחריגת הביצית ממנו, וזהו תהליך הביוץ.

הביוץ קורה כ-14 יום לפני הווסת הבאה, בדרך כלל בטווח של בין 12–16 ימים לפני הופעת הווסת. הזקיק ממנו חרגה הביצית נשאר בשחלה לאחר הביוץ והופך להיות הגופיף הצהוב.

הגופיף הצהוב אשר בשחלה מפריש הורמון בשם פרוגסטרון (Progesterone), אשר תומך בעובר הצעיר עד אשר נוצרת השִליה שתתמוך בקיומו.

במקביל לתהליכים המתרחשים בבלוטת יותרת המוח ובשחלה, מתחוללים שינויים מחזוריים ברחם. עוביה של רירית הרחם במצב מנוחה, היינו מיד אחרי גמר הווסת, הוא כ-2–5 מ"מ. בהשפעת האסטרוגן המופרש בשלב הראשון של מחזור הווסת, הולכת רירית הרחם ומתעבה עד כדי 8–10 מ"מ, הבלוטות וכלי הדם שברירית הולכים ומתרחבים, וזוהי תקופת השגשוג של רירית הרחם הנמשכת כ-10 ימים. הפרוגסטרון המופרש על ידי הגופיף הצהוב מאוחר יותר במחזור גורם להפרשות של בלוטות רירית הרחם. כל התהליכים הללו מיועדים להכין את הרחם לקליטת הביצית המופרית ולהתפתחות היריון. בהיעדר הפריה מתנוון הגופיף הצהוב שיש לו תוחלת חיים מוגבלת של כ-14 יום בלבד, פעילות הפרוגסטרון נפסקת, ומתבטלות כל ההכנות של הרחם לקבלת הביצית המופרית ולפיתוח ההיריון. עקב כך מתמוטטת הרקמה הרירית על בלוטותיה וכלי הדם הרבים שבה, והרירית מתקלפת ונושרת החוצה עם דם והפרשות שונות, וזהו דם הווסת – הדם היוצא מן הרחם מתקופה לתקופה.

כאשר יש היריון, השִליה הצעירה מפרישה הורמון הנקרא גונדוטרופין כוריוני אנושי (human Chorionic Gonadotropin – hCG), הגורם לכך שהגופיף הצהוב לא יתנוון, אלא ימשיך להפריש אסטרוגן ופרוגסטרון. תמיכה הורמונלית זו מונעת את התקלפות הרירית, ולכן אין וסת.

חובת פרישה בעונת הווסת

הגמרא במסכת שבועות (יח ע"ב) מלמדת על חיוב הפרישה בעונת הווסת:

תנו רבנן: 'וְהִזַּרְתֶּם אֶת בְּנֵי יִשְׂרָאֵל מִטֻּמְאָתָם (ויקרא טו, לא)' – אמר רבי יאשיה: מיכן אזהרה לבני ישראל שיפרשו מנשותיהן סמוך לווסתן. וכמה? אמר רבה: עונה.

מדברי הגמרא, משמע שחובת הפרישה היא מן התורה. אמנם במסכת נידה (טז ע"א) הסתפקה הגמרא אם וסתות מן התורה או מדרבנן:

בעו מיניה מרב נחמן: וסתות דאורייתא או דרבנן? אמר להו: מדאמר הונא חברין משמיה דרב, אשה שיש לה וסת, והגיע שעת וסתה ולא בדקה, ולבסוף ראתה – חוששת לווסתה וחוששת לראייתה אלמא – וסתות דאורייתא. איכא דאמרי, הכי קאמר להו: טעמא – דראתה, הא לא ראתה – אין חוששין, אלמא – וסתות דרבנן.

ובהמשך תלתה הגמרא כמה מחלוקות תנאים ואמוראים בשאלה אם וסתות מן התורה או מדרבנן.

להלכה פסקו הראשונים (תוספות נידה שם ד"ה ורב נחמן, רמב"ם איסורי ביאה פרק ח הלכה יד, ראב"ד בבעלי הנפש שער תיקון הוסתות סימן א, רא"ש נידה פרק א סימן א ועוד) שווסתות דרבנן, והכתוב ממנו נלמדה חובת הפרישה הוא לסוברים שווסתות מן התורה (תוספות יבמות סב ע"ב ד"ה חייב), או שהוא אסמכתא בעלמא (רשב"א שבועות שם, ובתורת הבית הארוך בית ז שער ג), או שלדעתם עונת הווסת היא מדרבנן, אך חיוב הפרישה בשעת הווסת עצמה הוא מן התורה (רא"ה בבדק הבית שם שער ב). לעומת זאת, שיטת רבנו תם (ספר הישר חלק החידושים סימן מה), שחיוב הפרישה בסמוך לווסת הוא מן התורה[2].

חובת פרישה כשהווסת לא אמורה להגיע

במקרה המתואר בשאלה, על פי זמן הביוץ מתברר שהווסת לא אמורה להגיע בעונת הפרישה, ויש לשאול האם במצב כזה קיימת חובת הפרישה בעונת הווסת. המשנה בנידה (לט ע"א) אומרת:

רבי מאיר אומר: אם הייתה במחבוא, והגיע שעת וסתה ולא בדקה – הרי זו טהורה, מפני שחרדה מסלקת את הדמים.

השולחן ערוך (יורה דעה סימן קפד סעיף ח) פסק את המשנה להלכה: "הייתה נחבית במחבוא מפני פחד, והגיע שעת וסתה, אינה חוששת לו". ואמנם הרמ"א (שם) הוסיף:

ויש אומרים דווקא אם עבר הווסת ולא בדקה ולא הרגישה, טהורה בלא בדיקה. אבל לכתחילה צריכה בדיקה.

אבל השפתי כהן (שם ס"ק כא) הסביר מדוע יש צורך לחשוש לכתחילה:

הייתה במחבוא, לא ברי לן כולי האי דתהא מסולקת דמים, דהא חזינן כמה נשים, אף על גב דהוו במחבוא לא שינו את תפקידם.

זאת אומרת שהסיבה שלכתחילה יש לחשוש היא משום שלא תמיד חרדה מסלקת את הדמים, ואמנם במעוברת לאחר שלושה חודשים ובמיניקה שנחשבות למסולקות דמים, נפסק להלכה (שם סעיף ז) שאין צורך כלל לחשוש כל עוד לא ראתה דם.

במקרה שידוע לנו מתי היה הביוץ, הרי שבזמן הקרוב אליו לכאורה יש ידיעה כמעט ברורה שלא יגיע דם, והדבר דומה למעוברת ומיניקה שאיננו חוששים שתראינה דם.

ואכן, דיון דומה נערך בקרב הפוסקים לגבי אישה הלוקחת גלולות למניעת היריון שמעכבות את הופעת הווסת, האם עליה לחשוש לעונת וסתה. הרב עובדיה יוסף (טהרת הבית הקצר סימן ב סעיף יד) והרב מרדכי אליהו (דרכי טהרה פרק ז סעיף קא) פסקו שאינה צריכה לחשוש, שחזקה על הכדורים שהם מונעים את הופעת הווסת. לעומת זאת, שו"ת שבט הלוי (חלק ד סימן צט אות ט) הסתפק בכך, ולמסקנתו נראה שיש להקל רק אם אותה אישה הוחזקה שבזמן ראיית הכדורים אינה רואה דם. גם הרב יהושע נויבירט (נשמת אברהם יורה דעה סימן קצו ס"ק א3) הורה שבחודש הראשון יש לחשוש שתראה, ורק אם לא הגיעה, אין צורך לחשוש בפעם הבאה.

במקרה הנידון בשאלה יש צד להחמיר ולהקל. מצד אחד, בניגוד לכדורים שמעכבים עכשיו את זמן הווסת, ביוץ ידוע אינו מונע עכשיו את הווסת, אלא אנו יודעים שהווסת צפויה בזמן אחר. גם אם כדורים או זריקות שינו את זמן הביוץ, ההשפעה הישירה היא על הביוץ, וההשפעה על זמן הופעת הווסת היא עקיפה. מצד שני, בניגוד לכדורים שגורמים באופן לא טבעי למניעת הווסת, ויש אולי חשש שלא יעשו את עבודתם, כאן מדובר בתהליך טבעי שבו ברגע שידוע זמן הביוץ (גם אם הוא הגיע באופן מלאכותי), ממילא הווסת צפויה להגיע באופן טבעי זמן מה לאחר מכן ולא קודם לכן. לכן נשאלת השאלה האם במצב כזה יש עניין לחשוש לזמני הפרישה סמוך לווסת הקודמים, וכן האם צריך לחשוש לזמנים החדשים בהם אמורה להופיע הווסת.

תשובת הגאון הרב מאיר ניסים מאזוז

בס"ד, בני ברק, כ' בסיוון התשע"ה

לכבוד הרב הגאון רבי אריה כץ שליט"א, רב משיב במכון פוע"ה, ירושלים,

שלום וברכה.

קיבלתי השאלות בעניין קביעת וסתות לאישה הנמצאת בטיפולי פוריות, ומסרתין לידיד נפשי הרב הגאון אליהו מאדאר שליט"א הבקי בעניינים אלה, וגם חיבר ספר אמרות טהורות בענייני טהרה (שני כרכים), ומצורפת בזה תשובתו.

השאלה החמישית על תשמיש בעונות שקודם הווסת וכו' אינה ברורה דיה, וכפי שהעיר בזה ידיד נפשי הנ"ל בתשובתו.

בברכה רבה,

נאמ"ן

^[3]סיוון המקודש תשע"ה

לכבוד מורי ורבי ועטרת ראשי הגאון האמיתי מרן ראש הישיבה נר"ו יאיר ויזרח לעד, אמן.

אחרי דרישת שלומו הטוב של מורי ורבי נר"ו כיאות, במאי דבדיק לן מר בשאלות שבאו לפניו גבי אישה היודעת זמן ביוץ שלה על ידי בדיקות, ונודע שעל פי הרפואה יום וסתה הוא כשבועיים מיום הביוץ, מה דינה גבי פרישה סמוך לווסת, אם תחוש לווסתה הקודמת, ואימתי חוששת בחודש זה, והאם קובעת וסת על ידי זה, והמסתעף מזה, עד כאן.

ואען ואומר כפי הנראה לעניות דעתי, הנה בפוסקים הקדמונים לא מצאתי גילוי לזה, כי עניין זה עצמו לא נודע להם, וגם אופן הדומה לו ממש לא מצאתי, כי עיקר הווסתות עניין אחר הוא, וסתות הגוף הן שמרגישה מיחושים וסימנים בגופה, ורואה באותו היום או אחריו, אבל כמו בנידון דידן שקורה דבר בגופה ורואה אחר שבועיים, הוא דבר חדש.

ומכל מקום נראה לעניות דעתי, שבזמן הזה שרובן אין להן וסת קבועה כנודע, יש להקל שאין צריך לחוש לווסתה הקודמת. כי כל דין פרישה שתיקנו חז"ל, אינו משום ספק וחשש בעלמא שמא תראה, דאם כן גם בימים הסמוכים לווסת מלפניו ומאחריו היה להם לאוסרה, שיש חשש נכון שתראה אז, והא קמן שאינה אסורה אלא ביום עונת הווסת דווקא, ושמע מינה שלא חששו, אלא לזמן שקרוב לומר ומסתבר שתראה בו, כי אותו יום עלול הדם לבוא יותר משאר ימים. ואם כן בנידון דידן שלא מסתבר שתראה אז, ואדרבה על פי הרפואה רחוק מאוד שתראה באותו יום, אין לחוש. ואילו הייתה הפרישה מן התורה, היה מקום להנדז בזה להחמיר, אבל כיוון דקיימא לן דווסתות דרבנן, כמו שכתבו הפוסקים ביורה דעה (סימן קפד סעיף ב), כנודע, וכל שכן בווסת שאינה קבועה, דלכולי עלמא דרבנן, כמו שכתב בטהרת הבית (חלק א עמ' קיא), והרופאים נאמנים בדבריהם, אפילו על גוף פרטי, וכל שכן בדבר כללי, כמו שכתב בטהרת הבית (חלק א עמ' רסה–רסח), אמאי נחוש לה.

וכבר מצינו לחז"ל גופייהו שהקלו באישה שנסתלקו דמיה, שאינה חוששת לווסתה, כמו מעוברת או הייתה במחבוא, כמו שנאמר בשולחן ערוך שם (סעיפים ז–ח), אף על פי שאפשר שתראה. ואף על גב דלא דמו ממש לנידון דידן, ששם נעשה מעשה לסלק הדמים, העיבור או המחבוא, מה שאין כן כאן, מכל מקום חזינן מיהא שיש לילך אחר כל אישה, אם עלולה לראות אז או לא. ואדרבה, יש לומר דנידון דידן עדיף, דאף בלא מעשה, יודעים אנו שאישה זו לא תראה אז, ואין לחוש, ובפרט שפרישה זו הותרה מכללא ביוצא לדרך, כמו שנאמר בשולחן ערוך שם (סעיף י), ואין להגדיש בה סאה לחוש אפילו בצד רחוק.

וכל שכן שדעת הרבה ראשונים, שאישה שאין לה וסת קבועה, אינה צריכה פרישה כלל, כמו שהבאתי בספרי הקטן אמרות טהורות (חלק א סימן יח אות ה). ולכן לא מיבעיא לעונת החודש ולעונת ההפלגה, שאין אישה זו צריכה לחוש, כי לעניות דעתי, כל אישה שאין לה וסת קבועה, אינה חוששת להן, כפשט דברי מרן הבית יוסף (סימן קפט סעיף טו) ובשולחן ערוך (שם סעיף א)^[4], וכן מבואר בראשונים, כמו שכתבתי בעניותי שם. אלא אף לעונה בינונית, שבזו דעת מרן לחוש לה כדעת כמה ראשונים, הנה בנידון דידן שרחוק שתראה, כפי הנראה מעניינה וכדברי הרופאים, אין צריכה לחוש.

וגם לעניין לקבוע וסת על ידי זה, אם תראה שלוש פעמים במרחק שווה מיום הביוץ (ובעונה שווה, כמו שכתב בשולחן ערוך (שם סעיף יג)), לעניות דעתי, הווה ליה וסת קבועה, שהרי עינינו הרואות שהוחזק יום זה לראות בו. ואף שלא מצינו כיוצא בזה, מכל מקום כיוון שלפנינו דבר שחזר על עצמו שלוש פעמים, והוא מובן בטעמו ונימוקו על פי הרפואה, הווה ליה וסת קבועה. ודמות ראיה לזה, מדעת הרא"ה ז"ל (בדק הבית שער ז בית ג), דווסת החודש אינה על פי יום – תאריך החודש, דלא שמיע ליה דשיפורא גרים^[5], אלא על פי מולד הלבנה, שמשם נמדדת ראייתה, ואם שווה שלוש פעמים, הווה ליה וסת קבועה, והביאו השפתי כהן (סימן קפט ס"ק יג). ואף על פי שאין הלכה כן, אלא יום החודש כפשוטו וכדעת הרשב"א (משמרת הבית על בדק הבית שם), וכמו שכתב השפתי כהן (שם), מכל מקום זכר לדבר איכא, שאפשר למנות מעניין מסוים מספר ימים ולקבוע על פי זה, ונידון דידן עדיף טפי. ואחר החיפוש מצאתי לחכמי הזמן שדיברו בזה: בספר קנה בושם (סימן קפט בבירורי השיטות סימן ה אות ג) כתב שקובעת וסת בזה, אבל רק להחמיר ולא להקל. וכן כתב בספר שיעורי טהרה לרב גרוס (עמ' תרכא)^[6]. ואינהו מיירי ביודעת יום הביוץ על ידי שעולה החום. ואפשר דבנידון דידן שהוא על ידי בדיקות אחרות, עדיף, ואיך שיהיה, לעניות דעתי, גם להקל קובעת וסת, כי אם תאמר שאין זה וסת קבועה, אם כן הדרינן לאישה שאין לה וסת קבועה, ובזה כתבנו בתחילה להקל.

ולעניין אם לא קבעה איך תחוש, הנה אם עונה בינונית שהוא יום שלושים לראייתה, תחול בין שנים עשר לשישה עשר ימים מיום הביוץ, שזה הזמן שאמורה לראות, תחוש ליום שלושים כשאר נשים. ואם אינה אז, נראה לעניות דעתי, שתחוש ליום ארבעה עשר, שהוא יום הממוצע, ורוב הנשים רואות וסתן כן י"ד יום אחר הביוץ, והוא יום העלול יותר משאר ימים. וזה כשעדיין אינה יודעת כמה מרחק בין יום הביוץ לראייתה, אבל כשכבר נודע לה אפילו פעם אחת, תחוש לפי אותה הפעם. ומכל מקום נראה לעניות דעתי, שבכל כיוצא בזה, כשנמצאת בימים שאפשר שתראה בהם, אף אם מותרת, נכון שתבדוק קודם תשמיש להימנע ממכשול, כמו שכתבו הפוסקים בכיוצא בזה.

ואם היה לה קודם לכן וסת קבועה, אף אם עכשיו לפי הביוץ נשתנה, נראה לעניות דעתי, שיש לה לחוש לווסתה הקודמת עד שתעקרנו שלוש פעמים, כיון שגופה התרגל לראות באותו יום, יש לחוש, וכמו שמצאנו במעוברת שחוששת שלושה חדשים הראשונים, כי אפשר שתראה בו אחר שהוחזקה לראות בעניין זה.

זהו הנראה לעניות דעתי, וסליחת מורי ורבי אבקש, כי הארכתי, והוא ציווני לאמור לכתוב בקיצור, כיוון שאין בזה דברים מפורשים, וגם הפרטים רבים, הוצרכתי לכך. ומעתה אבוא להשיב לפי סדר שאלותיהם בקיצור נמרץ כציווי מורי ורבי:

• אין צריך לחוש לווסת הקודמת. ונראה שתחוש ליום ארבעה עשר מהביוץ. ונכון שבשאר הימים תבדוק קודם תשמיש. ואם חל בהם יום השלושים, חוששת לו. ובווסת קבועה חוששת לו.
• כן, תחוש למרחק הקודם, ואם היה מרחק קבוע, קבעה לה וסת לזה.
• כנ"ל בתשובה א', ואם קבעה וממשיכה לקחת אותן תרופות, הולכת אחר קביעותה.
• מותרת לשמש אז, לא מיבעיא בעונת אור זרוע, אלא אף בעונה עצמה. ולא רק בווסת שאינה קבועה, אלא אף בקבועה, דהווה ליה כהייתה במחבוא, וכמו שהסכימו האחרונים גבי הלוקחת כדורים לדחיית הווסת, דדא ודא אחת היא.
• לפי הנ"ל, כל שכן בזה שהוא עונה קודם הווסת (ולא ידעתי מה האיסור בהם), ולא יעשה באופן אחר, כיוון שאופן זה הוא יותר נכון, ומותר.

עד כאן הגיעה ידי יד כהה, ולמורי ורבי ההכרעה לקרב או לרחק, ולפסוק הדין כפי דעתו הרחבה, ואשמח לראות דעת מורי ורבי להלכה ואת הערותיו המחכימות. ושוב אבקש מחילה על הטרחה והאריכות.

ויהי רצון ש-ה' ברחמיו יאריך ימיו בטוב ושנותיו בנעימים, ולא יעדי מינך זיווה ויקרה, עד ביאת גואל צדק ברחמים, אמן כן יהי רצון.

ממני תלמידו הצעיר,

על החתום אליהו בנימין מאדאר ס"ט

תשובת הגאון הרב אברהם יצחק הלוי כלאב

בעזרת ה' יתברך.

לכבוד הרב השואל שליט"א.

כיוון שחכמים לימדו אותנו שאם יש פחד, כגון הייתה במחבוא שאינה חוששת לווסתה, נראה שהוא הדין אם יש מציאות אחרת שגורמת שווסתה לא תגיע, שאכן אינה צריכה לחשוש, ולדעת רמ"א (יורה דעה סימן קפד סעיף א), צריכה בדיקה לכתחילה. לכן, אם אכן ביוץ גורם שהווסת נדחית "ואינה רואה דם כלל", אפשר לסמוך על כך ולהתירה לשמש עם בעלה, אף על פי שהגיע זמן וסתה. ולפי שהווסת מתעכבת לפחות שנים עשר יום, ויש ארבעה ימים נוספים שלא ידוע באיזה יום תופיע הווסת, אסורה בכל אותם ימים. ברם, אם קבעה וסת למספר ימים, כגון שישה עשר, שלוש פעמים, נראה דהווי וסת, ושאר הימים מותרים. אולם אם מחליפים תרופות, בוודאי שאין החזקה מתרופה אחת מועלת לתרופה שונה.

עוד יש להדגיש, שרק אם באמת ביוץ מונע וסת, אמורים דבריי דלעיל. במקרה שהדבר קרוב לוודאי, ורק לעתים רחוקות יש אפשרות שתראה וסתה, אפשר שגם יש להתיר, וכל שכן אם במשך שלוש פעמים לא ראתה בזמן הביוץ. הדבר מוכח מדברי רמ"א (שם) שהצריך בדיקה, אלמא יש אפשרות שתראה, אלא שהדבר לא מצוי.

ובוודאי עדיף להוציא זרע בדרך ביאה ולא באופן אחר כאשר הדבר ניתן.

תשובת הגאון הרב נחום אליעזר רבינוביץ'

בס"ד ט"ז בסיוון התשע"ה

לכבוד הרב אריה כץ שליט"א,

נענה תחילה על שאלות 1–4.

שאלות כבודו מצריכות בירור מדויק על פי המציאות. כלומר צריך לברר על פי רופאים מומחים איך מתוזמנות הווסתות, ובעיקר מה קורה בעת הביוץ.

מבירור עם רופא הנשים, ד"ר אמיר וינטרוב[7], התברר לי (והדברים אושרו על ידי רופאת נשים נוספת) שהתרופות אותן האישה נוטלת בטיפולי הפוריות, משפיעות על זמן הביוץ בשל ההורמונים הניתנים לה בתרופות אלו – הן כאשר האישה לוקחת כדורים, ועוד יותר מכך כאשר האישה מטופלת בזריקות שבהן הזריקה משפיעה על גדילת הזקיק וכתוצאה מכך על מועד הביוץ. נמצא שאין לראות את הביוץ כמתרחש רק כתוצאה מהתהליך המחזורי הטבעי, אלא יש לראותו כנגרם על ידי הליך הטיפול הרפואי.

מעתה בכל מחזור (דהיינו בין וסת לווסת) הטיפול בתרופות לביוץ משנה את המחזוריות של הווסת של האישה. זאת ועוד, נמסר לי שרוב מוחלט (כ-95%) של הנשים מקבלות וסת רק לאחר לפחות אחד עשר יום מהביוץ, ורק אצל אחוז קטן (5%–6%) המחזור יכול להופיע לאחר עשרה ימים או אפילו פחות מכך^[8]. ובכל מקרה, ודאי שלא ייתכן דם וסת ביום הביוץ עצמו^[9]. ממילא, כל דיני וסת שקבעה לפני כן אינם תקפים, ולא שייך לחוש לעונת הווסת הקודמת ולדין עונה הסמוכה לווסת בתוך פרק הזמן של עד אחד עשר יום, ודינה של האישה בתקופה זו כדין מסולקת דמים.

בהקשר לכך יש לציין כי יש מקרים שהרופאים משלבים בטיפול גם מתן אסטרוגן שנועד לעכב את הדימום, בנוסף לפרוגסטרון שנועד לתמוך בהיריון אפשרי. ואין צורך לומר שבמקרה כזה, כל זמן שלוקחת אסטרוגן ופרוגסטרון, אינה חוששת לעונת הווסת^[10].

אמנם, הואיל וכיום נתברר כי אצל רוב מוחלט של הנשים הווסת לא תופיע עד אחד עשר יום ממועד הביוץ, ממילא גם כאשר האישה אינה לוקחת תרופות לביוץ, אבל ידוע בוודאות זמן הביוץ, כי אז דין האישה בתוך אחד עשר יום אלו כמסולקת דמים, ואינה צריכה לחשוש לעונת וסת בתוך אחד עשר יום הללו.

מעתה, באישה שעברה טיפולי פוריות, הואיל ונעקרה וסתה הקודמת לגמרי, החל מהיום האחד עשר ממועד הביוץ, הואיל ויש חשש שתראה – עליה לבדוק לפני תשמיש. ובאישה שאינה עוברת טיפולי פוריות, החל מהיום האחד עשר לאחר הביוץ דינה ככל אישה החוששת לעונת וסתה.

לגבי השאלה החמישית – נראה לפי עניות דעתי, שאם אפשר, עדיף שבני הזוג ישמשו. אבל במקום הצורך יש להקל שהבעל ייתן זרע בדרך אחרת, ואין בכך הוצאת זרע לבטלה, אלא לשם מצוות פרייה ורבייה.

בברכה נאמנה,

נחום אליעזר רבינוביץ'

תשובת הגאון הרב מרדכי גרוס^[11]

ח' בסיוון תשע"ה

נראה שיש להקל בכך בווסת שאינה קבועה בעונת הפלגה ובעונת החודש, וכן בעונת אור זרוע, ולהחמיר בעונה בינונית ובווסת קבועה. כאשר מדובר בזוג שנמצא זמן רב בטיפולי פוריות, יש מקום להקל גם במקרים אלו.

תשובת הגאון הרב דוב ליאור^[12]

כ"ג באייר תשע"ה

אפשר להקל לשמש אם עונת הפרישה יוצאת כמה ימים אחרי הזמן הידוע של הביוץ, אך בתנאי שהאישה תבדוק את עצמה קודם לכן.

סיכום התשובות

מסיכום תשובות הפוסקים שהגיעו למכון פוע"ה בעניין השפעת ידיעת זמן הביוץ על זמני פרישה סמוך לווסת עולה שלדעת הרב מאזוז והרב רבינוביץ', אין לחשוש כלל בזמן פרישה שיוצא ימים ספורים לאחר הביוץ. לדעת הרב כלאב, צריכה בדיקה לכתחילה לפני תשמיש בימים אלו. לדעת הרב ליאור, מותרת בתנאי שתבדוק. לדעת הרב גרוס, יש להקל בעונת הפלגה ועונת חודש בווסת שאינה קבועה וכן בעונת אור זרוע, ויש להחמיר בעונה בינונית ובווסת קבועה, אלא אם כן יש בזה צורך לזוג שנמצא זמן רב בטיפולי פוריות.

בעניין הימים בהם יש חשש שתראה, לדעת הרב כלאב, יש לאסור לשמש בכל הימים שבין 12–16 מהביוץ. לדעת הרב מאזוז, יש לאסור רק ביום 14 מהביוץ (או בעונה בינונית או בווסת קבועה אם חלה באחד מאותם ימים), ובשאר הימים 12–16 ראוי לבדוק קודם תשמיש. לדעת הרב רבינוביץ, אין צורך לפרוש בימים אלו, אך יש לבדוק קודם תשמיש בימים 11–16 לאחר הביוץ[13].

[1] הרקע הרפואי מבוסס על ספר פוע"ה כרך שני פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית' (עמ' 114–115).

[2] ראה עוד בעניין זה בפתחי תשובה יורה דעה (סימן קפד ס"ק ג).

[3] מכאן ואילך מתחילה תשובת הרב מאדאר.

[4] אמנם פשט דברי הבית יוסף והשולחן ערוך שם הוא שאכן אין חשש אלא לעונה בינונית, אבל בסעיף ב כתב השולחן ערוך במפורש לחשוש גם אצל אישה בעלת וסת לא קבועה להפלגה וליום החודש.

[5] הכוונה היא שלדעת הרא"ה לא ייתכן שתאריך החודש יקבע וסת, שהרי ראש חודש אינו קבוע על פי זמן המולד, אלא תלוי בעדות על הראייה ובקידוש החודש בבית דין (זאת בניגוד לדעת הרשב"א שלהלן, שקביעת בית דין על קידוש החודש יכולה להשפיע גם על המציאות של הווסתות), ומה שקובע זה הזמן שבו הירח החדש נראה בעולם, שמציאות זו יכולה להשפיע על זמן הווסת שתראה באותו חודש.

[6] בשיעורי טהרה דן רק לעניין להחמיר, אך לא מזכיר האם אפשר גם להקל. וראה תשובת הרב גרוס לשאלה כאן.

[7] ראש היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי לניאדו בנתניה.

[8] במקרים כאלו סביר להניח שהאישה סובלת מבעיה הורמונלית שיש לטפל בה.

[9] ייתכן אמנם מצב של דימום מסביב לביוץ הנקרא דם ביוץ, אך דימום זה הוא חריג ומצביע על בעיה. בנוסף לכך, במצב כזה בדרך כלל לא מדובר בדימום ממש, אלא בהכתמה.

[10] במצב כזה הרי היא כמו שלוקחת כדורים המעכבים את בוא הווסת, שאינה חוששת לעונת וסתה, ראה במבוא ההלכתי לשאלה.

[11] התשובה ניתנה בעל פה ונרשמה על ידי הרב אריה כץ.

[12] התשובה ניתנה בעל פה ונרשמה על ידי הרב אריה כץ.

[13] כמובן שאם ידוע במשך שלוש פעמים רצוף מהו זמן הראייה המדויק לאחר הביוץ, קבעה לה וסת לאותו זמן.

הפוסט קביעות וסתות בטיפולי פוריות הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

בדיקות בהריון שאין בהן סיכון

1. מבחינה הלכתית ברור שאין איסור לבצע במהלך ההריון בדיקות שאין בהן סיכון לאם או לעובר, כגון בדיקות אולטרה-סאונד^[1]. אמנם יש גישות שונות האם להמליץ על ביצוע בדיקות כאלה למעשה, אם לאו, כפי שיובא להלן.
2. יש הממליצים, ככלל, לבצע בהריון בדיקות שאין בהן סיכון^[2], מהטעמים הבאים:
   • הנחה בסיסית היא שאדם צריך לבדוק את עצמו מדי פעם כדי לוודא שהוא אמנם בריא, כדי למנוע מצב של מחלה לא ידועה שעלולה להתפרץ בחומרה. ואם כך הוא לגבי כל אדם, קל וחומר לגבי אישה הרה, שהמערכות בגופה משתנות, ודאי שהיא וגם העובר זקוקים למעקב רפואי^[3].
   • עצם ההריון עלול לגרום לאישה מתח. לכן כדאי לבצע את הבדיקות השגרתיות, ולקבל תוצאות תקינות, כדי שהאישה ההרה תדע שהכל בסדר^[4]. יש להעיר בקשר לכך, שהסיכוי למציאת מום או מחלה בעובר הוא נמוך, שהרי רק בכ-3% מההריונות יש מומים בעובר, וחלקם אינו מום ניכר. לפיכך אם האישה סובלת ממתח נפשי רב מחשש שהעובר פגוע, יותר סביר שהבדיקה תרגיע אותה, שכן הממצאים יראו שאין בעיה בעובר, וכך תוכל להמשיך את ההריון מתוך נחת רוח. כמובן, יש אחוז מסוים של מומים שיימצאו^[5].
   • לעתים גילוי מראש של מצב רפואי מסוים של העובר טרם לידתו יכול להציל את חייו, כגון מומים מסוימים שהידיעה המוקדמת מכוונת מראש את הרופאים לטפל בצורה המתאימה מיד לאחר הלידה, או שהבדיקה מדריכה ומכוונת את הרופאים באיזה עיתוי ובאיזו שיטה ליילד^[6]. כמו כן יש מקרים מסוימים שבהם אפשר לטפל בעובר בתוך הרחם^[7].
   • לפי הדעות הסוברות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, יש הצדקה לבצע בדיקות בהריון^[8]. גם לפי הדעות שאוסרות הפלה עקב מומים עובריים, כפי שיפורט שם, ייתכנו מצבים שיהיה מותר להפיל עובר, כגון אנאנצפלוס – חוסר מוח, שהעובר אינו יכול לחיות אפילו שעה אחת^[9].
   • ייתכנו מצבים שבהם יגלו בעיה חמורה אצל העובר, אשר אמנם לא תצדיק את הפלתו לפי השיטות האוסרות הפלה בכל מקרה, אך היא תדרוש בירור יסודי כדי להימנע מסיכון יתר של האישה בעת הלידה, כגון להימנע מניתוח קיסרי – אם יתגלה צורך כזה^[10].
   • גם במקרים שאין משמעות מעשית לגילוי מומים בעובר, כגון מקרים שאינם מצדיקים הפלה וגם אי אפשר לטפל בהם, יש חשיבות גדולה להכנה הנפשית המוקדמת של האישה היולדת ובעלה ללידה של יילוד בעל מום^[11].
   • לקביעת גיל ההריון, , יש משמעויות הלכתיות, בייחוד סביב יום הארבעים מתחילת ההריון^[12]. גם לידיעה אם העובר הוא ממין זכר או ממין נקבה יכולות להיות השלכות הלכתיות^[13].
3. לעומת זאת, יש פוסקים שהסתייגו מביצוע גורף של בדיקות בהריון, מהטעמים הבאים:
   • "תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ"^[14], דהיינו שיש להתהלך בתמימות ולא להתחכם יותר מדי^[15].
   • כל עוד לא ידוע על בעיה רפואית, אפשר להתפלל שהעובר יהיה בריא, אך לאחר גילוי בעיה רפואית צריך נס כדי לרפא את העובר, ואין מתפללים על מעשה ניסים^[16].
   • אם הבדיקות יראו שיש מום בעובר, עלול להיגרם מפח נפש חמור מאוד לאישה המעוברת, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים^[17]. גם לשיטות שמתירות הפלה במקרים מסוימים, יש בדיקות מסוימות שאינן נותנות תוצאה מוחלטת אלא סיכון סטטיסטי בלבד, ואז עצם האמירה לאישה שהתוצאות שלה "לא תקינות" יחסית לגילה, עלולה להכניס אותה למתח גדול ומיותר וללחץ נפשי מעיק וקשה, כיוון שאי התאמה בין גיל האישה לבין התוצאות הסטטיסטיות לא מלמד בהכרח על בעיה בעובר^[18].
   • יש חשש שגילוי של מומים עובריים עלול לגרום להפלה בלתי מוצדקת מבחינה הלכתית, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים^[19].
4. יש מי שחילק וכתב שלא חייבת להיות סתירה בין שתי הגישות דלעיל. יש נשים שהגישה של "תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ", היא הגישה המתאימה להן, וכל עוד לא ידוע על גורמי סיכון או על בעיה בהריון, מותר להן על פי ההלכה לא להיבדק. לעומת זאת, יש נשים שרוצות לנהוג בדרך הטבע, כפי שחקק הבורא בעולמו, והן צריכות לנהל בדיקות כפי שהרופאים המומחים ידריכו אותן. אלו ואלו צריכות להתפלל לה' הרופא כל בשר ומפליא לעשות^[20].
5. גם לתומכים בביצוע בדיקות בהריון, יש להקפיד להבהיר היטב את המשמעות המלאה של תוצאות הבדיקות לאישה המעוברת כדי למנוע לחץ נפשי ומתח מיותרים ועגמת נפש על חינם^[21].
6. המלצות מעשיות הניתנות במכון פוע"ה תובאנה בסוף הפרק, בפִּסקה 'המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה'.

בדיקות בהריון שיש בהן סיכון מסוים

• מבחינה הלכתית לכל הדעות יש להימנע מבדיקות שיש בהן סיכון מסוים, כגון בדיקת סיסי שִליה או דיקור מי שפיר, ואין לבצע אותן כדבר שבשגרה, עקב חשש להפלת העובר כתוצאה מהבדיקה^[22].
• אם האישה שרויה במתח נפשי רב מחשש לבריאות העובר, והבדיקה נחוצה כדי להרגיע אותה, יש שהורו שמותר לה לעבור בדיקות רפואיות אף על פי שיש בהן סיכון, כגון דיקור מי שפיר, כדי לוודא היעדר מום בעובר^[23], כיוון שהרגעת האישה המעוברת נחשבת לשיקול שמתיר סיכון מסוים, ובמצבים מסוימים מתיר אפילו חילול שבת^[24].
• לפי הדעות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, אם יש סבירות שאישה הרה נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום, או אם האישה סובלת מאוד מבחינה נפשית מחשש שהיא נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום – מותר לבצע בדיקה שיש בה סיכון קטן לעובר^[25].
• לשיטת הסוברים שבכל מקרה אסור לבצע הפלה בגין מחלה או מום בעובר, כפי שיפורט שם, יש שהורו שאין לבצע בדיקה זו כלל, שהרי גם אם ימצאו מומים בעובר, אסור יהיה להפילו. אדרבה – ממצאים אלו יגרמו לאישה מתח נפשי עצום, ואולי יובילו אותה להפיל שלא כדין^[26].
• גם לדעת הפוסקים המתירים לבצע בדיקות, במקרים שיש המלצה רפואית לדיקור מי שפיר או סיסי שִליה, יש להתייעץ תחילה עם יועץ גנטי לוודא שהבדיקה אמנם נחוצה^[27]. אם יש לבדיקה חלופות שאין בהן סיכון, כגון בדיקת NIPT^[28], יש להעדיפן^[29].
• אם הכרחי לבדוק בדיקה שיש בה סיכון, יש לחפש מומחה מנוסה לעשותה^[30].

מידת הבדיקה הראויה

• בכל הקשור לבריאות בכלל, ולבדיקות בהריון בפרט, יש לנהוג בדרך האמצע, לבדוק את הראוי והסביר על פי המצב ועל פי ההדרכה הרפואית המקצועית והישרה, ולהימנע מהפרזה בבדיקות שעלולות לגרום ללחץ נפשי מיותר, ואלו דברים שאין להם סוף.

המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה

בשנים האחרונות יש התקדמות רפואית עצומה ביכולת לטפל בעובר סמוך מיד לאחר הלידה או אפילו במהלך ההריון. יש חשיבות מכרעת למידע רפואי על אודות הוולד עוד במהלך ההריון, ומידע כזה עשוי להציל את הוולד ממחלה כרונית שעלולה לפגוע בו למשך כל חייו, ולעתים אף להציל את חייו. המידע יכול לסייע בטיפול בעובר עוד במהלך ההריון, במידת האפשר, או למנוע תקלות במהלך הלידה או לאפשר טיפול חיוני בוולד מיד אחרי הלידה. כמו כן המידע נחוץ כדי שהצוות הרפואי יוכל להתכונן מראש, ובמידת הצורך יכין עזרים רפואיים מיוחדים המצויים במרכזים רפואיים מסוימים. לעתים המידע הרפואי משפיע על ההחלטה היכן ללדת. נוסף על כל אלה, יש חשיבות גדולה להכנה נפשית ומשפחתית לזוג ולמשפחה שייוולד בה ילד חולה או ילד עם בעיה.

עם זאת, יש להבדיל בין בדיקות פשוטות מבחינה רפואית, שאין בהן סיכון, לבין בדיקות שיש בהן סיכון, ובין בדיקות שנותנות מידע ברור וממוקד יחסית לבדיקות סקר שנותנות חישוב סטטיסטי בלבד.

• ככלל, כל בדיקה בהריון שלתוצאותיה עשויות להיות השלכות מעשיות, האם וכיצד לטפל באֵם או בעובר, ואינה מסכנת את ההריון, מומלצת מאוד. לכן מומלץ לבצע בדיקות אולטרה-סאונד בשליש ראשון; אולטרה-סאונד – סקירת מערכות^[31]; בדיקת העמסת סוכר; אולטרה-סאונד להערכת משקל העובר ומצג העובר; בדיקות דם שגרתיות שונות. התועלת שבכל אחת מהבדיקות הובאה במקומה.

גם בדיקות סקר המיועדות לאיתור עוברים שנמצאים בקבוצת סיכון לתסמונות כרומוזומליות – מומלצות מאוד, כיוון שברוב המקרים התשובה המתקבלת מהן עשויה להרגיע את בני הזוג ולאפשר המשך הריון רגוע יותר, מבלי לסכן את העובר. לכן מומלץ לבצע אולטרה-סאונד – שקיפות עורפית; סקר ביוכימי – שליש ראשון; סקר ביוכימי – שליש שני.

• לעומת זאת, ככלל, אין לבצע בדיקות חודרניות שיש בהן סיכון מסוים לעובר ללא צורך רפואי מובהק. לכן אין לבצע דיקור מי שפיר או בדיקת דיגום סיסי שִליה ללא קבלת המלצה רפואית מספקת לביצועה והכוונה הלכתית מרב הבקי בתחום זה.
• בדיקות מיוחדות כגון אקו לב עוברי ו-MRI עוברי לא ייכללו בהמלצות הכלליות אלא הן תלויות בממצאים שנמצאו בעובר ובמצבה הספציפי של האישה, בגיל שלה, בבריאותה ובהמלצות הרפואיות המסוימות על פי ממצאים שונים שידועים מהתורשה של העובר.

[1] ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן ('בדיקת אולטרה-סאונד ברפואת נשים', ספר אסיא ט עמ' 268–269, אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 79–80) שכתבו שאחרי שנתבססה החזקה שאין סיכון בבדיקת אולטרה-סאונד, לכאורה חובה להיבדק בכל המקרים שבדיקה כזאת עשויה למנוע סכנות.

הרב מרדכי אליהו אמר לרב מנחם בורשטין, שגם אם יש רב שיאסור לבצע בדיקת אולטרה-סאונד עקב חשש לפגיעה בעובר, אין לחשוש לדבריו, כיוון שלדעת הרופאים אין בכך שום סיכון, וכשמדובר בשאלה מציאותית-רפואית, דעת הרופאים היא הקובעת.

גם הפוסקים שכתבו שעדיף לא לבצע בדיקות בהריון, כפי שיובא להלן, לא אסרו את ביצוע הבדיקות.

[2] ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן (שם), שכתבו המלצה רפואית בשאלה אלו בדיקות רפואיות כדאי לבצע במהלך הריון שגרתי ואלו בדיקות כדאי לבצע במהלך הריון בסיכון גבוה.

[3] שו"ת שיח נחום, סימן צז, על פי השיטות הסוברות שראוי לאדם להיעזר ברפואה. הרב דוב ליאור, דבריו הובאו בגינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 91–95, ודווקא בדיקות שמומלצות על ידי הרופאים. ראה גם ד"ר יחיאל מ' בר אילן, 'בדיקות סקר רפואיות לגילוי מוקדם בהלכה ובהשקפה', אסיא פה-פו (אלול תשס"ט), עמ' 12–30, וכן הרב נפתלי בר אילן, שם.

[4] הרב שלמה אבינר, 'בדיקות טרום לידה', ספר אסיא ח, עמ' 97–98 (אסיא מט-נ, תמוז תש"ן, עמ' 33–34). הרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת יולדת ומעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 237–240, וכן 'הרגעת היולדת – שו"ת', ספר אסיא יג, עמ' 396–402 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 116–122).

[5] אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'עֻבָּר', עמ' 907–908.

[6] הערת ד"ר חגית דאום – ואולי גם לתכנן ללדת דווקא בבית חולים שיש בו מחלקה שבה רופאים שיודעים לטפל במומים מסוג זה כגון מנתח לב חזה של ילדים לתיקון מום לב מולד.

[7] ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 272–273 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 72–74), וכן 'שיטות חדשות באבחון טרום לידתי בשליש הראשון של ההריון', ספר אסיא יג, עמ' 358 (אסיא סט-ע, ניסן תשס"ב, עמ' 161). ראה גם שיעורי תורה לרופאים (כרך ד, סימן רלא, עמ' 149) שאף שככלל אין הוא ממליץ על בדיקות מקיפות בהריון, כשיש חשש שהעובר סובל ממום בלב, ראוי לבדקו בדיקה יסודית כדי להצילו.

[8] הרב שלמה אבינר, ספר אסיא, שם. אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 906.

[9] ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא יג, שם (אסיא סט-ע, שם).

[10] אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 908.

ראה גם שיעורי תורה לרופאים (שם, עמ' 147) על מקרה שבו גילו חשש לבעיה רפואית בעובר, והאישה סירבה להיבדק מחשש שמא ילחצו עליה לבצע הפלה. בסופו של דבר ביצעו ניתוח קיסרי לאישה כדי להציל את העובר, והתברר שהעובר אינו בר קיימא וממילא הניתוח היה מיותר. אמנם ראה שם, עמ' 149, שמכיוון שמקרה כזה הוא בסבירות נמוכה הוא לא גורם המחייב ביצוע בדיקות מקיפות.

[11] הניסיון המצטבר במכון פוע"ה מלמד, כי במקרים שבהם התגלתה תסמונת דאון במהלך ההריון, וההורים המשיכו את ההריון עד ללידה לאחר שהתכוננו לכך מבחינה נפשית, הם יכלו להתמודד בצורה טובה יותר עם גידול הילד מאשר הורים שגילו זאת רק בלידה.

[12] כגון טהרת יולדת אחרי הפלה; היתר הפלה במקרים מסוימים; פדיון הבן אחרי הפלה.

[13] כגון אם האב הוא כהן, שאז יש להמעיט בטומאת היילוד הזכר, או כדי לדעת אם לקיים מנהג כפרות עם תרנגול או עם תרנגולת. ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 271–272 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 82–83). וראה שו"ת קנה בשם, חלק ב, סימן כ.

[14] דברים יח, יג.

[15] הרב מנשה הקטן (קליין), 'בדיקת אולטרא סאונד', צהר – אהל אבי עזרי, ניסן תשס"ב, עמ' רפט-רצ, ובשו"ת משנה הלכות, חלק טו, סימן קיח. וראה שם (חלק יב, סימן רסה, הובא לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 46, הערה 17), שמטעם זה התנגד אפילו לביצוע בדיקות רפואיות קודם שידוכין. וראה לעיל, שהסבירות לבעיה בעובר נמוכה.

[16] הרב יעקב ישראל קנייבסקי, דבריו הובאו בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תשלו. כיוצא בזה אמר הרב חיים קנייבסקי (דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 143–144, תוספת והרחבה מאת הרב יצחק זילברשטיין עצמו הובאה שם עמ' 145–146), שאם לא ידועה בעיה מסוימת, ואין גורמי סיכון הידועים מראש, והאישה מתפללת לה' או הולכת להתברך מפי חכם להצלחת ההריון והלידה, עדיף לה שלא תיבדק. הטעם לכך הוא כדי שהתפילות והברכות יוכלו לחול באופן המועיל יותר, ו"כְּבֹד אֱלֹהִים הַסְתֵּר דָּבָר" (משלי כה, ב; 'כבוד הנס הוא לבוא בהצנע' – רש"י מלכים ב, ד, ד), דהיינו, כל עוד לא ידוע על בעיה, התפילה עשויה להועיל יותר.

[17] שו"ת משנה הלכות, חלק טו, שם. שו"ת תשובות והנהגות, שם. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 147–149 (הרב יצחק זילברשטיין עצמו הביא טעם זה שם בעמוד 146). ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 270 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 81) בשם פוסקים רבים, והוסיפו שם שצער כזה עלול להזיק לבריאות האם ולמהלך ההריון.

[18] שו"ת שיח נחום, סימן צז. שו"ת דבר חברון, יורה דעה, חלק ב, סימן רפ. שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 146. וראה גם להלן, הערה 414.

[19] שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עא. שו"ת משנה הלכות, שם. שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 146, 148. ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא, שם (אסיא, שם). וראה הרב דוב ליאור (דבריו הובאו בגינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 95), שהציע פתרון לבעיה זו.

[20] שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 147.

[21] לעתים הרופאים אינם מסבירים כראוי את בדיקות הסקר. לדוגמה, כאשר אומרים לאישה צעירה בהריון הראשון שלה שהתוצאות של הבדיקות 'גבוליות'. הרופא מתכוון לומר שמבחינה סטטיסטית התוצאה גבולית, אך היא תקינה לחלוטין, או כמעט תקינה לחלוטין ויש אחוז סיכון נמוך ביותר. אך האישה הצעירה, שזה ההריון הראשון שלה, ואינה בקיאה במינוחים הרפואיים, עלולה להבין את המינוח הרפואי בצורה לא נכונה, ומתוך כך להיכנס למתח נפשי עצום ובלתי מוצדק, מפני שהיא מבינה את המילה 'גבולי' כמסמלת בעיה, שמא חס ושלום הילד שלה גבולי, דהיינו לא לגמרי נורמלי או לא לגמרי בריא, בעוד אין זו המציאות כלל וכלל, וגם הרופא לא התכוון לומר כך.

לכן, גם לפי הגורסים שיש לבצע בדיקות, חשוב ביותר להסביר ולבאר היטב את משמעות הבדיקה, את ההבדל בין בדיקה ספציפית של ההריון והעובר, לבין בדיקת סקר סטטיסטית. טוב עושים הרופאים – שאנו יודעים שהם עסוקים מאוד במלאכת הקודש שלהם – כשהם מסבירים היטב לנשים את משמעות הבדיקה, וגם מוודאים שהנשים הבינו כראוי את דבריהם, כדי למנוע מהן מתח מיותר, וכמאמר חז"ל: "חכמים, היזהרו בדבריכם" (אבות א, יא).

[22] שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן קב. שו"ת שיח נחום, סימן צז.

[23] הרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת יולדת ומעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 237–238; וכן 'הרגעת היולדת – שו"ת', ספר אסיא יג, עמ' 397 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 117). הוראה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין.

הערת ד"ר חגית דאום – בבדיקת דיקור מי שפיר לא ניתן לוודא היעדר מום בעובר. אפשר לוודא שאין בו שינויים במערך הכרומוזומים או שינויים גנטיים ספציפיים. מומים היא מילה המתייחסת לאנטומיה של העובר. מומים נשללים על ידי בדיקות אולטרה סאונד.

תשובת העורכים – אכן צריך לדייק את התשובה הרפואית שדיקור מי שפיר לא יכול לוודא היעדר מומים בעובר אך יחד עם זאת לא לוותר על העיקרון ההלכתי שמותר לקחת סיכון רפואי אמיתי לצורך הרגעת המעוברת. בנוסף לכך, גם תשובה שאין שינוי כרומוזומלי יכולה להרגיע את המעוברת, במגבלות הרפואיות הקיימות.

[24] אמנם ההיתר שם הוא לגבי יולדת אך אפשר ללמוד ממנו גם על מעוברת, וגמרא ערוכה היא (יומא פב, א) – עוברה שהריחה ופניה משתנים… מאכילין אותה (ביום הכיפורים). וכך גם נפסק להלכה (שלחן ערוך, אורח חיים, סימן תריז, ב).

[25] שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן קא-קב; חלק טו, סימן ג, ז; שם, חלק כב, סימן ס, א. שו"ת במראה הבזק, חלק א, סימן פז.

[26] שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עא. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תשלו.

[27] יש רופאים שממליצים גם היום כדבר שבשגרה לכל אישה מעל גיל 35 לבצע דיקור מי שפיר, גם במקרים שבדיקות הסקר לא מצריכות זאת. הנחיית משרד הבריאות היא שהמימון הניתן לנשים הרות מעל גיל 35 לביצוע הבדיקה אין בו משום המלצה רפואית לביצוע הבדיקה, וההמלצה הרפואית נקבעת רק על פי בדיקות הסקר.

[28] הערת ד"ר חגית דאום – החלופה תהיה במגבלת המוגבלות של NIPT.

[29] ראה שו"ת שיח נחום, שם.

[30] שו"ת שיח נחום, שם.

[31] סקירת המערכות החשובה יותר היא הסקירה המאוחרת אך עשויה להיות תועלת גם בסקירת מערכות מוקדמת.

הפוסט התייחסות הלכתית בדיקות בהריון הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

הגדרות

הפריה חוץ גופית היא פעולת הפריה של ביצית אישה על ידי תא זרע, מחוץ לגוף האישה, והחזרת הביצית המופרית (קדם עובר^[1]) לרחם האישה, או הקפאת הביצית המופרית, והחזרתה בעתיד לרחם האישה. היילוד הנולד בשיטה זו כונה בפי העם 'תינוק מבחנה' על שם השלב הראשוני של ההפריה במבחנה. הפעולה נקראת: In Vitro Fertilization – IVF, דהיינו הפריה במעבדה, בניגוד לטיפולי פוריות הנעשים בתוך הגוף – In Vivo – כגון הזרעה מלאכותית.

רקע רפואי

הפריה טבעית – באופן טבעי משתחררת ביצית מאחד הזקיקים שבשחלה, נקלטת בחצוצרה, ומופרית בחלק המרכזי (אמפולה) של החצוצרה על ידי תא זרע שהגיע לשם דרך הרחם, לאחר קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ.

הביצית המופרית 'נודדת' בחצוצרה על ידי ריסים המובילים אותה לכיוון הרחם במשך כשלושה ימים, ותוך כדי כך היא עוברת כמה חלוקות עד לגודל של כשמונה תאים. לאחר יום אחד עד שלושה ימים מהגעתה לרחם משתרשת הביצית המופרית בדופן הרחם וממשיכה להתפתח לעובר, עד ללידה. ההשרשה בדופן הרחם מתחילה 5–7 ימים לאחר ההפריה.

ההפריה החוץ גופית היא תחליף להפריה הטבעית המתרחשת בחצוצרות.

תהליך ההפריה החוץ גופית בדרך השגרתית – כדי לקבל כמות גדולה יותר של ביציות, גורמים בעזרת הורמונים להגדלת מספר רב של זקיקים בשחלה ולהתפתחותם^[2]. הגדלת מספר הביציות נותנת סיכוי להתפתחות של יותר עוברים, וממילא סיכוי רב יותר להצלחת הטיפול.

לאחר התפתחות הזקיקים, בשלב ההבשלה המתאים, שואבים את הביציות מהזקיקים שהתפתחו. השיטה המקובלת לשאיבת ביציות כיום מתבצעת בהרדמה כללית, על ידי החדרת מחט ארוכה שואבת דרך הנרתיק, וניתוב המחט למקום המתאים בשחלה בעזרת דימות במכשיר אולטרה-סאונד.

לאחר שאיבת הביציות הבשלות מהשחלות מניחים אותן בצלוחית מעבדה, בסביבה פיסיולוגית מתאימה, ומוסיפים להן תאי זרע שעברו הכשרה והשבחה^[3] כדי להגביר את יכולת החדירה של הזרעון לתוך הביצית. אם חלה הפריה, תתחיל הביצית המופרית להתחלק, ולהפוך לעובר בשלביו הראשוניים, המכונה 'קדם עובר'.

קדם העובר מוחזר לרחם האישה בימים 2–5 לאחר ההפריה. בימים 2–3 הוא מורכב מ-6–10 תאים, וביום החמישי הוא מכיל בדרך כלל מעל 100 תאים ומכונה בלסטוציסט (Blastocyst). הבחירה באיזה שלב להחזיר את קדם העובר לרחם תלויה במספר קדם העוברים שהתפתחו, באיכותם, בגיל האישה ובגורמים נוספים הקשורים להיסטוריה הרפואית האישית של האישה.

הרחם עובר הכנה מראש על ידי טיפול הורמונלי מתאים, כך שמתקיימים בו התנאים האופטימליים לקראת קבלת קדם העובר וכדי שיוכל להמשיך ולהתפתח להריון תקין.

מיקרומניפולציה^[4] (Intra Cytoplasmic Sperm Injection – ICSI)

כפי שהוזכר לעיל, השיטה הרגילה להפריה חוץ גופית היא השמת הביצית בצלוחית עם מספר רב של תאי זרע. לצורך הפריה תקינה יש צורך בזרעון אחד ויחיד שיחדור לתוך הביצית ויפרה אותה. חדירה של יותר מזרעון אחד תגרום להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית^[5].

כיוון שלעתים אפילו זרעון אחד לא הצליח לחדור לתוך הביצית, וכדי להגדיל את סיכויי ההפריה, חיפשו החוקרים דרך מתאימה להכניס זרעון יחיד לתוך הביצית, ולשם כך נוסו שיטות שונות של מיקרומניפולציה. שיטת מיקרומניפולציה המקובלת כיום היא שיטת ICSI. בתהליך זה מקבעים במעבדה את הביצית, משתקים את תנועת זנב הזרע (באמצעים מכניים או כימיים) ומחדירים זרעון בודד, הנראה תקין, אל תוך הביצית.

שיטה זו העלתה בשיעור ניכר את אחוזי ההצלחה בתהליכי הפרית הביציות. כמו כן, שיטה זו הגדילה את אחוזי ההצלחות להפריה גם אצל גברים עם בעיות פוריות קשות כגון מיעוט תאי זרע, הפרעה בתנועתיות תאי הזרע או זרע לקוי^[6]. במצבים כאלה אפשר להגיע לשיעורי הפריה גבוהים יותר על ידי הזרקה ישירה של זרעון יחיד לתוך הביצית, בשיטת ICSI.

מתוך כך הורחב השימוש בשיטת ICSI גם לגברים חסרי זרע בזִרמה, שנמצאו אצלם זרעונים רק במקום ייצורם – בתוך האשך. היו הצלחות בהפריות בשיטת ICSI על ידי זרע שהוצא מהאשכים בעזרת דיקור או ביופסיה. כיום, כשאפשר להפיק את הזרע לצורך הזרקה לביצית מהזִרמה, או בדרך ניתוחית מיוֹתרת האשך או מהאשך עצמו, הצטמצם מאוד המצב של עקרות הגבר על רקע הפרעה ביצירת זרע או באיכותו.

ברירת זרעונים (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection – IMSI^[7]) – במקרים שבהם יש כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית, אפשר כיום לנסות ולברור זרעונים בעלי מבנה תקין ולבצע תהליך ICSI דווקא עם זרעונים אלה. הסבר: גם זרעונים הנראים תקינים במיקרוסקופ רגיל (הגדלה פי 400) עלולים להיות פגומים. בחירת תאי הזרע בעזרת מיקרוסקופ משוכלל יותר^[8] מאפשרת בדיקה טובה יותר של גרעין תא הזרע. כך אפשר להגיע לתוצאות טובות יותר בבחירת הזרעונים. שיטה זו הנקראת IMSI מבוצעת בישראל בכמה מעבדות זרע שהתמחו בה^[9]. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך ברירת זרעונים IMSI.

הוריות רפואיות להפריה חוץ גופית^[10] – ההוריות הרפואיות המקוריות להפריה חוץ גופית כללו מצבים של בעיות פוריות אצל האישה ללא בעיות פוריות אצל הגבר. ההוריה הרפואית הברורה ביותר להפריה חוץ גופית הייתה כאשר הבעל תקין מבחינת כושר פוריותו, ולאישה יש שחלות, ביוץ, רחם, ומצב הורמונלי תקין, אלא שהמעבר בין השחלות לרחם חסום, דהיינו מצב של סתימת החצוצרות או היעדרן המוחלט. במצב כזה לא תוכל הביצית להגיע לרחם בדרך הטבעית, ולא תוכל להיות מופרית במקומה הטבעי על ידי תא זרע. במקרים כאלה אפשר להוציא את הביציות משחלות האישה, להפרותן במעבדה בתאי זרע של הבעל, ולהשתיל את הביציות המופרות ברחם האישה.

כיום משתמשים בשיטה זו גם עבור גברים עם עקרות חלקית, הסובלים ממיעוט תאי זרע, או מריבוי תאי זרע פגומים, כיוון שלצורך הפריה חוץ גופית די בכמות קטנה יחסית של זרעונים תקינים.

הוריה נוספת להפריה חוץ גופית היא בעקרות בלתי מוסברת, כאשר הבעל והאישה עברו בירור פוריות, וכל אחד מהם נמצא תקין.

טיפול בהפריה חוץ גופית מקובל כיום גם במקרים של הפרעות הורמונליות של האישה לאחר חוסר הצלחה להרות באמצעות טיפול תרופתי או לאחר כישלונות חוזרים ונשנים של הזרעות^[11]. כמו כן, מקובל להיעזר בהפריה חוץ גופית גם במקרים של אנדמטריוזיס.

במקרים של ירידה ברזרבה השחלתית, הן בשל גיל מתקדם של האישה הן מסיבות אחרות, הפריה חוץ גופית היא הדרך המקובלת להשגת הריון, ולכן בדרך כלל במקרים כאלה, זו הבחירה גם ללא ניסיון בטיפול קודם. הוריות נוספות קשורות לשימור פוריות אצל הגבר והאישה^[12].

הוריה נוספת לביצוע הפריה חוץ גופית היא במקרים של מחלות גנטיות אצל בני הזוג. בעזרת שיטת אבחון טרום השרשתי, אפשר למנוע לידת ולד חולה במחלה הגנטית, הסבר יובא להלן, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)'. גם אם לא זוהה הגן הבעייתי אך המחלה פוגעת רק בבנים או רק בבנות^[13], אפשר לברור ולהחזיר רק את המין הבריא.

מצב רפואי נוסף מובא כאן בהערה^[14].

סטטיסטיקה על הסיבות לשימוש בהפריה חוץ גופית בישראל מובאת כאן בהערה^[15].

בדיקות רפואיות שגרתיות – כאשר ניגשים להפריה חוץ גופית, המערכת הרפואית מבקשת לערוך בדיקות רפואיות כלליות ומקיפות מלבד הבדיקות המיועדות לצורך בירור הפוריות. הבדיקות הכלליות לשני בני הזוג כוללות, לדוגמה: ספירת דם, בדיקה לנוגדני איידס (HIV), צהבת מסוג הפטיטיס B (HBV),  ומסוג הפטיטיס C (HCV). הבדיקות המיוחדות לאישה כוללות לדוגמה: משטח צוואר הרחם Pap Smear, בדיקת שד על ידי רופא כירורג.

סיכונים לאישה^[16] – כמו בכל טיפול רפואי פולשני, יש חששות מסוימים לסיבוכים אצל האישה בגין הטיפול שהיא צריכה לעבור במסגרת ההפריה החוץ גופית. רוב הסיבוכים שיתוארו הם נדירים וחולפים, ללא עדות לנזקים קבועים מסוג כלשהו.

גירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה – OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome) הוא אחד הסיבוכים העיקריים. התסמונת היא תגובה מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, והשראת ביוץ על ידי מתן hCG. התסמונת מתאפיינת בדליפת נוזלים מסיבית ממערכת כלי הדם אל החללים שמחוץ לכלי הדם.

גירוי יתר שחלתי קורה בשכיחות משוערת של 2%–5%, בדרגות חומרה שונות, לרוב קלות^[17]. עם התקדמות הידע והניסיון בהפריה חוץ גופית הולך ופוחת סיבוך זה. בשנים האחרונות, עם השימוש בפרוטוקולים מכוונים, שכיחות התופעה ירדה מאוד, וכיום מצבים אלו בדרך כלל נשלטים והם בדרגת חומרה קלה.

עלייה ברמת האסטרוגן – מלבד תופעות לוואי חולפות כגון שינוי במצב הרוח, יש לעלייה ברמת האסטרוגן השפעה על נטייה לקרישיות יתר העלולה לגרום לפקקת ורידית, שבץ מוחי ותסחיף ריאתי. אלו אירועים נדירים אך שכיחותם עולה עם עליית רמת האסטרוגן בדם. בגיל מבוגר יותר של האישה וכשיש גורמי סיכון אחרים לקרישיות יתר – הסיכון עולה.

סיכונים בדיקור השחלתי – כיוון שמדובר בפרוצדורה חודרנית יש סיכון נמוך לזיהום, וסיכון נמוך עוד יותר לדימום תוך בטני מסוכן. המעבר משאיבת ביציות בטנית לשאיבת ביציות דרך הנרתיק, סייע במניעת סיבוכים שהיו בשאיבה הבטנית.

תסביב שחלה – גירוי התפתחותם של זקיקים רבים והגדלת השחלות כתוצאה מכך גורמים לאי נוחות ולעתים לכאב. קיים גם סיכון לתסביב שחלתי של אחת השחלות סביב כלי הדם המספקים לה דם, מצב הדורש בדרך כלל ניתוח לפרוסקופי להתרת התסביב.

תמותה – מחקרים שנעשו לגבי הסיכון לתמותה עקב הטיפול הראו שהסיכון נמוך ביותר. לא הוכח קשר בין טיפולי הפריה חוץ גופית לבין תמותה. בישראל בוצעו עשרות אלפי הפריות חוץ גופיות, ומשערים שהיו שניים או שלושה מקרי מוות בעבר. לא דווח על אף מקרה של מוות בגין הטיפול בעשור האחרון^[18].

דרך הטיפול היעילה ביותר בסיכונים היא מניעתם, ולכן החשיבות הרבה במעקב אולטרה-סאונד ובדיקות הדם.

סיכונים ליילוד – יש עדויות סותרות ביחס לקיומם של מומים ניכרים ביילודים בהפריה חוץ גופית לעומת הפריה טבעית. מחקרים מוקדמים לא היו מבוקרים דיים, ושיקפו דיווחי יתר של מומים בצאצאים לאחר הפריה חוץ גופית, ללא השוואה מבוקרת לצאצאים שלא עברו הפריה חוץ גופית^[19]. לאחר מכן נעשו מחקרים יותר מבוקרים, שהראו עלייה קלה בשיעור המומים המולדים לאחר הפריה חוץ גופית. קשה לקבוע אם מדובר בהשפעת הטכנולוגיות שבהן משמשים בתהליך ההפריה או שההבדל נעוץ בעובדה שההשוואה היא בין שתי אוכלוסיות שונות. ייתכן שבאוכלוסיית הזוגות הלא פוריים ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות עובריות, וגורמים אלו אינם קשורים לתהליך ההפריה. פירוט המחקרים מובא כאן בהערה^[20].

הריון מרובה עוברים, פגוּת ומשקל לידה נמוך – בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית יש יותר לידות מוקדמות, יותר עוברים במשקל לידה נמוך^[21] וכן סיבוכי הריון שונים. כנראה מדובר גם כאן באופי האוכלוסייה הפונה לטיפולי פוריות, שבה ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות אלו בהשוואה לאוכלוסייה פורייה^[22]. לידה מוקדמת היא בוודאי חלק מהתופעה של הריונות מרובי עוברים שהם בשכיחות גבוהה יותר לאחר טיפולי פוריות, אולם גם בהריונות יחיד יש שיעור מוגבר של לידה מוקדמת.

אחוזי ההצלחה – על פי הסטטיסטיקות המקובלות כיום הסיכוי להצלחת ההפריה במעבדה הוא 85%–90% ממחזורי הטיפול. הסיכוי לקליטת ההריון הוא 20%–25% מכלל מחזורי הטיפול. והסיכוי להצלחת ההריון ולהולדת תינוק^[23] נע בין 15%–18% מכלל מחזורי הטיפול וכשני שלישים מכלל ההריונות שנקלטו^[24]. הנתונים כוללים בתוכם את כלל הגילאים, אך חשוב לציין שככל שהאישה צעירה יותר,  סיכוייה להרות וללדת בהפריה חוץ גופית גדולים יותר^[25].

קביעת מספר קדם העוברים להחזרה לרחם – הנושא מורכב, מפני שמחד גיסא יש רצון להעלות את הסיכויים להרות על ידי החזרת יותר קדם עוברים, ומאידך גיסא, בהחזרת מספר רב יותר של קדם עוברים עולה גם שכיחות ההריונות מרובי העוברים, ועמם עולה שכיחות הסיבוכים האמהיים והעובריים. לעתים זוגות מוכנים לקחת את הסיכון, ואף יש זוגות המעוניינים בהריון רב עוברי כפיצוי על הזמן האבוד. הרצון העז להרות משכיח את הסיכונים הניכרים הקשורים בנשיאת יותר מעובר אחד. גם ללחץ הכלכלי יש חשיבות, והוא משפיע על החזרת יותר מקדם עובר אחד. אין לשכוח שמספר העוברים האידיאלי בהריון הוא אחד בלבד. לכן יש נטייה להגביל את מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם, כך שלא יהיו יותר משניים, ויש אף מצבים שבהם ההמלצה הרפואית תהיה להחזיר קדם עובר אחד בלבד, מבלי לפגוע פגיעה ניכרת בסיכויי ההצלחה של ההריון.

הקפאת ביציות מופרות (קדם עוברים) – במקרים שבהם יש עודף ביציות^[26] מופרות או במקרים שבהם האישה אינה מסוגלת להתחיל הריון מיד אחרי השאיבה, לדוגמה עקב גירוי יתר שחלתי – היפרסטימולציה או מחלה, יקפיאו את קדם העוברים^[27].

היתרון העיקרי בהקפאת ביציות מופרות הוא האפשרות להימנע ממתן הורמונים ומהתערבויות פולשניות חוזרות לאישה להשגת ביציות. אך יש בהקפאת ביציות מופרות יתרונות נוספים: יכולת למצוא את הזמן האופטימלי להחזרת קדם העוברים לרחמה של האישה, יכולת להמשיך את הפוריות גם למי שאיבדו את היכולת להפיק ביציות או תאי זרע, חיסכון במשאבים, ויכולת תכנון המשפחה בצורה אופטימלית. מבחינה הלכתית, מלבד כל היתרונות הללו, יש גם יתרון בעובדה שאין לבעל צורך לתת זרע פעמים נוספות.

בעבר, עם השימוש בשיטת ההקפאה האיטית, היו פחות הריונות לאחר החזרת קדם עוברים מוקפאים בהשוואה לקדם עוברים טריים. כיום משתמשים ברוב המקומות בשיטת הקפאה על ידי זיגוג – ויטריפיקציה (Vitrification) שבה שרידות קדם העוברים גבוהה מאוד ותוצאות ההריונות כמעט שווים בין קדם עוברים מוקפאים לקדם עוברים טריים^[28]. מחקרים הוכיחו שאין הבדל מהותי בין ילדים שנולדו מהפריה רגילה ובין ילדים שנולדו מקדם עוברים מוקפאים.

אפשרויות ההקפאה הן לטווחים ארוכים. יש מספר רב של הריונות מוצלחים לאחר הקפאה בת שנים רבות.

שיטות שונות לשיפור ההשרשה – הפער הגדול בין ההצלחות המרובות של ההפריה במעבדה לעומת האחוז הנמוך יחסית של השרשת העוברים והצלחת ההריון גרם במהלך השנים לרופאים לחפש שיטות שונות לשיפור תהליך ההשרשה. רוב השיטות שנמצאו עד היום לא הדביקו פער זה, ועדיין הנעלם רב על הגלוי בנושא זה.

בין השיטות:

• דבק ביולוגי מיוחד העוטף את קדם העוברים המוחזרים ואמור למנוע את פליטתם מהרחם (פיברין – Fibrin sealant). שיטה זו כמעט אינה בשימוש כיום.
• חירור מעטפת הביצית המופרית (Assisted Hatching) כדי להגביר את אפשרות ההשרשה. פעולה הנעשית בדרך כלל בביציות של נשים מבוגרות.
• סקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כדי לבדוק האם יש בעיה כרומוזומלית או גנטית בקדם העוברים ולכן אינם נקלטים, או שנגרמות הפלות חוזרות^[29].
• המתנה לשלב בלסטוציסטכדי לאתר קדם עוברים טובים יותר^[30].
• חירוץ רירית הרחם (Endometrial Scratching).

פירוט על שיטת ZIFT כפעולה להגדלת סיכויי ההצלחה להיקלטות קדם העובר ברחם יובא להלן.

הבשלה חוץ גופית של ביציות – (IVM – In Vitro Maturation)^[31]

הבשלת ביציות במעבדה היא שיטה שמאפשרת שאיבה של ביציות לא בשלות מזקיקים קטנים בשלב התפתחות ראשוני בשחלה והבשלתן במעבדה. השיטה מאפשרת לצמצם את מספר הזריקות לגיוס הזקיקים, ובמקרים מסוימים אף להימנע ממתן זריקה להשראת ביוץ למטופלת, ומתבססת על הבשלת הביציות במעבדה. אחד היתרונות בשיטה זו הוא האפשרות להתבסס על הימצאותם הקבועה של זקיקים בשחלות ללא קשר למחזור החודשי ולשינויים ההורמונליים שעוברת האישה.

הניסיון עד כה בעולם מורה כי אפשר למצוא ביציות גם בזקיקים הזעירים בקוטר 2 מ"מ ומעלה, שנצפים בבדיקת אולטרה-סאונד. בדרך כלל יטופלו נשים שנצפו אצלן בבדיקת אולטרה-סאונד לפחות 20 זקיקים זעירים, מתוך הנחה שיהיה אפשר לשאוב ביציות מתוך כמחצית הזקיקים. זמן ההבשלה במעבדה הוא בין 24 ל-48 שעות. שיעור הביציות המבשילות במעבדה הינו כ-90%, ושיעורי ההפריה עומדים על כ-75%.

מקובל בדרך כלל לבצע מיקרומניפולציה מסוג ICSI^[32] כדי להבטיח הפריה, אם כי לא ברור האם פעולה זו חיונית. שיעור ההריונות נע כיום בין 30%–35%. עד שנת 2010 דווח בספרות על למעלה מ-2500 מחזורי הבשלת ביציות במעבדה, ועל כ-600 לידות של ילדים בריאים.

למעשה, שיעורי ההריון נמוכים יותר לאחר הבשלת ביציות במעבדה מאשר בהפריה חוץ גופית רגילה. על כן ברור ששיטה זו מתאימה רק לקבוצה נבחרת של נשים. קבוצה זו כוללת נשים עם סיכון לגירוי יתר שחלתי, כגון נשים עם שחלות פוליציסטיות; או נשים עם תגובת יתר בטיפול קודם; וכן נשים שאצלן גירוי שחלתי עלול להיות מסוכן מבחינה בריאותית, כגון כשיש להן היסטוריה רפואית של קרישי דם, פקקת או תסחיפים^[33].

קבוצה מיוחדת שהשיטה עשויה להתאים לה כוללת נשים שנזקקות לשימור הפוריות לפני שהן עוברות טיפול נגד סרטן, טיפול שעלול לפגוע בשחלותיהן. אצל נשים כאלו הבשלת הביציות והקפאתן רצויה במיוחד, מאחר שהיא פוטרת אותן מהצורך בגירוי שחלתי, שעלול לעכב את הטיפול במחלתן, וכן נמנעת מהן השפעה אפשרית של הזריקות להבשלת הביציות על מחלת הסרטן. התייחסות נוספת תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים'.

ייתכן ששיטה זו תתאים לנשים שמתנדבות לתרום ביציות, מאחר שהיא לא חושפת אותן לגירוי שחלתי ולסכנותיו.

לא ברור עדיין אם IVM יועיל לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, שכיום שיעור ההצלחה אצלן נמוך במיוחד.

יתרונות השיטה:

1. אין צורך במתן תרופות להשראת ביוץ, דהיינו זריקות גונדוטרופינים, דבר המוביל לחיסכון כספי ניכר.
2. מאחר שפוסחים על שלב גרימת הביוץ, אין סיכון לגירוי יתר שחלתי, תופעת לוואי נדירה אך חמורה של טיפולי פוריות.
3. הטיפול קצר יותר. חשוב בייחוד כאשר יש לטפל בדחיפות, כגון במקרים של נשים חולות סרטן.
4. פחות תופעות לוואי.
5. אפשר לבצע כמה טיפולים במחזור חודשי אחד.

חסרונות השיטה:

1. נדרשת עבודת מעבדה מאומצת וממושכת יותר לשם הבשלת הביציות. עבודה כזאת יכולה להתבצע רק במעבדה המיומנת בכך.
2. שיעורי ההפריות, ההריונות והלידות נמוכים יותר בהשוואה ל-IVF רגיל.
3. המעקב אחר יילודים שנולדו בארץ לאחר IVM עדיין מצומצם במשכו ובהיקפו.

שיטות חלופיות להפריה חוץ גופית

בשלבים הראשונים של טיפולי הפריה חוץ גופית, היו מחזירים את הביציות לחצוצרות עם תאי הזרע מיד עם שאיבתן של הביציות. כך שהפריית הביצית נעשתה במקומה הטבעי. טכניקה זו נקראת GIFT – Gamete Intra Fallopian Transfer.

שיטה ראשונית נוספת בהפריה חוץ גופית הייתה הפריית הביצית מחוץ לגוף, והחזרת קדם העובר לחצוצרה, טכניקה זו נקראת ZIFT – Zygote Intrafallopian Transfer.

שיטה נוספת המחזירה קדם עוברים לחצוצרה נקראת TET – Tubal Embrio Transfer^[34].

שיטות אלו דורשות נוכחות חצוצרה אחת לפחות, אשר מתפקדת באופן טבעי תקין^[35].

הפריה חוץ גופית – דיון הלכתי ראשוני

הפריה חוץ גופית קשורה בנושאים הלכתיים רבים הנובעים ממנה ומשפיעים על הדיון ההלכתי בה, להיתר או לאיסור. עקב ריבוי הנושאים ומורכבותם, יעסוק הדיון ההלכתי שלפנינו תחילה בנושאים הלכתיים הנובעים מהפריה חוץ גופית ומשפיעים עליה, כגון יוחסין, פרייה ורבייה והמסתעף מהם. לאחר מכן נעסוק בפעולת ההפריה החוץ גופית עצמה.

יוחסין

• מעמדו ההלכתי של מי שנולד מהפריה חוץ גופית הוא כשל כל אדם אחר, והוא מתייחס לאביו ולאמו לכל דבר^[36], כיוון שהיצירה היא טבעית, ורק החיבור הראשוני בין הזרע לביצית נעשה מחוץ לגוף האישה^[37]. דעות נוספות מובאות בהערה^[38].

פרייה ורבייה

• בהפריה חוץ גופית מקיימים מצוות פרייה ורבייה^[39], דעות נוספות מובאות בהערה^[40].

מילה ופדיון הבן

• תינוק שנולד מהפריה חוץ גופית דינו ככל ולד, ואם נולד בשבת מלים אותו בשבת^[41]. ויש מי שהסתפקו בכך ולדעתם אין למולו ביום השבת אלא יש לדחות את הברית ליום ראשון^[42].
• בכור שנולד כתוצאה מהפריה חוץ גופית, פודים אותו כרגיל ובברכה. אבי הבן חייב בפדיונו, כי הוא נחשב כבנו לכל דבר^[43].
• אם שאבו כמה ביציות באותו זמן, ואחת שהוצאה ראשונה נשמרה בהקפאה, ואילו זו שהוצאה שנייה הופרתה והושתלה ברחם. הבכורה נקבעת לפי מי שנולד ראשון ולא לפי זמן שאיבת הביציות. הטעם כיוון שלעניין בכורה הזמן הקובע הוא רגע הלידה ולא זמן ההפריה^[44].

היתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית

הפריה חוץ גופית היא התערבות אנושית עצומה במעשה הבריאה, שעשויה להביא ישועה של ממש לזוגות שאלמלא כן יישארו עריריים. מבחינה זו יש בתהליך הזה משום שותפות האדם בבריאה על ידי חידושי הרפואה, כדי להביא חיים לעולם. גם החיים של התינוקות הנולדים, וגם חיים להורים – הזוכים לחבוק את פרי בטנם – שבעזרת הרפואה המודרנית מצליחים לקיים את מצוות פרייה ורבייה, ולממש את כמיהתם הטבעית לילדים. מבחינה זו הפריה חוץ גופית היא פעולה אצילה של הענקת חיים, ויש בה גם מידה עצומה של חסד להורים שמתאפשר להם להביא חיים לעולם.

לעומת זאת, יש פוסקים שהביעו חשש מאיסורים הלכתיים בהפריה חוץ גופית בפרט, ומהתקדמות בלתי מבוקרת של הרפואה בנושאי הפוריות בכלל, שבה עלול הגולם לקום על יוצרו.

נציין בהקשר זה את חשיבותה של מצוות פרייה ורבייה, ואת הדעות השונות בהלכה האם על ידי הפריה חוץ גופית מקיימים או לא מקיימים פרייה ורבייה. יש לפסיקה בנושא זה משמעות רבה ביחס להפריה חוץ גופית. בשורות שלפנינו נביא את הפסיקה ההלכתית ואת הדעות והנימוקים השונים בעד ונגד הפריה חוץ גופית.

• רוב רובם של פוסקי דורנו מתירים הפריה חוץ גופית בין איש לאשתו, בתנאי שאין לזוג אפשרות אחרת להיבנות^[45]. תנאי נוסף הוא שיש פיקוח הלכתי והקפדה מלאה שלא יתערבב זרע הבעל בזרע אחר, ושלא יוחזרו בטעות קדם עוברים של זוג אחד לאישה אחרת. עקב הרגישות ההלכתית והאתית בנושא זה, התהליך כולו נעשה בהגבלות ובפיקוח כדי למנוע הידרדרות מוסרית בתחום כה רגיש, חיוני ובעל השלכות עתידיות חשובות ביותר.

נימוקי המתירים: תינוק הנולד בהפריה חוץ גופית מתייחס להוריו לכל דבר. אין ערבוב או תוספות של גורמים אחרים. הפעולה במעבדה של מפגש זרע – ביצית מקבילה ומחקה את התהליך המתרחש באופן טבעי בגוף האישה. לאחר ההפריה מוחזר קדם העובר לרחם האם, והעובר גדל בו ככל עובר אחר. העובדה שההפריה נעשית מחוץ לגוף האישה, אין בה משום שינוי עקרוני לעומת הזרעה מלאכותית, ועל כן אין בתהליך זה כל שינוי מבחינת ההלכה לעומת ההזרעה המלאכותית. לכן, כמו שהתירו הזרעה מלאכותית בין איש לאשתו, כך מותרת ההפריה החוץ גופית בין איש לאשתו.

• לעומת המתירים, יש האוסרים פעולה זאת מסיבות מוסריות וגזרות שונות, אך לא מעיקר הדין^[46]. יש שכתבו שאין בזה הוראה ברורה לא לאסור ולא להתיר, ומכל מקום יש למקילים על מה לסמוך^[47].

נימוקי האוסרים: מבחינה הלכתית הפריה חוץ גופית יותר בעייתית מהזרעה מלאכותית, כי בהזרעה מלאכותית יש הכנסה של זרע לתוך רחם האישה, ולכן גם אם הפעולה לא מצליחה אין להחשיב זאת כהוצאת זרע לבטלה. אבל בהפריה חוץ גופית הזרע מועבר למבחנה, ואם לא הצליחה הפעולה נחשב הדבר כהוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית הבעיה היא בעיקר בפוריות של הבעל, ויש שיטות שלפיהן לגבי גבר עקר אין איסור הוצאת זרע לבטלה. לעומת זאת, בהפריה חוץ גופית, כשבעיית הפוריות היא של האישה, חל על האיש איסור הוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית יש דעות שמקיימים מצוות פרייה ורבייה, כיוון שההפריה היא כדרך כל הארץ, ברחם האישה; אך בהפריה חוץ גופית אין מקיימים מצוות פרייה ורבייה, לדעתם, ולפיכך אפילו מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' לא מקיימים בדרך זו, כשיש כוח שלישי – דהיינו ההתערבות הרפואית – שמעורב ביצירה. כל התהליך, לפי דעה זו, נעשה שלא כדרך כל הארץ, ובדרך זו מתבטל היחס בין הביצית לאישה^[48]. עוד יש מהאוסרים שמעלים באריכות את הבעיות המוסריות הכרוכות בהפריה חוץ גופית, כגון שדרך כזאת תביא לאנדרלמוסיה בעולם, וחשש גדול מפני ערבוב זרע זר, והרס הקדוּשה והייחוס של עם ישראל.

המתירים הפריה חוץ גופית דחו את נימוקי האוסרים מכמה סיבות: אין איסור הוצאת זרע לבטלה כשמטרתו פרייה ורבייה; גם בביאה כדרך כל הארץ נפלט חלק מהזרע והולך לאיבוד, ולמעשה זרעון יחיד מפרה את הביצית, ולכן גם בהפריה חוץ גופית שמטרתה פרייה ורבייה, המציאות מקבילה מבחינה זו ואין זה לבטלה^[49]; בהפריה חוץ גופית מקיימים פרייה ורבייה או לפחות מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', וגם לפי הדעות שאין מקיימים פרייה ורבייה בתהליך הזה, אין בו משום איסור הוצאת זרע לבטלה; בעניין החששות לעתיד, אמנם יש להתייחס אליהן בכובד ראש, אך יש לנו אפשרות להטיל סייגים ופיקוח למניעת אנדרלמוסיה, ובפרט כיום, לאחר יותר משלושים שנה של טיפולים כאלה, אפשר לראות שהפיקוח והמגבלות הועילו; אין להטיל את הבעיה על הזוג שלפנינו הזקוק לטיפול, ובפרט שאין עליהם איסור, ואין בכוחנו לגזור גזרות; אם נאסור הפריה חוץ גופית אנו עלולים לגרום שאיש זה לא יוכל לקיים פרייה ורבייה, וייתכן מאוד שעצבות ומרירות ישררו בבית הזוג לעולם, או חלילה ייפרדו ונמצאנו הורסים בניין; אם אחת מתכליות הזיווג היא העמדת דורות לעבודת הבורא, יש מקום רב לומר שהוצאת זרע להפרית ביצית אינה הוצאת זרע לבטלה, ואף אם הפעולה לא מצליחה, האדם מצדו פעל כפי יכולתו היחידה לקיום העולם; העובדה שבסופו של דבר הזרע מפרה את הביצית היא העובדה שבגללה אפשר לומר שהפעולה כאילו נעשתה כדרך כל הארץ, ולכן נחשב שקיים פרייה ורבייה והילד מיוחס אחר הוריו; לא ההיתרים ההלכתיים הם היוצרים את הבעיות, אלא הבעיות צצות מאליהן, ובינתיים מוטל על כף המאזניים אושרו של זוג בישראל^[50].

• אין חיוב לעבור הפריה חוץ גופית כדי לקיים את מצוות "פְּרוּ וּרְבוּ" אף בזוג חשוך ילדים.

היתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית לזוגות שכבר קיימו פרייה ורבייה

• לפי הדעה המתירה הפריה חוץ גופית בשעת הצורך, אפשר להתיר זאת גם אם קיימו כבר פרייה ורבייה, ובני הזוג רוצים עוד ילדים לצורך הגדלת המשפחה^[51]. ויש שהתירו לבצע טיפולי הפריה חוץ גופית גם אם כבר קיימו פרייה ורבייה, רק לשם שלום בית^[52]. ויש אומרים שאם כבר קיימו פרייה ורבייה, אין להם לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית להגדלת המשפחה^[53]. ויש שהורו הוראה כללית שבטיפולי פוריות מורכבים, כגון הפריה חוץ גופית, יש גבול למספר הילדים^[54].
• לפי הדעות האוסרות הפריה חוץ גופית כשכבר יש ילדים, יש מי שהתיר בנישואין שניים כדי שיהיו לבני הזוג ילדים משותפים^[55], ויש מי שלא חילק בזה^[56].

בדיקות וטיפולים קודם להפריה חוץ גופית

• מבחינה הלכתית ורפואית יש להקדים טיפולים פשוטים והזרעות מלאכותיות לביצוע הפריה חוץ גופית. הסדר הרפואי וההלכתי הרגיל בדרך כלל הוא: הדרכות מתאימות, בדיקות, תרופות וזריקות, טיפולים שונים, לאחר מכן הזרעות מלאכותיות^[57], ורק לאחר מכן הפריה חוץ גופית^[58], וכך יש לנהוג לכתחילה.
• לעתים מגיעים להפריה חוץ גופית עקב 'עקרות בלתי מוסברת'. היתר הלכתי לביצועה מותנה בבירור יסודי בכל שלב. הפריה חוץ גופית מעמיקה את הבירור הרפואי, ולעתים עשויה לאבחן את הסיבות לאי הפוריות. כגון, אם רואים בהפריה חוץ גופית שהזרעונים לא מצליחים לחדור לתוך הביצית, אפשר לבצע הפריה חוץ גופית שבה חלק מהביציות מופרות במיקרומניפולציה (שיטת ICSI) וחלק באופן הרגיל, ומתוך ההשוואה בין שני התהליכים המקבילים, אפשר לעתים לקבל מידע רפואי חיוני היכול לסייע לבני הזוג בפתרון בעייתם.
• אם ההמלצה הרפואית היא חד משמעית לביצוע מיידי של הפריה חוץ גופית, מתוך הנחה מקצועית שברור שטיפולים אחרים לא יעזרו, יש להתיר זאת מבחינה הלכתית לפני ביצוע הטיפולים האחרים. כגון מצב ירוד מאוד של זרע הבעל, כשאפילו הזרעה מלאכותית לא תעזור, או במקרים של חסימה חצוצרתית דו צדדית שהרופאים לא הצליחו לפתוח.
• ברור שבני זוג העומדים לבצע הפריה חוץ גופית צריכים לקבל היתר ספציפי מרב פוסק הבקי למעשה בתהליכי הפוריות. ההיתר יידון על פי כל הנתונים של בני הזוג, הגיל, ההיסטוריה הרפואית וכו'. רק מתוך ראיית המכלול של הנתונים כולם אפשר לשקול כראוי את האפשרות להתיר הפריה חוץ גופית ואת העיתוי המתאים לה.

נטילת סיכון בטיפולי פוריות

• אף שיש מידה מסוימת של סיכון לאישה שעוברת שאיבת ביציות והפריה חוץ גופית, ואף על פי שאישה פטורה מפרייה ורבייה, מותר לאישה לבצע את הטיפול. כיוון שמותר לאדם לחבול בעצמו ולהיכנס למידה קלה של סיכון, אם אין לו דרך אחרת ללדת ילדים^[59]. יתרה מזו, מצאנו שגם לצורך פרנסה מותר לאדם להיכנס למידה מסוימת של סיכון^[60].
• אין למנוע מאישה מבוגרת לעבור טיפולי פוריות אך ורק עקב גילה המבוגר, למרות החששות והסיכונים שיש בגילאים המבוגרים יותר מאשר בגילאים צעירים. כמובן, הדבר אפשרי אך ורק אם יש אישור רפואי שטיפולים כאלה אינם מסוכנים לאישה זאת. יש בכך קיום מצווה, והגיל המבוגר אינו סיבה להיפטר מהמצווה, במיוחד בימינו כשתוחלת החיים עלתה^[61]. ויש מי שכתב שיש להסביר לבני הזוג את הבעייתיות בהולדת ילדים בגיל מבוגר. אם בני הזוג רוצים להוליד ילד למרות זאת, יש לסייע בידם^[62]. ויש מי שהורה שהדבר תלוי בבדיקת מצבם של ההורים, האם יש להם מסוגלות הורית^[63].
• אישה מבוגרת שכבר ילדה בנים ובנות, ועמדה מלדת, ורוצה לבצע טיפול הפריה חוץ גופית כדי להגדיל את משפחתה, מותר לה להזדקק לטיפולי פוריות, ובלבד שהיא מודעת לכך שהטיפולים בגילה נחשבים יותר מסוכנים, אך אין מדובר בחשש סכנת נפשות^[64].

אופנים שונים לנתינת הזרע ולהקפאת זרע מראש

• תיאור ההתלבטות – נתינת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי' אפשרית, בדרך כלל, רק לפני שאיבת הביציות, מפני שהאישה לא מסוגלת לקיים יחסי אישות מיד אחרי השאיבה.

לעתים עלולה להתעורר שאלה הלכתית במקרה שיש בו ספק אם בכלל יהיה ביוץ, ואם תהיינה ביציות שאפשר לשאוב – האם לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', או להמתין ולראות האם בכלל יש ביציות, ולתת אז את הזרע בידיים, מפני שאין אפשרות לתתו על ידי 'קונדום הלכתי'?

• ההוראה ההלכתית במקרה כזה היא, שעדיף לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', ואם לא תהיינה ביציות, אפשר להקפיא את הזרע לשימוש עתידי.
• הדרכה זו עשויה להשתנות אם איכות הזרע וכמותו אינם מספקים, או כשיש חשש לירידה בסיכויי הטיפול עקב הקפאת הזרע. לכן יש לברר את הנתונים עם הרופאים, ועם הנתונים לפנות להדרכה הלכתית מתאימה.
• כדאי להקפיא מראש זרע לפני ביצוע הפריה חוץ גופית, מכמה סיבות:
• נתינת זרע ביום הטיפול עצמו, בבוקר לפני שאיבת הביציות, עלולה להיות בעייתית עקב המתח של בני הזוג לקראת הטיפול. אי יכולת לתת זרע באותו בוקר, מכל סיבה שהיא, משמעותה כישלון מחזור הטיפול כולו, על כלל משמעויותיו.
• לעתים מתברר לאחר נתינת הזרע באותו בוקר, שאיכותו אינה טובה מספיק, או שעקב תקלה בני הזוג לא הצליחו להביא כמות מתאימה. במצב כזה בני הזוג ימצאו את עצמם נדרשים לקיים שוב יחסי אישות לצורך מתן זרע לאחר שאיבת הביציות, כשהאישה עדיין מדממת מחמת התהליך. אף על פי שדימום כתוצאה משאיבת ביציות אינו אוסר, מסתבר שהאישה לא תהיה מסוגלת לקיים יחסי אישות. גם הבעל לא תמיד יהיה מסוגל לתת מנת זרע נוספת, אפילו אם יתירו לו לתת זרע בידיים.
• לעתים הזריקות גורמות להקדמת הביוץ ואז הוא מתקיים לפני הטבילה, כשבני הזוג עדיין אסורים ולא יכולים לקיים יחסי אישות לצורך נתינת הזרע. אמנם תכנון נכון בשיתוף הרופא יכול לצמצם את הסיכון לכך.
• לעתים ייתכן שהאישה תראה דם האוסר אותה תוך כדי ההכנות להפריה החוץ גופית, וממילא בני הזוג לא יוכלו לקיים יחסי אישות לפני השאיבה.

מכל הסיבות הללו, ראוי ורצוי שיהיה זרע קפוא מוכן עוד לפני תחילת ביצוע הפריה חוץ גופית. כיוון שזרע קפוא נשמר לתקופות ארוכות, הקפאת זרע מראש עשויה לשמש את בני הזוג בכל מחזורי הטיפול שהם עתידים לעבור^[65].

טהרה – שאיבת הביציות 

• שאיבת ביציות לא אוסרת את האישה כיוון שהשאיבה היא מהשחלות. אפשר לשאוב את הביציות דרך דופן הבטן, אך בדרך כלל השאיבה היא דרך הנרתיק, המחט לא נכנסת מהנרתיק לרחם, אלא מופנית ימינה או שמאלה בתוך גוף האישה לכיוון השחלות. בכל מקרה, אין מעבר של המחט בתוך הרחם, ואין פתיחה אוסרת של צוואר הרחם, ולכן אין סיבה לאסור את האישה.
• הדקירה של המחט בדפנות הנרתיק ובשחלה גורמת בדרך כלל לדימום קל מאוד, אולם דם זה נחשב מבחינה הלכתית לדם פצע שאינו אוסר את האישה, ומלבד זאת מדובר בדם שאינו מהרחם ולכן אינו אוסר^[66].

טהרה – החזרת קדם עוברים (Embryo Transfer)

• החזרת קדם עוברים לרחם לא אוסרת את האישה. אמנם החזרת קדם עוברים היא לתוך חלל הרחם, אך כיוון שההחזרה היא על ידי צינורית דקה^[67], המוגדרת מבחינה הלכתית כ'קנה דק שבדקים', שלא אמורה לגרום לפתיחה של צוואר הרחם מעבר למידה האוסרת את האישה לבעלה, אפשר לומר בפשטות שהחזרת קדם עוברים לא אוסרת את האישה^[68].
• אם נגרם דימום קל לאחר החזרת קדם העוברים, הוא נגרם, בדרך כלל, מחמת חיכוך או שפשוף של עזרים רפואיים כגון צינורית ההחזרה בצוואר הרחם או אפילו בדפנות הרחם עצמו, ודימום כזה לא אוסר כיוון שהוא נחשב לדם מכה^[69].

הפריה חוץ גופית לפני טבילה

• במקרה הצורך מותר לבעל להזריק זריקות הנדרשות לטיפולי פוריות לאשתו נִדה.
• מותר לשאוב ביציות לפני טבילה. הסבר: אין בעיה בשאיבת הביציות אלא רק בנתינת הזרע לפני טבילה לצורך ביצוע ההפריה החוץ גופית.
• לכתחילה יש לכוון את החזרת קדם העובריםלרחם לאחר טבילתה של האישה^[70]. אך אם הדבר אינו מתאפשר, מותר בשעת הדחק להחזיר את קדם העוברים גם לפני הטבילה.
• מותר לבצע שאיבת ביציותבזמן פרישה סמוך לווסת.

הפריה חוץ גופית בשבת וביום טוב^[71]

• טיפולי הפריה חוץ גופית בשבת והמסתעף מהם, כגון: בדיקות דם, מעקב ביוץ, שאיבת ביציות, החזרת קדם עוברים, כרוכים לעתים תכופות באיסורי שבת רבים, וחלקם אסורים מן התורה.
• מלבד העובדה שטיפולי הפריה חוץ גופית והמסתעף מהם כרוכים בדרך כלל באיסורי שבת, אין היתר לבצע טיפולים כאלה בשבת^[72], מאחר שאפשר לתכנן מראש את זמני הטיפולים, ויש לתכנן את מחזור הטיפולים כך שלא יצריך חילול שבת. מבחינה רפואית יש כיום אפשרויות לדכא דיכוי זמני את הביוץ הטבעי של האישה ולשלוט בו ולכוון בעזרת תרופות את הטיפול לימים הרצויים^[73]. זריקת הגונדוטרופין ניתנת בדיוק 35 שעות לפני שאיבת הביציות. לפיכך אין ליטלה ביום חמישי בערב, היות שפעולה כזאת תצריך טיפול בשבת. כמו כן יש להימנע מליטלה 35 שעות לפני חג. אמנם ייתכנו מקרים נדירים יחסית, שבהם אי אפשר לשלוט על יום הביוץ. ויש מי שהורו שאף על פי שצריך להשתדל שכל הטיפול יהיה בחול ולא בשבת, אם הדבר לא מתאפשר בשום אופן, יש מקום להקל ולבצע את הטיפולים על ידי גוי^[74].

בדיקת קדם עוברים 

יש חשיבות רבה לבדיקת הביציות למחרת ניסיון ההפריה, כדי לראות אם חדר זרעון יחיד לתוך הביצית. במקרה שבו חדר יותר מזרעון אחד לתוך הביצית, העובר אינו תקין ואין להחזירו לאישה. אי אפשר לבדוק זאת אחרי יומיים, אלא רק למחרת ניסיון ההפריה. לכן אם ההפריה הייתה ביום שישי, החשיבות לבדיקת הביציות היא בשבת דווקא. כמו כן יש מקום להעביר את הביצית המופרית לתמיסה אחרת כדי לנתק אותה משאר הזרעונים. כיום עם הכנסת מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope) המציאות השתנתה והתייחסות גם אליה תובא בהמשך.

• בדיקת קדם עוברים בשבת עלולה להיות כרוכה בדרך כלל באיסורים שונים^[75], לכן אין לבצע בדיקה כזאת בשבת.

במקרים שיש צורך מיוחד לבדיקת הביציות המופרות, יש להתיר לבצע בדיקה בשבת על ידי גוי או בגרמא, בתנאי שמבררים מראש שלא ייגרם חילול שבת באיסורי תורה^[76]. בדיקת הביציות המופרות חשובה במיוחד בשני מקרים: כאשר בעבר הייתה חדירה של שני זרעונים לביציות אצל בני הזוג או במקרה של עקרות על רקע בלתי מוסבר. במקרים כאלה, העיקרון הוא שיש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את בדיקת הביציות. ואולם בדרך כלל הדבר אינו מעשי^[77].

לאחרונה נכנס לשימוש בכמה מעבדות בארץ מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope)^[78] המאפשר צילום רציף של קדם העוברים כדי לברור מתוכם את קדם העוברים המוצלחים ביותר. מכשיר כזה יכול לחסוך את הצורך בבדיקת קדם עוברים ידנית בשבת^[79], וממילא לאפשר שאיבת ביציות והפרייתן גם ביום שישי ובדיקתן בשבת ללא צורך בחילול שבת.

החזרת קדם עוברים

• ככלל, עקב החשש הכמעט ודאִי שייגרם חילול שבת בהחזרת קדם עוברים, אין להחזיר את הביציות המופרות לרחם בשבת או ביום טוב על ידי יהודים^[80]. יש לציין שמבחינה רפואית אפשר, בדרך כלל, להחזיר ביציות מופרות ביום השני או השלישי, או להחזיר בלסטוציסטביום החמישי, והרופאים יכולים לנסות ולתמרן את החזרת הביציות המופרות לימות החול. וראה עוד בהלכה הבאה.
• אם יש צורך גדול בהחזרת קדם עוברים דווקא בשבת, ואין אפשרות להמתין ליום חול, כגון במקרה של חשש לאיבוד קדם העוברים שמא לא יחזיקו מעמד, או במקרה של אישה מבוגרת שקשה להשיג ממנה ביציות או כשיש בעיית זרע כגון זרע מועט או שנזקקו לדיקור באשכים כדי להשיג זרע, ויש חשש שמא בני הזוג לא יצליחו להשיג שוב עוברים, אפשר להחזיר את קדם העוברים בשבת על ידי גויאו על ידי מכשירי גרמא, כך שלא ייעשו איסורי תורה אלא רק איסורי דרבנן^[81]. אם נעזרים בהיתר דלעיל, יש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את החזרת קדם העוברים.

ההסדר הנ"ל נכון מבחינה הלכתית, אך למעשה קשה מאוד לשלב את השילוב המורכב של עבודת גוי או שימוש במכשיר גרמא בשבת עם התיאום של עבודת המפקחת בשבת. תיאום כזה והחשש מפני חילולי שבת נלווים הופכים את האפשרות של החזרת קדם עוברים בשבת למסובכת מאוד וכמעט בלתי מעשית.

הערות כלליות לגבי שבת

• כשגוי מבצע מלאכות בשבת לצורך טיפולי הפוריות, יש מי שהסתפק לגבי איסור מסייע, אך נראה שבמקום צורך גדול יש לסמוך על הדעה המקלה שאין האישה נחשבת כמסייע^[82].
• כשמתירים פעולות על ידי גוי, יש לוודא מראש שלא ייגרם חילול שבת של יהודים כתוצאה מההיתר של שעת הדחק לטפל בשבת. כגון הגעת עובדי מעבדה ברכב בשבת, הדלקת אורות במעבדה וכו'. פעולות כאלה אפשר להתיר על ידי גוי.
• גם בני זוג שהתירו להם בשעת דחק גדולה טיפול פוריות בשבת על ידי גוי, אין להתיר להם נסיעה בשבת או חילול שבת אחר לצורך כך^[83]. לכן הם צריכים להיות במרחק הליכה מהמרכז הרפואי. וכך הדין גם לגבי פיקוח הלכתי על ההליך, שאין לחלל שבת לצרכו, ולכן יש להיערך אליו מראש כראוי. אם אין סידור לפיקוח הלכתי, אין אפשרות לבצע טיפול כזה בשבת, וגם לא בימות החול. ויש שהתירו בשעת הדחק נסיעה לבית החולים בשבת על ידי גוי לצורך ביצוע טיפולי פוריות, ובתנאי שכל הפעולות האסורות, כגון פתיחת הדלתות, תתבצענה רק על ידי גוי^[84].
• מלבד השאלות ההלכתיות הנקודתיות לגבי חילול שבת לצורך טיפולי פוריות בשבת, יש גם שיקול דעת ציבורי שאין לשתף פעולה עם חילול שבת של יהודים. לכן, אף אם יש מצבים שבהם כבר חיללו שבת לצורך אחרים, כגון אם כבר הדליקו אורות או מכשירים בשבת לבדיקת קדם עוברים אחרים, אין להיעזר בכך^[85].
• לעומת זאת, מובן מאליו שאם יש חשש סכנה לאישה, כגון גירוי יתר שחלתי, מותר וחובה לנסוע בשבת לבית החולים ולחלל שבת לצורך טיפול ככל שיידרש.

יום טוב

• דין טיפולי הפריה חוץ גופית ביום טוב שווה לדינם בשבת. ויש מי שכתב שלגבי יום טוב יש יותר מקום להתיר מלאכות מאשר בשבת, מכיוון שביום טוב הותרו מלאכות מסוימות לצורך אוכל נפש, ומתוך שהותרה מלאכה לצורך הותרה גם שלא לצורך אוכל נפש אלא לצרכים אחרים. אף על פי כן, למעשה התיר לבצע את כל הפעולות הנחוצות רק בבית חולים של גויים ורק על ידי גוי^[86].

הצלת ביציות מופרות בשבת וביום טוב

• אפילו לפי השיטות שמחללים שבת להצלת עובר, אין לחלל שבת כדי להציל ביציות מופרות^[87], אפילו באיסור דרבנן, אפילו אם האישה תצטרך לעבור את כל תהליך ההכנה מחדש, כולל טיפול תרופתי וזריקות שעלולות לגרום לסיבוכים, ואפילו לחשש סכנת נפשות^[88]. הטעם – ההיתר לחלל שבת על עוברים הוא משום הכלל 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', ורוב הוולדות הם בני קיימא, ורק מיעוט מפילות. אבל קדם העוברים שבמבחנה אינם כלולים ברוב שיהיו בני קיימא, שהרי רוב קדם העוברים אינם מתפתחים לאדם. ועוד, אפילו אם רוב קדם העוברים היו מתפתחים להיות אדם, אין על קדם עובר במבחנה דין עובר כלל, ופיקוח נפש מתיר חילול שבת רק להצלת עובר או מי שכבר נולד. וראה עוד בהלכה הבאה.
• אמירה לגוי לצורך הצלת ביציות מופרות מותרת אפילו באיסורי תורה^[89].
• כבר נכתב לעיל, שאם כתוצאה מטיפולי הפוריות התפתח גירוי יתר שחלתישעלול לסכן את האישה, מובן שמותר וחובה לחלל עליה את השבת גם באיסורי תורה, גם אם הטיפול כולל דיקור השחלה ושאיבת ביציות. אך אין לבצע פעולות אסורות נוספות בשבת כדי להפרות את הביציות בשבת או לשומרן, אם פעולות אלו כרוכות בחילול שבת, גם אם הביציות עלולות ללכת לאיבוד עקב כך^[90].
• אם חיללו שבת לצורך שאיבת ביציות או הפרייתן, יש מי שאסר להשתמש בהן כדין מעשה שבת^[91]. ויש מי שהורה שמעיקר הדין מותר להשתמש בהן, כגון אם שאבו ביציות בשבת באיסור, מותר במוצאי השבת לתרום את הביציות העודפות לאישה אחרת^[92]. אך למעשה, לכל הדעות אין להתיר זאת, כיוון שמבחינה ציבורית היתר כזה עלול להראות כהסכמה לאחר מעשה לחילול השבת ויגרום לחילולי שבת נוספים^[93].

הפריה חוץ גופית בתעניות

• מותר לבצע טיפולי פוריות לפני תשעה באב, וכל שכן בשאר הצומות, למרות שייתכן שתצטרך לאכול בצום^[94].
• למרות האמור לעיל, בערב יום הכיפוריםאי אפשר להתיר התחלת טיפולים אם הדבר עלול לגרום לכך שתצטרך לאכול ביום הכיפורים, מפני שמצוות עינוי יום הכיפורים מתחילה בערב יום הכיפורים בחובה לאכול. לכן יש הבדל בין ערב שבת לערב יום הכיפורים. בערב שבת מותר להתחיל פעולת היתר על אף שפעולה זו עלולה לגרום חילול שבת, אבל בערב יום הכיפורים אסור^[95].
• לאישה המטופלת בכדורים או בזריקות לשם טיפולי פוריות בכלל, עצם הטיפול אינו סיבה להימנע מהצום. אך כאשר יש אצלה חשש לגירוי יתר שחלתי, צריכה לשתות ביום הכיפורים לשיעורים^[96].
• אין להימנע מלבצע הפריה חוץ גופית בימי בין המצרים ואפילו בתשעת הימים ובצומות.

מעמד הביציות המופרות (קדם עוברים)

כתוצאה מהטיפולים הרבים הנערכים כיום במדינת ישראל מצטברות במשך הזמן ביציות רבות במעבדות, לעתים למשך שנים ארוכות. המערכת הרפואית וגם הזוגות עומדים בפני שאלה – מה לעשות בביציות המופרות? מחד גיסא, כל ביצית כזאת היא פוטנציאל לאדם שלם, והשגת כל ביצית לוותה במאמצים עצומים, אך מאידך גיסא, העברת ביצית כזאת ותרומתה לזוג אחר מלווה בתחושות נפשיות מורכבות. להלן תובא ההתייחסות ההלכתית למעמד הביציות המופרות. יש לציין שעל פי הוראת משרד הבריאות (י"ט באדר א' תשס"ח – 25.2.2008), ביציות מופרות המוקפאות למעלה מחמש שנים, שלגביהן לא נתקבלה הוראה מבעליהן על המשך ההקפאה (בתשלום), יושמדו^[97].

• מעיקר הדין איסור הפלה הוא רק בעובר שנקלט ברחם אמו, לפיכך יש אפשרות להשמיד ביציות מופרות טרם השרשתן, אם ברור למעלה מכל ספק שלא יהיה בהן צורך עתידי^[98], ומותר גם להשתמש בהן לצורך מחקר, בפיקוח הלכתי מתאים^[99]. יתרה מזאת, יש מי שכתב, שאם נותרו ביציות מופרות מוקפאות לזוג שהתגרש או כשאחד מבני הזוג נפטר, יש להשמידן כדי למנוע תקלות, ואין בכך כל איסור, לא של זרע לבטלה ולא של הריגה, כיוון שאין לקדם עוברים מוקפאים שום גדר הלכתי כל עוד לא הושתלו ברחם^[100]. אמנם יש הסבורים שדין זה נכון דווקא ביחס לביציות מופרות עודפות, שלא נבחרו להשתלה, ושלעולם לא ישמשו להשתלה ברחם אישה. אבל ביציות מופרות שנותרו ואמורות להיות מושתלות ברחם האם – אסור להשמידן, ואין הבדל בזה בין יהודים וגויים^[101].
• ביציות הנותרות במהלך טיפולי הפוריות, רצוי להפרותן ולהקפיאן לשימוש עתידי של בני הזוג. אם אין אפשרות להפרותן יש להקפיאן כמות שהן, גם ללא הפריה. אם אין אפשרות להקפיאן ללא הפריה, או שלא תהיה כל דרך להשתמש בביציות בעתיד, מותר להשמידן בפיקוח הלכתי מתאים, כיוון שלדעת רוב הפוסקים אין איסור השחתה בביציות^[102].
• בני זוג שהקפיאו ביציות מופרות ולאחר מכן נפתרה בעיית הפוריות שלהם, והם יכולים להרות כדרך כל הארץ, ברור שעדיף שיהרו כדרך כל הארץ מאשר שיהרו על ידי החזרת הביציות המופרות. אך ליתר ביטחון אפשר וכדאי לשמור את הביציות המופרות עד לזמן שבו יצליחו בני הזוג להיפקד כדרך כל הארץ, ועדיף לשמרן כל זמן שהאישה יכולה להרות וללדת.
• בתוך מערכת השיקולים של בני הזוג בשאלה האם לשמור או לא לשמור את הביציות המופרות, יש להביא בחשבון שאיננו יכולים לדעת את תהפוכות החיים, ומה ירצו בני הזוג בעוד כמה שנים. לכן כדאי תמיד לשמור את כל האפשרויות לפוריות, דהיינו לשמור על הביציות המופרות, בפיקוח הלכתי מתאים, גם אם צריך לשלם על כך^[103].
• בעל ואישה שהחלו בתהליכי הפריה חוץ גופית, ובשלב שאחרי ההפריה ולפני ההחזרה לרחם האישה הסתכסכו או התגרשו, וכעת הבעל מסרב להסכים להשתיל את קדם העוברים ברחמה של אשתו לשעבר – אין להשתיל ברחמה של אישה ביצית שהופרתה מזרע בעלה כנגד רצונו^[104], ואף אין להמליץ לבעל שיסכים לכך מטעמי חסד וחמלה כלפי האישה, ואפילו אם האישה מתחייבת לפרנס את הילד מבלי לדרוש דמי מזונות מהאב^[105]. ויש הסבורים, שאי אפשר לפרק את השותפות בביצית המופרית בין הבעל לאשתו עד הלידה^[106], ומפני שלביצית המופרית יש מעמד עצמאי שאיננו ברשות אחרים, אין להשמידה כאשר צד אחד איננו מעוניין בהמשך התפתחותה לוולד בר קיימא. לפיכך, אם אחד ההורים מתנגד להמשך התפתחות הביצית לעובר ולוולד, אין לשעות לו, ויש להמשיך את התהליך^[107].

ביציות עודפות למחקר

• יש מי שכתב, שאם אמנם ברור שבני הזוג בעלי הביציות המופרות לא יוכלו בשום אופן להשתמש בהן, עדיף למוסרן למחקר מאשר להשמידן, ויש לבקש את רשותם של בני הזוג לעשות כן^[108]. כמובן, יש לעשות זאת בפיקוח הלכתי מלא עד לסיום המחקר והשמדת הביציות.

הקפאת ביציות מופרות

• גם בהקפאת ביציות מופרות יש צורך בפיקוח הלכתי מלא כדי לוודא שהביציות המופרות שיוחזרו לאישה הן ביציותיה שלה שהופרו בזרעו של בעלה.

ייבום על ידי הפריה חוץ גופית

• אי אפשר לקיים מצוות ייבום על ידי הפריה חוץ גופית, מפני שמצוות ייבום תלויה במעשה ביאה ממש ולא בהולדת ילדים.

[1] במהלך הכתיבה נשתמש בביטויים 'ביצית מופרית' או 'קדם עובר' כמונחים מקבילים.

[2] כדי למנוע ביוץ ספונטני ויציאת הביציות מהזקיקים לפני שאיבתן המבוקרת, מוסיפים לאישה תרופה לעיכוב הביוץ.

ככלל, יש שתי שיטות רפואיות עיקריות לטיפול התרופתי קודם לשאיבת הביציות. בפרוטוקול הארוך נותנים לאישה הורמונים לדיכוי הביוץ (כגון דקפפטיל – Decapeptyl, סינרל – Synarel ומקביליהם) ורק לאחר מכן מתחילים טיפול תרופתי להגדלת מספר הזקיקים. בפרוטוקול הקצר מתחילים מיד טיפול תרופתי להגדלת מספר הזקיקים ותוך כדי כך משלבים הורמונים לוויסות רמת ההורמונים וצמיחה מבוקרת של הזקיקים (כגון צטרוטייד – Cetrotide, אורגלוטרן –  Orgalutran ומקביליהם).

בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אישר ד"ר יעקב רבינזון, שייתכן מצב של אישה הנמצאת על גבול הפוריות עם רזרבה שחלתית ירודה, ובו מתן דקפפטיל עלול לזרז את סיום שלב הפוריות ואת המעבר לבלות (מנופאוזה).

[3] דהיינו ברירת הזרעונים הטובים וניקוי הזרע מזיהומים אפשריים.

[4] מיקרומניפולציה (Micromanipulation) היא שם כללי לפעולה מעבדתית שמבוצעת תחת מיקרוסקופ.

[5] חדירה כזאת בדרך כלל לא תתרחש, כי הביצית נאטמת לאחר חדירת הזרעון הראשון. ואולם, אם בכל זאת מתרחשת הפריה על ידי יותר מזרעון אחד, היא תגרום להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית.

אפשר לזהות הפריה תקינה או בלתי תקינה רק למחרת ההפריה. לעובדה זו יש השלכות להפריה חוץ גופית המתבצעת ביום שישי, שיש צורך לבדקה בשבת. התייחסות להפריה חוץ גופית בשבת תובא להלן בהמשך הפרק.

[6] על ידי בחירת זרעון אחד תקין מתוך מכלול הזרעונים הלקויים.

[7] ויש הכותבים IMSSI.

[8] ההגדלה במיקרוסקופ האמור כאן היא פי ששת אלפים (6,000).

הערת האמבריולוג אהרן פרץ – יש להבדיל בין הגדלה אופטית לדיגיטלית. בהגדלה אופטית אין אפשרות להגדלה יותר גדולה מפי 1,500. ברוב המקרים ההגדלה היא פי 1,000. הגדלה דיגיטלית יכולה להגיע עד פי 16,000 ויותר, אך למעשה איכות הראייה תלויה בעיקר בהגדלה האופטית.

תשובת פרופ' בנימין ברטוב – גם הגדלה דיגיטלית נותנת כיום רזולוציה גבוהה יותר ומאפשרת לגלות פגמים בצורה טובה יותר.

[9] בעבודה שהוצגה בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) בשנת 2012 על ידי המרכז הרפואי הדסה עין כרם, נבדקו תוצאותיהם של 76 טיפולי הפריה חוץ גופית שבוצעו בשילוב של IMSI בין השנים 2004–2011. נמצא שבמקרים של כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית, השימוש בשיטה זו העלה את סיכויי ההצלחה. באותו כנס הציג המרכז הרפואי הלל יפה, תוצאות דומות ב-38 מקרים כאלה שבוצעו בין השנים 2007–2011. תקצירי העבודות מובאים בספר התקצירים של הכנס השנתי של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) לשנת 2012 (O35–O36).

[10] הוריות רפואיות מעודכנות לקראת אישור, מופיעות בטיוטת נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 209 – הפריה חוץ גופית.

[11] על פי טיוטת נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, לאחר שלושה ניסיונות לפחות של הזרעה מלאכותית המשולבת בטיפול תרופתי של גונדוטרופינים. הסבר הובא לעיל, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' @.

[12] על פי טיוטת נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה אפשר להציע לנשים מעל גיל 39 טיפול הפריה חוץ גופית כטיפול ראשוני.

[13] הערת ד"ר חגית דאום – אם לא זוהה הגן הבעייתי אין ודאות שמדובר במחלה שתפגע רק בבנים. מחלה שפוגעת רק בבנות היא נדירה. אמנם אפשר להציע לזוגות עם ילד הסובל מאוטיזם ללא אבחנה גנטית, לבצע ברירת עוברים ממין נקבה על פי הספרות המוכיחה כי שכיחות אוטיזם נמוכה בבנות בצורה ניכרת, אך עדיין אין כאן ודאות, כיוון שיש מציאות של בנות עם אוטיזם.

[14] מצב רפואי נוסף, נדיר יחסית, שבו יש מקום להפריה חוץ גופית אצל זוג נשוי הוא כאשר יש לאישה רמות גבוהות של נוגדנים לתאי הזרע. במקרים כאלה אפשר להפרות את הביציות מחוץ לגוף האישה, ולאחר מכן להשתיל את הביציות המופרות ברחמה.

[15] על פי נתונים חלקיים ממסד הנתונים הלאומי למחזורי טיפול בהפריה חוץ גופית, המעודכנים ל-11/2014 וכוללים כ-6,000 מחזורי טיפול, נמצא שהסיבות הן כדלהלן:

14% מכלל המקרים הם עקב בעיות מכניות אצל האישה; 15% – בעיות הורמונליות אצל האישה; 42% – בעיות בפוריות הגבר; השאר – מקרים בלתי מוסברים ואחרים.

[16] הסקירה המדעית על סיכונים לאישה וליילוד מחמת טיפולי הפריה חוץ גופית לקוחה ממאמרו של פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 294–297 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 77–80). גם המחקרים והמקורות הלועזיים נלקחו ממאמרו.

[17] N Engl J Med 353:1, 2005.

[18] פרופ' אברהם שטיינברג, שם, עמ' 295. המאמר התפרסם בשנת 2006.

עדכון – בשנת תשע"ד (15.5.2014) נפטרה אישה בת 41 לאחר שעברה הפריה חוץ גופית, כתוצאה מתסחיף ריאתי.

[19] N Engl J Med 346:769, 2002

[20] במחקרים נמצאו הממצאים הבאים: במחקר אחד (N Engl J Med 346:725, 2002) נמצא שיעור מומים משמעותיים בהריון טבעי בגובה של 4.2% לעומת 8.6%–9% בהריון לאחר הפריה חוץ גופית, דהיינו פי שניים יותר מומים בלידות אחרי הפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי. יש לציין כי הנשים בקבוצת המחקר (היינו אלו שהרו וילדו בהפריה חוץ גופית) היו מבוגרות ב-4–6 שנים בממוצע מהנשים בקבוצת הבקרה (היינו אלו שהרו וילדו בדרך טבעית), היו בהן אחוזים גבוהים יותר של נשים לבנות ונשואות, והיה ניטור יתר של מומים בקבוצת המחקר. לפיכך לא מדובר בקבוצות זהות מבחינות חשובות להשוואה. בכל מקרה, אף כי מבחינה סטטיסטית מדובר בשיעור גבוה יותר של מומים, עדיין במספרים מוחלטים מדובר באחוזים מעטים מאוד.

במחקר אחר (Hum Report 17:2089, 2002) נמצא ששיעור המומים המשמעותיים בקבוצת הנשים שעברו הפריה חוץ גופית היה 3.2% לעומת 2.7% בקבוצת הביקורת של נשים שהרו וילדו בדרך טבעית. דהיינו, לא היה הבדל של ממש בסטטיסטיקה בין שתי הקבוצות. במחקר זה היה דמיון גדול יותר בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת, לא היה ניטור יתר של צאצאים שנולדו בהפריה חוץ גופית, והמדגם היה גדול יותר.

על פי מאמרו של ד"ר ברוך פלדמן (מנהל יחידת ה-PGD המולקולרי במכון הגנטי של המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, 'מומים מולדים אחרי הפריה חוץ גופית – סיכונים והשלכות על אבחון טרום לידתי ועל רפואת העובר', Israeli journal of Ob/Gyne, גיליון 71, ספטמבר 2010) – רוב התצפיות מלמדות כי שכיחותם של כל המומים המולדים כקבוצה וגם שכיחות מומים מולדים מסוימים (לב, שלד ומערכת העצבים) אינה תלויה בשיטת ההפריה (ICSI או הפריה רגילה) שבעזרתה הושג ההריון. יוצאי דופן מבחינה זו הם מומים של מערכת המין ודרכי השתן, במיוחד היפוספדיאס בזכרים: אלה קשורים קשר מובהק להפריה באמצעות  ICSI. לעומת זאת, במחקר אחר שבדק 308,974 לידות, מתוכן 6,163 לאחר הפריה חוץ גופית, נמצא שיעור גבוה ניכר של מומים מולדים לאחר ICSI ביחס להפריה חוץ גופית רגילה: 9.9% ב-ICSI לעומת 7.2% בהפריה חוץ גופית רגילה לעומת 5.8% בכלל הלידות, ראה:

Michael J. Davies, Vivienne M. Moore, Kristyn J. Willson, Phillipa Van Essen, Kevin Priest, Heather Scott, Eric A. Haan, Annabelle Chan, 'Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects'. N Engl J Med  2012; 366:1803-1813.

[21] במחקר שבדק את שיעור התינוקות שנולדו במשקל נמוך לאחר הריון מרובה עוברים, לא נמצא הבדל בין אלו שנולדו בהפריה חוץ גופית, לבין אלו שנולדו לאחר הריון מרובה עוברים טבעי, אלא שסך הנולדים בהריון מרובה עוברים היה גדול יותר לאחר הפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי (N Engl J Med 346:731, 2002).

[22] טרם התבררה הסיבה לשיעור הגבוה יותר של מומים בצאצאי הריון לאחר הפריה חוץ גופית (אם אמנם נתון זה נכון), או לשיעור הגבוה יותר של לידות מוקדמות ולידות במשקל נמוך. ייתכן שהסיבה נעוצה בבעיית הפוריות של האישה (או של בני הזוג), או בגיל הממוצע המתקדם יותר של האישה בעת ביצוע ההפריה החוץ גופית. אם כך הוא הדבר, הרי שביצוע הפריה חוץ גופית בנשים פוריות (המבצעות טיפול עקב צורך בבירור גנטי PGD, או במין מוגדר של היילוד), או בנשים יותר צעירות, יפחית את הפער בין הבעיות של הצאצאים שנצפו בהפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי. לעומת זאת, אם הסיבה קשורה לעצם הטכנולוגיה של הפריה חוץ גופית, הפער יישאר גם במקרים כאלו.

[23] 'Take home baby'

[24] מתוך מסד הנתונים של משרד הבריאות. הנתונים הם לשנים 1995–2012 ללא שינוי של ממש באחוזי ההצלחה במהלך השנים, למרות שמספר מחזורי הטיפול גדל בשנים אלו כמעט פי ארבעה.

[25] לאחרונה הוחל בהקמת מסד נתונים לאומי מפורט לטיפולי הפריה חוץ גופית בישראל. נתונים ראשוניים המצויים שם מלמדים שאחוזי ההריונות של נשים מכלל החזרות העוברים, מתחת לגיל 35 היו 23%, לעומת 17% של נשים בגילאי 35–40, ולעומת 11% בלבד בגילאי 41–42. הנתונים נכונים ליום כתיבתם – ניסן תשע"ה.

[26] הטיפול ההורמונלי של האישה מכוון בדרך כלל במינון זהיר, כדי להגיע למספר אופטימלי של 10–15 ביציות. מצב של עודף ביציות עלול לגרום גירוי יתר שחלתי (היפרסטמולציה) ולסכן את האישה, וגם איכות הביציות במצב כזה עלולה להיות ירודה יחסית. על אף המינונים הזהירים, כיוון שהנשים מגיבות באופנים שונים זו מזו לטיפול ההורמונלי, קשה לדייק במתן התרופות, וכתוצאה מכך מספר הביציות עלול להשתנות – לעלות או לרדת – במידה ניכרת. אם יש מספיק זרע, משתדלים להפרות את כל הביציות ולהקפיא את חלקן לצורך טיפולים עתידיים.

[27] מבחינה עקרונית אפשר ליזום מראש הקפאת קדם עוברים, כגון במקרים שגיל האישה גבולי ויש חשש שבעתיד הביציות תאבדנה מאיכותן ויהיה קשה להגיע איתן להפריה ולהריון. אפשר לגרום באמצעים הורמונליים להבשלת כמה ביציות מהשחלות של האישה באותו מחזור, להפרות את הביציות, להחזיר חלק מהן לרחם, וחלק אחר להקפיא  ולשמור להחזרות נוספות. השימוש בקדם עוברים מוקפאים יכול להיות גם במקרים שבהם הטיפול הנוכחי לא הצליח, כדי למנוע את הצורך בהוצאת ביציות בכל חודש עד להצלחת ההפריה; גם כאשר הטיפול מצליח – אפשר לשמור את קדם העוברים המוקפאים לזמן שבו בני הזוג ירצו ילדים נוספים.

יש רופאי פוריות המשתמשים בקדם עוברים מוקפאים במקרים של כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית, כשמתעורר חשש שרירית הרחם אינה במיטבה לאחר טיפול הורמונלי מוגבר. שימוש בקדם עוברים מוקפאים יכול לאפשר המתנה לחודש שבו רירית הרחם תהיה במיטבה.

[28] עיון במסד הנתונים הלאומי לטיפולי הפריה חוץ גופית בישראל מלמד על אחוז הריונות דומה מהחזרת קדם עוברים טריים והחזרת קדם עוברים מוקפאים, עם עדיפות מועטה להחזרת קדם עוברים טריים. חשוב לציין שנכון לזמן כתיבת שורות אלה (אייר תשע"ה) מדובר בנתונים ראשוניים וחלקיים. פירוט יובא להלן באוצר המושגים, ערך ויטריפיקציה.

[29] בעבר נבדקו בסקר כזה רק כרומוזומים מסוימים שבהם שכיחות ההפרעות גדולה. במחקר נמצא שסקר כזה הקטין בצורה ניכרת את הסיכויים להצלחת ההפריה. בשנים האחרונות התפתחה שיטה חדשה בה מתבצע הסקר בשיטת הצ'יפ הגנטי הבודקת באופן רחב יותר. נראה שבשיטה זו אחוז ההצלחה של ההפריות גבוה יותר. הסבר יובא באוצר המושגים, ערך צ'יפ גנטי. פרופ' אריאל הורוביץ (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בחשוון תשע"ז) הציג סקירה של מחקרים המצביעים על כך שבדיקת ה-PGS בשיטה החדשה אינה פוגעת בסיכויי קליטת קדם העוברים התקינים ברחם.

הערת ד"ר חגית דאום – עדיין שיטה זו נשמרת בדרך כלל לנשים מבוגרות שאצלן הסיכוי להפרעה כרומוזומלית גדול מאד או לנשים עם הפלות חוזרות. מלבד זאת, מדובר בשיטה יקרה.

[30] הסבר מהו בלסטוציסט הובא לעיל. יש מִלכּוּד מסוים בשיטה של בלסטוציסט, כיוון שמחד גיסא שיטה זו מאפשרת, כאמור, לנסות ולאתר את קדם-העוברים הטובים יותר. אך, מאידך גיסא, יש הטוענים שיכולת ההתפתחות במעבדה של קדם-העוברים פחותה באיכותה מאשר התפתחותה ברחם, ולכן עיכוב ההחזרה לרחם עלול להוריד את סיכויי ההיקלטות.

[31] ההסבר דלהלן מבוסס על הרצאותיהם של ד"ר אריאל הורוביץ (י"א בסיון תשע"א) ופרופ' חננאל הולצר (י"ז באדר תשע"ה) לרבני פוע"ה. כמו כן נעזרנו גם במאמרו של פרופ' דניאל זיידמן ב-e-med – ערוץ החדשות הרפואיות של ישראל, מיום 23.1.08. להרחבה ראה גם ד"ר אריאל הורוביץ וד"ר אתי ממן – 'הבשלת ביציות חוץ גופית', ויקירפואה.

[32] הזרקת זרעון ישירות לתוך הביצית. הסבר הובא לעיל.

[33] פקקת או טרומבוזיס (Thrombosis) היא מצב רפואי שבו קריש דם סותם את אחד מכלי הדם בגוף. תסחיף הוא מוצק, נוזל או גז שנסחף בדם וגורם לחסימת זרם הדם בהגיעו למקום צר שאינו מסוגל לעבור בו.

[34] הטכניקות של ZIFT ו-TET מקבילות, אך בעוד בטכניקה של ZIFT קדם העוברים מוחזרים יום לאחר ההפריה, הרי בטכניקה של TET קדם העוברים מוחזרים בשלב מאוחר יותר.

[35] הטענה בבסיס שיטה זו הייתה שהחצוצרה היא אתר פיסיולוגי מועדף הן להתפתחות העובר עד להשרשתו, והן למיקום השרשתו ברחם. מבחינה רפואית יש שראו בשיטה זו עדיפות כיוון שתהליך הקליטה ברחם הוא טבעי יותר, ומתוך כך השתמשו בשיטה זו כאשר היו כישלונות רבים בקליטת קדם-העוברים. החזרת קדם העובר לחצוצרה נעשתה בתהליך פולשני הנקרא לפרוסקופיה, שיש בו סיכון מסוים מצד עצמו. חלק מהבעיה בתהליכים כאלה הוא הצורך בהרדמה כללית, שהיא פעולה מורכבת ויש עמה סיכון בלתי מוצדק בהשוואה להפריה חוץ גופית רגילה, שאין בה צורך בהרדמה כללית לשם החזרת העוברים. גם התוצאות של פעולות מורכבות אלו מקבילות להפריה חוץ גופית רגילה. לכן כמעט לא משתמשים בטכניקות כאלה כיום.

הזכרנו את הטכנולוגיות האלה בכל זאת, כיוון שיש התייחסות אליהן בתשובות הפוסקים, ויש אף דעה המעדיפה טכנולוגיה מסוג כזה.

[36] אסור בקרובי האב בעל הזרע והאם, יורשו בנכסיו, אשת אביו פטורה מייבום וחליצה, הבן חייב בכיבוד אב ואם, אם האב כהן בנו נושא את כפיו, האב חייב במזונותיו של הילד, ויש לכך גם השלכות נוספות.

[37] שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן כא. הרב משה הרשלר, 'בעיות הלכתיות בתינוק מבחנה', הלכה ורפואה, א, תש"מ, עמ' שז-שכ. ואין תינוק מבחנה דומה למי שנולד על ידי ספר יצירה שלגביו יש שכתבו שאין דינו כאדם, שאינו מצטרף למניין וכו'. הרב אביגדֹר נבנצל, 'הפריה במבחנה – הערות', ספר אסיא ה, תשמ"ו, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5), דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז. הרב אליעזר איגרא, 'ירושה בילדי הפריה מלאכותית', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 55–60. הרב שמואל הלוי ואזנר, והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א; הרב פישל הערשקאוויטש, מכתב מכסלו תשע"א, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, גיליון ב, עמ' ח-יג, ודווקא אם נעשתה הפעולה בפיקוח הלכתי מתאים. הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרבני פוע"ה. הרב שלמה דיכובסקי בהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ה, ודווקא אם היה פיקוח הלכתי המבטיח שלא הוחלפו חלילה הזרע או הביצית; דבריו הובאו במאמרו 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא יג, עמ' 314 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74). ברור שכל הפוסקים הסוברים שמקיימים פרייה ורבייה בהפריה חוץ גופית סוברים שילד שנולד באופן זה מיוחס אחר אביו, כפי שיובא להלן.

[38] ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק טו, סימן מה) ושו"ת מעשה חושב (חלק ג, סימן א) שלדעתם יש להסתפק בייחוס של התינוק לאמו בהפריה חוץ גופית כיוון שתחלת יצירתו הייתה במבחנה. בשו"ת מעשה חושב הציע לקיים הפריה בשיטת GIFT, שבה מכניסים לחצוצרות האישה את זרע האיש יחד עם ביציות האישה שנשאבו ממנה קודם לכן וההפריה מתרחשת בחצוצרה, כדי שהילד יתייחס אחר אמו. גם הרב משה שטרנבוך (במאמרו 'עקר בלי בנים בהזרעה מלאכותית מבחוץ (IVF)', עטרת שלמה, חלק ז, עמ' קמה, וכן בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רפה) הסתפק בכך; אך ראה בהערה הקודמת שחזר בו וכתב שמתייחס אחר הוריו.

הפוסקים החוששים שילד הנולד לאחר הזרעה מלאכותית לא מתייחס לאביו, יסברו כך גם בהפריה חוץ גופית.

[39] שו"ת יביע אומר, שם. הרב אביגדֹר נבנצל, אסיא, שם. שו"ת חמדה גנוזה, חלק ג, סימן כז. הרב שמואל הלוי ואזנר, והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א; הרב פישל הערשקאוויטש, מכתב מכסלו תשע"א, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, שם, ודווקא אם נעשתה הפעולה בפיקוח הלכתי מתאים. שו"ת מנחת אשר, חלק א, סימן סט, וכן הורה הרב אשר וייס, במכתב לרב מנחם בורשטין, ר"ח כסלו תשס"ה, וכן בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א. רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 248, א. הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרבני פוע"ה. ראה הרב גדליה אורנשטיין, 'הפריה חוץ גופית – ייחוס היילוד וקיום מצוות פרייה ורבייה', תחומין כד (תשס"ד), עמ' 156–159. וראה סיכום גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כו-כח.

[40] לדעת הפוסקים שבהזרעה מלאכותית לא מקיים פרייה ורבייה, הוא הדין גם בהפריה חוץ גופית. בשו"ת ציץ אליעזר (חלק טו, סימן מה) כתב לחלק בין הזרעה מלאכותית לבין הפריה חוץ גופית. שבהזרעה מלאכותית רק הכנסת הזרע לרחם האישה היא מלאכותית, אך תהליך ההפריה והעיבור מתרחשים באופן טבעי, ולכן יש סברה לומר שקיים בזה פרייה ורבייה. לעומת זאת, בהפריה חוץ גופית 'משנים בזה סדרי בראשית', ולכן לשיטתו לא מקיימים בכך מצוות פרייה ורבייה.

[41] שו"ת יביע אומר, חלק ז, יורה דעה, סימן כד, אות ה, וכן הובאו דברי הרב עובדיה יוסף, בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן שלא, עמ' תקנא; שם, יורה דעה, סימן רס, עמ' ש; שם, אבן העזר, סימן א, עמ' יז-יח. הרב שמואל הלוי ואזנר, מכתב (כ"ג באלול תש"ע) שפורסם בקובץ תורת המשפחה, חלק ב, עמ' ח. הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו במאמרו של הרב גדעון ויצמן, 'ברית מילה לילד שנולד אחרי טיפולי פוריות', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 389. כך הורה גם הרב זלמן נחמיה גולדברג בתשובה לשאלת רבני פוע"ה. לדבריו, אם לא חוששים לשיטת רבנו חננאל, מלים בשבת. לדעתו הדין של הפריה חוץ גופית זהה לדין הזרעה מלאכותית, ובשני המקרים אפשר למול בשבת. הרב משה דוד טנדלר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב.

[42] שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רכב. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו במאמרו של הרב גדעון ויצמן, תחומין, שם. לשיטתם, אף על פי שמלים בשבת תינוק שנולד מהזרעה מלאכותית, יש ספק האם למול בשבת תינוק שנולד מהפריה חוץ גופית, ומחמת ספק זה אין למולו בשבת.

המסתפקים האם למול בשבת תינוק שנולד מהזרעה מלאכותית, בוודאי יסתפקו בכך גם לגבי הנולד מהפריה חוץ גופית.

[43] הרב עובדיה יוסף והרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, שם, ובחלק אבן העזר, שם.

[44] אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 875, על פי שו"ת שואל ומשיב, מהדורה תליתאה, חלק ג, סימן נב. וכן על פי העמק דבר, דברים כא, טו. אך ראה בספר סערת אליהו, עמ' 45, בשם הגר"א, שהולכים אחר רגע העיבור. וראה העמק דבר, שם, שכתב ששמועה זאת שקרית, ואינו מאמין שיצאו הדברים מהגר"א.

[45] שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן כא. תורת הרפואה, מעמ' 163 ואילך. הרב אביגדֹר נבנצל, ספר אסיא ה, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5). דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז. הרב שמואל הלוי ואזנר, קובץ תורת המשפחה, חלק ב, עמ' ט, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע, וראה גם שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן מז. הרב משה שטרנבוך, שם, עמ' יא, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א. הרב פישל הערשקאוויטש, שם, עמ' יג. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כח. הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו, הרב זלמן נחמיה גולדברג והרב משה הלברשטאם לרבני פוע"ה. ראה גם הרב שמואל דוד גרוס, 'הפריה חוץ גופית', עטרת שלמה ז, עמ' פ-פג. הרב יצחק רוזנבלט (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז בשבט תשס"ז) אמר שהפריה חוץ גופית נתקבלה למעשה בציבור כולו, כולל הציבור החרדי.

[46] הרב מאיר אמססעל, 'ההמצאה החדשה של נטיעת עובר בתוך רחם האשה אחרי מעשה העיבור בלבורטיוריא', המאור, שנה ל, קונטרס ה, סיון-תמוז תשל"ח, עמ' 44–45. הרב מאיר אייזיקזאהן, 'על דבר נטיעת עובר לתוך רחם האשה', שם, קונטרס ו, אב-אלול, תשל"ח, עמ' 16. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, 'הפריה במבחנה', ספר אסיא ה, עמ' 84–92 (אסיא לג, תמוז תשמ"ב, עמ' 5–13); וגם בשו"ת ציץ אליעזר, חלק טו, סימן מה. הרב מנחם בורשטין שוחח פעמים רבות עם הרב וולדינברג על נושא זה. מדבריו השתמע שעיקר הבעיה היא החשש מטעות. במהלך השנים, ככול שמערכת הפיקוח של מכון פוע"ה התרחבה, חזר הרב בורשטין אל הרב ודיווח לו בפירוט על שיטת הפיקוח. הרב וולדינברג התפעל מאוד מהאפשרות שהמערכת הרפואית אִפשרה זאת, ואמר שיש לשקול מחדש את הנושא. הרב משה שטרנבוך, 'תינוק מבחנה', בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' כט-לו, הובאה בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרפט. (וראה דבריו לעיל, שחזר בו והתיר הפריה חוץ גופית, וראה עוד דבריו בהערה הבאה.) וראה שם עוד שהביא עדויות שהרב יעקב ישראל קנייבסקי (הסטייפלר) אסר הפריה חוץ גופית, וגם בנו, הרב חיים קנייבסקי, משיב כך לשואליו. כאשר שאלנו על המקורות ההלכתיים לכך, השיבנו הרב חיים קנייבסקי, שאביו סבר שלא זו המצווה והדרך ללדת ילדים.

[47] הרב משה שטרנבוך, 'עקר בלי בנים בהזרעה מלאכותית מבחוץ (IVF)', עטרת שלמה, חלק ז, עמ' קמה, וכן בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רפה. בשיחה שהייתה לרבני פוע"ה עם הרב משה שטרנבוך, טען הרב שכשהתחילו עם הפריה חוץ גופית היה מקום לכנס ישיבת רבנים גדולה ולאסור את התהליך מכמה וכמה סיבות. אך כיוון שהדבר לא נעשה, אפשר לומר על כך "נצחוני בני", וכיום אם יש צורך לבצע הפריה חוץ גופית, יש על מי לסמוך. וראה בהערות הקודמות שחזר בו והתיר.

[48] הרב לוי יצחק היילפרין (שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן א, אות יט) הציע עקב כך שכאשר יש לבצע הפריה חוץ גופית, ראוי לעשות זאת בשיטה הישנה של GIFT, שבה מחזירים את הזרע והביצית לחצוצרה ושם מתבצעת ההפריה, בדומה יותר להזרעה מלאכותית. פירוט על השיטה הובא לעיל.

[49] שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן סט.

[50] הרב אביגדֹר נבנצל, 'הפריה במבחנה – הערות', ספר אסיא ה, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5), דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז.

[51] כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. ובכך מקיים  מצוות 'לָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ'. ראה גם הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 235–236 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 109–110).

[52] הרב עובדיה יוסף בפגישתו עם רבני פוע"ה, ערב ראש השנה תש"ס. לשיטתו בשו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ט/טו וגם ט/כא. הרב שלמה פישר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד) התיר הפריה חוץ גופית לצורך שלום בית גם לזוגות שיש להם ילדים.

[53] הפוסקים שאסרו הזרעה מלאכותית למי שכבר קיימו פרייה ורבייה, אוסרים מקל וחומר הפריה חוץ גופית במצב כזה. הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א. הרב הוסיף ואמר שאם בני הזוג יתעקשו על רצונם לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית נוספים לצורך הגדלת המשפחה, לא יאסור זאת עליהם.

יש פוסקים שנימקו את התנגדותם להפריה חוץ גופית כשלבני הזוג יש כבר ילדים בכך שההיתר להפריה חוץ גופית אינו פשוט מבחינה הלכתית, ולכן לשיטתם אפשר להתיר הפריה חוץ גופית רק במצבי קיצון, כשבני הזוג עריריים. לעומת זאת קשה יותר להתיר במצבים בהם יש לבני הזוג ילדים או אפילו רק ילד אחד.

[54] הרב הרשל שכטר בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד. המקרה שהוצג לרבני פוע"ה היה של זוג עם ארבעה עשר ילדים (!) שרצו לבצע טיפולי פוריות כדי להעמיד צאצאים נוספים. טעמו של הרב שכטר: טיפול רפואי התירו לצורך רפואה או פיקוח נפש, אבל שלא לצורך מובהק, אסור לאדם לחבול בעצמו. וכן אמר הרב משה דוד טנדלר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בשבט תשע"ג) שמי שקיים פרייה ורבייה אין לו לעבור טיפולי פוריות מפני הסכנה שבהורמונים.

[55] הרב אשר וייס בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה.

[56] בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ט/יב) אסר במקרה כזה. וראה שו"ת מעין אומר, שם, סימן ט/טו, שהתיר במקרה כזה לצורך שלום בית, לשיטתו כפי שהובאה בהלכה הקודמת.

[57] ההדרכה היא בין 3 ל-6 הזרעות אופטימליות, דהיינו שהרופא קבע שהיו בהן סיכויים סבירים להצלחת התהליך, הן מצד אופן התהליך, הן מבחינת זרע הבעל והן מתגובת האישה לטיפול.

[58] אמנם הרב אליעזר בן פורת ('בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 234, אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 108) כתב להקדים הפריה חוץ גופית להזרעה מלאכותית, כיוון שיש בה סיכוי גדול יותר להצלחה וכדי למעט בהוצאת זרע. אך כבר העיר עליו העורך (הרב ד"ר מרדכי הלפרין, שם, הערה 8) שמבחינה רפואית הסיכויים המצטברים להריון וללידה גבוהים יותר אם מנסים קודם הזרעה מלאכותית מאשר אם מתחילים מיד בהפריה חוץ גופית ורק אחר כך חוזרים להזרעה מלאכותית. אם כנים הדברים, ברור שעדיף להתחיל בהזרעה מלאכותית לפני המעבר להפריה חוץ גופית. מלבד זאת, אי אפשר להתעלם מתופעות הלוואי ומרמת הסיכון הגבוהה יותר שיש בהפריה חוץ גופית לעומת הזרעה מלאכותית. גם מבחינת הייחוס הזרעה מלאכותית עדיפה על פני הפריה חוץ גופית.

[59] הרב יעקב אריאל, 'גניבת ביציות מגופה של אשה', תחומין כא (תשס"א), עמ' 101.

[60] "וְאֵלָיו הוּא נֹשֵׂא אֶת נַפְשׁוֹ" (דברים כד, טו) – מפני מה עלה זה בכבש ונתלה באילן ומסר את עצמו למיתה – לא על שכרו? בבא מציעא קיב, א.

[61] הרב יצחק זילברשטיין, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב שלמה משה עמאר, בתשובה לשאלת הרב אריה כץ, מיום ו' בתמוז תשע"ה. אמנם הרב מאזוז (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד) הורה שיש לסייע בגיל מבוגר דווקא כשאין ילדים, אך אם יש כבר ילדים, אין לחרוג מגדר הטבע. הרב מרדכי אליהו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד) אמר שאם הטיפולים לא מזיקים לה, מותר לה לבצעם. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד.

[62] הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובה לשאלה הנ"ל.

[63] הרב יצחק יוסף (בתשובה מיום כ"ח בתמוז תשע"ה, לשאלה הנ"ל) כתב שאף על פי שמבחינה הלכתית חובה על מי שטרם קיים פרייה ורבייה לעשות מה שביכלתו כדי לקיים את המצווה, למעשה אדם כזה צריך להתייעץ עם אנשי מקצוע החרדים לדבר ה', שישקלו את המצב מבחינה פיסית ונפשית, בכל מקרה לגופו. הרב הרשל שכטר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד) אמר שיש לבדוק את מצבם כעת, ואם בעתיד יתקשו – יסייעו להם אז בגידול הילד.

[64] הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, כרך ד, עמ' 50, וצוטטו במאמרה של ד"ר חנה קטן, 'הוולדנית המבוגרת', אסיא נז-נח (כסלו תשנ"ז), עמ' 92 ואילך. הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. ראה גם שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 78.

הרב משה דוד טנדלר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בשבט תשע"ג) אמר שלדעתו אין לאישה שיש לה ילדים לפנות לטיפולי פוריות שיש בהם סיכון יתר.

[65] לפעמים הרופא לא רואה את החשיבות שיש בהקפאת זרע, אך כדאי שבני הזוג ישמרו בכל זאת על אפשרות זו, כיוון שהיא עשויה לסייע להם מאוד ולאפשר את ביצוע הטיפול גם כשיש תקלה. נציין שלא בכל מקום מאפשרים הקפאת זרע, ויש מקומות שמאפשרים זאת רק על חשבון בני הזוג. מכון פוע"ה ממליץ לעשות זאת גם אם צריך לשלם.

[66] ראה הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית (IVF)', ספר אסיא יג, עמ' 233 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 107).

[67] הערת ד"ר יעקב רבינזון: יש סוגים שונים של צינוריות, ובדרך כלל קוטרן הוא פחות משלושה מ"מ. אמנם ייתכנו מצבים שבהם הקוטר מעט גדול משלושה מ"מ, וכן מצבים של צינורית (קטטר) בתוך צינורית, כשהצינורית החיצונית רחבה יותר ולעתים עלולה להיכנס אף היא לתוך הרחם.

[68] ראה הרב אליעזר בן פורת, שם.

[69] שו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן קעז.

[70] יש הבדל עקרוני בדיון ההלכתי בין שאיבת ביציות לפני טבילה לבין החזרת עוברים לפני טבילה. בשאיבת ביציות הדיון ההלכתי הוא במתן זרע כשאין זרע קפוא, ולכן מתעורר צורך לתת זרע בידיים. לעומת זאת בהחזרת עוברים הדיון ההלכתי הוא על עצם הכניסה להריון לפני שהאישה נטהרת.

[71] רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91, ובעמ' 106–107.

[72] הרב יחיאל מיכל שטרן, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, פוריות, יילודים לאור ההלכה, עמ' 140. הרב יגאל שפרן, 'טיפולי פוריות בשבת', תחומין יז (תשנ"ז), עמ' 335–339.

הרב מרדכי אליהו כתב בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (מנחם אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 112) שגם אם יש צדדים להקל בהנאה מטיפול פוריות שנעשה באיסור בשבת, אסור לגוף ציבורי לשתף פעולה עם הדבר, כיוון שזה יגרום למעשה לשותפות בחילול שבת. גם הרב אשר וייס כתב (בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 110–112) שיש צדדים להקל ולהחמיר בשימוש בביצית שהופרתה בשבת, אך למעשה אין להשתמש בה מחשש שהדבר יגרום להתרת המעשה האסור. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה סימן א/ה) כתב שמותר לשאוב ביציות בשבת, אך במקורות שם משמע שלמעשה אסר מחשש לחילול שבת וכיוון שיכולים לכוון את הטיפולים ליום חול. וראה להלן, שהתירו בשעת דחק על ידי גוי.

[73] דוגמא לתכנון טיפולי פוריות באופן שלא יתנגש עם השבת מובאת בספר הורות נכספת, עמ' 313–314.

[74] שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה סימן ט/כא. הרב יעקב אריאל (תשובתו פורסמה גם בשו"ת באהלה של תורה, שם), הרב אפרים גרינבלט, הרב אשר וייס (תשובתו פורסמה בתחומין כג (תשס"ג), עמ' 220–222, ראה שם התייחסותו גם לשאלת מסייע), הרב דוב ליאור (תשובתו פורסמה בשו"ת דבר חברון, שם), הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובה לשאלת הרב גדעון ויצמן, הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 92–104.

כלל הפוסקים (מלבד הרב דוב ליאור) התירו על פי שיטתם המגדירה מטופלי פוריות כחולה שאין בו סכנה שלצרכו מותר לומר לגוי לעבור על איסורי תורה. לעומת זאת, הרב דוב ליאור (שם, עמ' 101) חלק על הגדרה זו ולשיטתו מותר לומר לגוי לבצע איסורי דרבנן בלבד, אך לשיטתו אין בטיפולי ההפריה לכשעצמם איסורי תורה אלא איסורי דרבנן, ולכן ממילא גם לשיטתו מותר לעשות טיפולים כאלה על ידי גוי. למרות שמסקנתו זהה בסופו של דבר למסקנת שאר הפוסקים, יש נפקא מינה כגון נסיעה בשבת על ידי נהג גוי למרכז רפואי לצורך ביצוע טיפולי פוריות, שלדעת הרב דוב ליאור אסורה ולדעת שאר הפוסקים אפשר להתירה במקום צורך גדול.

[75] כגון הפעלת מכשירי חשמל או הגעת עובדים למעבדה בשבת באיסור.

[76] הרב יעקב אריאל, הרב אפרים גרינבלט, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

[77] ראה שו"ת מעין אומר (כרך ב, פרק ד, סימן נב) שם כתוב שגם כשאפשר לפתור את בעיית חילול השבת, אין להתיר בדיקה בשבת כשאין אפשרות לקיים פיקוח הלכתי נאות.

[78] שילוב של אינקובטור שמאחסנים בו את הביציות המופרות עם מכשיר אופטי לבדיקתו בתוך האינקובטור. אמבריו=עובר בשלב ההפריה הראשוני, סקופ=מכשיר ראייה. ראה פירוט באוצר המושגים, ערך אמבריוסקופ.

[79] המכשיר בנוי באופן המתוכנת מראש כך שיצלם את העוברים במהלך התפתחותם בכל פרק זמן מוגדר, ולאחר השבת אפשר לפענח את הצילומים.

ד"ר פאבל אייזקסון, מנהל מעבדת הפריה חוץ גופית במרכז הרפואי אסותא – ראשון לציון, אמר לרב אריה כץ, שמבחינתו אחד היתרונות שהוא מוצא באמבריוסקופ הוא העובדה שכאשר שואבים ביציות ביום שישי ומכניסים אותן למכשיר אחרי ההפריה, אין צורך לבוא במיוחד בשבת כדי לבדוק אותן.

[80] הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 18. הרב יעקב אריאל, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

הרב יהושע נויבירט כתב (שם) שאין להחזיר עוברים בשבת וביום טוב, אפילו אם עקב כך האישה תצטרך לעבור עוד חודש של טיפולים, וראה עוד דבריו להלן.

[81] הרב יהושע נויבירט, שם. הרב יעקב אריאל, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

[82] לדעת הרב יעקב אריאל (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 94) אין לאישה גדר של מסייע כלל כיוון שהיא פסיבית. גם הרב אשר וייס (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 98–99) הקל כיוון שהאישה אינה מסייעת בעצם מעשה האיסור.

[83] הרב דוב ליאור (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 102) אסר נסיעה בשבת לצורך טיפולי פוריות אפילו על ידי נכרי.

[84] הרב יעקב אריאל והרב אפרים גרינבלט, בתשובתם הנ"ל, שם, עמ' 95, 100. הרב גדעון ויצמן ('טיפולי פוריות בשבתות ובמועדים', בתוך הורות נכספת, עמ' 349, הערה 94), כתב שכך גם דעת הרב זלמן נחמיה גולדברג.

[85] ראה לעיל תשובות הרב מרדכי אליהו והרב אשר וייס.

[86] שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן יט. וצריך לוודא שבאמת כל הפעולות נעשות על ידי גויים, כיוון שלעתים יש בצוות הרפואי יהודים שיהדותם אינה ניכרת.

[87] שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן מז, וחלק י, סימן רלא. הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 18. הרב חיים דוד הלוי, 'דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה', ספר אסיא ח, עמ' 4 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 15), וכן בשו"ת מים חיים, סימן סא. הרב יצחק זילברשטיין, 'ברירת עוברים להשתלה למניעת וולדות פגומים ולקביעת מין היילוד – שו"ת', ספר אסיא ח, עמ' 46–50 (אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 56). הרב מרדכי אליהו, 'השמדת ביציות מופרות' (בתוך 'השמדת ביציות ודילול עוברים'), תחומין יא (תש"ן), עמ' 272–273, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי. הרב יחיאל מיכל שטרן, דבריו הובאו בספר 'גינקולוגיה, פוריות, יילודים לאור ההלכה', עמ' 139, ג. וראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 873, הערה 172.

[88] הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקלד, 6; שם, אבן העזר, סימן א, עמ' כח-כט. טעמו הוא שאין על האישה חובה או מצווה לעבור תהליך שיש בו סכנה כדי להיכנס להריון, והיא עושה זאת רק מרצונה.

[89] הרב יהושע נויבירט, שם ושם.

[90] נשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 16, על פי המובא לעיל, שאין לחלל שבת לצורך הצלת ביציות מופרות. הדברים פורסמו גם במאמרו של ד"ר אברהם סופר-אברהם, 'טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית בשבת ויום טוב', ספר אסיא ט, עמ' 139 (אסיא נה, טבת תשנ"ה, עמ' 42), ושם צוין שהדברים קיבלו את הסכמתו של הרב יהושע נויבירט.

[91] הרב אשר וייס, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 110–112. ואף שמעשה שבת מותר לאחר השבת למי שלא חילל את השבת, היינו דווקא במקרה שיכול היה ליהנות בשבת ואז קנסוהו שיוכל ליהנות דווקא במוצאי שבת. אבל במקרה שבו אי אפשר ליהנות בשבת עצמה מתוצאות חילול השבת – אסור עולמית.

[92] הרב זלמן נחמיה גולדברג, תשובה בעל פה לשאלת הרב מנחם בורשטין.

[93] הרב מרדכי אליהו, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 112.

[94] ואפילו תצטרך לאכול בתשעה באב, הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בתמוז תשס"ב. הרב השווה מצב זה להיתר להתחיל לפני שבת פעולה שעלולה לגרום להגיע למצב של פיקוח נפש המתיר חילול שבת. ראה שלחן ערוך, אורח חיים, סימן רמח, א-ד, שהתירו לצורך מצווה אפילו להתחיל בערב שבת.

[95] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה.

[96] הנחיית רבני פוע"ה, לאחר התייעצות עם רופאי פוריות.

[97] ראה שם הבדלים בין ביציות שהוקפאו עד לתאריך זה, ולאחריו. למעשה יש לברר האם המעבדה משמידה את העוברים ללא רשות הבעלים.

[98] שו"ת שבט הלוי, חלק י, סימן רלא. הרב שלמה דיכובסקי, 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא יג, עמ' 314–315 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74–75) המצוטט כאן. הרב משה שטרנבוך, 'תינוק מבחנה', בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' כט-לו, ובשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרפט. הרב חיים דוד הלוי, 'דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה', ספר אסיא ח, עמ' 4 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 15), וכן בשו"ת מים חיים, חלק א, סימן סא. הרב יצחק זילברשטיין, 'ברירת עוברים להשתלה למניעת ולדות פגומים ולקביעת מין היילוד – שו"ת', ספר אסיא ח, עמ' 46–50 (אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 54 ואילך). הרב מרדכי אליהו, 'השמדת ביציות מופרות' (בתוך 'השמדת ביציות ודילול עוברים'), תחומין יא (תש"ן), עמ' 272–273, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי.

[99] הרב אשר וייס, 'הוצאת תאים עובריים לצורך מחקר', עטרת שלמה, כרך ח, תשס"ג, עמ' קא-קג.

[100] שו"ת שבט הלוי, שם. הרב יעקב אריאל, בתוך גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 62, וכן אמר בכנס פוע"ה תשס"ה, ולדעתו יש לנהוג כן גם בבני זוג כשהאישה עברה את גיל הפוריות ואין סיכוי שתשתמש בעוברים אלה. הרב יצחק זילברשטיין בפגישתו עם רבני פוע"ה, אור לו' באדר תשס"א. אמנם לדעתו עדיף לא לזרקן אלא להחזירן לנרתיק האישה אם אפשר.

[101] הרב מרדכי אליהו, תחומין, שם, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי. הרב מאיר ברנסדורפר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בטבת תשס"ב) אמר שאין להשמיד עוברים מוקפאים ללא צורך, כיוון שיש בהם יסוד מסוים של חיות.

[102] תשובה בעל פה מהרב זלמן נחמיה גולדברג לרבני פוע"ה. כך גם משמע מדבריו של הרב שלמה דיכובסקי (ספר אסיא יג, עמ' 314–315, אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74–75, ובהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ה), שהגדיר את הביציות כ'פירשא בעלמא'. פירוש דבריו הוא שכל פרש היוצא מהאדם אין לו משמעות ואין לו מעמד הלכתי. בדבריו התבסס על הרמב"ן (בפירושו לתורה, שמות כא, כב) לגבי דמי ולדות, עיין שם. לדעת הרב דיכובסקי אין הבדל בין השמדת הביציות בידיים או שלא בידיים (אסיא, שם).

התשובות הנ"ל ניתנו בזמן שהאפשרות להקפיא ביציות לשימוש עתידי מבלי להפרותן לא הייתה מעשית, ולכן הפוסקים לא התייחסו לאפשרות של הקפאת ביציות ללא הפריה. כיוון שהטכנולוגיה התקדמה, וכיום אפשר להקפיא ביציות לשימוש עתידי גם מבלי להפרותן, הוספנו את האפשרות של הקפאת ביציות ללא הפריה.

[103] כבר היו דברים מעולם במשפחות שעקב אירועים מסוימים בני זוג רצו מאוד בילד נוסף גם כשהאם מבוגרת, והריון יכול להתאפשר רק על ידי עוברים מוקפאים.

[104] שו"ת דבר חברון, חלק א, סימן ה. לדעת הרב מרדכי אליהו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א) העוברים המוקפאים שייכים לאב, כיוון שלדעתו הביצית היא כלי לזרע שהוא העיקר, אף על פי שמבחינה גנטית חציים של האב וחציים של האם.

[105] אף שהביצית המופרית היא נכס ממוני, ושני בני הזוג שותפים בנכס זה, ובדרך כלל אין רשות לאחד השותפים לפרק את השותפות לפני המועד של סיום השותפות, מכל מקום רשאי הבעל לחזור בו בשלב ההפריה לפני שלב ההחזרה אם הסיבה היא גירושין, שכן זה מצב של אונס, ודינו כפועל שרשאי לחזור בו מפאת אונס. כך כתב הרב שאול ישראלי בראש כרך ד של המהדורה הראשונה של אנציקלופדיה הלכתית רפואית. דעתו הובאה גם בשו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קח. הרב אברהם שרמן, 'הפריה חוץ גופית אצל זוג פרוד', תחומין כב (תשס"ב), עמ' 392–403. הרב שלמה בן שמעון, 'הפריה חוץ גופית אצל זוג פרוד', תחומין, שם, עמ' 408–411. כך פסק בית הדין הגדול לערעורים ברוב דעות ביום ה' בכסלו תשס"ב.

המקרה שאליו התייחסו הפוסקים היה של בני זוג פרודים שטרם התגרשו. כאשר מדובר בבני זוג גרושים יש בעיה נוספת של הריון בין בני זוג שאינם נשואים.

[106] ולא מועיל מצב של אונס במקרה שבו ההתחייבות מותנית בהסכמת שני הצדדים, שאז יכול כל צד לומר "מה לי באונסו של האחר". הרב יועזר אריאל, 'הפסקת תהליכי הפריה חוץ גופית (IVF) לפי דרישת בן הזוג', ספר אסיא יג, עמ' 269–292 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 102–125). הרב שלמה דיכובסקי, תחומין כב (תשס"ב), 'בעלות על ביציות מופרות', עמ' 404–407. הרב איתמר ורהפטיג, 'תוקפו של הסכם להפריה חוץ גופית', תחומין טז (תשנ"ו), עמ' 181–186. הרב שבתי א' הכהן רפפורט, 'כפיית הסכם בין בעל לאשתו להולדת ילד בהפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 264–268 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 126–130). השופט צבי אלימלך טל, 'פסק דין – חזרת בן זוג מהסכם לנשיאת עוברים' (דניאל נחמני נגד רותי נחמני ואחרים), ספר אסיא יג, עמ' 250–263.

[107] הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם.

[108] שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן ב.

הפוסט הפריה חוץ גופית(IVF) הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע רפואי

בשנת תשל"ח (1978) דווח לראשונה על תינוקת שנולדה כתוצאה מהפריה חוץ גופית. מאז הולך וצומח מספר הלידות של תינוקות כתוצאה מטיפולי הפריה חוץ גופית, עד שבשנת 2012 לבדה נולדו בישראל 7,565 תינוקות כתוצאה מטיפולי הפריה חוץ גופית^[1].

במקור תהליך ההפריה החוץ גופית נועד לפתור מקרים בהם יש חסימה בחצוצרות שגורמת שביצית לא תוכל לעבור מהשחלה לכיוון הרחם. למעשה, התהליך מקובל כיום גם במקרים בהם קיימת בעיה קשה בזרע הבעל, והוא אינו מתאים אפילו להזרעה מלאכותית, וכן במקרים בהם נוסו טיפולי פוריות אחרים, כגון טיפול תרופתי והזרעות, ללא הצלחה.

תהליך ההפריה מתנהל באופן הבא:

באמצעות טיפול הורמונלי שניתן לאישה, גורמים לגדילה של מספר זקיקים בשחלות, ובשלב הבשלת הביציות שואבים את התוכן של זקיקים אלו. השאיבה נעשית תחת הרדמה, על ידי החדרת מחט שואבת מכיוון הנרתיק לתוך השחלות, וזאת תחת הנחיה של מכשיר אולטראסאונד.

לאחר הוצאת הביציות הבשלות מהשחלות, מניחים אותן בצלוחית מעבדה, ומוסיפים לשם תאי זרע לאחר שנוקו. אם חלה הפריה, תתחיל הביצית להתחלק ולהפוך לעובר בשלביו הראשוניים. במקרים של בעיה קשה בזרע ניתן להגיע לשיעורי הפריה גבוהים יותר באמצעות הזרקה ישירה של תא זרע לתוך הביצית. שיטה זו מכונה "מיקרומניפולציה בשיטת ICSI".

יומיים-שלושה לאחר שאיבת הביציות, כאשר הביצית המופרית מגיעה לגודל של 8-6 תאים, מחזירים אותה ישירות לתוך הרחם. לרוב יוחזרו שני עוברים, על מנת לשפר את סיכויי הקליטה מצד אחד, ולהימנע מהיריון מרובה עוברים מצד שני, אולם כמות העוברים שתוחזר מושפעת מגיל האישה, כמות ניסיונות ההפריה שעברה עד כה, איכות העוברים ועוד^[2]. אם יש ביציות נוספות שהופרו, מקפיאים אותן לצורך ניסיונות החזרה נוספים^[3].

בשנים האחרונות, שיעורי ההיריונות בארץ לאחר החזרת ביציות מופרות מגיעים ל-30%-25%, ושיעורי הלידות מכלל מחזורי הטיפולים מגיעים ל-18%-15%. נתונים אלו מושפעים מכמה גורמים, שהמרכזי שבהם הוא גיל האישה^[4].

דיון הלכתי

לכאורה, השאלה אם טיפולי הפריה חוץ גופית מותרים על פי ההלכה, היא אותה שאלה שנדונה לעיל לגבי הזרעה מלאכותית. אף על פי כן, יש מי שכתב שיש הבדל בין שתי הפעולות. הרב אליעזר יהודה ולדנברג בשו"ת ציץ אליעזר (חלק טו סימן מה) והרב משה שטרנבוך (בשבילי הרפואה ח עמ' כט – מא) כתבו, שהפריה חוץ גופית חמורה יותר מהזרעה מלאכותית, וזאת משתי סיבות עיקריות:

• בניגוד להזרעה מלאכותית בה ההיריון עצמו נוצר בגוף האישה, ולכן ניתן לומר שיש בכך קיום מצוות פרו ורבו, בהפריה חוץ גופית ההיריון נוצר מחוץ לגוף האישה, ולכן יש יותר מקום לפקפק בייחוס הוולד ובקיום המצווה, וממילא יש חשש גדול יותר להוצאת זרע לבטלה (שו"ת ציץ אליעזר (שם) הוסיף חששות נוספים להוצאת זרע לבטלה, ביניהם העובדה שבסופו של דבר רק תאי הזרע שהפרו ביציות יכנסו לגוף האישה, וכל השאר ייזרקו, ובאם לא יהיו הפריות לא ייכנס כלום לגוף האישה, ונמצא שכל הזרע יצא לבטלה).
• בהפריה חוץ גופית יש חשש גדול יותר לטעויות ולערבוביה מאשר בהזרעה מלאכותית, עקב העובדה שכל תהליך ההפריה נעשה במעבדה, והוא נמשך מספר ימים. יש לציין, שכיום ניתן להתגבר על חשש זה באמצעות מערך הפיקוח של מכון פוע"ה, וכפי שנכתוב להלן^[5].

בסופו של דבר, גם בנושא זה רבו המתירים, ביניהם שו"ת יביע אומר (חלק ח אבן העזר סימן כא), הרב אביגדֹר נבנצל ('הפריית מבחנה – הערות', אסיא לד, עמ' 5), שו"ת שבט הלוי (חלק ה סימן מז, שם דן בשאלה אם ניתן לחלל שבת על עובר בעודו מחוץ לרחם, ואף שלא דן בשאלת היתר ההפריה, הרי השואל שם כתב בשאלתו שעשו זאת "באופן שיהיה מותר על פי ההלכה", ומשתיקת המשיב משמע שהסכים לכך שיש לזה היתר על פי ההלכה. לאחרונה גם התפרסם מכתב מפורש שלו בעניין בקובץ תורת המשפחה חלק ב עמ' ח), הרב יוסף שלום אלישיב (הובא בנשמת אברהם אבן העזר סימן א ס"ק ו5, מכתב שפורסם בקובץ תורת המשפחה שם) ועוד.

כן הורו בעל פה למכון פוע"ה הראשון לציון הרב מרדכי אליהו, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב משה הלברשטאם ועוד פוסקים.

כך גם סיכם הרב שמואל דוד גרוס (עטרת שלמה ז, עמ' פ – פג) בצורה פשוטה, שאין למעשה חילוק בין הזרעה מלאכותית להפריה חוץ גופית, ורבו המתירים.

[1] על פי נתונים רשמיים המופיעים באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

[2] על פי נייר העמדה המעודכן של האיגוד הישראלי לחקר הפוריות (איל"ה – נייר עמדה 201 משנת 2010), מספר העוברים המומלץ להחזרה אצל אישה שגילה מתחת 35 בשלושת הטיפולים הראשונים הוא עד שני עוברים, אלא אם כן מדובר באישה צעירה מגיל 30, שיש לה עוברים איכותיים, לה מומלץ להחזיר בטיפול הראשון עובר אחד בלבד.

[3] להרחבה בנושא ולתיאור שיטות הפריה נוספות, פחות נפוצות, ניתן לעיין באנציקלופדיה ההלכתית – רפואית בערך הפריה חוץ גופית, אות ג – מבוא מדעי.

[4] הנתונים המלאים של מחזורי הטיפולים ושיעורי ההצלחות מופיעים באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

[5] אמנם יש לציין, שהרב מנחם בורשטיין שליט"א ראש מכון פוע"ה, שוחח עם הרב ולדנברג, מחבר שו"ת ציץ אליעזר, מספר פעמים על כך, ונימוקו העיקרי לאסור היה חששו מטעויות והחלפות בתהליך. כאשר שמע הרב ולדנברג שבתי החולים מסכימים להכניס את הפיקוח ההלכתי של מכון פוע"ה, התקשה להאמין בכך, אך אמר שאם זו המציאות עליו לחשוב מחדש בנושא. גם הרב שטרנבוך אמר לרב בורשטיין, שאכן בתחילה סבר שיש מקום לכנס את כל חכמי ישראל ולהטיל איסור על כל הנושא של הפריה חוץ גופית, אך לאחר שהדבר נתפשט בקרב הציבור, הוא מתייחס לכך כאל "נצחוני בניי", ומורה בפועל להיתר כששואלים אותו. לאחרונה גם התפרסם מכתב שלו להיתר בקובץ תורת המשפחה (חלק ב עמ' י).

הפוסט הפריה חוץ גופית (I.V.F) ומעמדה ההלכתי הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

לכבוד הרב מנחם בורשטין שליט"א, ראש מכון פוע"ה.

שלחת אליי דף ובו אוסף של מקורות המצביעים על כך שאין חיוב לעבור טיפולי פוריות על מנת לקיים מצוות פרייה ורבייה, וכן עוד כמה מקורות המסתייגים מטיפולי פוריות, וכן מקורות המצביעים על הצד הסגולי של יצירת הוולד, וביקשת שאחווה דעתי עליהם.

עיינתי במקורות הללו, וזו תשובתי:

1. מקורות א-ד מביאים פוסקים רבים שכתבו שאין חובה לעשות טיפולי פוריות. אכן, זו הדעה המקובלת בהלכה, אולם כמדומני שמדובר באמירה חלקית מאוד שאינה שייכת לנידון דידן, ואבאר דבריי: כל המקורות הללו עוסקים בשאלה האם כחלק מהחיוב שמוטל על האדם להשתדל לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה, יש חיוב גם לעבור טיפולי פוריות. בעניין זה, הסכמת הפוסקים היא שמצד חיוב פרייה ורבייה, אכן אין בכך חיוב^[1]. אבל (ומדובר באבל גדול) יש שתי הסתייגויות לכך: הראשונה היא שאף על פי שאין כאן חובה גמורה, קיום מצווה בוודאי שיש כאן. חילוק זה מתבאר היטב בתשובת הגאון הרב אשר וייס למכון פוע"ה^[2], ועוד יותר מכך, בדעת רובא דרובא של גדולי הפוסקים האחרונים, הסוברים שמקיימים מצוות פרייה ורבייה בטיפולי פוריות, להלן רשימה חלקית:

א. משמעות חלקת מחוקק (אבן העזר סימן א ס"ק ח).

ב. משמעות בית שמואל (שם ס"ק י).

ג. משמעות משנה למלך (הלכות אישות פרק טו הלכה ד).

וכן כתבו במפורש:

ד. שו"ת בית יעקב (סימן קכב).

ה. שו"ת שאילת יעקב (סימן מב).

ו. שו"ת דברי מלכיאל (חלק ד סימן קז, למרות שאסר את פעולת ההזרעה מטעמים אחרים).

ז. שו"ת זקן אהרן (חלק ב סימן צז).

ח. שו"ת עמק הלכה (חלק א סימן סח).

ט. שו"ת הר צבי (אבן העזר סימן ד).

י. שו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק ב סימן יח).

יא. הרב ישראל זאב מינצברג (נועם א עמ' קכט).

יב. שו"ת מנחת יצחק (חלק א סימן נ).

יג. שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן א).

יד. שו"ת שבט הלוי (חלק ט סימן רט).

טו. מכתבם של: הרב שמואל הלוי ואזנר והרב יוסף שלום אלישיב במכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך במכתב מיום ט' בכסלו תשע"א; הרב פישל הערשקאווביטש במכתב מכסלו תשע"א; הרב יחזקאל רוטה; דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה (חלק ב עמ' י-יד).

בנוסף לכך, והרבה יותר חשוב: כל ההתייחסות לכך שאין חובה היא מצד קיום מצוות פרייה ורבייה, כלומר אם שני בני הזוג אינם מעוניינים בטיפולי פוריות, לא ניתן לכפות עליהם לעשות זאת, אולם כאשר האישה מעוניינת בטיפולים, הרי חלה על הבעל חובה לכך מצד מצוות "ואהבת לרעך כמוך". ועוד, שאם הבעל לא יסכים לטיפולים, זכותה של האישה עומדת לדרוש גירושין (והדברים מפורשים שבכגון זה כופים), וידועים דברי חז"ל כמה קשים גירושין. נראה לי פשוט וברור, שמי שמונע מאשתו פרי בטן בסירובו לטיפולי פוריות, וטוען שאין הוא מחויב בכך, הרי הוא רשע ומגלה פנים בתורה שלא כהלכה, שהרי כל מה שאינו מחויב, זה מצד הציווי האישי כלפיו (אף על פי שכאמור גם אם אינו מחויב הוא מקיים בכך מצווה גדולה), ולא מצד המערכת הזוגית בינו לאשתו.

2. במקור ה הביא את הדברי מלכיאל שאסר הזרעות. כידוע, מאז שבטלה סנהדרין גדולה בעם ישראל, שוב אין אפשרות להגיע להכרעה הלכתית מוסכמת וברורה שבה כולם מסכימים לדעה אחת, אולם בעניין זה הרי הדברי מלכיאל הוא דעת יחיד שבטלה במיעוטה ממש, שהרי רובא דרובא של גדולי הפוסקים התירו טיפולי פוריות בשעת הצורך, להלן רשימה חלקית:

א. שו"ת מהרש"ם (חלק ג סימן רסח).

ב. שו"ת שרידי אש (חלק ג סימן ה, במהדורה החדשה חלק א סימן עט).

ג. שו"ת הר צבי (אבן העזר סימן ד).

ד. שו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק א סימן עא וחלק ב סימן יח).

ה. הרב שלמה זלמן אויערבאך – 'הזרעה מלאכותית' (נועם א תשי"ח עמ' קמה ואילך, נדפס בשו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג) סימן קכד).

ו. שו"ת מנחת יצחק (חלק א סימן נ).

ז. שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט סימן נא שער ד פרק ג).

ח. שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן א).

ט. מכתבי גדולי הפוסקים שהובאו לעיל (סעיף 1).

וכבר כתב שו"ת ציץ אליעזר (חלק ז סימן מח פרק א), שבניגוד לדיני ממונות, בהם אדם יכול באופנים מסוימים להגיד "קים לי" כנגד הרוב, הרי שבאיסורים לא יכול אדם להגיד "קים לי" כדעת האוסרים כשבא לחוב לאשתו, ראה מה כתב על בעל שסירב לבצע בדיקת זרע, בטענה שיש פוסקים שאוסרים זאת:

לאור כל האמור נראה דאין למקום להשתמטות הבעל מבדיקה זאת… על אחת כמה כשבסירובו בא לחוב לאישה.

3. בעניין דברי הרמב"ן ושו"ת שאילת יעבץ על חשיבות הכוונה לטובת בן צדיק. אין כאן שום פירכא לדברינו, שהרי הזמן הקובע הוא זמן הוצאת הזרע בכוונה של היריון, ועל הבעל להרהר בדברים חיוביים וקדושים בזמן זה, וממילא מובטח לו שייצא לו בן צדיק.
4. בעניין דברי הרב שטרנבוך שכתב כנגד טיפולי פוריות – כפי שציינתי לעיל, לפני כמה שנים הרב שטרנבוך פרסם בעצמו מכתב בו הוא מסכים לטיפולי פוריות, ושיש בכך גדר של מצווה (כמובן כשהמציאות הרפואית מראה שזה הכיוון).
5. בעניין דברי הראשל"צ הגר"ע יוסף על כך שיש להמתין עשר שנים לפני שמתחילים בטיפולי פוריות. דבריו נכתבו לפני למעלה מחמישים שנה, כשהידע הרפואי עדיין לא היה מספיק חזק, והייתה תקווה בתוך עשר שנים עדיין להיפקד, אולם במשך השנים מאז הרפואה כבר יודעת להצביע קודם לכן על סיכויי ההיקלטות, ואצל מי קיים צורך בטיפולים מוקדם יותר, ואף הגר"ע יוסף בעקבות זאת הורה לבצע טיפולים הרבה קודם לכן, על פי הצורך והמצב הרפואי. יש על כך תשובות רבות בשו"ת מעין אומר, וניתן לראות שם.

לאור האמור לעיל, אינני רואה מהמקורות שהובאו שום הוכחה לכך שכאשר יש בעיית פוריות והאישה מבקשת לבצע טיפולי פוריות (באופנים שהתירו הפוסקים על פי ההלכה), שיש איזו הצדקה הלכתית להימנע מכך, ואדרבה, מצווה גדולה הן מצד קיום פרו ורבו והן מצד "ואהבת לרעך כמוך", ושמירה על שלום בית, ללכת בכיוון זה.

[1] אמנם הראשון לציון, הרב הראשי לישראל הגאון הרב יצחק יוסף שליט"א, כתב בתשובתו למכון פוע"ה, שכיום יש חובה לעשות כן.

[2] ראה שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 479–480.

הפוסט האם יש חובה לעבור טיפולי פוריות? הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע רפואי

הסיבות הרפואיות לשימוש בתרומת ביצית – במקרים של אי פוריות האישה, עקב סיבות מסוימות שיפורטו להלן, אפשר מבחינה רפואית וטכנולוגית להפרות ביצית של אישה אחרת עם תאי הזרע של הבעל, ולהשתיל את הביצית המופרית ברחמה של האישה העקרה. לאחר קליטת הביצית המופרית ברחם האישה הנתרמת, ממשיך תהליך ההריון והלידה כרגיל, כמו אצל כל אישה.

הסיבות הרפואיות לצורך בשימוש בתרומת ביצית כוללות: חוסר שחלות, שהוא מצב נדיר; אי תפקוד שחלתי, כגון תסמונת טרנר; כשל שחלתי מוקדם, בלות בגיל צעיר; לאחר מחלות שחלתיות המונעות את הביוץ; בעקבות טיפולים רפואיים שפגעו בשחלות, כגון טיפולים למחלת הסרטן; במצב שבו האישה נושאת מחלה תורשתית^[1]; גיל מבוגר יחסית, או סיבות אחרות, ידועות או בלתי ידועות.

הקהל העיקרי המופנה כיום לתרומת ביצית הן נשים מבוגרות מגיל 45 שהפוריות אצלן דעכה. לאחר גיל 35 יש ירידה חדה של הפוריות, ואחרי גיל 45 נדיר שאישה תיכנס להריון ספונטני או אפילו בטיפולי הפריה חוץ גופית מביציותיה שלה^[2].

יש כמה סיבות לאי הפוריות של נשים מבוגרות: סיבה אחת היא ירידה ברזרבה השחלתית עם העלייה בגיל, כלומר ירידה במספר הביציות הבשלות התקינות הראויות להפריה. נוסף על כך, גם כשיש הריון, אחוז ההפלות, אחוז המומים העובריים והתסמונות הכרומוזומליות עולה בצורה ניכרת עם הגיל. הסיבה היא, שביציות הנמצאות בשחלות זמן רב מתקשות לעבור חלוקת הפחתה. דהיינו: חצי ממספר הכרומוזומים של הביצית צריך לצאת החוצה כדי לאפשר לזרע להתחבר ולתת את מחצית הכרומוזומים שלו^[3]. חלוקה זו נשלמת סמוך לביוץ. תהליך זה הולך ונפגע עם הגיל. חלק מהביציות עשויות להבשיל ובכל זאת לא יצליחו לייצר הריון בשל טריזומיה עוברית^[4], השכיחה מאוד בגילאים אלה, והיא נובעת ישירות מהעלייה בגיל הביולוגי, וגורמת למומים בעובר ולהפלות.

לעומת הזדקנות הביציות, כפי שהוזכר לעיל, הרחם יכול להחזיק הריון גם בגיל מבוגר יותר. לכן נשים יכולות להרות מתרומת ביצית גם בגילאים מבוגרים לאחר הכנה הורמונלית מתאימה^[5]. מלבד הכנה זאת האישה תצטרך ליטול אסטרוגן ופרוגסטרון בשליש הראשון להריון. לאחר מכן השִליה תייצר את כל ההורמונים הדרושים לעובר לשם קיומו.

יש לבחון את ההשפעות של ההריון וההורות בגיל מבוגר על האישה ועל היילודים מבחינה רפואית, משפחתית וחברתית^[6]. בגיל מבוגר נשים מפתחות יותר סיבוכים בהריון, כגון יתר לחץ דם, סוכרת הריונית, משקל לידה נמוך ולידות מוקדמות. כמעט כולן יולדות בניתוח קיסרי, שיש בו סיכון גבוה יותר מאשר בלידה רגילה. חלק גדול מהן יולדות פגים בטרם זמן או יולדות במשקל לידה נמוך, שגם הם מועדים לסיבוכים. מסיבות אלו ואחרות מעל גיל 50 סיכויי ההריון מתרומת ביצית יורדים.

מקורות לתרומת ביצית – המקורות לתרומת ביצית יכולים להיות מנשים שעוברות בעצמן טיפולי פוריות, ואשר מוכנות לתרום חלק מביציותיהן לנשים אחרות, או נשים מתנדבות המסכימות לתרום ביציות למטרות תרומה. מבחינה רפואית הנשים התורמות יכולות להיות יהודיות או לא יהודיות, נשואות או פנויות. מבחינה הלכתית יש דיון על העדפות שונות בין אפשרויות אלה.

ביציות מעוברות – כאשר אישה מפילה עוברה נקבה, בהפלה טבעית או מלאכותית, אפשר היה לקחת ביציות מן העוברה. לעוברה נקבה יש ביציות החל מהחודש החמישי להריון, ושחלה עוברית מכילה מיליוני ביציות. לאחר הלידה מספרן הולך וקטן ככל שהאישה מתבגרת. כדי להשתמש בביציות אלה עליהן לעבור תהליך של הבשלת ביציות לא בשלות מחוץ לגוף (IVM)^[7].

יש סכנות בפעולה מסוג זה. סכנה אחת היא ניצול של נשים, שלצורך אספקת ביציות יכנסו להריון ויבצעו הפלה מלאכותית. כלומר, יצירת עוברים רק לצורך אספקת ביציות, שיש בה בעיה מוסרית והלכתית קשה. סכנה נוספת היא שמעוברה אחת אפשר להפיק מיליוני ביציות, ויש חשש לגילוי עריות, או נישואי אח ואחות מאותן ביציות. הבעיה היא הלכתית וגם רפואית וחברתית. גם מבחינה אתית מתעוררת בעיה מוסרית בשימוש בעובר, שלא הייתה לו זכות לחיות ולהחליט, על מנת להשתמש באבריו כדי להעמיד צאצאים לאנשים אחרים^[8]. למעשה, שיטה זו אינה מקובלת כיום^[9].

רקע משפטי

עד שנת תש"ע (2010) לא היתה במדינת ישראל הסדרה בחקיקה ראשית הקובעת את האפשרויות לקבלת תרומת ביצית. תקנות משרד הבריאות קבעו שתרומת ביצית במדינת ישראל תתאפשר אך ורק מנשים שעוברות בעצמן טיפולי פוריות, ומעוניינות לתרום ביציות עודפות שנשאבו מגופן. כמו כן אפשרו התקנות החזרה בארץ של ביציות תורמת שהופרו בחו"ל במדינות שחוקיהן מאפשרים זאת ושאושרו על ידי משרד הבריאות.

חוק תרומת ביציות, תש"ע-2010 – החוק קובע זכאות לתרומת ביצית לתושבת ישראל בגילאים 18–54 שאינה מסוגלת להתעבר מביציות שלה עקב בעיה רפואית. תורמת הביצית צריכה להיות בגילאים 21–35; בת דתה של האישה הנתרמת; ללא קרבה משפחתית לאישה או לאבי היילוד; לא נשואה. ועדת חריגים יכולה לאשר חריגות מכללים אלו על פי התנאים שנוסחו בחוק. החוק נותן פיצוי כספי לתורמת הביציות.

נכון ליום כתיבת שורות אלו (שבט תשע"ו) רוב מוחלט של תרומות הביציות לנשים ישראליות מתבצע מביציות שנתרמו בחו"ל על ידי תורמות לא יהודיות והופרו שם, בדרך כלל בזרע הבעל, ורק מיעוט קטן של המקרים מתבצע בארץ על פי חוק תרומת ביציות החדש^[10].

במקומות שונים בעולם יש חקיקה שונה לגבי תרומת ביצית; מי הן הנשים הרשאיות לתרום; האם מותרת תמורה כספית עבור התרומה; ומהם התנאים שהאשה הנתרמת צריכה לעמוד בהם, לדוגמה, גיל מקסימלי. יש אפילו 'בנקי ביציות' בדומה לבנקי זרע.

הגדרת האמהוּת

הגדרת האבהות מורכבת מגורם אחד בלבד – הגדרת בעל הזרע, שתכונותיו הגנטיות מועברות לוולד, בצירוף התייחסות למעמדה של הביאה בהגדרת האבהות. לעומת זה, הגדרת האמהות מורכבת משני גורמים: העברת המטען הגנטי של האֵם לוולד, ונשיאת ההריון והלידה.

בדרך הטבעית האֵם ממלאת את שני התפקידים. אך במקרים של תרומת ביצית או פונדקאות, אישה אחת מעבירה לעובר את המטען הגנטי, ואישה אחרת נושאת את ההריון והלידה. כיוון שכך מתעוררת שאלת ההגדרה של האמהות, מי היא אמו ההלכתית של היילוד: האֵם הביולוגית – בעלת הביצית, או האֵם הפונדקאית – שברחמה מתפתח העובר והיא היולדת. איזה משני המרכיבים הוא הגורם המכריע בהגדרת האמהות. לחילופין נשאלת השאלה – האם הגדרת האמהות דורשת את קיום שני המרכיבים באישה אחת.

להגדרת האמהות מבחינה הלכתית יש השלכות רבות ומשמעותיות ביותר, כגון: מי הם אחיו ואחיותיו של מי שנולד מתרומת ביצית או מפונדקאות. ממילא עולות השאלות, עם מי מותר לאדם זה להתחתן ועם מי אסור לו להתחתן? את מי יורש יילוד כזה, ומי יורש אותו? מה דינו כשתורמת הביצית היא גויה והפונדקאית יהודיה, ולהיפך: האם הוא יהודי או גוי? ומה דינו אם אחת הייתה מפסולי קהל והשנייה כשרה? אם אחת משתי הנשים השותפות ביצירתו של ולד כזה כוהנת או לוויה והאחרת ישראלית, האם הוא חייב בפדיון הבן? כלפי איזו אם חייב הבן בכיבוד אם?

אין כמעט מקורות הלכתיים ישירים הדנים בשאלה זו, ולכן דנו הפוסקים בשאלה זאת מתוך השוואה לסוגיות אחרות.

הלכות

• יש הסוברים שהאֵם הגנטית, דהיינו תורמת הביצית, היא האֵם ההלכתית לכל דבר^[11]. הסברה הפשוטה היא שכל המטען הגנטי של הוולד מתקבל בתורשה על ידי בעלת הביצית ולא מנושאת ההריון. כמה הוכחות ניתנו לשיטה זו: במחלוקת רבי ואנטונינוס האם נשמה ניתנת באדם משעת פקידה או משעת יצירה^[12], המסקנה היא שהנשמה ניתנת באדם משעת פקידה, משמע שכבר בשלב הראשוני ביותר, היינו שלב ההפריה, נקבעת זהותו של האדם. עוד יש מביאים ראיה מדין כהן שנשא גרושה מעוברת וילדה כשהיא חללה, שהוולד כשר, שהרי לא בא מטיפת עבֵרה^[13], ומשמע שתלוי דווקא ביצירה, שאז לא הייתה חללה, ולא תלוי בהריון ובלידה, שאף על פי שנתחללה, אין הוולד חלל^[14].
• לעומת זאת, רבים סוברים שהאֵם היולדת היא האֵם ההלכתית לכל דבר^[15].

כמה הוכחות ניתנו לשיטה זו: יש שהוכיחו מתאומים שהייתה הורתם שלא בקדושה ולידתם בקדושה, דהיינו שנתגיירה אמם תוך כדי ההריון, שאין ביניהם דיני ייבום וחליצה^[16], אבל בכל זאת נוהג ביניהם איסור אשת אח מן האֵם, כי דין אמם כישראלית שילדה^[17], ואם כן מתברר שהלידה קובעת ולא ההפריה^[18]. יש שהוכיחו מדין ערלה, שילדה שסיבכה בזקנה, היינו ענף צעיר בן פחות משלוש שנים (ילדה) שחיברוהו לצמח בן יותר משלוש שנים (זקנה), מתבטל הענף הצעיר לצמח הזקן לעניין ערלה. ומכאן שאם מחברים ביצית מאישה אחת לרחם של אישה אחרת, מתבטלת הביצית מיחסה לתורמת, והוולד מתייחס ליולדת^[19]. יש מי שהוכיח מההלכה שעובר ירך אמו, שהוולד מתייחס אחר היולדת^[20]. ויש שהוכיחו מדברי אגדה, שיוסף נוצר כעובר ברחמה של לאה, ודינה נוצרה כעובר ברחמה של רחל, והעוברים הוחלפו ביניהם כך שיוסף נולד לרחל ונחשב בנה, ודינה נולדה ללאה ונחשבת בתה^[21]. כלומר, היולדת קובעת ולא בעלת הביצית.

• יש מי שכתבו, שאם הביצית המופרית הושתלה קודם שעברו ארבעים יום להפריה, נחשבת האישה היולדת שהביצית המופרית הושתלה בה לאם הוולד, גם אם אינה בעלת הביצית, כי עד ארבעים יום אין תורת עובר על הביצית המופרית, ולכן לא תחול עליה תורת אמהות^[22].
• יש הסבורים שמספק ולחומרה צריך להתייחס לשתי הנשים כאילו הן אמותיו, ולפי זה יש לאסור עליו את קרובות שתיהן^[23]. לאור העובדה שאין למצוא מקור הלכתי המתאים למצב של שתי נשים שכל אחת תורמת חלק ממרכיב האמהות, יש ללכת לחומרה.

כל הראיות לכל האפשרויות נידחו בדרכים שונות על ידי הפוסקים הסוברים אחרת^[24].

מתוך הגדרת האמהות נגזרת באופן ישיר גם שאלת היוחסין^[25].

מעמד הוולד הנולד מתרומת ביצית מגויה

במקרה שתורמת הביצית היא גויה והיולדת היא יהודיה:

• יש שכתבו שהקובעת את ייחוס הוולד היא תמיד בעלת הביצית, בהתאם לשיטתם שכך נקבעת הגדרת האמהות. לשיטה זו, הוולד צריך לעבור גיור מעיקר הדין ודינו כגר גמור לכל דבר^[26]. לשיטה זו יש מי שהורה שטבילת האֵם היולדת במהלך ההריון אינה מועילה להחשיבה כטבילת גירות לוולד ואפשר לגיירו רק לאחר הלידה^[27].
• יש שכתבו שהקובעת את ייחוס הוולד היא תמיד היולדת, בהתאם לשיטתם שהגדרת האמהות נקבעת לפי העיבור והלידה. לשיטה זו הוולד במקרה כזה יהודי לכל דבר^[28], ואם אביו כהן הוא נחשב כהן^[29]. לשיטה זו יש מי שהורה שאין לבצע גיור לחומרה כדי שלא להוציא לעז על הנולדים באופן כזה^[30].
• יש שכתבו שהיות שיש ספק בדבר, יש להטיל על הוולד חומרות משני הצדדים ולגייר אותו^[31].
• יש מי שכתב שאף על פי שהוולד מתייחס אחר היולדת, אם בעלת הביצית היא גויה, הוולד צריך גיור^[32].
• יש מי שהורה שאף על פי שהוולד מתייחס אחר היולדת, אם בעלת הביצית היא גויה, יש לגייר את הוולד לחומרה אך לאחר הגיור דינו כיהודי לכל דבר. דהיינו, מלים אותו ביום השמיני אפילו בשבת, אם אביו כהן גם הוולד כהן, ואם זו בת מותרת להינשא לכהן^[33].
• יש מי שכתב שאף על פי שהוולד מתייחס אחר בעלת הביצית ובעלת הביצית היא גויה, עצם ההריון ברחמה של ישראלית נחשב לגיור, והוולד נחשב גר גם ללא מעשה גיור^[34].

פרייה ורבייה

• ככלל, האב מקיים מצוות פרייה ורבייה על ידי תרומת ביצית. אך במקרה של תרומת ביצית מגויה – לפי מי שסבור שתורמת הביצית נחשבת לאם – הילד אינו מתייחס אחרי האב, ולכן האב לא קיים פרייה ורבייה^[35].

היתר הלכתי לתרומת ביצית

• לדעת רוב פוסקי דורנו עדיף להימנע מתרומת ביצית בגלל בעיות הלכתיות שונות. יש מי שכתב שיש בזה איסור משום "וְדָבַק בְּאִשְׁתּוֹ" ולא באשת חברו^[36]. לדעת פוסקים רבים אין איסור מהותי בעצם הפעולה, אך הם סבורים שלמעשה הדבר אסור בעיקר מטעמי חששות לאנדרלמוסיה בעולם, והחשש שמא ישא אח את אחותו^[37], וכן מפני שלא ברור להלכה מי האֵם^[38].
• אכן למעשה, יש פוסקים שהורו שאם מדובר בזוג שתרומת ביצית היא הדרך היחידה עבורם להוליד ילדים, יש מקום להתיר להם לעשות זאת^[39]. כמובן, תהליך כזה חייב להתבצע בפיקוח הלכתי מלא, כמו בכל הפריה חוץ גופית. ראה להלן, הלכה יג ואילך, את הדעות השונות ממי מותר לקבל תרומת ביצית.
• למתירים, יש מי שהורה שלכתחילה יש לוודא שתהליך הרישום של תרומת הביצית ייעשה כהלכה, בדרך שתמנע בעתיד בעיות יוחסין וגילוי עריות^[40]. מכל מקום, אם ביצעו תרומת ביצית ללא רישום, יש להשתדל לדעת מי היא בעלת הביצית, וכל תקנה שאפשר לתקן כדי להתרחק מכל חשש של מכשול^[41]. וראה עוד להלן בפִּסקה 'החשש שמא אח ישא את אחותו'.
• יש מי שכתב שיש מקום לאסור תרומת ביצית מחשש לפרצות שונות, אך אין הוא מורה בזה לא היתר ולא איסור^[42].
• יש מי שהתיר תרומת ביצית גם לבני זוג שיש להם ילדים ורוצים להגדיל את משפחתם^[43]. כיוצא בזה יש מי שהתיר תרומת ביצית לזוג שנשוי בנישואים שניים, ולשניהם יש כבר ילדים, אלא שרוצים ילד משותף^[44]. לעומת זאת, יש מי שאסר על מי שיש לו ילדים, ונשא אישה אחרת, לקבל תרומת ביצית^[45].
• גם לדעות המתירות מבחינה עקרונית תרומת ביצית, יש לאפשר זאת למעשה אך ורק לאחר בדיקת מצב הזוג עם רב פוסק, על מנת לקבל היתר הלכתי אישי.
• אם יש מחלה גנטית, עדיף לפתור בעיה זאת על ידי ברירת עוברים בתהליך של אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), ולא על ידי תרומת ביצית.

ממי אפשר לקבל תרומת ביצית

• האפשרות המועדפת לקבלת תרומת ביצית היא מיהודיה פנויה^[46]. ויש מי שהעדיף תרומת ביצית מגויה דווקא^[47].
• אם אין אפשרות להשיג ביציות מיהודיה פנויה^[48]:
• יש המעדיפים במקרה כזה לקבל ביצית מיהודיה נשואה^[49], כדי לחוש לדעות שתורמת הביצית היא האֵם ה'אמיתית', ועדיף שתהיה יהודיה, כדי למנוע צורך בגיור, או בגיור לחומרה, וכדי שהילד יוכל להתייחס, לפי חלק מהדעות, לאביו^[50].
• יש מי שהורה שאין הבדל בין תרומת ביצית מיהודיה נשואה לבין תרומת ביצית מפנויה^[51].
• יש המעדיפים ביצית מגויה מאשר מיהודיה נשואה^[52], כדי למנוע הפריה ביצית של אישה יהודיה נשואה בזרע של אדם שאינו בעלה.
• ויש מי שהורה שאין להתיר תרומת ביצית במקרה כזה^[53].
• אין לאישה לקבל תרומת ביצית מאחותה, אף על פי שאחותה מוכנה לתרום לה^[54]. כיוון שמבחינה הלכתית אי אפשר לקבוע כיום קביעה חד משמעית מי היא האֵם, אין אפשרות להפרות בזרע הבעל את הביצית של אחות אשתו, למרות שאין מדובר באישות. נוסף על כך, מבחינה פסיכולוגית עלולה תופעה כזאת לגרום למתחים אישיים ומשפחתיים, סמויים וגלויים.
• יש מי שהתיר לקחת תרומת ביציתמנפטרת^[55].

פרישה לצורך הבחנה

• לאחר תרומת ביצית וקליטת העובר אין צורך בפרישה של בני הזוג זה מזו לשלושה חודשי הבחנה. גם לדעות שהעובר מתייחס אחר בעלת הביצית, אין לחשוש שמא האישה תהרה כיוון שמדובר באישה שהיא עקרה ושהיא כבר בהריון עקב הטיפול^[56].

חשש מנישואי אח ואחות

• כדי למנוע מצב של נישואי אח ואחות או שאר קרובים כתוצאה מתרומת ביצית, סודרה בחוק תרומת ביציות האפשרות וההכרח לרשם הנישואין לבדוק שאין מדובר בנישואי קרובים. בכל מקרה של תרומת ביצית יש רישום מסווג של פרטי תורמת הביצית ושל הוולד. לרשם הנישואין יש הזכות המשפטית לבדוק פרטים אלו^[57].
• אם תרומת הביציתמתבצעת בחו"ל מתורמת יהודיה, יש לוודא שהנתרמת קיבלה את תאריך הלידה של תורמת הביצית, והתחייבה למנוע נישואי קרובים מהוולד שייוולד לה מתרומת הביצית.
• אם לא התקיימו התנאים דלעיל, יש מי שהורה שבכל זאת אין לאסור תרומת ביצית מחמת חשש תקלה שמא אח ישא את אחותו, שכן תרומת ביצית, באופן יחסי, נכון להיום, היא דבר שאינו מצוי. גם לדעות שהוולד מתייחס אחר בעלת הביצית, אין לחוש שמא תורמת הביצית אסורה לבוא בקהל, כיוון שרוב הנשים כשרות לבוא בקהל. חכמים הגדירו ילד שאינו יודע מי אביו כ'שתוקי' רק כשנתעברה אמו דרך זנות, אבל בנולד שלא דרך זנות, כמו בתרומת ביצית, לא גזרו חכמים^[58].

תרומת ביציות או מכירתן

תרומת ביציות או מכירתן הן פעולות שיש להן משמעויות רגשיות כבדות משקל. למרות שמדובר בחסד גדול, מסור הדבר ליכולת הנפשית של כל אחת ואחת. מלבד זאת, יש לדון בפעולות האלה גם מצדדים נוספים: מצד חבלה^[59] של האדם בעצמו – האם הדבר מותר בכלל, ובמקרה של מכירה – האם מותר לעשות זאת לשם ממון^[60]. כמו כן יש לדון גם מצד דיני יוחסין. כיוון שכך, כל פעולה כזאת צריך שתלווה בהתייעצות ובפסיקה של רב פוסק שהתמחה בנושא.

• אין איסור חובלבעצמו בתרומת ביציות. מותר לאדם להסתכן לצורך גדול אם הסיכון קטן וסביר^[61]. מלבד זאת, יש בכך חסד גדול כלפי מקבלת הביצית. ויש מי שהתיר להסתכן מעט לצורך מכירת ביציות רק במקום דוחק כלכלי^[62].
• אין איסור לקבל תמורה כספית עבור מכירת הביציות, שהרי מותר לאדם להסתכן לצורך פרנסה^[63]. כיוון שאינו מחויב לתרום מאבריו, מותר לו ליטול שכר עבורם^[64].
• נטילת ביציותעודפות מאישה במהלך טיפולי פוריות ללא רשותה, על מנת להשתילן לאחר הפרייתן בגוף של אישה אחרת, נחשבת לגנֵבה^[65].
• כיוון שיש איסור להפוך ביצית של יהודיה לילד גוי, אין לאישה יהודיה לתרום ביציות על מנת שתושתלנה ברחמה של גויה^[66].
• לדעות המתירות שימוש בתרומת ביצית, מותר ומצווה ליהודיה פנויה לתרום ביציות לאישה יהודיה אחרת הזקוקה לכך^[67], בתנאי שיש רישום מתאים למניעת נישואי קרובים בעתיד^[68].
• ההיתר לתרום ביציות לאישה יהודיה אחרת קיים גם כשיש חשש קטן שהביצית עלולה להגיע לאישה שאינה יהודיה^[69], ויש מי שאסר במצב כזה^[70].
• אין לאישה יהודיה נשואה לתרום ביציות שלה, ואפילו אם נשארו לה ביציות עודפות מטיפולי פוריות שעברה בעצמה^[71].

תרומת עובר

תרומת עובר – במקרה שהבעל עקר לחלוטין, ולאישה אין ביציות, יש אפשרות רפואית וחוקית לקבל תרומת ביצית שהופרתה בזרע תורם.

• יש פוסקים שאסרו תרומת עובר^[72]. ויש מי שהתיר תרומת עובר מזרע גוי, ואסר תרומת עובר מזרע ישראל אפילו במקום שאין חשש לנישואי אח ואחות, מדין מעוברת חברו^[73]. ויש מי שהתיר אפילו תרומת עובר מישראל אם מדובר בעובר מזוג שאיננו בחיים ולא נולדו להם ילדים, שאז אין חשש לנישואי אח ואחות^[74]. ויש מי שהורה שכעיקרון יש להעדיף תרומת עובר יותר מאשר תרומת זרע גוי^[75].

התלבטות לגבי תרומת ביצית לנשים מבוגרות

בהמשך לנתונים שהובאו לעיל על הירידה התלולה בפוריות בגילאים מבוגרים, ועם ריבוי במספר ההפלות והמומים העובריים בגיל המבוגר, יש נשים מבוגרות רבות הפונות לקבלת טיפולי פוריות דווקא באמצעות תרומת ביצית. יש התלבטות, אישית וגם חברתית, עד איזה גיל יש לאפשר קבלה של תרומת ביצית, והאם יש להטיל מגבלה על כך מגיל מסוים.

מחד גיסא, יש לחֶברה זכות להגביל את הטיפולים היקרים הללו, בעיקר עקב הסיכון הניכר לעובר וליולדת, ומחשש שההורים יהיו מבוגרים ולא יוכלו לטפל כראוי בילד שלהם והוא יפול לנטל על החברה. אך מאידך גיסא, אפשר לומר שהסיכונים לא גדולים יחסית לצורך הטבעי, היסודי והמשמעותי של הורים בילד, ושאין להגביל את חופש הפרט ואת ההורות בגיל, כמו שאין מגבילים חולים ונכים בילודה למרות הצורך של סיוע מהחברה^[76].

הסוגיה האתית – הטיעונים בעד ונגד הגבלת גיל לתרומת ביצית^[77]

בעד הגבלת גיל

• סיכונים רבים לאם^[78].
• ייתכן שהורים מבוגרים מדי יתקשו לגדל כראוי את הילד, מבחינה פיזית ונפשית.
• גיל הפוריות הוגבל משמיא, לא ראוי שהאדם יתערב על מנת לשנות סדרי בראשית.

נגד הגבלת הגיל

• אוטונומיה של הפרט.
• אין להטיל הגבלה גורפת עקב גיל, אלא לבדוק את מידת הסיכון בכל מקרה לגופו.
• אין ודאות שהטבע הגביל את הפוריות, ייתכן שהאדם קלקל אותה על ידי אי שמירת הטבע.
• הורים יכולים להיות הורים טובים גם בגיל מבוגר.
• הרופאים הם שליחים ואינם זכאים למנוע טיפולים.

מבחינה משפטית קובע חוק תרומת ביציות שהזכות לקבל תרומת ביצית שמורה לנשים בגיל 18–54^[79]. החקיקה לא מתייחסת לתרומת ביצית בחוץ לארץ, אך יש לכך התייחסות בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות תשרי תשס"ו.

פדיון הבן

• אישה שילדה בן בכור מתרומת ביצית, הבן חייב בפדיון ככל יילוד, אפילו לפי השיטות שתורמת הביצית היא האמא. כיוון שלעניין בכורה קובעת הלידה, ורק נושאת ההריון – היולדת – מחייבת את הוולד בפדיון הבן. לפי זה אם אישה תרמה ביצית לאישה אחרת שילדה בן בכור, ולאחר מכן נפקדה תורמת הביצית בהריון וילדה בן בכור בעצמה, גם בן הנתרמת חייב בפדיון הבן, וגם בן תורמת הביצית יתחייב בפדיון הבן^[80]. ויש מי שכתב שאם תורמת הביצית כבר ילדה קודם לכן, אזי לפי השיטות שבעלת הביצית היא האֵם, יש ספק אם הילד נחשב בכור לעניין פדיון הבן^[81].
• אם תורמת הביצית היא גויה, הרי לשיטות שבעלת הביצית היא האֵם, לכאורה יש לפטור את הוולד מפדיון הבן. לפי דעה זו, גם אם האישה הנתרמת תלד אחר כך מעצמה או מתרומת ביצית מיהודיה, יש לפטור גם את הוולדות הבאים מפדיון הבן, כיוון שאינם מוגדרים כ'פטר רחם'^[82].

האם על ההורים לספר לילד שנולד מתרומת ביצית

• אין לספר לילד שנולד מתרומת ביצית^[83].
• אם תורמת הביצית אינה יהודיה, לפי השיטות שיש חיוב גיור על הוולד, כפי שהובא לעיל, הלכה ה, יש מי שהורה שצריך לספר לילד על כך שנולד מתרומת ביצית^[84]. ויש מי שהורה שאין צורך לספר לילד^[85]. לפי השיטות המצריכות גיור רק לחומרה, ההורים פטורים מלספר על כך לילד^[86].

[1] בעבר, היה אחד הפתרונות לנשאות וחשש ממחלה גנטית תרומת ביצית מאישה שאינה נשאית. כיום, כשיש אפשרות לברירת עוברים בריאים על ידי אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), הדרישה לכך פחתה וכמעט אינה בנמצא.

[2] נכון ליום כתיבת שורות אלו ביטוח הבריאות הממלכתי מממן טיפולי הפריה חוץ גופית מביציות האישה עד לגיל ארבעים וחמש. בשנים האחרונות מתנהל ויכוח ציבורי על הגבלת הגיל לארבעים ושלוש, כיוון שאחוזי ההצלחה של טיפולי הפריה חוץ גופית אצל נשים בגילאים מבוגרים כאלה נמוכים ביותר. אפשר לבדוק את הרזרבה השחלתית שנותרה באמצעות בדיקות שונות.

[3] בזרע בשל כבר קיימים מראש רק מחצית הכרומוזומים.

[4] טריזומיה היא מצב שבו יש שלושה עותקים מכרומוזום אחד במקום שניים שצריכים להיות בכל תא בוגר.

[5] בארצות הברית ילדה אישה בת 64. בארץ ילדו נשים בנות 55 ו-58. נשים שבאות לטיפול מצהירות לפעמים על גיל נמוך יותר. הנתונים נלקחו מהרצאתו של פרופ' יהושע דור בכנס פוע"ה הראשון, תשס"א. לאחרונה (תשע"ה) דווח על אישה שילדה בארץ בגיל 65. להלן תובא התייחסות לגיל האישה המקבלת תרומת ביצית על פי חוק תרומת ביציות.

[6] אישה היולדת מתרומת ביצית בגיל צעיר יחסית מעוררת פחות תמיהה מאשר אישה היולדת אחרי גיל 45, מפני שפחות ניכר שילדה מתרומת ביצית.

[7] In Vitro Maturation – IVM.

[8] על פי הרצאתו של פרופ' יוסף שנקר, בתוך גינקולוגיה, גנטיקה, יילודים ופוריות לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 54.

[9] הערת ד"ר חגית דאום – בנוסף לכך, אם העוברה נולדה כתוצאה מהפלה ספונטנית, יש סיכוי שכל תאיה טריזומיים. אברציות כרומוזומליות (דהיינו פגמים חמורים – מוטציות דרמטיות המשנות מקטע שלם בכרומוזום ולא רק בסיס יחיד ב-DNA), מצויות ביותר מ-50% מהעוברים שנופלים נפילה ספונטנית בטרימסטר ראשון.

[10] פירוט מלא של נוסח החוק מובא באתר הכנסת. התייחסות לנושא הרישום תובא להלן.

[11] תורת הרפואה, עמ' 173–183, וכן עמ' 201, הערה 3. וראה עוד להלן, הלכה ג. הרב יעקב אריאל, 'הפריה מלאכותית ופונדקאות', תחומין טז (תשנ"ו), עמ' 171–180, וכן בשו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן ע. הרב שלמה דיכובסקי, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 515, ובשו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג. הרב שלמה משה עמאר, מכתב ממוצאי שבת פרשת משפטים תשס"ו, מובא בקונטרס רץ כצבי – השפעת רחם מלאכותי על ייחוס בתרומת ביצית, עמ' 21, וכן מכתב לפרופ' ריצ'רד חיים גראזי, מיום ב' באייר תשס"ט, מובא באסיא פז-פח, סיון תש"ע, עמ' 101 (והבהרה נוספת לכך שם, בעמ' 102), וכתב בשני המכתבים שכך גם דעת הרב עובדיה יוסף והרב יעקב ניסן רוזנטל. כך גם אפשר לדייק ממכתבו של הרב עובדיה יוסף לרב חיים וידאל, מיום ח' בשבט תשע"ב. וראה להלן דעות אחרות בשם הרב עובדיה יוסף. הרב מאיר ברנסדורפר, 'בענין התרמת ביצית זרה ודין יחוס הוולד', ישורון כא (תשס"ט) עמ' תקנז-תקסד, ובשו"ת קנה בשם, חלק ד, סימן צה. הרב חנוך ארנטרוי, תשובה לרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 301–302. הרב אביגדֹר נבנצל, תשובות לשאלות הרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה, עמ' 315–316, 321, ובמכתב לר' צבי רייזמן, הובא בקונטרס רץ כצבי, שם, עמ' 15. הרב יצחק ברנד, קונטרס 'לא תהא כהנת כפונדקית'. הרב יוסף שלום אלישיב, כך כתב בשמו הרב אברהם שרמן במאמרו 'יחוסם של נולדים מהפריה חוץ גופית מתורמת זרה', ישורון, שם, עמ' תקמג-תקמה. והוסיף שכיוון שאין בנידון מקורות קדמונים מפורשים, צריך גיור לחומרה גם במקרה של ביצית מאישה יהודיה ופונדקאית גויה (ראה להלן דעות אחרות בשם הרב יוסף שלום אלישיב).

[12] סנהדרין צא, ב. ורש"י שם פירש: "משעת יצירה – שנקרם כולו בבשר וגידין ועצמות; פקידה – משעה שהמלאך פוקד הטיפה ומביאה לפני המקום (לראות) מה תהא עליה".

[13] רמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק יט, ז. שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ז, יח.

[14] וראה מה שכתבו בנידון שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב משה הרשלר, 'תינוק מבחנה בהלכה', תורה שבעל פה כה (תשמ"ד), עמ' קכד-קכט. הרב איתמר ורהפטיג, 'קביעת אמהות', תחומין ה (תשמ"ד), עמ' 268–269.

ראייה נוספת מהמציאות הובאה על ידי הרב הרב אביגדֹר נבנצל, קונטרס רץ כצבי, שם, שהרחם מהווה בסופו של דבר אינקובטור בלבד, שהרי מבחינה תיאורטית היה אפשר לשים ברחם גם ביצית מופרית של בעל חיים ובוודאי שפעולה כזאת לא הופכת עובר כזה לאדם. ר' צבי רייזמן (שם, עמ' יא-טו) פיתח ראייה זו שכן כיום יש מחשבה לייצר רחם מלאכותי, ואף על פי שהרפואה רחוקה מכך סביר להניח שבעתיד יתאפשר הריון שלם מחוץ לגוף האישה. ולד שיתפתח ברחם מלאכותי בוודאי לא יתייחס אחר הרחם. אמנם אפשר להשיב על ראייה זו שאכן לסוברים שהריון ולידה הם הגורם הקובע, ילד כזה ייחשב מבחינה הלכתית כילד ללא אם, כשם שילד שנולד משיבוט של תאי האם ללא תרומה גנטית של תא זרע ייחשב גם מבחינה הלכתית כילד ללא אב. ראה להלן בכרך רביעי, פרק ק – 'שיבוט'.

[15] הרב יצחק איזיק ליבעס, 'בעניין השתלת אברים', נועם יד (תשל"א), עמ' ק, אות קצז. הרב משה הרשלר, 'בעיות הלכתיות בתינוק מבחנה', הלכה ורפואה כרך א, תש"מ, עמ' שז-שכ. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יט, סימן מ, המצוטט כאן; חלק כ, סימן מט; חלק כב, סימן נב, אות ג. וראה להלן, שבמקומות אחרים כתב שהעובר אינו מתייחס לאף אחת מאמהות, ומסתבר שדעתו כפסקיו האחרונים, המצוטטים כאן. שו"ת חוות בנימין, חלק ב, סימן סח, וחלק ג, סימן קח, וכן הרב שאול ישראלי, תשובה לרב מנחם בורשטין מערב ר"ח אדר א' תשנ"ה, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 304, פורסמה גם באסיא צט-ק (מרחשוון תשע"ו, עמ' 108). וראה להלן בהלכה הבאה ששיטתו היא שמיקום הביצית ביום הארבעים להפריה קובע את ייחוסה, אלא שלמעשה אין לכך משמעות הואיל ומחזירים את הביצית קודם לכן. שו"ת שיח נחום, סימן קא. הרב משה שטרנבוך, 'תינוק מבחנה', בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' כט-לו, הובא בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרפט. שו"ת דבר חברון, חלק א, סימן ג, אך ראה להלן (הערה @), שלמעשה חושש גם לסוברים שבעלת הביצית היא האמא. שו"ת יחל ישראל, חלק א, סימן כט, ולמרות שנוטה לכך, נשאר בצריך עיון. הרב זלמן נחמיה גולדברג, 'יחס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת', תחומין ה (תשמ"ד), עמ' 248–259, וכן עמ' 268–274. הרב מנחם מנדל שפרן, 'שו"ת בענייני רפואה', עטרת שלמה, חלק ה (תש"ס), עמ' עה. הרב מרדכי אליהו, תשובה לרב מנחם בורשטין, י' בתמוז תשס"ז; שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 300–301, פורסמה גם באסיא, שם, עמ' 107. הרב אפרים גרינבלט, תשובה לרב מנחם בורשטין, כ' באדר ב' תשנ"ה; שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 303, פורסמה גם באסיא, שם. הרב משה דוד טנדלר אמר לרבני פוע"ה (בפגישתם, י"ג באב תשע"ב) שכן הייתה דעת חמיו, הרב משה פיינשטיין, מעיקר הדין, אך למעשה החמיר לדון מצב זה כספק.

בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ב/יא) כתב בשם הרב עובדיה יוסף שהיולדת היא האֵם, אך ראה לעיל, שהרב שלמה עמאר מעיד משמו של הרב עובדיה יוסף שבעלת הביצית נחשבת לאם, וראה עוד להלן. בנשמת אברהם (אבן העזר, סימן א, עמ' לג) כתב בשם הרב יוסף שלום אלישיב, שנראה שהיולדת נחשבת לאם. כך גם אמר הרב ד"ר מרדכי הלפרין לרב אריה כץ, ששמע מהרב חיים וולקין, בשם הרב אלישיב, שהיולדת היא האֵם, וראה גם רפואה, מציאות והלכה, סימן כד, פרק יז, עמ' 294. אך ראה לעיל, שהרב אברהם שרמן כתב בשמו של הרב אלישיב שבעלת הביצית נחשבת לאם. התייחסות נוספת לסתירות בדעתו של הרב אלישיב, מובאת בנשמת אברהם, כרך ההוספות, עמ' ריג.

הרב אברהם יצחק הלוי כלאב (תחומין ה, תשמ"ד, 'מיהי אמו של ילוד, ההורה או היולדת', עמ' 260–267) כתב שהיולדת היא האֵם, רק כשגם בעלת הביצית וגם היולדת שתיהן יהודיות. ראה גם הרב עזרא ביק, 'ייחוס אמהות בהשתלת עוברים', תחומין ז (תשמ"ו), עמ' 266–270.

[16] צד הייבום נקבע על ידי האב בזמן העיבור, וכיוון שהאם הייתה גויה באותו זמן, מתייחסים הילדים אליה רק בגויותה, ולא אל האב, וממילא לא שייך בהם דין ייבום.

[17] בניגוד לשני אחים שהתגיירו, שאין ביניהם קשר משפחתי-הלכתי, ולכן אשת אחיו לא נחשבת עליו ערווה מדין אשת אח. כמו כן אח ואחות שהתגיירו, מדין תורה מותר להם להינשא.

[18] יבמות צז, ב. כלומר, זמן העיבור לא קובע – אין דין ייבום; אבל זמן הלידה כן קובע – נוהג ביניהם איסור אשת אח מן האם בלבד. ראה הרב משה הרשלר, שם. הרב משה שטרנבוך, שם, וראה להלן, שבמקום אחר הסתפק ששתיהן נחשבות אמהות. הרב משה הלוי סולוביצ'יק, 'בדין תינוק המבחנה', אור המזרח, גיליון המאה, תשמ"א, עמ' 122–128 (וראה שם שתלה את דבריו במחלוקת ראשונים). הרב זלמן נחמיה גולדברג, שם. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, שם. שו"ת יחל ישראל, שם. וראה עוד מאמרו של הרב יהושע בן מאיר, 'השתלת עובר – יחוס אמהות לאם הפונדקאית או לאם הביולוגית', ספר אסיא ח, עמ' 73–81 (אסיא מא, ניסן תשמ"ו, עמ' 25–40, ובעריכה מחודשת בעמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 141–162), שסיכם את השיטות השונות במעוברת שנתגיירה, ועניינה לייחוס הוולד שנולד בהפריה חוץ גופית. וראה רפואה, מציאות והלכה (סימן כד, עמ' 292) שדחה את ההוכחה ממעוברת שנתגיירה.

[19] סוטה מג, ב. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יט, סימן מ, על פי שו"ת אבן יקרה, מהדורה תליתאה, חלק א, סימן כט, שכתב כן על השתלת שחלות.

[20] שו"ת שיח נחום, שם.

[21] תרגום יונתן בן עוזיאל, בראשית ל, כא. רבי אליעזר הקליר, פיוט לחזרת הש"ץ – יום א של ראש השנה, "אֶבֶן חוּג מְצוּק נְשִׁיָּה". דעת זקנים מבעלי התוספות על התורה, שם. מהרש"א, חידושי אגדות, נִדה לא, א, ד"ה 'ואת דינה'. שו"ת ציץ אליעזר, שם.

יש להעיר שכנראה תרגום יונתן לא נתחבר על ידי על ידי התנא יונתן בן עוזיאל, תלמידו הגדול של הלל הזקן (סוכה כח, א). וכן מבואר במגילה ג, א, שתרגום של נביאים יונתן בן עוזיאל אמרו, ומשמע מפורש שלא כתב תרגום על התורה, וכמבואר במהרש"א חידושי אגדות שם, ובהגהות חשק שלמה, שם. וראה בתורה שלמה (כרך כד, פרק ה) השערות על מהות תרגום זה.

הרב שאול ישראלי הורה לרב מנחם בורשטין, שכאשר אין בש"ס ראייה סותרת, אפשר להסתמך גם על דברי אגדה.

[22] שו"ת חוות בנימין, שם. תורת הרפואה, עמ' 200; אך ראה שם (עמ' 201, הערה 3) שלמעשה פסק שהאמהות נקבעת על פי בעלת הביצית, וראה לעיל. בספר רפואה מציאות והלכה (שם, עמ' 292) כתב שכך הייתה דעת הרב יוסף שלום אלישיב, אולם מאז חזר בו, וראה עוד לעיל.

[23] אור לציון, יבמות, מב, א. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' קנו. אמנם ראה בשו"ת באהלה של תורה (חלק א, סוף סימן ע), שהביא עדות של פרופ' זאב לב, שמסר בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך שבעלת הביצית היא הקובעת את ייחוסו של העובר. ראה גם מאמרו של פרופ' לב, 'תינוק מבחנה: מעמד האם הפונדקאית', עמק הלכה ב, תשמ"ט, עמ' 163–172. גם הרב אביגדֹר נבנצל שמע מהרב אויערבאך שתורמת הביצית היא האם (ראה לעיל). הרב שלמה זלמן אויערבאך אמר לרב מנחם בורשטין, שאינו רוצה להיכנס לפסיקה מעשית בנושא זה כיוון שאין דברים מפורשים בחז"ל על העניין, וגם כיון שהאפשרויות הרפואיות עשויות להשתנות ולהתפתח, כגון העברה תוך כדי ההריון מאישה אחת לאישה אחרת. הרב אויערבאך הפנה את הרב בורשטין לחתנו, הרב זלמן נחמיה גולדברג, ראה פירוט דעתו לעיל. הרב משה שטרנבוך, ישורון כא (תשס"ט), עמ' תקפג-תקפד, וכן בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ה, סימן שיח. וראה לעיל, שבמקום אחר כתב שמתייחס אחר היולדת. הרב אשר וייס, תשובה לר' צבי רייזמן, קונטרס רץ כצבי, שם, עמ' 38-35. הרב עובדיה יוסף, דבריו הובאו בספר רבנו, עמ' רס, וכך גם משמע מתשובה בכתב ידו לרב יעקב צ'קוטאי, מיום י"ב בכסלו תשע"ג, שהורה לכוון לשם גיור לחומרה במילתו של תינוק שנולד מביצית של יהודיה ופונדקאית גויה. ראה גם שו"ת מעין אומר (חלק ח, סימנים א-ב), תשובות רבות שמשמע מהן ששאלת היוחסין לא הייתה מוכרעת אצלו. וראה לעיל דעות אחרות בשמו. וראה עוד הרב אריה כץ, 'ייחוס הוולד בתרומת ביצית' ('חלק א – עיון בשיטת הראשון לציון הרב עובדיה יוסף זצ"ל', אסיא צט-ק, מרחשוון תשע"ו, עמ' 101–106, וכן 'השלמה לדיון על שיטת הגר"ע יוסף', אסיא קא-קב, ניסן תשע"ו, עמ' 85–86), סיכום העדויות בדעתו של הרב עובדיה יוסף, ומסקנתו שהדברים לא היו מוכרעים אצל הרב עובדיה יוסף.

[24] ראה דוגמאות לכך באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', מעמ' 864 ואילך. ראה דיון גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' ל, 9. ראה גם רפואה מציאות והלכה, סימן כד, פרק יב, עמ' 290–295. וכן פרופ' זאב לב, עמק הלכה, שם.

[25] הגדרת האמהות עוסקת בעיקר באם, והגדרת היוחסין עוסקת ביילוד. כמובן, יש קשר ישיר בין שני הנושאים, שהרי ייחוסו של אדם והגדרת מעמדו האישי נובעת מהקביעה מי אמו. אמנם ראה להלן שיש שיטות שבאופנים מסוימים הקשר אינו מוחלט.

[26] תורת הרפואה, עמ' 174–183, אולם ראה שם (עמ' 185), שכתב שבשעת הדחק אפשר לסמוך על השיטה שהיולדת היא האֵם. וראה עוד לעיל. הרב חנוך ארנטרוי, תשובה לרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 301–302. הרב מאיר ברנסדורפר, 'בענין התרמת ביצית זרה ודין יחוס הוולד', ישורון כא (תשס"ט), עמ' תקנז-תקסד. הרב שלמה משה עמאר, מכתב לפרופ' ריצ'רד חיים גראזי, ב' באייר תשס"ט, מובא באסיא פז-פח, סיון תש"ע, עמ' 101.

[27] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנספח למאמרו של פרופ' זאב לב, 'תינוק מבחנה: מעמד האם הפונדקאית', עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 170. אמנם פרופ' לב עצמו חולק, ולדעתו טבילת האם מועילה לגירות העובר. וראה פתחי תשובה (יורה דעה, סימן רסח, ס"ק ו), שכתב בשם תפארת למשה, שאי אפשר לגייר עובר ללא גיור אמו.

[28] הרב מרדכי אליהו, תשובה לרב מנחם בורשטין, י' בתמוז תשס"ז, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 300–301. הרב אפרים גרינבלט, תשובה לרב מנחם בורשטין, כ' באדר ב' תשנ"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 303, התשובות פורסמו גם באסיא צט-ק (מרחשוון תשע"ו) עמ' 107–108. כך משמע גם משו"ת ציץ אליעזר, חלק כ, סימן מט, ומשו"ת חוות בנימין, חלק ב, סימן סח, וחלק ג, סימן קח.

[29] הרב מרדכי אליהו, תשובה למכון פוע"ה, ג' בניסן תשס"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 300.

[30] הרב מרדכי אליהו, תשובה לרב מנחם בורשטין, י' בתמוז תשס"ז, שו"ת פוע"ה, שם, כשהיה מקרה כזה למעשה. התשובה פורסמה גם באסיא, שם.

[31] הרב אברהם שרמן בשם הרב יוסף שלום אלישיב, 'יחוסם של נולדים מהפריה חוץ גופית מתורמת זרה', ישורון כא (תשס"ט), עמ' תקמג-תקמה. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' קנו.

[32] הרב זלמן נחמיה גולדברג, 'יחוס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת', תחומין ה (תשמ"ד), עמ' 248–259, ראה שם נימוקיו. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב ('מיהי אמו של ילוד, ההורה או היולדת', תחומין ה (תשמ"ד), עמ' 260–267) כתב שלמרות שכשבעלת הביצית והיולדת יהודיות הוולד מתייחס אחר היולדת, אם אחת מהן גויה, בעלת הביצית היא הקובעת וממילא אם היא גויה, הוולד צריך גיור. ראה גם לעיל.

[33] הרב משה דוד טנדלר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב.

[34] שו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג, וכן תשובת הרב שלמה דיכובסקי, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 515, והוסיף שאף אם גיירו לחומרה, אפשר להתיר את הבת להינשא לכהן. הרב יעקב אריאל, הוראה בעל פה לרב אריה כץ. והוסיף שדווקא לעניין התירו לבוא בקהל הדין כן, אבל לעניין תורה ומצוות יש עניין לגייר את הוולד, וכן אפשר לדייק מדבריו בשו"ת באהלה של תורה, שם.

[35] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בתמוז תשס"ב. לכן לשיטתו אין לקחת ביצית מגויה אלא רק מיהודיה.

[36] שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן רסד, המצוטט כאן, על פי סנהדרין נח, א. אמנם הרב מנחם בורשטין העיד משמו של הרב שמואל הלוי ואזנר, שאמר לו שאין זה באמת איסור גמור, אך אין זו רוח התורה. וכן משמע מדבריו בשו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן שיב, ב.

[37] הרב יוסף שלום אלישיב, הרב שלמה זלמן אויערבאך, הרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' לג ועמ' לט, 16. שו"ת אבן ישראל, חלק ט, סימן קלה. הרב מאיר ברנסדורפר, 'בענין התרמת ביצית זרה ודין יחוס הוולד', ישורון כא (תשס"ט), עמ' תקנז-תקסד. הרב יצחק ברנד, קונטרס 'לא תהא כהנת כפונדקית'.

[38] בשו"ת דבר חברון (חלק א, סימן ג) כתב כך לגבי פונדקאות, אך בהגדרת האמהוּת תרומת ביצית ופונדקאות הן שני הצדדים של אותו מטבע. וראה לעיל.

[39] הרב זלמן נחמיה גולדברג, 'תקלות העלולות לצמוח מהשתלת עוברים', תחומין י (תשמ"ט), עמ' 281. הרב מרדכי אליהו, הוראות חוזרות ונשנות לרבני פוע"ה. הרב אפרים גרינבלט, תשובה לרב מנחם בורשטין, כ' באדר ב' תשנ"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 303, פורסמה גם באסיא צט-ק (מרחשוון תשע"ו), עמ' 107. הרב שאול ישראלי, תשובה לרב מנחם בורשטין, ערב ר"ח אדר א, תשנ"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 304, פורסמה גם באסיא, שם, עמ' 108. הרב עובדיה יוסף, שו"ת מעין אומר, חלק ח, פרק א, סימן א/א, א/ג, א/ח, ב/ד, ב/ה, ב/ו; וראה שם (סימן א/י) שכששאלו אותו מה עדיף, הורה שעדיף לאמץ מאשר לקבל תרומת ביצית, ולאמץ דווקא בת. הרב אביגדֹר נבנצל (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א) אמר שאם בני הזוג מודעים לבעיות ההלכתיות ורוצים בכל זאת, אפשר להתיר להם. כעין זה נכתב בתורת הרפואה, עמ' 182–183.

[40] הרב  זלמן נחמיה גולדברג, תחומין, שם. שו"ת מעין אומר, שם, סימן ב/ד.

[41] הרב  זלמן נחמיה גולדברג, תחומין, שם.

אם לא מתבצע רישום מסודר למניעת נישואי אח ואחות, הציע הרב מנחם בורשטין לרב זלמן נחמיה גולדברג לתת לנתרמת את תאריך הלידה של תורמת הביצית. זהו גילוי מידע שאין בו חשיפה שעלולה להיות מנוגדת לחוק המחייב אנונימיות. כאשר הילד יינשא, תבדוק האם (שנאמנת על כך) בהתאם לנתון זה שאין כאן חשש לנישואי אח ואחות. רעיון זה קיבל את אישורו של הרב זלמן נחמיה גולדברג, וכך נהגו למעשה עד הסדרת הרישום בחוק.

[42] שו"ת תשובות והנהגות, חלק ג, סימן תז.

[43] הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד.

[44] הרב שלמה פישר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד) אמר שאין איסור בתרומת ביצית, כיוון שאין בכך השחתת זרע ואין ביאת איסור, אלא שיש לדון מי נחשבת האם.

[45] שו"ת מעין אומר, שם, סימן א/ז.

[46] זו הסכמת רוב רובם של הפוסקים המתירים תרומת ביצית. בתנאי שיימנעו נישואי אח ואחות.

[47] הרב אפרים גרינבלט, תשובה לרב מנחם בורשטין, כ' באדר ב' תשנ"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 303, פורסמה גם באסיא צט-ק (מרחשוון תשע"ו), עמ' 107. טעמו: לשיטתו הוולד מתייחס אחר היולדת (כפי שהובא לעיל), ולכן אין משמעות הלכתית לכך שבעלת הביצית גויה. אין לקחת לכתחילה ביצית מיהודיה מכיוון שלקיחת ביציות ממנה יש בה מידת מה של סירוס. לשיטתו, אם נזקקים בכל זאת לתרומת ביצית מיהודיה, יש להעדיף קבלת ביצית מאישה שעוברת טיפולי פוריות ממילא, כדי למנוע טיפול מיוחד לצורך כך מתורמת הביצית.

[48] כגון שאין בנמצא, או שההמתנה עלולה להיות ממושכת מאוד, או שהמחיר הוא למעלה מיכולת השגתם של בני הזוג. הגדרת הזמנים והיכולות עשויה להשתנות מזוג לזוג ומזמן לזמן, לכן שיקול דעת כזה צריך להתקיים יחד עם רב פוסק.

[49] הרב זלמן נחמיה גולדברג, תשובה בעל פה לשאלת הרב מנחם בורשטין. הוא הדגיש את הצורך למנוע נישואי אח ואחות.

[50] יש שהוסיפו את החשש שלא להתיר תרומת ביצית מגויה כדי לא להפוך זרע יהודי לגוי.

[51] הרב שאול ישראלי, תשובה לרב מנחם בורשטין, ערב ר"ח אדר א' תשנ"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 304, פורסמה גם באסיא, שם, עמ' 108. טעמו: כיוון שהביצית נפרדה מגוף תורמת הביצית, אין לה יותר שום שייכות לתורמת, ואין משמעות למצבה האישי.

[52] הרב מרדכי אליהו הורה כך פעמים רבות בפסיקה לרב מנחם בורשטין ולרבני פוע"ה. בשנים שבהן רוב תרומות הביצית היו מיהודיה נשואה, עקב התקנות שאִפשרו תרומת ביצית רק מנשים שעוברות ממילא טיפולי פוריות, התיר הרב אליהו לסמוך על הדעות המתירות לקחת ביצית מיהודיה נשואה. הרב יצחק זילברשטיין בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' באייר תש"ס. הרב שלמה פישר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד. טעמו, יש כעין ספק ספיקא: ספק אחד הוא השאלה מי נחשבת לאֵם – היולדת או בעלת הביצית; וספק שני הוא שגם לדעות שבעלת הביצית היא האֵם, נשאלת השאלה האם העובדה שבעלת הביצית גויה תגרום שגם הילד יחשב גוי.

[53] הרב עובדיה יוסף התיר תרומת ביצית אך ורק מיהודיה פנויה. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן א/א, א/ב, א/ג, א/ח, ב/ד, ב/ה, ב/ז. אם הפנויה נשואה בנישואין אזרחיים בלבד, נחשבת פנויה לעניין זה, ולשיטת הרב עובדיה יוסף מותר לקבל ממנה תרומת ביצית. שו"ת מעין אומר, שם, סימן ב/ו. ראה רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 249, ח-ט.

[54] הרב עובדיה יוסף, שו"ת מעין אומר, שם, סימן ב/ד, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, שם, סימן ב/ט. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בתמוז תשס"ב.

[55] הרב יצחק זילברשטיין בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' באייר תש"ס. ולדבריו אין לחשוש לניוול המת.

[56] יש דעות שאין להצריך הבחנה בתרומת זרע כשידוע שהבעל עקר, וכל שכן כאן שיש רבים הסוברים שהיולדת היא האֵם.

[57] נכון ליום כתיבת שורות אלה (סיון תשע"ו), אין לרשם הנישואין אפשרות לדעת מראש אם מדובר בתרומת ביצית. אפשרות הבירור קיימת אך ורק אם ידוע לרשם הנישואין שמדובר בתרומת ביצית, כגון אם סיפרו לו.

בדיוני הוועדה להסדרת תרומת ביצית סוכם שבעתיד יוכל רשם הנישואין לבדוק בצורה ממוחשבת האם לבני זוג הנרשמים לנישואין יש קרבת משפחה גנטית מדרגה ראשונה. רשם הנישואין לא יוכל לדעת אם הנרשם נולד כתוצאה מתרומת ביצית, אלא רק לברר האם בני הזוג הם אח ואחות. היישום המעשי של נוהל חשוב זה עדיין לא נרשם בתקנה מסודרת של משרד הבריאות ומשרד המשפטים.

[58] הרב זלמן נחמיה גולדברג, 'תקלות העלולות לצמוח מהשתלת עוברים', תחומין י (תשמ"ט), עמ' 273–281. ראה גם שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ב/ד.

[59] תרומת ביציות כרוכה במתן הורמונים בכמות גדולה יחסית וכן בשאיבתן בהרדמה.

[60] דיון נרחב מובא בספר רץ כצבי – אסופת מאמרים, פרקי מחקר ועיון, פוריות-יוחסין-אישות, סימן ח, פרק ה – מסחר בביציות להפריה ובדיני מכירת איברים וביציות בתשלום, עמ' שנב-שסא.

כשמדובר בתרומת ביצית מחו"ל, מכון פוע"ה מקפיד לשלוח שליח מטעמו לפגישה מדגמית עם תורמות הביציות כדי לוודא שהן תורמות מרצון ושהן מקבלות שכר הוגן על כך.

[61] בשו"ת אגרות משה (חושן משפט, חלק ב, סימן סו) ובשו"ת יביע אומר (חלק ח, חושן משפט, סימן יב) התירו לנערה לעבור ניתוח פלסטי כדי שתתייפה. בשו"ת יחוה דעת (חלק ג, סימן פד), התיר לתרום כליה למרות הסיכון הקטן שיש בכך. אך ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק יא, סוף סימן מא), שאסר ניתוח פלסטי מחמת הסיכון הכרוך בכך. וראה דבריו (שם, חלק י, סימן כה, פרק ז), שדן בתרומת אברים מחיים כדי להציל את חברו מסכנה ודאית, ואסר זאת כשיש סיכון חיים ממשי ואפילו ספק פיקוח נפש, אך התיר כשאין סיכון הנראה לעין. קשה להסיק מדבריו כיצד היה פוסק בתרומת ביצית, כיוון שאפשר לחלק ולומר שתורמת הביצית אמנם עושה חסד גדול אך אינה מצילה חיים כמו בתרומת כליה, לעומת זאת הסיכון שלה נמוך יותר. ראה גם דבריו (שם, חלק כ, סימן מט), שמשמע מהם שמותר לתרום ביציות, אך לא התייחס לשאלת הסיכון. וראה שו"ת שבט הלוי (חלק ו, סימן קצח), שאסר ניתוח פלסטי. וראה עוד שו"ת מנחת יצחק (חלק ו, סימן קג), שנטה לאסור תרומת כִליה אך הוא עצמו הסתפק לגבי ניתוח פלסטי (שם, סימן קה, ב).

[62] שו"ת במראה הבזק, חלק ו, סימן פ.

[63] שו"ת נודע ביהודה, תנינא, יורה דעה, סימן י.

[64] הרב שאול ישראלי, 'תרומת אברים מאדם חי – סיכון התורם וקבלת תשלום', ספר אסיא י, עמ' 350–353 (אסיא נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 5–8), הובא גם בשו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קט. וראה גם הרב שאול ישראלי, 'תקרית קיביה לאור ההלכה', התורה והמדינה ה-ו (תשי"ג-תשי"ד), פרק ד, אותיות טז-יח, עמ' קו-קח, הובא גם בשו"ת עמוד הימיני, סימן טז. הרב יצחק אייזיק ליעבעס ('בענין השתלת אברים', נועם יד, תשל"א, עמ' לא) כתב שהטעם הוא שהמצווה שיש בקבלת הממון לצורך פרנסה גדולה מאשר העבֵרה שיש בסיכון. שיעורי תורה לרופאים, חלק ב, סימן קלד, עמ' 480. שו"ת מעשה חושב, חלק ד, סימן כד, אות ג. ראה נשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכ, עמ' קכג-קכה. הרב אברהם שרמן ('תרומת אברים למטרת רווח כספי', תחומין כ, תש"ס, עמ' 353–362) כתב שיש לאדם בעלות על חלקים מגופו כאשר הדבר נעשה לשם מטרה שיש בה מצווה. ולא נאמר הכלל שאין אדם בעלים על גופו אלא כשרוצה להשתמש בו למטרת השחתה, חבלה, צער וכאב. הרב אשר וייס (במכתב לר' צבי רייזמן, מובא בקונטרס רץ כצבי – סחר בביציות, עמ' 34–35) כתב שהתשלום אינו עבור האבר אלא על סבלו והסתכנותו של התורם. ראה שם דיון נרחב האם יש לאדם בעלות על גופו, והשלכות הלכתיות הנובעות מדיון זה. הרב ד"ר מרדכי הלפרין ('אברים להשתלה מתורם חי – היבטים הלכתיים', ספר אסיא ט, עמ' 339, אסיא מה-מו, טבת תשמ"ט, עמ' 52) הביא טעם נוסף להתיר, משום תיקון העולם, כמו בכל פעולה רפואית הכרוכה בפיקוח נפש, והתלויה, למעשה, בהחלטה האישית של המציל.

אמנם ראה הרב שלמה יוסף זוין, 'משפט שיילוק', לאור ההלכה, עמ' תג-תיט, שסובר שאין לאדם בעלות על גופו וממילא אין לו אפשרות למכור מאבריו. ראה שם עוד (עמ' תכ-תכח) שהשיב על דברי הרב שאול ישראלי, שהובאו בהתורה והמדינה, שם.

[65] הרב יעקב אריאל, 'גניבת ביציות מגופה של אשה', תחומין כא (תשס"א), עמ' 100–106. והוסיף שאמנם אין לאישה בעלות ממונית על ביציותיה כי אין אדם בעלים על גופו, אבל יש לאישה זכויות ממוניות על ביציותיה.

[66] שו"ת במראה הבזק, חלק ו, סימן פ. לדעות שבעלת הביצית היא האם, הרי הוולד ייחשב יהודי ויגדל כגוי, ומתברר שהוציאוהו לתרבות רעה. גם לדעה שהוולד מתייחס ליולדת, יש בעיה שמהביצית של היהודיה יגדלו גויים.

[67] שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן א/יג. השואלת הייתה גרושה, והרב ענה שמותר, ומצווה גדולה היא.

[68] ראה שו"ת במראה הבזק, שם, שאסרו תרומת ביצית אם אין רישום המונע נישואי קרובים.

[69] על פי חוק תרומת ביציות (תש"ע 2010) ביציות שנתרמו יושתלו רק באישה שהיא בת דתה של הנתרמת, אלא אם כן הנתרמת ובן זוגה הסכימו בכתב לקבל ביציות מבעלת דת אחרת. נובע מכך שתורמת הביציות היהודיה לא יכולה למנוע קבלת ביציותיה על ידי אישה שאינה יהודיה. למרות זאת, בפועל, החשש לכך נמוך מכיוון שכיום אין כמעט נשים לא יהודיות בארץ המעוניינות בתרומת ביצית, ובחברה הערבית מקובל שהדבר אסור. גם אם תהיינה נשים כאלה, מן הסתם יבחרו לקבל ביציות מבנות דתן.

הרב שלמה משה עמאר, בתשובה לשאלת הרב ליאור שגב (ר"ח אייר תשע"ה), כתב להתיר לתרום ביציות במצב כזה כיוון שיש תרי רובי ישראל, אך התנה את פסיקתו בכך שיצטרף אליו אחד הפוסקים.

[70] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, בתשובה לשאלה הנ"ל.

[71] הטעם הוא שיש החוששים לממזרות גם ללא ביאה אסורה אלא מעצם העובדה שביצית של אישה יהודיה נשואה הופרתה מזרע של גבר שאינו בעלה. גם הסוברים שאין חשש ממזרות במצב כזה כתבו שיש להימנע מפעולה כזאת לכתחילה. כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה, אף על פי שלשיטתו היולדת היא האֵם. ראה גם בהערות לשו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ב/ד.

נעיר כאן שגם מבחינה מעשית, כאשר לאישה יש עודף ביציות, עדיף שבני הזוג ישמרו אותן מופרות לצורך עצמם כדי למנוע בעתיד צורך להפריה חוץ גופית נוספת, על כלל המשמעויות הרפואיות והאישיות שיש לטיפולים כאלה על בני הזוג בכלל ועל האישה בפרט.

ראה לעיל (הלכה יב), שיש שהתירו לקבל תרומת ביצית גם מאישה נשואה. וצריך עיון בדעתם עד כמה יש בכך מתן היתר בשעת הדחק לאישה נשואה לתרום ביציות.

[72] הרב דוב ליאור, תשובה לשאלת הרב אליעזר אלטשולר, ב' באייר תשס"ג, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 330. לשיטתו, שאסר גם תרומת זרע, ואפילו מגוי. הרב יהושע נויבירט, תשובה לשאלה הנ"ל, י"ג בניסן תשס"ג, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 331. גם הרב חיים קנייבסקי (שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 332) כתב בשם אביו, הרב ישראל יעקב קנייבסקי, לאסור זאת, על פי שיטתו שכל טיפולי פוריות כעין אלה אסורים, אפילו הפריה חוץ גופית מאיש לאשתו.

[73] הרב יעקב אריאל, תשובה לשאלה הנ"ל, אסרו חג פסח תשס"ג, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 326–330. לדבריו, מכיוון שהעובר אינו של הבעל אלא של אדם אחר, וייתכן שכמו שאסור לאדם לשאת מעוברת חברו (ראה לעיל בכרך הראשון, פרק י – 'נישואין שניים, מאוחרים ומיוחדים', עמ' 110), כך יהיה אסור לו לשמש עם אשתו כשהעובר שברחמה אינו בנו.

[74] הרב מאיר ניסים מאזוז, תשובה לשאלה הנ"ל, כ"ה בניסן תשס"ג, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 331. וכתב שאם הזוג עושה זאת ללא התר, עדיף עובר שהוריו כבר נפטרו ואין לו אחים או אחיות. באופן כזה תימנע ממזרות מנישואי אחים. הרב הסתמך על דעת ברכי יוסף (אבן העזר, סימן א, ס"ק יד) ושאר אחרונים שאין ממזרות ללא ביאת איסור, כמו שמפורט בשו"ת ארץ אפרים (הכהן), סימן כז (הובא גם בשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 144–160). המלצתו הראשונית לזוג במצב כזה היא לאמץ אימוץ רגיל, ועדיף ילדה, כמו שהמליץ האדמו"ר מליובאויטש (מכתב שהובא באוצר הפוסקים, סוף חלק ט). הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באדר תשס"ו. לדבריו החשש של ממזרות שיש לחלק מהפוסקים בתרומת זרע, קל יותר לאחר מות בעל הזרע.

[75] הרב יעקב ניסן רוזנטל בפגישתו עם רבני פוע"ה, טבת תשס"ד. הרב אמר שהוא עונה תשובה הלכתית עקרונית, ומבחינה מעשית יש לשאול פוסק מובהק. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל, אך למעשה הסכים לצרף סברה זו רק במקרה שבו בעל הזרע נפטר כבר, וכפי שהובא בהערה הקודמת.

[76] מדובר במקרים שבהם יש מסוגלות הורית.

[77] מבוסס על הרצאתו של פרופ' שלמה משיח בכנס פוע"ה תשס"ב.

[78] התייחסות מפורטת תובא להלן בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'כניסה להריון בגיל מבוגר'.

[79] בתחילה החליטה הוועדה הציבורית-המקצועית לבחינת הנושא של תרומת ביציות, שמונתה על ידי שר הבריאות, על גיל 51, שהוא הגיל המקובל בעולם שעד אליו נשים יולדות. בסופו של דבר הוחלט בוועדת הבריאות של הכנסת לאפשר לנשים לקבל תרומת ביצית עד גיל 54.

[80] הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' לה. ראה גם הרב זלמן נחמיה גולדברג, 'יחוס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת', תחומין ה (תשמ"ד), עמ' 257–258, וצריך עיון האם דבריו בעניין פדיון הבן נאמרו דווקא לשיטתו שהיולדת היא האֵם גם לעניין הייחוס (ראה לעיל) או שלדעתו גם לשיטות שבעלת הביצית היא האם מכל מקום בפדיון הבן הולכים אחר היולדת, שכך נראה יותר מדבריו.

[81] תורת הרפואה, עמ' 181–182. נימוקו ממסכת חולין ע, א, לעניין בכור בהמה, במי שהדביק שני רחמים, ויצא מזה ונכנס בזה, שנשארה הגמרא בתיקו, וכן הוא ברמב"ם, הלכות בכורות, פרק ד, יח.

[82] אמנם ראה תורת הרפואה, שם, שכתב שעל הצד שהוולד הראשון שנולד מתרומת ביצית לא יתחייב בפדיון הבן, הוולד שייוולד אחריו ייחשב לבכור.

[83] בדיון בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא זה טען הרב מנחם בורשטין כנגד הדעות הסוברות שיש לספר לילד על עובדת היוולדו כתוצאה מתרומת ביצית, שבמקרה כזה ודאי שאין לספר, כיוון שתרומת ביצית היא אנונימית, ולילד לא תהיה אפשרות לברר ממי נתקבלה תרומת הביצית, ואז אין מזור לתסכול הגדול שעלול להיווצר אצלו.

אולם ייתכנו מקרים שבהם אדם ירצה לברר אם הוא נולד מתרומת ביצית, כגון בירור לגבי מחלות תורשתיות וכן כדי למנוע נישואי אחאים.

על פי חוק תרומת ביציות (תש"ע-2010) מסירת מידע ממרשם היילודים מתרומת ביצית תהיה רק במקרים הבאים:

1. אדם המעוניין לדעת אם הוא נולד מתרומת ביצית ואם בעלת הביצית הייתה בעלת אותה דת של הנתרמת. מידע כזה יימסר רק בנסיבות מיוחדות ובהיתר של בית המשפט לענייני משפחה ובתנאי שבית המשפט ישתכנע שמסירת המידע לא תגרום נזק לבריאותו והוא מסוגל להבין את התשובה ומשמעותה, ושהתועלת שבמסירת התשובה תהיה גדולה יותר מן הנזק העלול להיגרם מאי מסירתה.
2. גבר ואישה המעוניינים לדעת אם הם קרובי משפחה, וכן רשם נישואין המעוניין לדעת אם גבר ואישה שנרשמו אצלו לנישואין הם קרובי משפחה. רשם הנישואין יהיה רשאי להודיע להם רק אם הם קרובי משפחה ולא אם אחד מהם או שניהם נולדו מתרומת ביצית.

בכל מקרה, זהות תורמת הביצית לא תיחשף.

[84] הרב שלמה משה עמאר בפגישתו עם רבני פוע"ה, ל' בשבט תשס"ז. הטעם – לגר קטן יש אפשרות למחות כשמגיע לגיל מצוות, וצריך לתת לו את ההזדמנות למחות. ראה שלחן ערוך, יורה דעה, סימן רסח, ז, וראה גם בהערה הבאה.

[85] הוראה בעל פה של הרב זלמן נחמיה גולדברג, לרב אריה כץ. נימוקיו – אמנם מדברי תוספות (סנהדרין  סח, ב, ד"ה 'קטן') משמע שהמחאה שיכול קטן למחות נחשבת לחלק מהליך הגיור שכולל בתוכו את הצורך לקבל עליו עול מצוות, שמתקיימת בגיור של קטן בעצם גדלותו ללא מחאה. ממילא עליו לדעת על האפשרות של המחאה. אולם מדברי ראשונים אחרים נראה שהגיור של קטן הוא גיור שלם, אלא שאם מוחה מתברר למפרע שלא היה גיור, ולכן אין צורך לתת לו בפועל אפשרות של מחאה. וראוי לסמוך עליהם במקרה של תרומת ביצית, שבו יש עניין לא לספר לילד.

[86] כיוון שלפי שיטות אלו הגיור אינו מעיקר הדין. כך הורה, לדוגמה, הרב משה דוד טנדלר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב.

הפוסט תרומת ביצית הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

א. רקע רפואי

הפריה חוץ גופית (IVF) היא תהליך שקיים בעולם למעלה מארבעים שנה. היכולת הטכנולוגית לביצוע הפריה חוץ גופית העלתה את האפשרות לבצע שילובים שונים ולהפריד בין בעלת הביצית לבין בעלת הרחם.

ואכן, הרופאים מציעים כיום לאישה שאין לה אפשרות להרות מהביציות שלה, לקבל תרומת ביצית מאישה אחרת, להפרות את אותה ביצית בזרע של בעלה, ולאחר מכן להחזיר את הביצית המופרית לתוך הרחם שלה, להלן – תרומת ביצית. כמו כן, אישה שאין לה רחם או שרחמה אינו יכול להחזיק היריון או שהיריון מסכן את חייה, יכולה להפרות את ביציותיה בזרע בעלה, ולאחר מכן להשתיל את הביצית המופרית ברחם של אישה אחרת שתעבור במקומה את ההיריון, להלן – אם פונדקאית.

במשך שנים רבות, האפשרות החוקית לקבל תרומת ביצית כאן בארץ הייתה מצומצמת מאוד (רק מנשים שעוברות טיפולי פוריות ומעוניינות לתרום את הביציות המיותרות שלהן). בעקבות כך ובעקבות פרשיות של שימוש בביציות של נשים שלא כדין, נשים רבות נאלצו לנסוע לחו"ל לקבל תרומת ביצית. גם קבלת החוק (שנת תש"ע, 2010) שמאפשר לקבל תרומת ביצית בארץ על ידי תורמת יהודייה פנויה, לא הועילה הרבה, מכיוון שההיצע בארץ הוא מצומצם מול הביקוש הנרחב.

עם התאחרות גיל הנישואין ההזדקקות לתרומת ביצית הלכה והתרחבה, וההערכה היא שכיום נולדים כל שנה כאלף ילדים מתרומת ביצית שהגיעה מחו"ל^[1].

ב. דיון הלכתי

כמעט מהרגע בו התחילה אפשרות זו להיות מעשית, התעורר דיון הלכתי נרחב בשאלה מי נחשבת לאימו של הוולד – בעלת הביצית או האם היולדת, ותשובות שונות נכתבו בעניין.

למעשה, כיוון שהיה מדובר בצורך גדול מאוד של כמיהה לפרי בטן, בפועל מרבית הנזקקים לדבר הסתמכו על הפוסקים שהכריעו שהיולדת היא האם ההלכתית לכל דבר. כך שלמעשה יש כיום אלפי ילדים בארץ שנולדו מתרומת ביצית של אישה גויה, וזאת על פי היתר הלכתי וקבלת פסק הלכה שהילד שלהם יהודי לכל דבר. מרביתם המוחלט של אותם ילדים לא עברו כלל גיור, לא רשמי ולא שאינו רשמי, ואף לא גיור לחומרא, זאת בהתבסס על פסק ההלכה של הראשל"צ הגר"מ אליהו זצ"ל^[2], שהורה שלא לגייר את הנולדים מתרומת ביצית, אפילו לחומרא, מחשש של הוצאת לעז על אלפי הילדים שנולדו מתרומת ביצית.

ג. הצעה לפתרון עתידי

מתוך אחריות לכלל ישראל מחד, ומאידך מתוך הבנת העובדה שהצורך בתרומת ביצית אצל נשים רבות כדי להפוך לאימא לא פחת ואף התגבר, והדברים ייעשו בין לאחר קבלת היתר הלכתי, ובין (לצערנו) בלי קבלת היתר כזה, אנו מנסים לגבש הצעות לפתרון כולל לנושא.

בבסיס ההצעה המפורטת להלן מונח העיקרון שאף אם אין ביכולתנו למצוא פתרון לכל הבעיות, הרי שמוטב להסדיר פתרון לרובן המכריע של השאלות העומדות לפנינו. כמו כן, ההצעה מבוססת על כך שלמעשה, מכיוון שיש מחלוקת הפוסקים בעניין, וכל אחד מהצדדים הביא ראיות לשיטתו, נכון להיום לא קיימת דרך להכריע באופן ברור במחלוקת.

יש לציין שבעניין זה התייעצנו גם עם מורנו ורבנו הגרז"נ גולדברג שליט"א, וחלק מדברינו להלן מבוססים על דבריו.

הצעתנו היא שכל מי שנולד מתרומת ביצית יעבור תהליך של גיור מספק. אולם כיוון שמדובר בגיור מספק, יש להקל בהליך גיור זה בשונה מגיור שנעשה מעיקר הדין.

להלן נבאר את השאלות העומדות בפנינו בנידון זה, ואת הפתרונות המעשיים שנראה לנו שיש לעשות במקרים אלו.

החלטה לבצע הליך של גיור מעמידה בפנינו ארבע בעיות עיקריות^[3]:

א. גיור ילד שנולד למשפחה שאינה שומרת תורה ומצוות.

ב. הצורך בקבלת מצוות בגיל בר/בת מצוה.

ג. נישואי כוהן עם בת שנולדה מתרומת ביצית ועברה גיור זה.

ד. ברובם של המקרים, בני הזוג לא רוצים לחשוף את העובדה שמדובר בתרומת ביצית^[4]. הליך של גיור שיחשוף עובדה זו, גם אם הוא נעשה רק לחומרא, עלול לגרום לזוגות רבים שלא להזדקק להליך גיור כלל.

ד. גיור במשפחה שאינה שומרת תורה ומצוות

למעשה, נראה שבמקרים אלו בהם הגיור נעשה מספק, ניתן להקל ולגייר אף ילדים אלו מהטעמים הבאים:

1. יש לסמוך במקרים ייחודיים אלו על השיטות המקלות, שסוברות שמותר לגייר קטנים גם אם הם גדלים במשפחות שאינן שומרות תורה ומצוות, משום שגם אם לא ישמרו תורה ומצוות, עדיין הדבר נחשב לזכות עבורם^[5].
2. בנוסף לכך, במקרים אלו, גם ללא גיור, אותו קטן מחויב בקיום מצוות, שהרי גם ספק יהודי חייב במצוות, וממילא גיורו מספק אינו חוב עבורו, אלא רק זכות^[6].
3. כמו כן, יש לצרף את שיטתו של הגר"ש דיכובסקי שליט"א^[7], שכתב שגם אם בעלת הביצית היא הקובעת את הייחוס, הרי עצם ההיריון בתוך רחם של אישה יהודייה מהווה "כעין" תהליך גיור. כך שייתכן לומר שילד זה כבר עבר בעצם תהליך של גיור, ורק לחומרא יש לגיירו שוב. על כן, יש להקל ולגייר אף את הנולדים במשפחה שאינה שומרת תורה ומצוות.

ה. הצורך בקבלת מצוות בגיל בר/בת מצווה

הגרז"נ גולדברג שליט"א הורה לנו באופן מפורש, שבמקרים אלו יש ללכת אחרי הפוסקים^[8] הסוברים שעניין המחאה הוא עניין שלילי ולא חיובי. כלומר אין צורך בקבלת מצוות בגיל בר/בת מצווה, אלא רק שאותו גר שהתגייר בקטנותו לא ימחה כשיגדל, ואם לא מחה, גם אם הדבר נעשה מחמת חוסר ידיעה, אין לחשוש יותר.

ו. נישואי גיורת לכוהן

נראה שבעניין זה יש להורות למעשה שאין לאסור לכוהן לשאת בת שנולדה בהליך זה, על אף שעברה הליך גיור מספק, מהטעמים הבאים:

1. איסור גיורת לכוהן, לדעת הראב"ד (הלכות איסורי ביאה פרק יח הלכה ג), הוא איסור מדברי קבלה ולא איסור תורה, ויש שהעלו שאף בשיטת הרמב"ם ייתכן לומר שהאיסור הוא מדרבנן ולא מדאורייתא^[9]. על כן, כיוון שמדובר בנידון דידן בגיור לחומרא או מספק, יש להקל בספק גיורת זו לכוהן (ובצירוף הספקות והטעמים הבאים).
2. יש לצרף את השיטות הסוברות שהכוהנים בימינו הם כוהני חזקה ולא כוהנים מיוחסים, ומצאנו בפוסקים שמקלים בכוהנים אלו בספקות איסורי כהונה^[10].
3. לכל הנ"ל נראה שיש לצרף את שיטתו של הגר"ש דיכובסקי שליט"א שהובאה לעיל, שגם אם בעלת הביצית היא הקובעת את הייחוס, הרי עצם ההיריון בתוך רחם של אישה יהודייה מהווה "כעין" תהליך גיור. ממילא, יש כאן ספק ספיקא: ספק אם הולכים אחרי היולדת, ובת זו אינה אסורה לכוהן, או שהולכים אחרי בעלת הביצית, אך הילד נולד כיהודי, ואין איסור לכהונה^[11]. אמנם עדיין יש לדון שגם הורתה שלא בקדושה ולידתה בקדושה אסורה לכהונה לכתחילה, אך הדין שם הוא שאם נישאת, לא תצא.
4. לרווחא דמילתא, יש להציע לכל אישה בהיריון מתרומת ביצית מתורמת גויה לטבול במקווה במהלך היריונה לשם גירות העובר^[12].

ז. הצורך לא לחשוף את העובדה שאותו ולד נולד מתרומת ביצית

בשל מורכבותו של נושא זה חשבנו שיש להציע את ההצעה הבא:

1. יש להקים הרכב מיוחד לגיור לנולדים מתרומת ביצית ­(ופונדקאות). הרכב זה יבצע רישומים פנימיים משלו, אולם רישומים אלו לא יהיו חשופים באופן אוטומטי לרשמי הנישואין ולגורמים אחרים בעתיד.
2. בית הדין המיוחד שידון במקרים אלו, ייתן פסק דין המורה כי ילד זה כשר לבוא בקהל, אולם לא יפרט בפסק הדין את ההליך שעבר הילד. פרטים אלו יירשמו בפרוטוקול הדיון בלבד, מסמך שאינו נגיש לגורמים אחרים, למעט בית הדין עצמו.
3. אחריותו של בית הדין הינה כפולה – הן להחלטה העקרונית כי ילד זה יכול לעבור הליך גיור מספק, והן לביצוע המעשי של הליך הגיור, דהיינו מילה וטבילה.
4. בית דין זה יקבל את כל האישורים החוקיים לביצוע הליך זה, כך שתוקף גיורים אלו יהיה הן על פי ההלכה והן על פי החוק.

ח. סיכום

ההצעה להסדיר את מעמדם של הנולדים מהליך תרומת ביצית כוללת הקמת הרכב בית דין מיוחד שיבצע הליך גיור מספק לכל מי שנולד מתרומת ביצית של גויה. גיור זה נעשה מספק, ועל כן יש לגייר גם ילדים הגדלים במשפחות שאינן שומרות תורה ומצוות. במקרים אלו אין צורך בקבלת מצוות על ידי אמירה מפורשת בגיל בר/בת מצווה, ודי בכך שהקטין שעבר גיור לא ימחה בהליך שעבר. אין למנוע מכוהן לשאת בת שעברה הליך זה^[13]. רישום התהליך יהיה ברישום פנימי ומסודר של בית הדין, אך ללא נגישות לשום גורם אחר.

יש לחזור ולהדגיש שכל עוד אין פתרון לבעיה, ממשיכים להיוולד כל חודש עשרות רבות של תינוקות מתרומת ביצית מחו"ל, ללא גיור וללא רישום. לפעמים דבר כזה מתגלה באופן אקראי בדיון בבית הדין, אבל בוודאי שצריך להינתן פתרון ממלכתי כולל.

ההצעה שהובאה אמנם אינה פותרת את הבעיה של מי שעשה בעבר תרומת ביצית לאחר קבלת היתר מרבותיו ותוך הבטחה שהילד יהודי לכל דבר, כיוון שאין זה מעשי לחקור ולבדוק את כל הילדים מהיכן הם נולדו, וגם בלתי אפשרי מציאותית. אולם בעניין זה ייתכן וניתן לומר שמי שעשה זאת עד עכשיו, יש לו על מה לסמוך, וכל הנידון צריך להיות מכאן ואילך.

[1] הערכה זו מבוססת משיחות שניהלנו עם סוכנויות לתרומת ביצית. על פי נתוני מכון גרטנר שאוסף את כל הנתונים על טיפולי פוריות שנעשים על ידי יחידות רפואיות ישראליות, בשנת 2017 בוצעו 1902 מחזורי טיפול של תרומת ביצית. בהתחשב בכך שאחוז ההצלחה למחזור טיפולים של תרומת ביצית נע בין 40%–50%, ושכנראה יש גם טיפולים בחו"ל שאינם מדווחים, ובחלק ממחזורי הטיפול המוצלחים נולדים תאומים, מדובר במספר דומה.

[2] מכתבו בעניין הובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמוד 300–301, ובספר פוע"ה כרך שני, עמ' 392.

[3] יש גם לדון בבן שנולד מתרומת ביצית לאביו הכוהן, לעניין לשאת כפיים ולעלות לתורה ראשון, וכן שאר דיני כהונה, וכן לעניין ירושה ועוד, אך לא נעסוק בשאלות אלו במסגרת הנוכחית. כמו כן, כשמדובר רק בכוהנים הנזקקים לתרומת ביצית, אפשר לפתור את הבעיה בהוראה פרטנית שהללו ישתמשו אך ורק בתרומת ביצית מיהודייה (כאמור, הוראה כזו לכלל הציבור אינה מעשית עקב המחסור בתורמות יהודיות, אך כשמדובר בקבוצה קטנה, הדבר אפשרי).

[4] לעומת ילד שנולד בפונדקאות, שקשה יותר להסתיר עובדה זו.

[5] שו"ת בית יצחק (אבן העזר חלק א סימן כט), שו"ת אחיעזר (חלק ג סימן כח), הרב צבי הירש קאלישר (דבריו הובאו בשו"ת רבי עזריאל הילדסהיימר חלק א יורה דעה סימן רכט), שו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק ד סימן כו אות ג, וכן בדברות משה שבת סימן סד הערה יא), שו"ת חבלים בנעימים (חלק ג יורה דעה סימן ל).

[6] עיין שו"ת מלמד להועיל (יורה דעה סימן פז ד"ה אך נראה לי).

[7] שו"ת לב שומע לשלמה (חלק ב סימן מג), ובשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין גנטיקה (עמ' 515).

[8] לדבריו, הצורך בקבלת מצוות באופן חיובי בגיל בר/בת מצווה מופיע רק במקום אחד בתוספות, והוא דעת מיעוט.

[9] שו"ת היכל יצחק (סימנים יז-יח). ראה גם שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן ג וחלק ז אבן העזר סימן יא), שהביא אחרונים נוספים שהעלו את האפשרות לבאר בדברי הרמב"ם שאיסורה של גיורת לכוהן אינה אלא רק מדרבנן. כמו כן, גם לסוברים שהולכים אחרי בעלת הביצית, מכל מקום על פי דברי הגר"ש דיכובסקי שהובאו לעיל, ניתן לומר שבת זו היא בכלל הורתה שלא בקדושה, אך לידתה בקדושה, ואם כן, איסורה לכוהן הוא רק מדרבנן, עיין שו"ת חתם סופר (אבן העזר חלק א סימן יד). כמו כן יש סוברים שכשם שספק ממזר אינו אסור מדאורייתא, גם ספק איסורי כהונה אינו אסור אלא רק מדרבנן, עיין ביאור הגר"א (אבן העזר סימן ז ס"ק סח) ופלתי (סימן קי ס"ק ל). ועיין עוד שו"ת נודע ביהודה (מהדורה קמא אבן העזר סימן ו), שחלק על דבריהם וכתב שגם ספק איסורי כהונה לחומרא מדאורייתא.

[10] שו"ת מהרשד"ם (אבן העזר סימן רלה). ראה גם באר היטב (אבן העזר סימן ו ס"ק א) ופתחי תשובה (אבן העזר סימן ז ס"ק ב). אמנם ראה לעיל, סימן לז, שהגר"ד ליאור לא הסכים לצרף סברה זו אף לסניף להקל.

[11] עיין שו"ת יביע אומר (חלק ז אבן העזר סימן ט).

[12] אמנם ראה בסימן הקודם, שיש מחלוקת בין האחרונים האם טבילה של האם לצורך גיור העובר מבלי שהיא מתגיירת בעצמה מועילה, אך מכיוון שמדובר רק בצירוף נוסף על הטעמים האחרים שנכתבו כאן להקל, יש לסמוך על כך. כמו כן, מכיוון שמדובר רק בצירוף, יש לסמוך על פסיקת השולחן ערוך (יורה דעה סימן רסח סעיף ב), שבדיעבד מועילה טבילה לצורך גרות גם שלא בפני שלושה.

[13] אין צורך להוציא היתר מפורש בעניין, אלא די לתת היתר כללי לבוא בקהל.

הפוסט הצעה לתיקון הנולדים מתרומת ביצית של אישה גויה הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

א. פתיחה

לכבוד הרב מנחם בורשטין שליט"א,

שלום וברכה.

ביקשת ממני לסכם את הראיות המרכזיות לשיטת הסוברים שבתרומת ביצית ובפונדקאות הוולד מתייחס אחרי האם היולדת ולא אחרי תורמת הביצית, למרות שלכאורה מבחינה תורשתית הגנטיקה שלו נקבעת לפי התורשה הגנטית שתלויה בביצית. בשורות הבאות אנסה לסכם את ההוכחות העיקריות בקצרה, את הפירכות כלפיהן, והאם ומה יש להשיב על הפירכה:

ב. שני אחים שהייתה הורתם שלא בקדושה ולידתם בקדושה

בגמרא ביבמות (צז ע"ב) נאמר:

שני אחים תאומים גרים, וכן משוחררים – לא חולצין ולא מייבמין, ואין חייבין משום אשת אח; הייתה הורתן שלא בקדושה ולידתן בקדושה – לא חולצין ולא מייבמין, אבל חייבין משום אשת אח; הייתה הורתן ולידתן בקדושה – הרי הן כישראל לכל דבריהן.

כלומר תאומים שהתגיירו, אין ביניהם שום קרבה, ועל כן הם פטורים מלייבם ולחלוץ אחד לאשת השני (אם נפטרו בלי ילדים), וכן אין עליהם חיוב אשת אח. במקרה ההפוך, כשהוריהם התגיירו לפני העיבור, הרי דינם כישראלים רגילים. אולם ישנו מצב ביניים בו הורתם הייתה שלא בקדושה, ולאחר מכן התגיירה אימם קודם שילדתם. במצב כזה הם פטורים מלייבם ולחלוץ אחד לאשת השני, שכן ייבום וחליצה שייכים רק בין אחים מן האב, והרי רגע האבהות בוודאי נקבע בשעת העיבור, ומכיוון שאביהם היה נוכרי, אין להם קורבה מן האב. אך לגבי אשת אח, שהוא איסור שקיים גם באחים מן האם שאינם אחים מן האב, חל עליהם חיוב, וכתב רש"י (שם ד"ה אבל): "אבל חייבין כרת משום אשת אח מן האם, שהרי היא כישראלית שילדה בנים".

כלומר, מכיוון שכאשר נולדו, הם נולדו לאם ישראלית, הרי הם כישראלים לכל דבר, ויש להם קורבה מן האם. מן האב אין להם קורבה, כיוון שבשעה שנקבעה אבהותו, הוא היה נוכרי, אך האימהות נקבעת בשעת הלידה, ואז הייתה האם ישראלית.

לפיכך ניתן לומר, שגם כאשר יש ספק אחרי מי מתייחס הוולד, הולכים אחרי שעת הלידה ולא אחרי שעת יצירת העובר.

הפוסקים החולקים ענו על ראיה זו שדין שני תאומים שהורתם שלא בקדושה ולידתם בקדושה, מדבר על מקרה בו אין ספק מי האימא, אלא מאימתי מתחיל הייחוס, אולם כאשר אם אחת איננה ביולוגית, לא ניתן להגדיר אותה כאם, גם אם הלידה הייתה ממנה. אמנם יש כאן חילוק, אולם אין זו כמובן ראיה שאותו חילוק הוא נכון^[1].

ג. חילופי יוסף ודינה

בתרגום יונתן בן עוזיאל (בראשית ל, כא) מופיע:

ושמיע מן קדם ה' צלותא דלאה ואיתחלפו עובריא במעיהון והוה יהיב יוסף במעהא דרחל ודינה במעהא דלאה.

כלומר, לאה ורחל היו בהיריון באותו זמן, לאה עם בן (הוא יוסף) ורחל עם בת (היא דינה). מכיוון שלאה ידעה שאם ייוולד לה בן, הרי שאחותה רחל לא תזכה ליותר משבט אחד, נשאה תפילה. הקדוש ברוך הוא שמע את תפילתה, והעוברים של לאה ורחל התחלפו ביניהם.

מדברי התרגום יונתן מוכח שייחוס הוולד איננו אחרי האם בעלת הביצית, שהרי לפי זה, יוסף היה בנה של לאה שהיא עיברתו מביצית שלה, ולא של רחל. מכאן הוכחה שגם בפונדקאות, נושאת ההיריון נחשבת לאם ולא בעלת הביצית. מדרש זה מופיע גם בפיוט של רבי אלעזר הקליר לראש השנה.

אמנם במספר מקומות בחז"ל מופיעה דרשה אחרת, ולפיה לא העוברים התחלפו במעי אימם, אלא דינה נוצרה בהתחלה בתור זכר, ולאחר תפילתה של לאה התחלף מינה לנקבה. בין היתר מופיע המדרש בצורה זו בתלמוד הבבלי מסכת ברכות (ס ע"א), בתלמוד הירושלמי מסכת ברכות (פרק ט הלכה ג) ובבראשית רבה (פרשה עב סימן ו).

אך ניתן לומר שיש כאן מחלוקת מדרשים, ולדינא אין הש"ס שלנו חולק על שאלת הייחוס, אלא אומר שהנס בעיבור דינה היה שונה. חשוב לציין שמטרת המדרש לא הייתה לקבוע מי נחשבת לאם במקרה של ביצית של אחת והיריון של אחרת, אלא כבדרך אגב אנו לומדים מכאן בצורה פשוטה את הדברים.

עוד טענו הפוסקים החולקים שההוכחה מהתרגום איננה הוכחה, הן משום שיצאו עוררין על ייחוסו של תרגום יונתן על התורה לתנא יונתן בן עוזיאל, והן מחמת שלא ניתן לפסוק הלכה מתוך דברי אגדה. אך גם אם נאמר שאין מדובר בתרגום יונתן, כאמור מדובר במדרש קדום שמופיע גם בפיוט של הקליר (כלומר לכל המאוחר מתקופת הגאונים, ויש הסוברים שהקליר חי בתקופה קדומה יותר). מדרש זה מופיע גם בדעת זקנים מבעלי התוספות על התורה. כמו כן, אין למדים מדברי אגדה כשהם חולקים על ההלכה, אך כשאין בהם סתירה לדברי הלכה, ניתן ללמוד מהם. חשוב לציין שהמהרש"א בחידושי אגדות לברכות (ס ע"א) הסביר גם את דברי הגמרא שלנו כפי שהם מופיעים במדרש (ראה שם שתרץ בכך קושיא)^[2].

ד. ילדה שסיבכה בזקנה

שו"ת אבן יקרה (חלק ג סימן כט) נשאל על שמועה שהגיעה, שהרופאים המציאו אפשרות להשתיל שחלות של אישה פורייה בתוך אישה עקרה, אחרי מי מתייחס הוולד. האבן יקרה אמנם כתב שלא נראה לו שיש אמת בשמועה זו^[3], אך דן בשאלה באופן עקרוני, והגיע למסקנא שהוולד מתייחס ליולדת. הוכחתו הייתה מגמרא במסכת סוטה (דף מג ע"ב), שדנה בענף מאילן צעיר (שיש בו עדיין איסור ערלה) שהורכב על אילן זקן (שכבר אין בו איסור ערלה): "ילדה שסיבכה בזקנה – בטלה ילדה בזקנה, ואין בה דין ערלה".

שו"ת ציץ אליעזר (חלק יט סימן מ) הסביר את דבריו:

הרי מתבאר לנו לנכון שדין כלי ההולדה הניטלים מגופה של אישה ומחברים אותם לגופה של אישה אחרת, הוא כדין ילדה שסיבכה בזקנה, שהילדה מתבטלת לזקנה כמבואר בגמרא שם. ולמדים משם דהכי נמי בדומה לזה הוא דין כלי ההולדה של האישה האחת שמשתילים אותם לגופה של אישה אחרת, שמתבטלים המה לגופה של האישה האחרת העיקרית בהיריון ובלידה.

אם כן, ברגע שהשחלות נכנסו לגופה של אישה אחרת, הן התבטלו בה, והוולד נחשב ולדה של האישה שמרחמה הוא יצא, אף על פי שנוצר מביציות שהגיעו משחלה של אישה אחרת, וכמו שפירות שגדלו מהענף הצעיר יהיו מותרים משום ערלה, כיוון שהענף הורכב על עץ זקן.

מדברים אלו הוכיח שו"ת ציץ אליעזר (שם), שהוא הדין גם בביצית מופרית שהוכנסה לרחמה של אישה אחרת, שהתבטלה בתוכה ונחשבת לשלה.

החולקים טענו שההוכחה מילדה שסיבכה בזקנה, איננה הוכחה לעניין תרומת ביצית, גם אם נאמר שמדובר בהוכחה לעניין השתלת שחלות, מכיוון שהשחלה נשארת בגוף האישה עולמית, ולכן היא מתבטלת שם, אך העובר עתיד לצאת מרחם האישה, ולא שייך לומר שיתבטל. בנוסף לכך, דין ילדה שסיבכה בזקנה אמור רק לעניין ערלה, אך לעניין כלאיים יש אומרים שאין הענף המורכב מתבטל, ושייך בו איסור כלאיים על פי מין הענף, ולא על פי מין העץ שבו הוא הורכב, ובכל מקרה, לטענתם, לא ניתן להביא הוכחה מצמחים לבני אדם.

אמנם בכל אופן, עדיין יש משם הוכחה ברורה וגמורה שלא לכל עניין קובעת הגנטיקה, וממילא טענת ההולכים אחרי בעלת הביצית שאין לנו אלא הגנטיקה מופרכת משם.

ה. הוכחות שהוולד מתייחס אחרי בעלת הביצית

הסוברים שהולכים אחרי בעלת הביצית טענו שתי טענות מרכזיות:

1. התורשה היא הקובעת לכל דבר מבחינה רפואית, וממילא זה צריך להיות כך גם מבחינה הלכתית.

על טענה זו כבר השיב לנו הרב ד"ר משה דוד טנדלר, חתנו של האגרות משה זצ"ל, שהוא רופא בכיר במקצועו, שהיום הרפואה כבר יודעת שלא הכל נקבע על פי התורשה הגנטית. ידוע שבמהלך ההיריון מתערבבים דמי העובר עם דמי האם. גם רוב המומים בהיריון ל"ע, שנשארים בכל מהלך החיים של הוולד, נגרמים כתוצאה מסביבת הרחם ולא מפגמים גנטיים, כך שמבחינה רפואית טהורה יש לומר ששני הגורמים, הן התורשה והן הסביבה הרחמית, יוצרים את הוולד. כמו כן, ראינו רבים מהסוברים שהולכים אחרי בעלת הביצית (או מהמסופקים), שהודו שאם משתילים חלקי שחלה מאישה אחת לאחרת, הרי השחלה מתבטלת במושתלת, והוולד נחשב לשלה, אף על פי שמבחינה גנטית הוא עדיין מקבל את הגנטיקה של האישה הראשונה.

2. אם ישימו קוף ברחמה של האישה, האם יעלה על הדעת שמה שייוולד יחשב לבן אדם? על כך ניתן לענות שזו שאלה תיאורטית, שכן המציאות איננה מאפשרת גידול של מי שאינם בני אדם בתוך רחם של אישה. יכול להיות שבעתיד דבר כזה יהיה אפשרי, אבל כיום זה לא ייתכן.

[1] לדחייה נוספת של הראיה משני אחים שהייתה הורתם שלא בקדושה ולידתם בקדושה, ראה להלן, סימן מג.

[2] הערת הגר"י אריאל: מאידך יש להביא ראיה הפוכה מזה שדינה הייתה מותרת לשמעון, כמו שכתב רש"י (שם מז, י), משמע שהולכים אחר בעלת הביצית (רחל) שהיא באמת אימה של דינה, והיא לא הייתה אחותו של שמעון מן האם, אלא רק מן האב, ולא הולכים אחר היולדת (לאה). ואולי יש לחלק בין ייחוס של בן לאימו, לעניין מניין שבטי י-ה, כאן הלידה קובעת, לבין הייחוס ההלכתי לדיני נישואין, כאן הביצית קובעת.

[3] דבר שהתברר כנכון. אמנם בזמן האחרון ממש התחילו לעשות ניסיונות של הוצאת קטעי שחלה, הקפאתם והשתלתם מחדש לאחר מכן, ודווח על אישה שילדה לאחר פעולה כזאת.

הפוסט ייחוס הוולד בתרומת ביצית ובפונדקאות הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

הגדרות

פונדקאות (Surrogacy) – נשיאת עובר מחומר גנטי שאינו של האישה ההרה ובן זוגה עד להולדתו, לשם מסירת היילוד לאחר הלידה להורים מיועדים. האישה שנושאת את העובר ויולדת אותו נקראת אם פונדקאית (Surrogate mother)^[1].

רקע רפואי

פירוט מעשי של האפשרויות השונות לפונדקאות:

ההתייחסות כאן היא רק לאפשרויות הרפואיות ולא לבחינה ההלכתית או האתית שהתייחסות אליהן תובא בהמשך.

1. פונדקאות רגילה היא מצב שבו האישה אינה מסוגלת להחזיק את ההריון. לפיכך יוצרים בהפריה חוץ גופית קדם עובר מזרע הבעל ומהביצית של אשתו, ומשתילים את קדם העובר ברחמה של אישה זרה, פונדקאית. בדרך כלל כשדנים בפונדקאות מתייחסים למצב כזה.
2. יש מצבים שבהם – נוסף על חוסר האפשרות להחזיק הריון ברחם – גם אין לאישה ביציות. במצבים כאלה אפשר לקחת ביצית מאישה אחרת, שלישית, להפרותה בזרע הבעל ולהחזירה לפונדקאית. הוולד הנולד מועבר לבעל הזרע ולאשתו החוקית, שאינה פורייה.
3. במצב שבו יש לאישה ביציות אך היא זקוקה לפונדקאות, ובנוסף לכך לבעלה אין זרע. מבחינה רפואית אפשר להפרות את הביציות בזרע של תורם, ואחרי ההפריה להחזיר את קדם העוברים לאם פונדקאית. גם במצבים כאלה הוולד הנולד מועבר לבעלת הביציות ולבעלה החוקי, שאינו פורה^[2].
4. פונדקאות תחליפית-מלאכותית היא מצב שבו הפונדקאית עוברת הזרעה מלאכותית עם זרע מהבעל של אישה לא פורייה. הפונדקאית 'תורמת' את הביצית וגם את השימוש ברחם^[3]. במקומות רבים בעולם שבהם הותרה פונדקאות מקובל שאין נוהגים כך, וגם לא משלבים כך תרומת זרע. פעולה כזאת אינה מותרת על פי החוק גם במדינת ישראל.
5. במצב של בני זוג ששניהם אינם פוריים, אפשר מבחינה רפואית לקחת זרע מאדם פורה וביצית מאישה פוריה, ואחרי הפריית הביצית להחזיר את העובד לרחם של אישה פונדקאית, שלישית. למעשה מדובר באימוץ לכל דבר, מפני שאין קשר גנטי כלשהו בין בני הזוג ובין הילד שייוולד. התייחסות לאימוץ תובא להלן בכרך הרביעי, פרק צו – 'אימוץ ילדים'.

הסיבות הרפואיות לשימוש בפונדקאות: במקרים שבהם אין לאישה רחם, או שרחמה אינו תקין ולכן היא אינה מסוגלת לשאת הריון, או שהיא סובלת מהפלות טבעיות חוזרות מסיבה שאינה ניתנת לתיקון, או כשעובי רירית הרחם אינו מאפשר קליטה של העובר, או שיש לאישה בעיות בריאותיות והיא אינה מסוגלת להיכנס להריון או להחזיק הריון, או שההריון עלול לסכן אותה; במקרים כאלה אפשר להיעזר בפונדקאית.

רקע משפטי^[4]

החוק^[5] קובע חמישה תנאים מצטברים שצריכים להתקיים כדי להתיר השתלת ביצית מופרית בפונדקאית.

1. הסכם בכתב בין הפונדקאית להורים המיועדים אשר אושר על ידי 'ועדת האישורים'.
2. הצדדים הם בגירים תושבי ישראל.
3. הפונדקאית אינה נשואה ואינה קרובת משפחה של אחד מן ההורים המיועדים. המונח 'קרובת משפחה' כולל אם, בת, נכדה, אחות, דודה ובת דוד או בת דודה. אם ההורים המיועדים לא הצליחו, אחרי מאמץ סביר, למצוא פונדקאית לא נשואה, רשאית ועדת האישורים לאשר הסכם עם פונדקאית נשואה^[6].
4. הזרע המשמש להפריה חוץ גופית הוא של האב המיועד והביצית אינה של הפונדקאית. הביצית יכולה להיות של האֵם המיועדת, ואז הילד קשור קשר גנטי לשני ההורים המיועדים, או שהביצית יכולה להיות של תורמת אנונימית ואז יש קשר גנטי רק לאב המיועד.
5. הפונדקאית חייבת להיות בת דתה של האֵם המיועדת^[7]. כאשר כל הצדדים להסכם אינם יהודים, יכולה הוועדה לסטות מהוראה זו.

תנאי התאמה נוספים גובשו ונקבעו בוועדת האישורים:

1. גיל המועמדת להיות האֵם הנושאת יהיה לא פחות מ-22 ולא יותר מ-38 בעת הגשת המסמכים לוועדה.
2. מועמדת להיות אם נושאת צריכה להיות אם שהרתה וגידלה ילד אחד לפחות, ומי שעברה לא יותר משלוש לידות, ולא יותר מלידה אחת בניתוח קיסרי. תהליך האישור למועמדת יחל רק בתום שנה מלידתה האחרונה. לא תאושר מועמדת שכבר ילדה פעמיים בתהליך פונדקאות^[8].
3. גילם של ההורים המיועדים יובא בחשבון לצורך בחינת התאמתם לתהליך. על פי מדיניות הוועדה, ככל שגילה של האֵם גבוה מגיל ההורות הטבעי והמקובל (גבוה מגיל 48–54^[9]) יעלה משקלו של מדד זה במסגרת כלל שיקולי הוועדה^[10]. בפועל, ועדת האישורים מאפשרת גיל מקסימלי של 54 לאישה המגדלת את הילד. יש לזכור שמרגע האישור של הוועדה ועד שהושג הריון יכול לעבור זמן של שנתיים–שלוש ויותר.

מעמד הילד שנולד מהריון של פונדקאית – החוק מתייחס באריכות לנושא מעמד הילד שייוולד. האפוטרופוס הבלעדי על הילד מעת לידתו ועד למתן 'צו הורות' בידי בית משפט יהיה 'עובד סוציאלי לפי חוק' (שנקרא בעבר 'פקיד סעד'^[11]) שנקבע לכך. הילד יהיה במשמורת ההורים המיועדים ויימסר להם סמוך ככל האפשר לאחר הלידה^[12]. החוק קובע שההורים יגישו בקשה למתן צו הורות^[13] תוך שבעה ימים מיום לידת הילד, ובית המשפט יתן צו כזה, אלא אם תסקיר פקיד הסעד יצביע על כך שהדבר נוגד את טובת הילד.

על פי חוק הפונדקאות, בית המשפט לא יאשר לאם הנושאת לחזור בה מההסכם לנשיאת עוברים ולהחזיק בילד, אלא אם לאחר קבלת תסקיר פקיד הסעד נוכח בית המשפט כי חל שינוי בנסיבות, שיש בו כדי להצדיק זאת, וכי אין בכך כדי לפגוע בטובת הילד, ובלבד שלא ניתן עדיין צו הורות. ספרים ומאמרים משפטיים ארוכים נכתבו בקשר לחוזה בין הפונדקאית לבין בני הזוג – על חוקיותו, על הגדרת ההורות, דיני ירושה, אימוץ, טובת הילד, האפשרויות לאכיפת החוזה ופיצויים במקרים שאחד הצדדים חוזר בו מההסכם, ועוד בעיות ושאלות מתחום המשפט והמוסר הנובעות ממצב מורכב זה, ואין כאן מקומן^[14].

רקע סוציאלי – נוהל מסירת ולד מפונדקאית להורים מיועדים^[15]

על פי נוהל משרד הבריאות התינוק יימסר להורים המיועדים מיד לאחר הלידה, בנוכחות עובדת סוציאלית. למעשה, לפעמים התינוק נולד בזמן שאין עובדת סוציאלית במקום, והתינוק נמסר להורים המיועדים גם ללא נוכחותה, מפני שהפונדקאית מסיימת את תפקידה בעצם הולדת התינוק, וכל האחריות של הטיפול בתינוק נמסרת להורים המיועדים. הצוות הרפואי יודע , בדרך כלל, מראש מי הם ההורים המיועדים, ואפשר למסור להם את התינוק גם ללא נוכחות העובדת הסוציאלית. מבחינה מעשית ההורים המיועדים נמצאים במרכז הרפואי בזמן הלידה, אולם גם אם לא הגיעו לפני הלידה או במהלכה, התינוק לא יושאר אצל הפונדקאית אלא יועבר לאחריות הצוות הרפואי עד להגעת ההורים המיועדים.

מבחינה משפטית, על פקידת הסעד להגיע תוך 24 שעות כדי להסדיר באופן רשמי את העברת התינוק מהיולדת הפונדקאית להוריו המיועדים. כמו כן, עד מתן צו הורות רשמי על ידי בית המשפט, פקידת הסעד נחשבת לאפוטרופסית החוקית של התינוק. בפועל ההורים המיועדים הם המטפלים בילד מרגע היוולדו ואילך, והם גם מקבלים את התינוק לביתם כשהוא משתחרר מבית החולים, עוד בטרם ניתן צו ההורות.

יש אפשרויות שונות לאם המיועדת כדי שתוכל לשהות בקרבת התינוק עד שישוחרר לבית. יש מקומות שבהם תוכל האֵם המיועדת להתאשפז במחלקת יולדות (בעוד הפונדקאית תאושפז במחלקת נשים); לפעמים ההורים המיועדים שוכרים חדר במלונית הסמוכה למרכז הרפואי, כאשר יש כזאת; ולפעמים, אם הם גרים קרוב למרכז הרפואי, ייסעו הביתה ויחזרו.

חלק מהפונדקאיות מעדיפות לנתק את הקשר עם התינוק מיד לאחר שנולד. לעומת זאת, חלקן מעדיפות לבצע תהליך פרידה מהתינוק. תהליך הפרידה צריך להיעשות בתיאום ובהסכמה עם ההורים המיועדים^[16].

מעמד הוולד הנולד מפונדקאית גויה

• כאשר האֵם הפונדקאית גויה, יש שכתבו שהילד צריך גיור, אף על פי שאביו יהודי, כיוון שהילד נחשב כבנה של הפונדקאית לכל דבר^[17]. ויש שכתבו שכיוון שהביצית קובעת, אם ביצית מיהודיה הושתלה ברחמה של גויה, אין צורך בגיור^[18]. ויש שהורו שעל אף שהביצית קובעת, בכל זאת צריך גיור לחומרה^[19].

פרייה ורבייה 

• ככלל, האב מקיים מצוות פרייה ורבייה על ידי פונדקאות. אך לפי השיטות שהיולדת נחשבת לאם, הילד אינו מתייחס אחרי האב במקרה של פונדקאית גויה, ולכן האב לא קיים פרייה ורבייה.

היתר הלכתי לפונדקאות

• מצד עיקר הדין אין איסור הלכתי בביצוע פונדקאות אצל יהודיה פנויה. אמנם פוסקים רבים מתנגדים לפונדקאות מחשש לתקלות שונות^[20].
• אכן יש מי שכתב, שאם מדובר בזוג חשוך ילדים ופונדקאות היא הדרך היחידה עבורם להביא צאצא לעולם, יש מקום להמליץ להם לעשות זאת^[21], בתנאי שתהליך הפיקוח והרישום על הפונדקאות ייעשו כהלכה, בדרך שתמנע בעתיד בעיות יוחסין וגילוי עריות^[22].

למעשה, כיוון שמדובר בצורך גדול אצל הזוגות הנזקקים לו, גם חלק מהפוסקים שהתנגדו לפונדקאות, אִפשרו להסתמך על הדעה המתרת^[23].

• גם מי שהתירו פונדקאות במקום הצורך, התירו זאת בתנאי שהפונדקאית תהיה יהודיה פנויה^[24].
• אין לאישה נשואה להיות פונדקאית, כיוון שהילד עלול לסבול ממעמד אישי פגום. אצל פונדקאית נשואה אי אפשר לדעת האם הוולד הוא מהביצית המופרית שהושתלה ברחמה, או שמא ההשתלה נכשלה והאישה הרתה כדרך כל הארץ מבעלה^[25]. ויש מי שהתיר בשעת דחק גדול, כשאי אפשר למצוא פונדקאית פנויה, שאישה נשואה תשמש כפונדקאית^[26].
• לשיטת הסוברים שבעלת הביצית היא האֵם, יש מי שהתיר להשתמש בשעת דחק בפונדקאית גויה כשאין אפשרות להשיג פונדקאית יהודיה^[27]. אולם לשיטת הסוברים שהיולדת היא האֵם, יש מי שכתב שיש איסור של השחתת זרע במתן זרע לצורך הפריה חוץ גופית, כאשר מתוכנן להשריש את הביצית המופרית ברחם של פונדקאית גויה, כיוון שאין העובר מתייחס אחר זרעו של הבעל היהודי^[28].
• בני זוג שכבר יש להם ילד, וזקוקים לפונדקאות כדי להוליד ילד נוסף, כגון אישה שכבר ילדה ילד ולא יכולה ללדת יותר, והם חפצים בכך מאוד, יש מי שהורה שאפשר להתיר להם פונדקאות^[29], אך אין להמליץ על כך לכתחילה^[30].
• ראוי שהפונדקאית תדאג לכך שהציבור ידע שהיא הרה בתהליך של פונדקאות, כדי שלא יצא עליה שם רע.
• ראוי שהפונדקאית תטבול לפני החזרת קדם העובר לרחמה, למרות שאינו נחשב בן הנִדה^[31].

ההלכה הבאה מתייחסת לאישה החולה במחלה שלא מאפשרת לה להרות, ומעוניינת ללדת על ידי פונדקאות:

• למתירים פונדקאות בתנאים מסוימים, יש מי שהורה שאין להימנע מלאפשר זאת לאישה הסובלת ממחלה שעלולה לקצר את חייה, מחשש שתשאיר ילד יתום. השקפת העולם העומדת בבסיס דעה זו היא שעדיף לאדם להיוולד עם סיכון להתייתם בגיל צעיר מאשר לא להיוולד כלל^[32]. אולם למעשה, השיקול של טובת הילד מחייב בדיקה רפואית של ההורים המיועדים כדי לוודא שיהיו מסוגלים לגדל את הילד, על מנת למנוע הולדת ילד שעלול להתייתם בגיל צעיר^[33].

נישואי פונדקאית הרה

הפוסקים דנו במקרה של אישה המשמשת פונדקאית לזוג אחר, ובעת הריונה עם הילד שלהם היא חיה עם גבר (אם כי לעתים יש התחייבות של הפונדקאית שלא לנהוג כך); האם מותר לה להינשא תוך כדי הריון או מיד אחרי הלידה כדי למנוע מהם לחיות באיסור^[34].

• ככלל, אסור לאדם לישא מעוברת חברו או מינקת חברו, גם אם האישה ילדה כבר ומסרה את הילד לגורם אחר לטיפול^[35].
• כאשר ברור שהאֵם לא תניק את הילד, מותר לה להינשא בתוך 24 חודש^[36]. משום כך בפונדקאות, שיש ניתוק מוחלט בין היולדת לבין הילד, יש מקום להקל לה להינשא בתוך 24 חודשים מהלידה^[37]. ויש מי שהורה שלפי הדעות שהיולדת נחשבת לאם הוולד, דינה ככל אישה שרוצה להינשא אחרי לידה, ואין זה משנה שהיא מעבירה את הילד למשפחה אחרת^[38].
• יש מקום להתיר לפונדקאית להינשא מיד, גם תוך כדי ההריון, כדי למנוע ממנה ומבן זוגה לחיות באיסור, כיוון שנתעברה שלא כדרך כל הארץ ועל זה לא גזרו חז"ל^[39]. ויש שהורו לאסור לפונדקאית להינשא תוך כדי ההריון^[40], עקב החשש לפגיעה בשלום העובר^[41], או מהטעם של 'הלעיטהו לרשע וימות'^[42].

שבת^[43]

• לכתחילה, מתחילת החודש התשיעי להריון, צריכים ההורים המיועדים של הוולד לשהות בשבתות ליד בית החולים שבו הפונדקאית עתידה ללדת, כדי שיוכלו לקבל ממנה את התינוק מיד לאחר לידתו, ולא יצטרכו לחלל שבת לשם כך^[44].
• כדאי להשאיר מראש מזכירה אלקטרונית בשבת עם מענה בקול רם כדי שיוכלו לקבל את ההודעה בשבת ללא צורך לענות, וכך יוכלו להיערך בהתאם.
• בסוג הטלפונים הקיימים כיום, מותר לדבר בטלפון גם לצורך חולה שאין בו סכנה, כשמפעילים אותו בשינוי^[45]. מסתבר ששיחה חיונית של ההורים עם היולדת הפונדקאית לא תהיה מוגדרת כחמורה פחות מחולה שאין בו סכנה, לכן נראה שבשעת הצורך יש מקום להתיר שיחה כזאת בשבת.
• אם ההורים המיועדים לא שוהים ליד בית החולים בשבת, ונודע להם שהפונדקאית יולדת בשבת, וחיוני ליולדת שההורים המיועדים יהיו לידה וליד התינוק כדי לקבלו מיד לאחר הלידה, מותר להם לנסוע לבית החולים עם נהג גוי אך לא עם נהג ישראל. עיקר ההיתר כאן הוא מצד התמיכה הנפשית ליולדת, ובמצב שבו היולדת אמנם רוצה שההורים המיועדים יוכלו לקבל את הילד מיד לאחר הלידה. בפשטות עיקר ההיתר הוא לאם המיועדת^[46], אך אם מבחינת טובת הילד הפונדקאית רוצה את שני בני הזוג, אפשר בדוחק להתיר לשניהם לנסוע עם נהג גוי.

מבחינה משפטית אין הכרח שהאֵם המיועדת או עובדת סוציאלית תהיינה נוכחות בלידה^[47].

• מותר לקבל את הילד בשבת מהפונדקאית, ואין בזה חשש של קניין בשבת.

פדיון הבן

• בן שנולד לאם פונדקאית שעדיין לא הרתה מעולם^[48] יש לפדותו. אך אם הפונדקאית כבר ילדה קודם לכן, הבן שילדה כעת פטור מפדיון, אף לשיטת הסוברים שבעלת הביצית היא האמא והיא לא ילדה מעולם. אם בעלת הביצית תתעבר לאחר מכן מבעל ישראל כדרך כל הארץ ותלד בן, יש לחייבו בפדיון. כיוון שהמדד הקובע הוא היות הוולד "פטר רחם" לאמו, הילד שנולד לאישה זו מפונדקאית לא פטר את רחמה^[49].

בעיות מוסריות ואתיות הכרוכות בפונדקאות^[50]

בשולי הפרק אי אפשר להימנע משאלות מוסריות כבדות משקל הכרוכות בפונדקאות, כגון: האם הרחקת ילד מהפונדקאית שילדה אותו היא פעולה מוסרית לכתחילה^[51]?

בדרך כלל מסתירים מהילד את זהות הפונדקאית-היולדת, ועל כך צריך לשאול: האם האלמוניות שנוצרה לא פוגעת בילד? האם ראוי להחליט עבור אדם אחר שלא יידע לעולם מי היא יולדתו, זו שנשאה אותו ברחמה תשעה חודשי הריון?

כאן עולה השאלה האם יש מקום לומר לילד שנולד מפונדקאית, והאם יש מקום לחשוף בפניו את פרטיה ולהכיר אותה, וכיצד מידע כזה ישפיע על זהותו.

אם המידע לא יועבר לילד – כיצד יושפע מחיים בצל סוד? שמירת סוד צורכת אנרגיה נפשית ועלולה לגרום לניכור, אשמה, חשדנות ובושה. קיימת דאגה שהסתרת המידע מהילד תהווה סוד שתהיה לו השפעה לא מודעת על ההורים ועל הילד. תמיד קיים החשש שמא הסוד יתגלה לילד באופן שאינו נשלט על ידי ההורים ובזמן ובאופן שאינו מתאים לחשיפה משמעותית כזאת.

• הסברה הפשוטה אומרת שאין להסתיר מהילד את עובדת היוולדו מפונדקאות^[52]. עיתוי הגילוי והדרך שבה ייעשה^[53] כדאי שיבואו תוך כדי התייעצות מקצועית. אך שונה הדבר אם ההורים הצליחו להסתיר את הפונדקאות, כגון שנסעו לכמה חודשים לחו"ל בזמן הפונדקאות, וחזרו עם ילד, והציבור סבור שהאישה ילדה את הילד בחו"ל.

כך לגבי הילד, אך גם לגבי הפונדקאית – אי אפשר להתעלם מהקושי הנפשי של נשים פונדקאיות למסור את התינוק שהרו ושילדו להורים 'המזמינים'. למרות כל ההסכמים החתומים וההתחייבויות הברורות, הרגש האימהי היסודי מקשה מאוד, ולעתים ממש לא מאפשר, ניתוק רגשי כה חד בין הפונדקאית לבין פרי בטנה^[54].

על אף כל האמור לעיל, צריך להביא בחשבון את החסד הגדול שעושה הפונדקאית עם ההורים, ולזכור שעל ידי פעולתה היא בעצם מחיה משפחה. בפרט כשהדברים נעשים מתוך חשיבה מוקדמת, הסכמה, על פי חוק, בצורה מסודרת ואחראית, בליווי פסיכולוגי מתאים, ולאחר פריסת מכלול השיקולים בפני הפונדקאית^[55].

בנוסף לכך, תהליך הפונדקאות הוא נושא מורכב ביותר מבחינה משפחתית, ועלול לגרום לקשיים פסיכולוגיים מורכבים. התלות של ההורים הגנטיים בפונדקאית עלולה ליצור אצלם מתחים ולהשפיע על הזוגיות שלהם. עלולה להיות פגיעה באם המיועדת לגדל את הילד ובנשיותה מעצם העובדה שאינה יכולה להרות וללדת את הילד, ובמיוחד בא הדבר לידי ביטוי אם הביצית לא נלקחה ממנה אלא מאישה אחרת, כך שאין קשר גנטי בינה לבין הילד שייוולד.

הפונדקאות משפיעה גם על ילדיה של הפונדקאית עצמה. בין השאר משפיעים מצבה הבריאותי והנפשי של אמם בזמן ההכנה להריון, ובזמן ההריון והלידה; השפעת מסירת הילד על האֵם; דרך ההסבר לילדים של הפונדקאית על הפונדקאות ועל מסירת הילד שילדה, העלולה לגרום להם לפחד מנטישה; השינוי שחל בחייהם כאשר האֵם הייתה בהריון וטופלה בתשומת לב רבה על ידי ההורים הגנטיים של התינוק, לבין מה שהתרחש לאחר 'נטישת' בני הזוג את הפונדקאית.

יש להביא בחשבון שלעתים קרובות ילדי הפונדקאית כבר חוו פרידה לפני כן – בעקבות מוות או גירושין, או שנולדו לאם חד הורית, כיוון שבדרך כלל רק אישה פנויה שכבר ילדה יכולה להיות פונדקאית במדינת ישראל. פחדים ורגשות טעונים כאלה עלולים להוסיף קושי לחיי משפחתה של הפונדקאית שהם כבר מורכבים ממילא.

נושא הפונדקאות כולל בתוכו שאלות מורכבות נוספות. חלקן קשורות לזיקה בין הפונדקאית לבין הילד ובין הפונדקאית לבין הוריו הגנטיים. כגון: האִם הפונדקאית מעבירה לילד חומר גנטי תוך כדי הריון^[56]? כיצד יש לנהוג אם ייוולד ילד פגוע שההורים יסרבו לקחת אותו^[57]? הבעיה מורכבת יותר אם הפגם הוא כתוצאה מבעיה רפואית או מנתוני הפונדקאית עצמה.

[1] הגדרה זו אינה כוללת מצב שבו האם הפונדקאית היא גם בעלת הביצית. כפי שיובא להלן בפירוט המעשי של האפשרויות השונות לפונדקאות (סעיף 4), אפשרות כזאת אינה מקובלת כיום.

[2] אפשרות כזאת אינה חוקית כיום במדינת ישראל, כפי שיבואר להלן בהתייחסות המשפטית.

[3] יש המכנים מצב כזה 'אם תחליפית' או 'אם חילופית'.

[4] בניסוחים נעזרנו במאמרה של ד"ר עדנה כצנלסון, 'טובת הילד בהליכי פונדקאות', אסיא פג-פד, תשרי תשס"ט, עמ' 150–163, ראה שם מקורותיה. וכן במסמך 'מידע כללי לצורך פנייה לוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים', המובא באתר משרד הבריאות. תודה גם לעו"ד מירה היבנר-הראל, היועצת המשפטית של משרד הבריאות, ולעו"ד אביטל וינר-אומן, מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות, על עזרתן בבירור הצדדים המשפטיים בנושא זה.

[5] חוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד) התשנ"ו-1996.

[6] למעשה, כיום ועדת האישורים מאפשרת להיעזר בפונדקאית נשואה לאחר שההורים המיועדים הציגו מסמכים המצביעים על ניסיונות למצוא פונדקאית פנויה במשך שלושה חודשים בלבד. בפנייה לוועדה הוסבר למכון פוע"ה שהוועדה מסתמכת על העובדה שיש פוסקים המתירים להיעזר בפונדקאית נשואה.

[7] על פי מדיניות ועדת האישורים, אם קיים ספק לגבי יהדות הפונדקאית, עליה לפנות לבית הדין הרבני באיזור מגוריה כדי לקבל מסמך רשמי המעיד על מעמדה האישי.

[8] במסמך של ועדת האישורים מובאות הסתייגויות רפואיות נוספות המונעות מאישה שיש לה בעיות בריאותיות להיות פונדקאית.

[9] הסבר – מתחת לגיל 48 הגיל אינו מהווה מחסום לאישור הוועדה. מעל גיל 54 הוועדה לא תאשר. בין הגילאים הללו הוועדה תשקול לפי מכלול הנתונים שבידה.

[10] אחת הטענות הקשות של מאומצים בוגרים היו של כאלה שנמסרו לאנשים מבוגרים, ופער הדורות היה קשה מאוד. לעתים רבות היה זה ילד יחיד. ההורים המאמצים השליכו על הילד היחיד הרבה מתחים, לחץ, חרדה ונטל של ציפיות. אלה בלס (מדיוני הוועדה הציבורית מקצועית לבחינת הנושא של תרומת ביציות, 2000) טוענת שהגיל שבו מאשרים פונדקאות בישראל גבוה מדי. לדבריה, אפילו באימוץ בין ארצי הוגבל הגיל כך שלפחות אחד ההורים לא יהיה מעל גיל 48. (מתוך מאמרה של ד"ר עדנה כצנלסון, אסיא, שם, עמ' 155–156).

[11] להלן נשתמש במינוח 'פקיד סעד' לצורך נוחות ופשטות, אך הכוונה היא ל'עובד סוציאלי לפי חוק'.

[12] פירוט מעשי יובא להלן.

[13] צו הורות הוא צו בדבר אפוטרופסות של הורים מיועדים על ילד וקיום יחסי הורות ביניהם. מרגע מתן הצו ההורים המיועדים נחשבים הוריו החוקיים של הילד לכל דבר ועניין.

בהקשר זה יש לציין שלשון החוק קובעת, ש"אין בצו הורות כדי לפגוע בדיני איסור והיתר לענייני נישואין וגירושין". כמו כן, למרות שמדובר בצו הורות ולא בצו אימוץ, על פי החוק יתנהל רישום מסודר של הנולדים מפונדקאות במדינת ישראל, ולרשם הנישואין זכות לקבל מידע זה, כפי שיש לו זכות לקבל באימוץ.

בעבר היה אפשר לזהות ילדים מאומצים לפי מספר הזהות שלהם. כיום אין אפשרות כזאת, וההבדל המעשי היחיד בין צו הורות לאימוץ הוא האפשרות הניתנת לילד מאומץ לפתוח את תיק האימוץ בהגיעו לגיל 18 שנה, אפשרות שאינה קיימת בצו הורות.

כשהוכנסה בארץ לראשונה האפשרות של 'צו הורות' במסגרת חוק הפונדקאות, אמר הרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין, שהוא חושש שיש ביד בית המשפט אפשרות להחליט מי ההורה גם בניגוד להלכה.

[14] ראה לדוגמה – אימוץ ופונדקאות, עו"ד אמנון בן דרור בשיתוף עו"ד דנה געתון-גולד, 1994. אלי וילצ'יק, 'האם התחליפית', משפטים, כרך יז, חוברת 1 (תשמ"ח 1987), עמ' 536–549. ד"ר יוסי זיו, 'פונדקאות, זכות להורות ומוסר', גלילאו גיליון 21, מארס-אפריל 1997. השופט מאיר שמגר, 'סוגיות בנושאי הפריה ולידה', הפרקליט לט, א (תש"ן), עמ' 21–43.

[15] המידע המעשי המובא כאן נמסר על ידי רחל דרכמן, עובדת סוציאלית, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי אסף הרופא, העוסקת שנים רבות בנושא זה.

[16] חשוב שההורים המיועדים, שבמקרים רבים זהו ילדם הראשון, יקבלו מן המערכת הרפואית והסוציאלית את ההדרכה הנצרכת שתסייע להם לטפל בתינוק.

[17] שו"ת שיח נחום, סימן קא. שו"ת במראה הבזק, חלק ו, סימן פד-פה. כך גם הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. הרב זלמן נחמיה גולדברג (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באדר תשס"ו) אמר שאם אין אפשרות אחרת מותרת פונדקאות אצל גויה ואחר כך יבצעו גיור, בתנאי שההורים עצמם הם שומרי תורה ומצוות. הרב העיר על כך שגיור אינו דבר פשוט – אם תיוולד ילדה היא תהיה אסורה לכהן, ויש גם שאלות של חליצה עקב ספקות בשיוך היילוד שייוולד אל האב. זו גם שיטתם של שאר הפוסקים הסוברים שהיולדת היא אמו של הוולד.

להלן, הלכה ז, תובא התייחסות לשאלה אם מותר לבצע פעולה שתגרום לכך שזרע של יהודי יהפוך לגוי.

[18] הרב שלמה משה עמאר, מכתב לפרופ' ריצ'רד חיים גראזי, ב' באייר תשס"ט, מובא באסיא פז-פח, סיון תש"ע, עמ' 101, והבהרה נוספת לכך שם בעמ' 102. הרב עמאר מתבסס בתשובתו על דעת הרב עובדיה יוסף ועל דעת הרב יעקב ניסן רוזנטל (וראה עוד לגבי דעת הרב עובדיה יוסף בהערה הבאה). מסתבר שזו גם דעתם של שאר הפוסקים הסוברים שבעלת הביצית היא האֵם.

[19] הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו במאמרו של הרב אברהם שרמן, 'יחוסם של נולדים מהפריה חוץ גופית מתורמת זרה', ישורון כא (תשס"ט), עמ' תקמג-תקמה. הרב עובדיה יוסף, במכתב לחתנו הרב יעקב צ'קוטאי, י"ב בכסלו תשע"ג, מובא בקובץ משנת יוסף ז (תשרי תשע"ה), עמ' תז.

[20] שו"ת ציץ אליעזר, חלק יט, סימן מ. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, שאלה ב/ג, ב/י, והביא חששות של יוחסין וממזרות. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ה, סימן שיח. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנט. הרב שלמה זלמן אויערבאך, הרב יוסף שלום אלישיב והרב שמואל הלוי ואזנר, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' לג-לה.

[21] הרב  זלמן נחמיה גולדברג, 'על תרומת ביצית, פונדקאות, הקפאת זרעו של רווק ונטילת זרע מן המת', ספר אסיא יג, עמ' 110, המצוטט כאן (אסיא סה-סו, אלול תשנ"ט, עמ' 46). הרב אליהו בקשי-דורון, מכתב לשר הבריאות ד"ר אפרים סנה, מיום י"ז בכסלו תשנ"ו, מובא באסופת מאמרים לקראת הכינוס השני לרפואה, אתיקה והלכה, עמ' 263. הרב שלמה משה עמאר, מכתב ממוצאי שבת פרשת משפטים תשס"ו, מובא בקונטרס רץ כצבי – השפעת רחם מלאכותי על ייחוס בתרומת ביצית, עמ' 21. הרב יעקב אריאל, תשובה באתר 'ישיבה', מיום ט"ו בסיון תש"ע.

[22] הרב אליהו בקשי-דורון, שם. הרב זלמן נחמיה גולדברג, שם.

[23] הרב מרדכי אליהו התיר פעמים רבות, הלכה למעשה, לרב מנחם בורשטין ולרבני פוע"ה להסתמך על הדעות המתירות פונדקאות.

[24] ראה שו"ת במראה הבזק, חלק ו, סימן פד.

[25] הרב  זלמן נחמיה גולדברג, אסיא, שם, לשיטתו, שגם אם יש דעות שונות בין הפוסקים מי היא האם, בכל זאת אפשר להתגבר על כך בעזרת רישום מסודר שימנע נישואין עם קרובותיו משתי האמהות. אך לעומת זאת, כיוון שילד שייוולד מפונדקאית נשואה עלול לסבול ממעמד אישי פגום לדעת חלק מהפוסקים, אין להתיר לאישה נשואה לשמש כפונדקאית. רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 238. הרב מרדכי אליהו אמר לרב מנחם בורשטין שיש גם לחשוש מכך שאישה נשואה תשא ברחמה זרע של אדם אחר שאינו בעלה. ראה עוד בעניין זה בספר רץ כצבי – אסופת מאמרים, פרקי מחקר ועיון, פוריות-יוחסין-אישות, פרקי המבוא, פרק ד – תרומת ביצית ופונדקאות, עמ' לט- ס.

בעיות נוספות העלולות להיגרם כתוצאה מפונדקאות של אישה נשואה – חשש מבעיות בשלום בית עקב התנגדות הבעל מחד גיסא, או לחילופין לחץ על האישה לשמש כפונדקאית לצורך כספי מאידך גיסא. כשהאישה פנויה היא המחליטה הבלעדית על נכונותה או אי נכונותה לשמש כפונדקאית, וכך ראוי. כמו כן, יש שאלה הלכתית האם הפונדקאית תצטרך לפרוש מבעלה במשך שלושה חודשים קודם להחזרת העוברים ששייכים להורים המיועדים מדין הבחנה. כמו כן, לשיטת הסוברים שהיולדת היא האֵם, יש חשש של מעוברת חברו בזמן שהפונדקאית ממשיכה לחיות חיי אישות עם בעלה במשך ההריון, ואולי גם עשרים וארבעה חודש לאחר הלידה מדין מינקת חברו, ראה להלן, בפִּסקה 'נישואי פונדקאית הרה'.

[26] הרב שלמה משה עמאר, מכתב ממוצאי שבת פרשת משפטים תשס"ו, מובא בקונטרס רץ כצבי – השפעת רחם מלאכותי על ייחוס בתרומת ביצית, עמ' 21. הרב כותב בתשובתו ששאל את הרב עובדיה יוסף, שהסכים להתיר במקרה המיוחד מפני הדחק. הרב עמאר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ל' בשבט תשס"ז) אמר שסדר העדיפויות בפונדקאות הוא: הפונדקאית תהיה יהודיה פנויה. בדיעבד אין מעכב אפילו שהפונדקאית תהיה נשואה, ואם אין שום אפשרות אחרת – אפשר גם שהפונדקאית תהיה גויה. דיון על ההשלכות המעשיות מפסיקת הרב עמאר התקיים בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בכ"א באב תשס"ו (15.8.2006). פרוטוקול הדיון (הכנסת ה-17, פרוטוקול מס' 65 מישיבת הוועדה הנ"ל) מובא באתר הכנסת. אמנם במכתב לרב בנימין דוד (תשרי תשע"ו) התנה הרב עמאר, שהפונדקאית תהיה דווקא גרושה או אלמנה, ואם לא מוצאים פונדקאית יהודיה, אפשר להשתמש בפונדקאית גויה.

[27] הרב שלמה משה עמאר, כפי שהובא בהערה הקודמת.

[28] הרב שאול ישראלי, בסוף חלק ב של תשובתו, בראש כרך ד של המהדורה הראשונה של האנציקלופדיה ההלכתית רפואית; פורסם גם בשו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קח. לשיטתו, נוסף על איסור הוצאת הזרע יש גם איסור בהכנסת זרע ישראל למעי הגויה כיוון שאסור להפוך זרע ישראל לגוי. משמע מדבריו לאסור גם אם יגיירו את היילוד. אמנם הרב משה דוד טנדלר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב) התיר במקום הצורך להיעזר בפונדקאית גויה, ולגייר את הוולד. וראה גם לעיל, דברי הרב זלמן נחמיה גולדברג, שהתיר בשעת דחק גדולה מאוד פונדקאית גויה להורים שומרי מצוות, בתנאי שיתחייבו לגייר את הילד שייוולד.

[29] הרב מרדכי אליהו, הוראה בעל פה לרב מנחם בורשטין ולרבני פוע"ה.

[30] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באדר ב' תשס"ג. לשיטתו גם באסיא, שם. הרב אמר שמבחינה הלכתית אין הבדל בין פעם ראשונה לשנייה, והשאלה אינה רק הלכתית אלא יש עניין שלא לפרוץ גדר. אך בפונדקאות אין פִרצה כל כך גדולה כמו בתרומת זרע.

בני זוג שרוצים להעמיד כמה צאצאים ואין להם אפשרות אחרת מאשר פונדקאות, יכולים לפנות להתייעצות ולפסיקה הלכתית בנושא זה.

[31] הרב זלמן נחמיה גולדברג, ספר אסיא, שם, עמ' 113.

[32] הרב זלמן נחמיה גולדברג, ספר אסיא, שם, עמ' 112. הרב הסביר את דבריו בהסתמך על משל של המגיד מדובנא, ראה שם.

[33] גם הוועדה האחראית לאישור הסכמים, מביאה בחשבון את מצבם הבריאותי של בני הזוג.

[34] ההלכות כאן מבוססות על מאמרו של הרב גדעון ויצמן, 'נישואי פונדקאית הרה', תחומין ל (תש"ע), עמ' 229–232. וראה גם ברקע ההלכתי לשאלה על נישואי פונדקאית, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 334–335.

[35] ראה שלחן ערוך, אבן העזר, סימן יג, יא. פירוט הובא לעיל בכרך הראשון, פרק י – 'נישואין שניים, מאוחרים ומיוחדים', בפִּסקה 'מעוברת חברו ומינקת חברו', עמ' 110–111.

[36] ראה בכרך הראשון, שם, הלכה יא.

[37] הרב ישראל גנס, הרב שלמה דיכובסקי, הרב דוב ליאור, הרב אביגדֹר נבנצל, תשובות לשאלת הרב גדעון ויצמן, מיום כ"ט בשבט תשס"ט, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 336–338.

[38] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, תשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 336. למעשה הורה הרב כלאב שיש לפנות בעניין זה לבית הדין הרבני האזורי.

[39] שו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ל. הרב דוב ליאור, הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובתם הנ"ל, שם. כך גם מסקנת הרב גדעון ויצמן, תחומין, שם. לדבריו סברת חלק מהאוסרים של 'הלעיטהו לרשע וימות' אינה שייכת כשמדובר בזוג שרוצים לחזור בתשובה.

[40] הרב ישראל גנס, הרב שלמה דיכובסקי, הרב צבי הרשל שכטר, בתשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 337–338. ראה לעיל גם תשובת הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, שם.

[41] הרב שלמה דיכובסקי והרב צבי הרשל שכטר בתשובתם הנ"ל, שם. דבריהם מבוססים על שיטת הרמב"ם, הלכות גירושין, פרק יא, כה, שיש טעם מיוחד באיסור לשאת מעוברת חברו שאינו מבוסס על החשש של מינקת חברו.

[42] הרב ישראל גנס, בתשובתו הנ"ל, שם.

[43] ההוראות ההלכתיות כאן בפִּסקה על שבת נכתבו תוך התייעצות עם הרב  זלמן נחמיה גולדברג שליט"א.

[44] אם יש לאישה צירים מוקדמים קודם לחודש התשיעי, וייתכן שתלד, ראוי לנהוג כך גם לפני החודש התשיעי.

[45] הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בספר לב אברהם, פרק יג, פד. והטעם, כיוון שרוב הנורות שבמערכות הטלפונים הן נורות קרות מסוג ניאון או L.E.D (דהיינו ללא אש), וכשמפעילים את הטלפון בשינוי מותר להשתמש בו גם לצורך חולה שאין בו סכנה, ככל תרי דרבנן במקום מצווה. יש שהעדיפו במקרה כזה טלפון נייד, כיוון שיש סוברים ששיטת חזון איש (ראה אורח חיים, סימן נ, ס"ק ט) שיש איסור תורה בסגירת מעגל חשמלי היא דווקא במחובר לקרקע.

[46] הרב יהושע נויבירט לא התיר את תהליך הפונדקאות, ובכל זאת הורה לרב מנחם בורשטין, שאם לצורך יישוב דעתה של הפונדקאית היא זקוקה לאם המיועדת שתשהה לידה במהלך הלידה, מותר לאם המיועדת לנסוע בשבת עם נהג גוי.

[47] הערת עו"ד מירה היבנר-הראל, היועצת המשפטית של משרד הבריאות.

ראה גם לעיל בפִּסקה 'כיצד מתבצעת בפועל מסירת התינוק מהפונדקאית להורים המיועדים'.

[48] מקרה כזה לא יכול להתרחש בארץ על פי החוק, כפי שהובא לעיל, עמ' @. גם במדינות אחרות בעולם פונדקאיות הן, בדרך כלל, נשים שכבר ילדו.

[49] כך גם עולה מתשובותיו של הרב יעקב אריאל, באתר 'ישיבה' מיום י"ז בשבט תשס"ט, וכ"ח בסיון תשע"ג, שלעניין פדיון הבן הולכים אחר היולדת, אף על פי שלשיטתו לעניין היוחסין, הולכים אחר בעלת הביצית.

[50] על הבעיות האתיות בפונדקאות ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 877–878, 881–883. ראה גם הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'שמירת מידע על הורות ביולוגיות', ספר אסיא יג, עמ' 322–332 (אסיא סה-סו, אלול תשנ"ט, עמ' 83–93). יעל ויילר, 'האם הפונדקאית והשינויים בתפיסת ההורות', ספר אסיא יב, עמ' 236–265 (אסיא נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 141–172). ד"ר עדנה כצנלסון, 'טובת הילד בהקשר של פונדקאות', אסיא פג-פד, תשרי תשס"ט, עמ' 150–163.

[51] שאלה קשה עוד יותר עלולה להתרחש במקרים של 'הזמנת ילד' אצל פונדקאית שהיא גם תורמת הביצית, מצב שעלול להצטייר ממש כ'מכירת ילד' וכניתוק ילד מזרועות אמו. לכן החוק במדינת ישראל לא מאפשר תרומת ביצית מהפונדקאית עצמה, ובמקרים שבהם האם המאמצת זקוקה גם לתרומת ביצית וגם לפונדקאות, היא צריכה לקבל תרומת ביצית מאישה אחת ופונדקאות מאישה אחרת.

[52] להבדיל מתרומת ביצית שאפשר להסתיר אותה בצורה קלה יחסית, קשה להסתיר פונדקאות והיא דומה ומקבילה לאימוץ ילד, שהפסיכולוגים סוברים שאין להסתירו מהילד, מפני שיש סיכוי גדול שהוא יתגלה.

[53] כך, לדוגמה, יצא ספרון ילדים, 'מי ידגור על הביצה שלי', מאת הרבנית אטי שמידוב, שחובר לשם הסבר לילדים שנולדו מפונדקאות.

[54] ראה נופר ליפקין ואתי סממה ('פונדקאות בישראל – תמונת מצב 2010 והצעות לשינוי חקיקה'). לדבריהן 33% מהלידות בפונדקאות בוצעו בניתוחים קיסריים. בנוסף לכך, בראיונות המובאים שם, יותר ממחצית הנשים הפונדקאיות שרואיינו ביקשו ללדת בניתוח קיסרי כדי להימנע מחווית הלידה. במושב הסיעודי של אחד הכינוסים הרפואיים של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) תיארה פונדקאית את תחושותיה, ואמרה שהרגישה כמו תנור שמכניסים אליו לחם והיא אופה אותו.

[55] בכינוס הנ"ל הדגישה הפונדקאית גם את תחושת החסד הגדול שהיא חשה והביאה דוגמאות מחברות וקרובות שסבלו מבעיות פוריות, ודרכן הבינה את גודל החשיבות ואת המשמעות העצומה של הילד שנשאה ברחמה לטובת ההורים. כאן אפשר לראות הרחבה של הפרשנות המילולית ש'רחם' הוא מלשון רחמים.

[56] ככלל, ה-DNA מועבר בשלמותו מבעלת הביצית, אך הדם והנוגדנים מועברים מהיולדת.

הערת ד"ר חגית דאום – הדם של האישה ההרה מגיע עד לשִליה אך לא מתערב עם הדם של העובר. נכון להגיד שנוגדנים של האישה ההרה אכן חוצים את השִליה ועוברים לדמו של העובר וכן חומרים נוספים כמו תרופות וויטמינים שהיא נוטלת. אין ספק שהסביבה התוך רחמית משפיעה באופן משמעותי על התפתחות העובר נוסף על המטען הגנטי שאותו קיבל העובר מהביצית ומהזרע.

[57] ראה דו"ח הביניים של ועדת אלוני, ספר אסיא יג, עמ' 349 (אסיא סה-סו, אלול תשנ"ט, עמ' 111).

הפוסט פונדקאות הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

שאלה:

כוהן שאשתו אינה יכולה להיכנס להיריון מטעמי פיקוח נפש, האם יש להתיר להם להסתייע בפונדקאית גרושה (מדובר שהזרע והביצית של בני הזוג)?

תשובה:

לכאורה שאלה זו שייכת רק לפוסקים הסוברים שמבחינת ההלכה הפונדקאית נחשבת לאימו של הילד, שכן לפוסקים הסוברים שבעלת הביצית נחשבת לאימו של הילד, מעמדה של הפונדקאית אינו משנה, שכן הוולד אינו מתייחס אחריה. אמנם לדעת רבים מפוסקי דורנו, הפונדקאית נחשבת לאם הילד, ולפחות הדבר מוגדר כספק, ועל כן עלינו לדון בשאלה האם בן של כוהן וגרושה, שנולד ללא ביאת איסור, נחשב לחלל או שהוא כוהן כשר.

לגבי חשש ממזרות בנידון מעין זה, לדעת רוב הפוסקים, אין לחשוש לכך, אלא שמכל מקום לכתחילה ייתכן ויש לחשוש לפוסקים שבכל אופן חששו לכך^[1].

אלא שכל זה דווקא לגבי חשש ממזרות, אך לעניין חללות, גם הגרש"ז אויערבאך עצמו (אשר חשש בממזרות) כתב (שו"ת מנחת שלמה תניינא סימן קכד) שהיא תלויה אך ורק בביאת איסור, או ליתר דיוק: אין חלל אלא מי שנולד מחללה, ואישה אינה מתחללת עד שתיבעל בעילה אסורה לכוהן. הוכחתו היא מהשולחן ערוך (אבן העזר סימן ז סעיף יד), שפסק בעקבות הרמב"ם, שכוהן שבא על יבמה לשוק, אף על פי שעשאה זונה, אין הוולד מביאה ראשונה נחשב חלל, ורק מביאה שנייה התחללה, והוולד חלל. ואם כן מוכח שכל עוד האישה לא התחללה, אין בנה מכוהן נחשב לחלל, גם אם היא אסורה לכוהן, והאישה בוודאי שאינה מתחללת ללא ביאת איסור.

סיכום: אף שיש לדון בפונדקאות מי נחשבת האם, וכן במקרה של פונדקאית אשת איש האם הוולד ייחשב לממזר או לא, במקרה של פונדקאית גרושה והאב כוהן, אין חשש של חללות, כיוון שאין חללות ללא ביאת איסור, אף למי שסובר שממזרות נוצרת גם ללא ביאת איסור.

* פורסם לראשונה באמונת עתיך 104 (תמוז תשע"ד), עמ' 44–45.

[1] הערת הגר"י אריאל: לעניות דעתי, פונדקאות שונה מהזרעה מלאכותית, שבה אשת איש מופרית מזרעו של אדם זר. שם יש לחוש לממזרות לסוברים כן, מה שאין כן בפונדקאות, שבה העובר כבר נוצר לפני כן במבחנה. הסיבה לחוש לממזרות בהזרעה היא משום שהוולד הוא "מום זר". אומנם ללא ביאה ישירה, אך סוף סוף האישה הופרתה מאיש זר. אך ביצית שהופרתה כבר במבחנה, העובר כבר החל להיווצר שם והוחדר לרחמה של האישה לאחר היווצרותו, האישה משמשת רק כאינקובטור בעלמא, ותו לא. ואפילו למאן דאמר שהולכים אחרי האם היולדת, הלידה רק קובעת את דין הייחוס של הוולד, אך הכל מודים שהעובר לא נוצר על ידה. הפונדקאית רק מגדלת אותו, ואין כאן דין ממזרות כלל.

הפוסט הסתייעות בפונדקאית גרושה כשהאב כהן הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

יום שני כ"ט שבט תשס"ט

לכבוד הגאון הרב שליט"א,

שלום וברכה.

פנה אלינו רב ושאלה בפיו: הוא מכיר אישה שחיה באיסור עם גבר, והוא רוצה לסדר להם חופה וקידושין כדת וכדין, אבל האישה בהיריון כאם פונדקאית לזוג אחר.

שאלתו היא: האם מותר לה להתחתן למרות שהיא בהיריון, כיוון שבסוף ההיריון היא תמסור את הילד להורים שלו?

האם העובדה שהיא חיה עם גבר משנה את הדין, ולולא זה התשובה תהיה אחרת?

בברכה,

הרב גדעון ויצמן

רב משיב במכון פוע"ה

רקע הלכתי/ הרב אריה כץ

איסור מינקת חברו

הברייתא ביבמות (מב ע"א) אומרת:

תניא: לא יישא אדם מעוברת חברו ומינקת חברו, ואם נשא – יוציא ולא יחזיר עולמית!

הגמרא (שם ע"ב) הסבירה את טעם האיסור במינקת חברו: "דלמא איעברה ומעכר חלבה וקטלה ליה".

כלומר, אם תינשא, יש חשש שתיכנס להיריון שוב, מה שעלול לגרום להפסקת ההנקה ולמות הוולד, ואף על פי שאפשרות זו קיימת גם אצל אישה נשואה, כשמדובר באישה נשואה, הבעל הוא גם אבי הוולד הקיים, והוא ידאג למזונותיו בדרך אחרת. במסכת כתובות (ס ע"א ואילך) מבואר, שהאיסור נמשך עד עשרים וארבעה חודשים מהלידה, והוא קיים אפילו אם האישה אינה מיניקה בפועל, מחשש שמא תגמול אותו על מנת להינשא, ורק אם הוולד מת מותרת להינשא, כיוון שאין חשש שתהרגהו על מנת שתוכל להינשא.

במקום אחר נידונה שאלת הייחוס של הנולד לאם פונדקאית מביצית של אישה אחרת. לסוברים שבעלת הביצית היא האימא, נראה שאין איסור לאישה זו להינשא לאחר הלידה, שהרי היא אינה אמו של הוולד, וממילא אינה משועבדת להיניק אותו. אמנם גם לפי הפוסקים שהפונדקאית נחשבת לאמו של הוולד, על פי ההסכמים הקיימים, אין באפשרותה לגדל את הילד ואף לא להיניקו כלל, שכן מיד לאחר הלידה היא צריכה למסור את הילד לאמו הגנטית. במצב כזה, יש לכאורה להשוות את הנידון למה שנפסק בשולחן ערוך (אבן העזר סימן יג סעיף יא):

וכן אם גמלתו בחיי בעלה, או שאינו חולבת לעולם, שיש לה צימוק דדים, או שפסק חלבה בחיי בעלה ושכרו לו מינקת בחיי בעלה, או שנתנה בנה למיניקה שלושה חדשים קודם מיתת בעלה, והיא לא היניקה כלל תוך ה-ג' חדשים, מותרת לינשא.

מכאן נראה, שמיד לאחר הלידה תוכל הפונדקאית להינשא.

איסור מעוברת חברו

בנידון דידן, מדובר שהאישה עוברת על איסורים עם בן זוגה בתקופת היריונה, ולכן הרב רוצה להשיא אותה תוך כדי ההיריון. לעיל ראינו בברייתא, שמעוברת אסורה להינשא.

הגמרא ביבמות (שם ע"א) הביאה שני טעמים מדוע מעוברת אסורה להינשא:

1. "משום דחסה". והסביר רש"י (שם ד"ה דחסה): "שממעכו בשעת תשמיש. דחסה, לשון לחץ שלוחצו".

אלא שהגמרא שם דחתה טעם זה, שכן כמו שמותר לאדם לחיות חיי אישות עם אשתו בזמן היריון, ואין חוששים לעובר, שכן הבעל נזהר לא לפגוע בבנו, אף בעל אחר שאינו האב ייזהר שלא לפגוע בעובר.

1. לכן הסיקה הגמרא, שטעם האיסור לישא מעוברת הוא: "סתם מעוברת למיניקה קיימא", וכיוון שאסור לאדם לישא מינקת חברו, ממילא אסור לו לשאת אותה גם לפני הלידה.

לפי מסקנת הגמרא, נראה לכאורה, שבמקום שאישה שילדה מותרת להינשא בתוך עשרים וארבעה חודשים, כגון שידוע שאינה יכולה להיניק, היא מותרת להינשא גם במהלך ההיריון, וממילא גם הפונדקאית תוכל להינשא תוך כדי ההיריון, אלא שהרמב"ם בהלכות גירושין (פרק יא הלכה כה) פסק להלכה במעוברת את הטעם הראשון של הגמרא, שנכון לכאורה גם בפונדקאית, וכתב הכסף משנה (שם), שלרמב"ם הייתה גירסא אחרת בגמרא, שלפיה לא נדחה הטעם הראשון. לפי זה, במעוברת יש איסור עצמאי שאינו תלוי בשאלת ההנקה אחר כך.

הלכה למעשה, נחלקו הפוסקים, האם במקום שאין חשש של מינקת חברו, מותר לאדם לשאת מעוברת חברו. לדעת הים של שלמה (יבמות פרק ד סימן ל) והבית שמואל (אבן העזר שם ס"ק כ), הדבר אסור, ואילו לדעת הישועות יעקב (אבן העזר שם פירוש ארוך ס"ק ו), הדבר מותר.

עולה מכאן לכאורה, שהשאלה אם הפונדקאית מותרת להינשא בזמן עיבורה, תהיה תלויה במחלוקת הפוסקים הנ"ל. אמנם הברכי יוסף (אבן העזר סימן יג ס"ק י) הסתפק האם שייך דין מעוברת ומינקת חברו באישה שנתעברה באמבטי, שכן מדובר בגזירת חכמים, וייתכן שלא גזרו בדבר שאינו שכיח, ואם כן הוא הדין בפונדקאות, שהיא דבר שאינו שכיח.

להלן נראה את תשובות הפוסקים שנכתבו למכון פוע"ה על שאלה זו:

תשובת הגאון הרב אברהם יצחק הלוי כלאב

בעזרת ה' יתברך.

תשובה: שאלה זו אינה שייכת לרב שרוצה להשיא את האישה שהכיר, שאמנם הוא צריך להתעסק בדבר כדי ללמוד, שהרי אנו חייבים לדעת את כל התורה, ושאלה זו היא בוודאי חלק מדברי התורה שנתן לנו הקדוש ברוך הוא. ויש להפנות השאלה לבית הדין שבאזור מגוריה, ואם בית הדין לא יתיר לה להינשא לאלתר, היא רשאית להגיש ערעור לבית הדין הגדול שבו מערערים על פסקי בית הדין האזורי, והם חוזרים ודנים, והחלטתם סופית לפי החוק.

לגופם של דברים, יש להאריך בזה. וכבר בעזרת ה' יתברך כתבתי, שפונדקאית, אם הביצית היא מיהודיה אחרת, היא אם הוולד שייוולד לה. וגם אם תיתן אותו למשפחה אחרת, לא משתנה ייחוס האם. אכן נכון, שיש מחכמי הדור שאינם סבורים כך, בכל אופן, יש ללכת לחומרא לשני הצדדים. ויש להאריך בדבר, ברם כאמור, זה לא נושא להוראה, אלא מפי בית דין, אקצר. ויש להפנות השואלת לבית הדין האזורי במקום מגוריה, ודי בזה.

בכבוד הראוי,

אברהם כלאב

תשובת הגאון הרב דוב ליאור

ו' אדר תשס"ט

לכבוד הרב גדעון ויצמן, שלום וברכה!

בתשובה לשאלתך על אישה בהיריון כאם פונדקאית וחיה עם גבר, וכעת רוצים לסדר להם חופה וקידושין כדין, האם מותר?

הנה ידועה דעת חז"ל, שמעוברת חברו לא תינשא עד שתגמול את הילד (יבמות מב ע"א), ונפסק להלכה באבן העזר (סימן יג סעיף יא), אלא שיש מקרים דלא שכיחי, שחז"ל לא גזרו עליהם, עיין באוצר הפוסקים באותו סעיף (חלק ב ס"ק עא אות ב), דמביא מחלוקת האחרונים באישה שנתעברה באמבטי, דלדעת תורת חסד (אבן העזר סוף סימן ג) זה מילתא דלא שכיחא, וחז"ל לא גזרו, ויש חולקים ואומרים, דדבר שנאסר משום גזירה, לא פלוג רבנן. בנידון דידן, היות וזה מקרה נדיר, שבדור הזה המציאו אם פונדקאית, ודאי שזה לא שכיח, שזה יהיה בבחינת מילתא דלא שכיחא, ולא גזרו חז"ל, והיות והיא חיה עם גבר, וכדאי לאפרושי מאיסורא, אני אומר שלסמוך על דעת התורת חסד, דאם לא הייתה בעיה במצב שכזה, הייתי אומר להמתין את הזמן שקבעו חז"ל, היות והרבה גדולים חולקים עליו.

לעניות דעתי, חשוב שתהיה התחייבות המחייבת את ההורים לטפל בתינוק לכשייוולד, ולא סתם הבטחה בעלמא.

הנראה לי כתבתי.

בכבוד רב,

הרב דוב ליאור

תשובת הגאון הרב ישראל גנס

שיתחתנו אחרי הלידה.

אין לנו חיוב למנוע ממנה את האיסור, והלעיטהו לרשע וכו'.

בברכת התורה,

ישראל גנס

תשובת הגאון הרב שלמה דיכובסקי

לשאלה זו שני חלקים:

1. נטען על הפנויה (אני מניח שאין איסורי ביאה).
2. מעוברת חברו ומינקת חברו.

נטען על הפנויה, אנו מתירים היום להינשא. מעוברת ומינקת חברו מהווה בעיה. לדעתי, בפונדקאות אין מעמד הלכתי לפונדקאית, אלא לבעלת הביצית. על כן, צריך לקבל התחייבות מאותה אם לפרנס את הילד. לא הייתי מתיר כל זמן ההיריון, בגלל חשש לפגיעה בעובר.

בברכה,

שלמה דיכובסקי

תשובת הגאון הרב אביגדֹר נבנצל

בס"ד

לעניות דעתי, רשאית להתחתן, הואיל ואינה משועבדת להיניק.

ביקרא דאורייתא, 

צעיר הלוויים

אביגדֹר נבנצל

תשובת הגאון הרב צבי הרשל שכטר

אין להתיר לאישה להינשא תוך כדי ההיריון, כיוון שכל טעם הגזירה של מעוברת חברו היה כדי שלא תקיים יחסים בזמן ההיריון, ואם נתיר לה להינשא, נמצא שבידיים נגרום לה לעבור על גזירת חז"ל.

סיכום התשובות

מסיכום תשובות הפוסקים שהגיעו למכון פוע"ה עולה, שלדעת הרב ליאור והרב נבנצל, ניתן להשיא את הפונדקאית תוך כדי היריונה, ולדעת הרב גנס, הרב דיכובסקי והרב שכטר, אסור להשיא אותם במהלך ההיריון. הרב כלאב תלה שאלה זו בשאלת יחס האימהות בפונדקאות.

מבין האוסרים נישואין תוך כדי ההיריון, הרב גנס והרב דיכובסקי התירו להשיא את הפונדקאית מיד לאחר הלידה, לפי הרב כלאב, נראה שהדין זהה לנישואין תוך כדי ההיריון, ואילו הרב שכטר לא גילה דעתו בשאלה זו.

הפוסט נישואי פונדקאית הרה הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

א. ביוץ מוקדם^[1] – רקע רפואי

המחזור ההורמונאלי – תהליך המחזור החודשי אצל האישה מתחיל בתת-הרמה במוח (היפותלמוס). תת הרמה מזהה ירידה ברמת הורמון האסטרוגן כתוצאה מהתפרקותה של רירית הרחם, ומפרישה הורמון בשם GnRH (הורמון משחרר גונדוטרופינים –Gonadotropin Releasing Hormone ) שמגיע לבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). בתגובה לכך בלוטת יותרת המוח מפרישה את ההורמון FSH, הורמון מעורר זקיקים המורה לשחלות להתחיל להבשיל ביציות. הורמון זה מופרש ימים אחדים לאחר התחלת הווסת.

שלב פוליקולארי – בשלב זה הזקיק המתפתח מפריש את הורמון האסטרוגן. הורמון זה אחראי לצמיחתה של רירית הרחם בד בבד עם גידול הזקיק, כדי לאפשר השתרשות היריון לכשיתרחש. כמות האסטרוגן המופרשת הולכת ועולה ככל שהזקיק גדל, ומגיעה לשיא כאשר הזקיק מגיע לגודל של 18–25 מ"מ. עובייה של הרירית בעת הביוץ צריך להיות 7 מ"מ לפחות ויכול להגיע עד 14 מ"מ. עובי רירית החורג מטווח זה יכול לגרום לבעיה בהשתרשות ההיריון.

בלוטת יותרת המוח מזהה את העלייה החדה ברמת האסטרוגן ומפרישה בתגובה כמויות גבוהות של ההורמון LH. העלייה ברמת ה-LH גורמת להבשלת הביצית ולשחרורה מן הזקיק בתוך 24–36 שעות. הביצית עוברת מן השחלה אל החצוצרה. השלב שבו הביצית משתחררת מהזקיק ועוברת לחצוצרה נקרא 'ביוץ'.

הזמן שהביצית נמצאת בחצוצרה הוא חלון הזמן שההפריה יכולה להתרחש במהלכו. 'חלון' זה נמשך עד 24 שעות. תהליך זה קורה על פי רוב כ-14 יום לפני הופעת הווסת. אם התרחשה הפריה, הביצית המופרית תגיע לרחם 4–5 ימים אחרי הביוץ.

שלב לוטאלי – שלב זה מתחיל לאחר הביוץ. הזקיק שממנו בקעה הביצית הופך ל'גופיף צהוב' ומפריש כמויות גדולות של ההורמון פרוגסטרון. הפרוגסטרון מצטרף להורמון האסטרוגן בהכנתה של רירית הרחם לקליטת הביצית המופרית. אם לא התרחשה הפריה או השרשה, הגופיף הצהוב יפסיק את שחרור הפרוגסטרון כ-14 יום לאחר הביוץ, ורירית הרחם תאבד את תמיכתה, תתפרק ותופרש החוצה בצורת דימום הווסת. אם השתרש היריון בתוך הרחם, אזי הגופיף הצהוב ימשיך לתמוך בהריון המתפתח עד השבוע השמיני לערך – שאז השִליה מתחילה לתפקד.

ביוץ מוקדם – ההפלגה בין וסת לווסת שונה מאישה לאישה ומשתנה עם השנים גם אצל אותה אישה. לרוב ההפלגות ארוכות יותר בשנים הראשונות לאחר הווסת, מתייצבות בין גיל 20 ל-40, מתקצרות בהדרגה עד גיל 40–42, ואז מתארכות שוב. אצל רוב הנשים שיש להן וסת סדירה ההפלגה היא בין 24–35 יום. בגיל 25–35 ההפלגה אצל למעלה מ-60% מהנשים היא 25–28 יום.

כאשר ההפלגה בין וסת לווסת היא למעלה מ-26 יום, בדרך כלל לא ייווצר מצב של ביוץ מוקדם, שכן על פי רוב החישוב הוא שהביוץ מתרחש כ-14 יום לפני הופעת הווסת הבאה – כלומר 12 יום לאחר קבלת הווסת הקודמת. כאשר אישה מפסיקה בטהרה אחרי חמישה ימים, הזמן המוקדם ביותר האפשרי, היא טובלת ביום ה-12 שלאחר קבלת הווסת, ואם כן הביוץ יתרחש אצלה ביום הטבילה במקווה או סמוך לאחריו.

לדוגמה: אישה שאצלה ההפלגה היא של 28 יום בין וסת לווסת, על פי רוב הביוץ אצלה יחול ביום ה-14, יומיים לאחר הטבילה. בהנחה שאפשר לעשות הפסק טהרה ביום החמישי, הרי הטבילה תהיה ביום ה-12.

יש שתי קבוצות של נשים שהביוץ אצלן מתרחש לפני הטבילה:

א. נשים שמשך הדימום הווסתי שלהן ארוך מאוד, או שהן סובלות מהכתמות שמעכבות את טהרתן עד לאחר הביוץ.

ב. נשים שיש להן הפלגות של פחות מ-25 יום. אצל נשים אלה יש חשש שהן טובלות לאחר הביוץ. כיוון שהביוץ מופיע כ-14 יום לפני קבלת הווסת, משמעות הדבר לגביהן היא שהביוץ מתרחש לפני היום ה-11.

לדוגמה: נשים עם הפלגות של 21 יום בין וסת לווסת. על פי רוב הביוץ יהיה ביום השביעי, ימים רבים לפני הטבילה^[2].

במקרים כאלה, כשעולה חשד שהטבילה מתקיימת לאחר הביוץ, יש לברר היטב את המציאות – האם הביוץ מוקדם לטבילה, והאם הדימום הממושך או הביוץ המוקדם קשורים לבעיות רפואיות אחרות שהן עצמן עלולות לעכב את אפשרות ההיריון.

ב. התייחסות הלכתית עקרונית

לעתים האישה חושבת שאינה נכנסת להיריון עקב ביוץ מוקדם, אך יכולות להיות לכך גם סיבות אחרות:

• האישה מחמירה על עצמה מדי בבדיקות ההלכתיות, כפי שיפורט להלן.
• האישה סובלת מבעיה הורמונאלית, כגון עלייה בהורמון החלב– הפרולקטין; תת פעילות של בלוטת התריס; שחלות פוליציסטיות (PCOS) עם ביוץ לא תקין.
• האישה סובלת מבעיה גינקולוגית אחרת, כגון אנדומטריוזיס.
• הדימום הווסתי נמשך יותר משמונה ימים. מצב כזה מעורר חשד לפתולוגיה של הרחם, כגון: פוליפ; שרירן; או רירית רחם מעובה מדי, או שהוא מעורר חשד להפרעה בקרישת הדם, כלומר נטייה לדמם.

בכל הדוגמאות דלעיל צריך לקיים בירור מקצועי – רפואי והלכתי – לשם אבחון מדויק של הבעיה. בחלק ניכר מהדוגמאות הללו הבעיה הגורמת לאי פוריות היא בעיה רפואית שיש לפתור אותה מצד עצמה, בלי קשר לדיון על עיתוי הביוץ.

ג. ביוץ מוקדם עקב החמרה הלכתית

יש נשים שלעתים ממתינות לפני התחלת ספירת שבעה נקיים יותר ימים ממה שההלכה מחייבת. כך לדוגמה יש נשים שממתינות שמראה העד בהפסק הטהרה יהיה צחור ולבן לחלוטין, וכך מוסיפות ימים עד להפסק הטהרה, בעוד שבפועל אפשר לשאול שאלת רב גם במראות טהורים שאינם לבנים לחלוטין וכך להקדים את הטבילה. כמו שאסור להקל ללא שאלת חכם, כך צריך להיזהר לא להחמיר ללא שאלת חכם, מפני שמה שנראה כחומרה – דהיינו המתנה עד שהפסק הטהרה יהיה לבן לגמרי וממילא גם המתנה ארוכה יותר עד לטבילה, עלול להתברר כקולא – מניעת פרייה ורבייה ודחייה של מצוות עונה. וכל זה נוסף על הצער הטבעי של בני הזוג עקב עיכוב הטהרה.

אם אישה נהגה כמנהג אמותיה להמתין שבעה ימים קודם הפסק הטהרה, ועקב כך היא טובלת אחרי הביוץ ואינה יכולה להרות, היא יכולה לעשות התרת נדרים וכך תוכל להפסיק בטהרה ולטבול מוקדם יותר^[3].

ד. הדרכות והקלות פשוטות שעשויות לסייע להקדמת הטבילה

כדאי לאישה לשטוף את עצמה היטב, שטיפה פנימית, לפני הפסק הטהרה^[4]. תקנת הרחיצה קודם עשיית הפסק הטהרה נובעת מכך שחכמים רצו שהבדיקה לא תיפסל לשווא. מטרת הבדיקה לוודא שדימום הווסת הסתיים. אם האישה לא תרחץ את עצמה ייתכן שהדימום הסתיים, אך הבדיקה לא תצא נקייה מחמת שאריות של דם.

בשעת דחק כזאת אפשר בדרך כלל לוותר על מוך דחוק.

מעיקר הדין, בשעת דחק כזאת אפשר לצמצם את מספר הבדיקות בשבעה נקיים למינימום של פעם אחת ביום הראשון ופעם אחת ביום השביעי, מלבד הפסק הטהרה. אך בפועל הוספת בדיקה אחת באמצע יכולה לתת אפשרויות נוספות להקל.

לעתים, מראה בעייתי על עד הבדיקה נגרם עקב פצע. אפשר לפנות למורה הוראה עם עד הבדיקה ועם פרטי המקרה, ומורה ההוראה יוכל לפסוק בעזרתם אם מדובר בדימום שנגרם מפצע. במידת הצורך מורה ההוראה יוכל להפנות את האישה לבודקת טהרה.

במקרים כאלה, כדי להימנע מכתמים האוסרים, מותר ורצוי לסמוך על הפוסקים שמתירים ללכת עם בגד צבעוני או עם פדית היגיינית (תחתונית/מגינית) שאינה מקבלת טומאה בשבעה נקיים, באופן שאפשר להקל בכתמים.

ה. פתרונות לביוץ מוקדם

1. פתרונות הלכתיים

פוסקים רבים הקלו גם לאשכנזים לבצע הפסק טהרה ביום הרביעי, כאשר המתנה להפסק ביום החמישי עלולה לגרום לכך שהטבילה תהיה לאחר הביוץ ובעקבות זאת האישה לא תוכל להרות. השיקול ההלכתי הוא שמצוות פרייה ורבייה, שהיא מן התורה, חשובה יותר מאשר דחיית הפסק הטהרה ליום החמישי שהיא גזירת הראשונים שנתונה במחלוקת הפוסקים. כיוון שיש פוסקים שמתירים לבצע הפסק טהרה כבר ביום הרביעי, הרי בשעת דחק כגון זו, וכדי שאפשר יהיה לנסות לקיים כראוי מצוות פרייה ורבייה, גם האשכנזים שבדרך כלל מחמירים לבצע את ההפסק רק ביום החמישי, יכולים לסמוך על הפוסקים המקלים ולהפסיק בטהרה ביום הרביעי^[5]. ויש שכתבו שעדיף, במקרה כזה, לפרוש מאישות יום אחד לפני זמן הווסת, כך שיהיו חמישה ימים מזמן פרישתם מאישות ועד להפסק הטהרה^[6]. יש לציין שפיתרון זה יועיל רק לנשים שהדימום שלהן בפועל הוא ארבעה ימים או פחות, ורק אם הביוץ מוקדם ביום אחד^[7].

ככלל, אם יש לאישה שממתינה בדרך כלל חמישה ימים, ספק מאימתי למנות את הימים, כגון שראתה כתם אוסר ואינה יודעת אם היה לפני השקיעה או לאחריה; יכולה להקל ולמנות את הימים מלפני השקיעה, כיוון שעיקר התקנה להמתין חמישה ימים היא חומרה מטעם הספק, והבו דלא לוסיף עליה^[8].

במצב שבו הקדמת הפסק הטהרה ליום הרביעי לא מצליחה לפתור את בעיית הביוץ המוקדם, ומשך ראיית הדם של האישה קצר יחסית, אפשר מבחינה הלכתית לפרוש יומיים שלושה קודם הווסת, ואז לבצע הפסק טהרה יומיים שלושה אחרי תחילת הדימום, כמובן בתנאי שהדימום ייפסק עד אז, כך יעברו ארבעה או חמישה ימי פרישה של האיש ואשתו, אך מתחילת הווסת יעברו רק יומיים-שלושה; ובצירוף שבעה נקיים תוכל האישה לטבול ביום התשיעי או העשירי למחזור^[9]. יש פוסקים שהתירו פתרון זה רק אם האישה תדלג על טבילה אחת^[10].

2. פתרונות תרופתיים

האמצעים התרופתיים לא יפורטו כאן, כיוון שהם צריכים להינתן מידי הרופאים היודעים את מלאכתם, תוך כדי מעקב ואחריות על הטיפול. נציין באופן כללי שהתרופות שמיועדות לדחיית ביוץ הן תרופות פשוטות ועדינות יחסית. פירוט יובא בנספחים לפרק זה שנכתבו על ידי רופאי פוריות[11].

אישה שצריכה לקחת תרופות כדי לדחות את הביוץ מותרת לקחת את התרופות הללו גם בשבת, כיוון שהזקוקים לטיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה.

3. פתרונות מהרפואה המשלימה

יש תכשירים 'טבעיים' רבים שאמורים לקצר את זמן הדימום, החל באכילת לימון בכל יום מימי הווסת או שתיית מיץ רימונים, וכלה בתכשירים מורכבים הנמכרים בבתי טבע למיניהם. אין הכוונה כאן לפרט מה יעיל, כיוון שקשה מאוד לקבוע בכך כללים, הן עקב המגוון הגדול של התכשירים השונים המתחדשים לבקרים, והן עקב התגובה שעשויה להשתנות מאוד מאישה לאישה. אפשר לומר בזהירות שאם נתקבלה המלצה מאישה שנעזרה בתכשיר שאינו יקר במיוחד, ואין צורך להיכנס להתחייבות כספית יקרה וארוכת טווח, וזמן התגובה שלו קצר יחסית, אפשר לנסותו לתקופת ניסיון מוגבלת כדי לבדקו^[12]. מומלץ להימנע מתכשירים יקרים שאמורים להגיב רק אחרי זמן ממושך או שמצריכים התחייבות מצד המטופל. למעשה, כיוון שתכשירים 'טבעיים' עלולים גם לגרום נזק, יש לקחתם רק באישור רופא.

מסגרת הרפואה המשלימה כוללת טיפולים נוספים לפתרון בעיית הביוץ המוקדם כגון דיקור סיני, רפלקסולוגיה ועוד.

4. הזרעה מלאכותית לפני טבילה

ככלל, במקרים מיוחדים, כשאין שום אפשרות להגיע למצב שהטבילה תהיה לפני הביוץ, והתרופות אינן מצליחות לאחר את הביוץ עד לאחר הטבילה^[13], אפשר לסמוך על הדעות המקלות ולבצע הזרעה מלאכותית לפני טבילה, גם בתוך שבעה נקיים^[14], למרות שיש שהחמירו בכך. כיוון שמערכת השיקולים במקרים כאלה היא רחבה ומצריכה ידע רפואי והלכתי, על בני הזוג לקבל היתר הלכתי למקרה שלהם.

כאן הובאה התייחסות עקרונית בלבד. פירוט הלכתי ורפואי להזרעה מלאכותית בכלל ולהזרעה מלאכותית בתוך שבעה נקיים בפרט, מובא בספר פוע"ה בפרק מח – 'הזרעה מלאכותית', בפִּסקה 'הזרעה מלאכותית לפני טבילה'.

טבילה מוקדמת, לאחר שבעה ימים בלבד, כעיקר דין תורה של טבילת נִדה, אסורה כיום ואינה מקובלת מבחינה הלכתית, ולכן אין אפשרות שהאישה תטבול אחרי שבעה ימים כדי להקדים את הטבילה לביוץ^[15].

"כל מה שרצית לדעת על עקרות הלכתית ולא העזת לשאול" – להורדת המאמר המלא

[1] ההגדרה כאן אינה הגדרה רפואית אלא הגדרה מעשית שיש לה גם השלכות הלכתיות.

[2] דוגמה כזאת אינה מצויה בדרך כלל והובאה כאן כדי להבהיר את העיקרון.

[3] דרכי טהרה (פרק יד, ל). וראה שם (לא), שאם מדובר במקרה חד פעמי אין צורך בהתרת נדרים.

[4] רמ"א (יורה דעה סימן קצו, ג). אפשר להיעזר במשטף נרתיקי שנמכר בבתי מרקחת.

[5] חזון איש, דבריו הובאו בספר טהרת בת ישראל (עמ' טז, ג). הרב יצחק אייזיק הלוי הרצוג, דבריו הובאו בספר שואלין ודורשין (סימן מ, ב). שו"ת הר צבי (יורה דעה סימן קנז). שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק ד סימן יז אות כב; פורסם גם בתשובות הרב משה פיינשטיין בסוף ספר הלכות נִדה חלק א סימן כב). שו"ת מנחת שלמה תנינא (סימן עב ענף א אות א). שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן א אות יב; חלק ז יורה דעה סימן יג אות ג, וכן בטהרת הבית חלק ב עמ' תטז). שיעורי שבט הלוי (סימן קצו, יא, ו). הרב מרדכי אליהו בתשובה לשאלתו של הרב מנחם בורשטין. וראה ערוך השלחן (יורה דעה סימן קצו, מ) ושו"ת דברי מלכיאל (חלק ה סימן קב) שהתירו להפסיק בטהרה אחרי ארבעה ימים בשעת הדחק או במקום שיש בו צורך גדול.

[6] שו"ת אגרות משה (שם). וראה שו"ת דובב מישרים (חלק א סימן ח), שהסכים להתיר רק בצירוף פרישה מוקדמת. ראה גם שו"ת חשב האפוד (חלק ג סימן טז), שהציע שהאישה תאסור את עצמה בנדר על בעלה ביום שלפני קבלת הווסת, ואז תוכל להפסיק בטהרה אחרי ארבעה ימים מקבלת הווסת.

[7] בזמנו הציע הרב שלמה זלמן אויערבאך ('הצעה לתקנת נשים בענייני נדה', נועם ז (תשכ"ד), עמ' קלז ואילך, ובשו"ת מנחת שלמה תנינא סימן עב), שאישה שיש לה ביוץ מוקדם תרכיב שפופרת גומי דקה על פני צוואר הרחם, באופן שאפילו טיפת דם לא תוכל לצאת מחוץ לשפופרת, והקצה השני יצא מחוץ לגופה, כך שכל דם שיֵצא מהרחם יזרום החוצה ללא מגע עם דפנות הנרתיק. לאחר שבעה ימים מתחילת המחזור היא תוכל לעשות הפסק טהרה כנִדה מן התורה ותטבול בלא ברכה, ואז תהא מותרת לבעלה, על פי ההלכה (נִדה כא ב ושלחן ערוך יורה דעה סימן קפח, ג) שאישה שראתה דם בשפופרת – טהורה. ויש שדחו הצעה זו (הרב מנחם מנדל כשר, 'על ההצעה לתקנת נשים בענייני נדה', נועם ח (תשכ"ה), עמ' רצג ואילך, ובשו"ת דברי מנחם סימן לד). וראה הרב אברהם וילהלם, שכתב ספר (הלכה ברורה – נדה) שבו הציג את השגותיו על הצעת הרב שלמה זלמן אויערבאך.

[8] הוראה בעל פה מהרב יעקב אריאל בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ז בכסלו תשס"ב. הלכה זו נכונה לא רק כשיש חשש לביוץ מוקדם.

[9] שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק ב סימן פד). שו"ת מנחת שלמה (שם). שיעורי שבט הלוי (שם). כך הורה גם הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב. הרב בן ציון אבא שאול (שו"ת אור לציון יורה דעה סימן ו) נתן עצה לאישה שיומיים קודם הווסת תאמר לבעלה 'טמאה אני' ואז תאסר לבעלה, דשויא אנפשה חתיכה דאיסורא. אך בטהרת הבית (חלק ב סימן יג עמ' תכה) השיג עליו וכתב שאין לומר לאישה שתשקר לבעלה על פי הוראת חכם, וכן לא יעשה. וראה לעיל, הערה 6, את ההצעה שהובאה בשו"ת חשב האפוד. אך בפשטות נראה שאין צורך לכל זה, ואם יפרשו גם ללא שקר או נדר, יעלו להם הימים למניין הפרישה קודם הפסק טהרה. וראה שפתי כהן (סימן קצו ס"ק כא), שכתב שהגזירה של פרישה גם אם לא שימשה עם בעלה היא גזירה רחוקה. וראה עוד שו"ת דעת כהן סוף סימן פד.

[10]שו"ת מנחת יצחק (חלק ג סימן פה). שו"ת הר צבי (יורה דעה סימן קנז).

[11] ראה במאמרה של ד"ר חוה יעל שרייבר שיובא להלן בנספחים.

[12] אפשר לקבל מידע דרך מכון פוע"ה, שבדק במשך השנים תכשירים טבעיים שקיבלו אישור של משרד הבריאות שהם אינם מסוכנים.

[13] לעתים אסור לאישה לקחת תרופות מסוימות. כיום התרופות בדרך כלל יעילות ומגוונות ועל פי רוב מאפשרות פיתרון. מוטב לא להתבסס על חוות דעת של רופא אחד בלבד שממליץ על הזרעה מלאכותית.

[14] במקרים כאלה יש להביא בחשבון מדדים נוספים, כגון גיל האישה, מצבה הרפואי, טיפולים קודמים, וכן האם כבר יש לבני הזוג ילדים.

[15] שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק א סימן צג). טהרת הבית הקצר (סימן א, י). מנחת שלמה תנינא (סימן עב ענף א). שו"ת דברי מרדכי (יורה דעה סימן קפג, ב). הפוסקים חיפשו פתרונות אחרים כשיש ביוץ מוקדם, ורובם אפילו לא העלו כאפשרות תיאורטית את ביטול שבעת הימים הנקיים.

ראה דיונים נוספים בנושא זה בשו"ת דעת כהן (סימן פד). שו"ת גליא מסכת (יורה דעה סימן ד). קונטרסי שיעורים לרב ישראל זאב גוסטמן (מסכת קידושין עמ' 309–311).

ראה סיכום הנושא – הרב אריה כץ, 'חומרת בנות ישראל בזמן הזה', החוברת לכנס מכון פוע"ה תשע"ב (12) עמ' 78–91 (מובא להלן בנספחים). תקציר מובא באמונת עתיך 103 (ניסן תשע"ד), עמ' 95–102. במכון פוע"ה יש עשרות תשובות וקריאות של פוסקים ורבנים בני זמננו על החובה לשמור שבעה נקיים.

הפוסט ביוץ מוקדם: רקע רפואי, התייחסות הלכתית ופתרונות הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

מטרת מאמר זה אינה להתערב בפסיקה ההלכתית, שלדעתי היא מחוץ לתחום סמכותו של הרופא, אלא אך ורק להעיר כמה נקודות חשובות מההיבט המקצועי.

הנושא המדובר הוא מה שמכונה 'עקרות הלכתית', או ליתר דיוק 'ביוץ מוקדם', מצב שבו האישה מבייצת יותר מיום אחד לפני טבילה. מספר הימים המינימאלי שעליה לספור מתחילת ראיית הדם הוא ארבעה ימים לפי הפוסקים הספרדים, וחמישה ימים לפי הפוסקים האשכנזים. עם תום הדימום, האישה סופרת עוד שבעה ימים ('שבעה נקיים') ואז היא טובלת ביום האחד עשר או השנים עשר למחזור. האישה תוכל להתחיל לספור את שבעת הימים הנקיים אך ורק אם הדימום הפסיק. כלומר, אישה עם דימום וסתי של שמונה ימים תטבול ביום החמישה עשר למחזור.

יש הטוענים ש-25% מקרב הנשים ששומרות חוקי טהרת המשפחה סובלות מביוץ מוקדם, אך לאור ניסיוני הדברים אינם מדויקים^[1].

בסוגיה זו שלוש שאלות נפרדות:

1. האם באמת מדובר ב'החמצה' של הביוץ או בבעיה אחרת?
2. במקרה של 'החמצת' הביוץ, מה הסיבה לכך?
   • האם מדובר בביוץ מוקדם כתוצאה ממחזורים קצרים?
   • האם מדובר בדימום ארוך, שדוחה את הטבילה ליום מאוחר יחסית לביוץ תקין?
3. במקרה של בעיה אמיתית מהי דרך הטיפול הנכונה?

ראשית, ברור שחשוב לבדוק את האישה שאינה מצליחה לקבל עד בדיקה נקי מדם בזמן (לאחר ארבעה או חמישה ימי דימום), כדי לוודא שהדימום הוא אכן מהרחם: יש מצבים של רגישות בצוואר הרחם שגורמים לדימום קל במגע, למשל אקטרופיון של הצוואר עם יובש או דלקת. לאישה יש קושי להתנקות, אבל בעצם מדובר ב'דם פצע' ולא בדם מהרחם שאוסר אותה.

לאחר ששללנו בעיה זו, נתייחס לדימום מהרחם בלבד.

כמבוא לדברים נבהיר נקודות אחדות. המחזור החודשי מחולק לשתי תקופות:

• שלב שגשוג רירית הרחם, או 'פזה פוליקולארית': בתוך השחלה מתפתח זקיק ובתוכו ביצית. התקופה הזאת מתחילה עם תחילת ראיית דם הווסת ומסתיימת עם הביוץ. תהליך התפתחות הביצית נמשך בדרך כלל בין ארבעה עשר לעשרים יום, אמנם תיתכן גם פזה פוליקולארית קצרה מדי (פחות משנים עשר יום, שתגרום לאישה שומרת המצוות 'להחמיץ' את הביוץ – להגיע לטבילה לאחר הביוץ). מאידך גיסא, תיתכן גם פזה פוליקולארית ארוכה (עד חודש ומעלה) במקרים של מחזורים ארוכים. במקרה זה עשוי הביוץ לחול ימים רבים לאחר ליל הטבילה.
• שלב האגירה, שלב ההפרשה, או 'פזה לוטאלית': בתקופה זאת רירית הרחם מתכוננת להשרשת הביצית המופרית (קדם העובר), והיא עוברת שינויים איכותיים, ובהם פיתוח של בלוטות וחלבונים שונים. להתפתחות הזאת אחראית מולקולה מרכזית בשם פרוגסטרון שמופרשת מהגופיף הצהוב בשחלה (גופיף זה הוא הזקיק ששחרר את הביצית). הפרוגסטרון מתחיל לעלות בדם מזמן הביוץ ומגיע לשיא שבוע לאחר הביוץ. הפזה הלוטאלית נמשכת בממוצע ארבעה עשר יום. זאת אומרת, במצב תקין הביוץ מתרחש כשבועיים לפני בוא דם הווסת. במקרים של 'חולשה' של הגופיף הצהוב – 'אי-ספיקת גופיף צהוב', או 'פזה לוטאלית לקויה'^[2], התקופה הזאת יכולה להתקצר בכמה ימים עד שבוע, ולגרום למחזורים קצרים. הבעיה של הפזה הלוטאלית הלקויה שכיחה אצל כ-5%–10% מהנשים שסובלות מאי-פוריות (יותר אצל נשים שסובלות מהפלות חוזרות), ומאופיינת גם במחזורים קצרים. ההגדרה של תופעה זו היא פשוטה: מספר הימים בין הביוץ לווסת הבא הוא פחות משנים עשר יום, וממילא הביוץ חל לאחר יום הטבילה אצל אישה שטובלת לאחר שנים עשר יום על אף שהמחזור שלה קצר. הסיבות לכך הן מרובות: 'ביוץ חלש', אי-ספיקה פוליקולארית, פרולקטיןגבוה, אנדומטריוזיס, גיל מתקדם (פרי-מנופאוזה)^[3], חוסר איזון הורמונלי כלשהו (למשל אצל ספורטאיות מצאו בממוצע שמונה ימים בפזה לוטאלית).

הטיפול הוא במקור הבעיה, תמיכה בפרוגסטרון אחרי הביוץ, או מתן זריקת hCG בזמן ביוץ ולאחריו כדי לחזק את הגופיף הצהוב, או חיזוק הזקיק על ידי 'קלומיפן ציטרט' (איקקלומין). התפיסה היא שחיזוק הזקיק ייתן בהמשך גופיף צהוב חזק יותר.

הדגמת הבעיה: נשים רבות ששייכות לציבור הדתי בטוחות שהבעיה שבגללה הן אינן נכנסות להריון היא ה'החמצה' של יום הביוץ, מפני שיש להן מחזורים קצרים – למשל של עשרים וארבעה יום, ויום טבילתן חל ביום השנים עשר או השלושה עשר; אולם על ידי בדיקת דם פשוטה ביום הטבילה (E2 + פרוגסטרון) מתברר שיש לחלק מהן בעיה אחרת, שהיא 'אי-ספיקת הגופיף הצהוב', שגורמת לרמת ההורמונים לצנוח לאחר הביוץ. תקופת ה'פזה הלוטאלית' אינה תקינה, והיא נמשכת רק עשרה ימים או אחד עשר ימים במקום ארבעה עשר יום כמקובל, בגלל חולשה בשחלות. במקרים כאלו הטיפול היעיל הוא מתן פרוגסטרון לאחר הביוץ או זריקה בזמן ביוץ, ובוודאי לא דחיית ביוץ! חשוב לזכור שלמחזור יש שני חלקים, ובמקרה של מחזור קצר, החלק המקוצר הוא לא תמיד הראשון!

הבעיה העיקרית היא חוסר אבחנה מדויקת של זמן הביוץ: כדי לקבוע באופן אמין את מועד הביוץ אין להתבסס על עקומת החום עם שחר של האישה (לא מדויק מספיק!), ולא על הרגשה של ריבוי ריר (הריר המקסימאלי הוא דווקא לפני הביוץ). ערכות הביוץ שמודדות את רמות ה-LH בשתן מדויקות רק במצב תקין, אך יש הרבה קושי בפרשנות (אינטרפרטציה) של התוצאות במקרה של בעיה הורמונלית כגון PCOS (ה-LH גבוה כל הזמן) ואפילו במעקב זקיקים בבדיקת אולטרה-סאונד יתכנו טעויות ובלבולים בגלל ה'גורם האנושי'. רק עלייה בפרוגסטרון בדם נותנת גושפנקה לכך שהביוץ חל.

במקרה שבשני מחזורים מצאנו בבדיקה אמינה כי אכן האישה 'מחמיצה' את הביוץ וליל טבילתה חל אחרי הביוץ, עלינו לסווג את בעיותיה לסיבות ולגורמים נפרדים, כדלהלן:

1) הביוץ מוקדם מדי – אישה שמבייצת ביום העשירי של המחזור או קודם לכן עלולה לסבול מ:

• בעיה הורמונאלית קלה, כגון: עלייה בהורמון ההנקה הנקרא פרולקטין, תת-פעילות של בלוטת התריס, תסמונת של שחלות פוליציסטיותPCOS עם ביוץ לא תקין^[4] ועוד.
• בעיה הורמונאלית קשה: כניסה ל'מנופאוזה' – 'בלות מוקדמת'.
• בעיה גינקולוגית שדורשת טיפול, כגון: אנדומטריוזיס– מאופיינת בנוכחות רקמה של רירית הרחם מחוץ לרחם. המחלה הזאת אחראית על 20%–25% של מקרי אי-הפוריות, ומאופיינת בדימומים מכל סוג^[5] וכאבים. אבחונה הוא קשה, והוא דורש פרוצדורה פולשנית הנקראת 'לפרוסקופיה'^[6].

אישה הסובלת מביוץ שחל לפני ליל טבילתה חייבת לעבור בהקדם בירור קפדני כדי להגיע לאבחנה מדויקת וטיפול מתאים כדי שתוכל להיכנס להיריון. בדרך כלל הבעיה הרפואית היא זו שגורמת לה שלא להרות, ולא הבעיה ההלכתית.

חשוב לציין שאצל אישה מבוגרת יש נטייה להתקצרות הפזה הפוליקולארית ולהקדמת הביוץ. זאת עדות להזדקנות הזקיק, שהיא תהליך פיזיולוגי המסביר מדוע נשים מעל גיל 44 נכנסות להיריון רק לעתים רחוקות בכל העולם (ולא רק אצל נשים יהודיות השומרות הלכות נִדה) בלי קשר ליום הטבילה.

2) הדימום הווסתי נמשך יותר משמונה ימים: מצב זה מעורר חשד לפתולוגיה של הרחם, כגון: פוליפ, שרירן או רירית רחם מעובה מידי. במקרים כאלו נחוץ לערוך בירור מקיף. כלומר, בדיקת אולטרה-סאונד גינקולוגית, היסטרוסקופיה^[7], ולפעמים אף ביופסיה של רירית הרחם. חשוב להדגיש שבמקרים כאלה האישה לא תוכל להיכנס להיריון עקב הפרעה בתהליך ההשרשה גם אם תקבל היתר לטבול יותר מוקדם.

לאור כל האמור לעיל, ברור שרוב הנשים מותרות לבעליהן בימים שבהם חל הביוץ. נשים רבות שסובלות ממחזור קצר או ממשך דימום ארוך סובלות בעצם מבעיות שונות שתוארו לעיל, ורק אחוז קטן מהנשים הללו סובלות מבעיית ביוץ מוקדם, שהיא כנראה בעיה של פחות מ-5% מקרב הנשים. בבדיקה של כ-600 תיקים של נשים שפנו למרכז שלנו עקב אי-פוריות, מצאנו כי קרוב ל-20% של נשים חוששות מ'החמצת' הביוץ – עקב מחזורים קצרים או דימום וסתי מוארך, אך לאחר בירור מקיף, מתברר שרק כ-5% סובלות באמת מבעיה כזאת.

הטיפול בביוץ מוקדם הוא כמובן כאשר מוכח שזאת הסיבה לאי כניסה להריון. עם זאת, נותרים מקרים מעטים ללא סיבה ברורה. בדרך כלל הבעיה היא גבולית, זאת אומרת שהאישה מפספסת את הביוץ ביום אחד או ביומיים, לפי המחזורים, והפתרון צריך להינתן לפי סוג הבעיה:

– אם הביוץ מוקדם ומהיר (למשל ביום השנים עשר אצל אישה שטובלת ביום השלושה עשר), אפשר לדחות אותו ביום-יומיים בעזרת מתן אסטרוגן טבעי^[8] (17 – בטא אסטרדיול, אותה מולקולה שהגוף שלנו מפריש במשך החודש – Bio Identical Hormone), במינון שגורם לרמות דומות לאמצע הפזה הפוליקולארית (Mid-Follicular Phase). הורמונים אלו ניתנים גם לאינדיקציות אחרות (תרומת ביצית, טיפול הורמונאלי חליפי בגיל המעבר ועוד) במינון גבוה יותר, למשך תקופה ארוכה יותר, אצל נשים יותר מבוגרות^[9]. האסטרוגן לצורך דחיית ביוץ ניתן רק במשך יומיים-שלושה, ביום הראשון, השני והשלישי למחזור.

– אם הדימום ממושך מידי, תמיד כדאי להמליץ לאישה להתייעץ עם הרב שלה לגבי בדיקת הפסק הטהרה ושאר הבדיקות (מתברר שהרבה נשים מחמירות על עצמן, ואילו היו שואלות את הרב הוא היה מתיר להן להתחיל לספור את שבעת הנקיים מוקדם יותר). אפשרות נוספת היא לתת טיפול קל, לא הורמונאלי, שמקצר את הדימום בצורה לא ספציפית (הניתן, לדוגמה, לאחר עקירת שן): הקסאקפרון (Hexakapron), שהוא ללא תופעות לוואי. כמובן, מדובר בתרופה שניתנת רק עם מרשם רופא, מפני שהיא אסורה לנשים הסובלות מבעיות קרישה.

לפי המקרה יש אפשרות, ולפעמים צורך, לגרות במעט את הביוץ על ידי מתן 'קלומיפן ציטרט' (איקקלומין) במינון נמוך מהרגיל – 25 מ"ג = 1/2 כדור ליום במשך חמישה ימים בלבד, ורק למחזורים מעטים. הזהירות נדרשת מאחר שמדובר באישה שמבייצת, ובייחוד אצל נשים צעירות תרופה זאת יכולה לגרום להיריון מרובה עוברים וליצירת ציסטות שחלתיות.

אצל נשים שנמצאות בקבוצה של סיכון גבוה לסרטן השד, ייתכן שכדאי להימנע ממתן אסטרוגנים, ואף מקלומיפן ציטרט, אפילו במינון נמוך זה ואפילו לתקופה קצרה. חשוב לדעת שיש תכשיר טיפול שיכול לעזור דווקא לנשים בקבוצת סיכון זאת – טמוקסיפן ציטראט – Tamoxifen Citrate (טמוקסי – Tamoxi או נולבדקס – Nolvadex) הניתן כטיפול נגד סרטן שד, אך מתפקד כמו קלומיפן ציטרט על השחלות ולכן מחזק ודוחה את הביוץ. שימוש בכדור זה בטוח, וכמעט אין לו תופעות לוואי.

אצל נשים שזקוקות לטיפול לגרימת ביוץ על ידי גונדוטרופינים (גונאל אף – Gonal F או פיוריגון –Puregon), לפעמים גירוי היתר השחלתי גם מזרז את תהליך הביוץ ויכול להקדים אותו. במקרים כאלה אפשר להשתמש בזריקות אנלוגים^[10] ל-GnRH (צטרוטייד – Cetrotide או אורגל וטרן – Orgalutran) כדי לעכב את הביוץ. זריקות אלו ניתנות רק יחד עם הזריקות לגרימת ביוץ, לכן השימוש שמור לרופאים מומחים בתחום הפוריות.

לסיכום:

1. חובה לבדוק את האישה ולוודא שהדימום מהרחם.
2. יש לבדוק במדויק מתי הביוץ חל ביחס לטבילה: בדיקת דם פשוטה: E2 + פרוגסטרון.
3. ל'החמצת' ביוץ ממשית יש סיבות רפואיות שעלינו לגלות.
4. ל'החמצת' ביוץ קלה יש פתרונות רפואיים קלים.
5. מגבלות ההלכה גורמות לאישה לבקש עזרה רפואית מוקדמת (מה שפועל לטובת האישה!).
6. לאישה שנאמר לה במרפאה: 'תחליפי רב', אולי כדאי להחליף רופא!

תקוותי שנשים יעברו הערכה ואבחנה מדויקות לפני התערבות טיפולית כלשהי.

ד"ר חוה-יעל שרייבר, מומחית בגינקולוגיה ומילדות (מספר רישיון 25206); מנהלת רפואית לשעבר של מרכז "ציר חמד" (טיפולי פוריות על פי הלכה), ירושלים; לשעבר רופאה בכירה במרכז הרפואי ביקור חולים, ירושלים.

[1] הערת העורך – ראה גם ד"ר טובה גנזל וד"ר דינה צימרמן – 'היבטים הלכתיים ואתיים בהתערבות הורמונלית לפתרון בעיות הלכתיות', צהר לט (תשע"ו), בנספח, עמ' 177–179, שבדקו שמונה נשים שטענו שהן סובלות מעקרות הלכתית, ורק אצל אחת מהן התברר שהדבר נכון. ראה גם להלן את תוצאות המחקר שנעשה במכון פוע"ה.

[2] ראה:

Lawrence Engman, Anthony A Luciano, 'Luteal Phase Deficiency: What We Now Know'. OBG Management. August 2003, Vol 15, No 8.

[3] פרימנופאוזה (Perimenopause) הוא שלב מקדים למנופאוזה (גיל המעבר או בלות) שיש בו עדיין ביוץ, ואולם הביוץ אינו תקין ולכן המחזור אינו תקין.

[4] הערת ד"ר חוה יעל שרייבר – אמנם בדרך כלל לנשים עם שחלות פוליציסטיות יש מחזורים ארוכים עם ביוצים נדירים ומאוחרים. אולם יש סוג מסוים של שחלות פוליציסטיות שמאפיין נשים צעירות ורזות, עם הפרעות במחזורים בין הווסתות, שאצלן יש וסתות קצרות.

[5] ראה:

Jacob Rabinson, Chana Katan, ‘Endometriosis: Halachic Aspects as Indications for Treatment’, Israel Medical Association Journal, 2005, 7(2), pp. 107–108.

[6] הערת ד"ר חוה יעל שרייבר – מתברר שאנדומטריוזיס עלול לפגוע בכל שלב של המערכת הנשית, ובכלל זה עלול לגרום גם לדימומים ממושכים, שכתוצאה מהם האישה עלולה לטבול מאוחר, וכן עלול לגרום לאי-ספיקה פוליקולארית (חולשה בזקיק ובביוץ), שכתוצאה מכך האישה מבייצת מוקדם וחלש.

[7] הכנסת צינורית עם סיב אופטי לוויזואליזציה של חלל הרחם.

[8] ראה:

Yael Yairi-Oron, Jacob Rabinson, Raoul Orvieto, ‘A Simplified Approach to Religious Infertility’, Fertility and Sterility, 2006; 86, pp. 1771–1772.

 [9] ראה:

Michael H. Dahan, Jerald Goldstein, Valerie Ratts, Randall Odem, 'Programming Ovulation Using Estrogens for Patients to Time Intercourse', Obstetrics and Gynecology, 2005, 105, pp. 1209–1210.

[10] אנלוגיה – דמיון, השוואה, היקש.

הפוסט ביוץ מוקדם: היבטים מקצועיים הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

א. פתיחה

מדין תורה, ישנם שני דינים שונים בנוגע לאיסור אישה לבעלה:

האחד הוא דינה של האישה הנידה, שרואה דם בזמן שבו הוא אמור להגיע, ודינה שהיא אסורה למשך שבעה ימים, ובסוף היום השביעי בודקת שפסק הדם וטובלת לערב.

הדין השני הוא דינה של הזבה, אשר ראתה דם בזמן שבו הוא אינו אמור להגיע, ודינה – שאם ראתה דם יום או יומיים, עליה לחכות יום נקי אחד ולטבול (מכונה "שומרת יום כנגד יום" או "זבה קטנה"), אולם אם ראתה דם שלושה ימים ומעלה, עליה לספור שבעה ימים נקיים ורק לאחריהם לטבול (מכונה "זבה גדולה").

ברם, מזה כ-1,700 שנה לפחות, נהגו נשות עם ישראל בכל מקום, להתייחס לעצמן כאל "זבות גדולות" שצריכות שבעה נקיים, בכל מקרה בו יצא מהן דם, וכמאמר הגמרא (נדה סו ע"א):

אמר רבי זירא: בנות ישראל החמירו על עצמן, שאפילו רואות טיפת דם כחרדל – יושבות עליה שבעה נקיים.

תקנה זו בוצעה בשני שלבים:

בתחילה, תקנת רבי יהודה הנשיא בשדות, ולפיה כל אישה שרואה דם שלושה ימים ברצף דינה כ-"זבה גדולה" ועליה לשבת שבעה נקיים.

לאחר מכן דברי רבי זירא, ולפיהם בכל מקרה של ראיית דם ישנו צורך לשבת שבעה נקיים.

כך גם נפסק להלכה בשולחן ערוך בתחילת הלכות נידה (סימן קפג סעיף א):

אישה שיצא דם ממקורה, בין באונס בין ברצון… ואפילו לא ראתה אלא טיפת דם כחרדל, יושבת עליו שבעה נקיים.

במשך כל השנים הללו, היה דין זה פשוט וברור ללא כל ערעור ופקפוק. דא עקא, שבשנים האחרונות מספר גורמים, אשר לטענתם עושים זאת מתוך יראת שמיים, מנסים לעורר רעש ציבורי על מנת לגרום לביטולה של הלכה זו, הן בקרב פוסקי ההלכה והן בקרב הציבור הרחב. כל עוד היה מדובר בפולמוסים עיתונאיים, אשר אין להם ערך תורני, אין מקום להגיב בתשובה הלכתית מפורטת ומנומקת^[1].

אולם מאחר ואחד מראשי הנלחמים בעד ביטול שבעת הנקיים בעם ישראל, רופא מסוים, כתב מאמר מפורט, ובו טענות הלכתיות ורפואיות אשר נראות לכאורה רציניות ונכוחות, הרי שחוסר תגובה לטענותיו עלול לגרום למחשבה המוטעית שיש ממש בטענותיו, ולכן ישנה חובה להתייחס לטענותיו אחת לאחת ולהתמודד איתן בפן ההלכתי והרפואי, וזוהי מטרתו של מאמר זה.

ב. הגדרת נידה וזבה

ראשית יש לציין, שכל הצעתו של מחבר המאמר (כפי שגם הוא מודה בכך), מבוססת על שיטת רש"י (ערכין ח ע"א ד"ה פתח ועוד), הרמב"ן (הלכות נידה פרק א ועוד) והטור (יורה דעה סימן קפג), אשר לפיה אישה יכולה להיעשות זבה, רק אם ראתה דם בימים השמיני עד השמונה עשר שלאחר ראיית דם הנידות הקודם. לפי שיטה זו, חישובם של ימי הנידה והזיבה איננו מסובך ביותר.

לעומת זאת, לשיטת הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה פרק ו הלכות א-ו), אשר לפיה דיני הנידה והזבה הינם בזמנים קבועים של שבעה ימים ואחד עשר יום למשך כל ימי חיי האישה, הרי שחשבונות הנידה והזבה הינם מסובכים ביותר, ומי שירצה להקל ראשו בגזירת חכמים ולעמוד על עיקר הדין מדאורייתא, כמעט ודאי שיגיע לעבור על איסורי כרת.

אמנם כבר כתבו המגיד משנה (על הרמב"ם שם) וספר החינוך (מצוה קפב) על שיטת הרמב"ן שהיא עיקר, אולם בהתחשב בעובדה ששניהם היו מתלמידי בית מדרשו של הרמב"ן, אין בכך כל הוכחה.

הבית יוסף עצמו (יורה דעה סימן קפג) הביא את שתי השיטות בלא להכריע ביניהן. השפתי כהן (יורה דעה סימן קפג ס"ק ד) הכריע כשיטת רוב הראשונים, אולם הלבוש (יורה דעה סימן קפג) הלך בדרכו של הרמב"ם.

ישנם סימנים לכך, ששיטתו של הרמב"ם הייתה שיטה מרכזית עוד בתקופת הגאונים. הרשב"א בחידושיו למסכת נידה (נד ע"א ד"ה ור"ח) הביא שזוהי שיטתו של רבנו חננאל^[2]. הרב קאפח, בפירושו למשנה תורה של הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה פרק ו הלכה ה), כתב שזוהי קבלת הגאונים, והביא לכך הוכחה מדבריו של רב שרירא גאון^[3], כך שגם אם הכף נוטה לצד הרמב"ן וחבריו, אי אפשר להתייחס אל שיטת הרמב"ם כאל שיטה דחויה, וזה מקשה מאוד על האפשרות לדון בכלל בשינוי ההלכתי המוצע^[4].

בכל מקרה, וכפי שנראה להלן, אין שום מקום להקל בדין זה, גם לשיטת מרבית הראשונים.

ג. תקנה ומנהג

מחבר המאמר מניח שדיני נידה המקובלים היום, שעל פיהם כל אישה שרואה דם נחשבת כזבה ולא כנידה, מבוססים על חומרת רבי זירא. לפי גישה זו הוא מביא מספר סימוכין לטענתו שחומרת רבי זירא איננה תקנה אלא "מנהג בנות ישראל", ועל כן ניתן לבטלה ביתר קלות. לטענתו, אף אם מדובר בתקנה, ישנם טעמים ראויים שבעטיים מבטלים תקנות, והוא מביא רשימה ארוכה של דינים שבטלו במשך השנים, זאת למרות קביעתו של הרמב"ם (הלכות ממרים פרק ב הלכה ב), שאין בית דין יכול לבטל תקנה שפשטה בכל ישראל, אפילו בטל הטעם, אלא אם כן היה בית הדין המבטל גדול מבית הדין שתיקן את התקנה.

אולם אף לדבריו של מחבר המאמר, ולפיהם מדובר במנהג ולא בתקנה, הרי שגם הוא מודה שתקנת רבי בשדות, ולפיה בכל מקרה שאישה רואה דם במשך שלושה ימים רצופים, עליה לשבת שבעה נקיים, הינה תקנה ולא מנהג. ממילא, במרביתם המוחלט של המקרים, ובוודאי כמעט בכל המקרים אותם מכנה מחבר המאמר "עקרות הלכתית", ביטולה של חומרת רבי זירא לא יועיל ללא שתבוטל גם תקנתו של רבי.

אמנם תקנתו של רבי הייתה רק בשדות, אותם מקומות הרחוקים ממרכזי ההוראה (ולפי שיטה אחרת – במקום מסויים שנקרא 'שדות'). לפי זה, לכאורה היה מקום לומר שבימינו, בו ישנם רבנים היושבים בכל מקום ומקום לא קיים חשש כזה. אך בנוסף על כך שלמעשה התקבלה תקנתו של רבי בכל ישראל בלא ספק ובלא מחלוקת, עיון בדברי הראשונים בהלכות נידה, כגון ברי"ף (שבועות ג ע"ב) ועוד, מעלה שדווקא בנושא מראות הדמים נתמעטה הבקיאות עוד בימי האמוראים, עד כדי כך שבימיהם של הראשונים כבר לא ידעו להבדיל בין מראות טהורים למראות טמאים. דבר זה מעלה חששות רבים באם לא נחמיר כתקנתו של רבי. לאור זאת, מובן מאליו שתקנתו של רבי חלה על כל קהילות ישראל, וכולנו כיום נחשבים ל"שדות".

גם דבריו של מחבר המאמר, שיש לכאורה מחלוקת בין אביי לרבא בשאלה האם מדובר במנהג או בהלכה פסוקה, ומכיוון שכך הלכה כרבא שמדובר במנהג, שהרי אביי ורבא הלכה כרבא, נסתרים מדברי הרא"ש (נדה פרק י סימן ו), שכתב "דהך דרבי זירא הלכתא פסיקתא היא". גם הרמב"ם בסדר התפילות שלו (סוף ספר אהבה) הביא את דברי רבי זירא אחרי ברכות התורה כדוגמא להלכה פסוקה. גם השולחן ערוך בתחילת הלכות נידה (יורה דעה סימן קפג) פסק בצורה ברורה, שכל אישה שרואה דם המטמא אותה, צריכה לשבעת שבעה נקיים, ללא שום חילוקים.

עולה מכאן שמדובר בוודאי בתקנה ולא רק במנהג. כל הדוגמאות שניתנו לביטול תקנות אינן דומות כלל לנידון דידן, שכן דוגמאות אלו מתייחסות לתקנות מחמת חשש שכבר איננו קיים^[5], או למקרים שבהם התקנה כלל לא התבטלה^[6]. לעומת זאת, בנידון חומרת רבי זירא, החששות שבעטיים תוקנה תקנה זו, שלעתים יחליפו בין נידה לזבה מחמת אי בקיאות במראות הדמים ועוד, קיימים גם כיום, ועוד ביתר שאת.

יתירה מכך, מעיון בדברי הראשונים, נראה שהם שללו כל אפשרות של הקלה בתקנה זו:

הרמב"ן בהלכות נידה (פרק א אות יט) כתב:

חומרא זו שנהגו בנות ישראל הוכשרה בעיני החכמים ועשו אותה כהלכה פסוקה בכל מקום, לפיכך אסור לאדם להקל בה ראשו לעולם.

הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה פרק יא הלכה י) אמנם פתח: "כל הדברים האלו חומרא יתירה שנהגו בה בנות ישראל מימי חכמי הגמרא", אך מיד הוסיף: "ואין לסור ממנה לעולם".

יתירה מכך, הבית יוסף עצמו התייחס לימי שבעת הנקיים כאל איסור כרת לכל דבר, ללא חילוק בין הזמנים. בסימן קצו הובאה מחלוקת בין הראשונים מהו המספר המינימאלי של בדיקות בשבעה נקיים שמספיקות בדיעבד על מנת לטבול. אף על פי שמרבית הפוסקים כתבו שבדיקה אחת מספיקה בדיעבד, סיים הבית יוסף:

וכיון דכל הני רבוותא מספקא להו, אין להקל בדבר שהוא ספק איסור כרת^[7].

ההצבעה שהצביע מחבר המאמר על כך שבאמצע ימי התנאים לא נהגה חומרה זו איננה מפתיעה, שכן רבי חי בסוף תקופת התנאים, ורבי זירא חי בתקופת האמוראים, וממילא אין זה קשור לתוקף ההלכה.

אמנם מחבר המאמר הביא מספר תשובות מאחרונים שהצביעו על כך שמדובר במנהג ולא תקנה גמורה, אך מלבד העובדה שמדברי הראשונים שהבאנו עולה שאין זה כך, ואין שום ספק שהאחרונים הנ"ל אינם חולקים על גישה מקובלת על כל הראשונים^[8], הרי גם אותם אחרונים עצמם, לא הקלו בכך למעשה, אלא רק צרפו זאת כסניף לעיקר הדבר:

שו"ת גליא מסכת (יורה דעה סימן ד) צרף זאת למקרה שבו יש כתם במהלך השבעה נקיים (שאסור מדרבנן), והרב מסופק האם מדובר בצבע אוסר, שיש כאן עוד סניף להקל.

שו"ת דעת כהן (סימן פד) דן באפשרות הזו אך לא הסכים להקל בסופו של דבר^[9].

גם המעיין היטב בקונטרסי שיעורים על קידושין (עמ' 309–311), ממנו לקח מחבר המאמר סמך לכך שניתן להקל במקרים אותם הוא מכנה "עקרות הלכתית", יראה שכל הדיון בחומרת בנות ישראל, בא רק כדי לצרף עוד סניף להקל, שהאישה תוכל לעשות הפסק טהרה אחרי ארבעה ימים ולא אחרי חמישה ימים (כמובן במקרה שבו פסק הדם). ההחמרה לחכות חמישה ימים היא חומרה מתקופת הראשונים שלא נתקבלה בכל מקום, והיא עיקר הסיבה להתיר במקרה שלו. אמנם מדבריו בהמשך היה נראה לכאורה שיש מקום להקל בחומרת רבי זירא בכל מקום של ביטול פריה ורביה, אך הוא סיים את דבריו במפורש שכתב זאת רק כסניף להקל, כלומר אין זו עיקר הקולא.

ולפי שראיתי שעוד לפני מאמרו של אותו רופא כבר טעו אחרים בדברי הקונטרסי שיעורים, אצטט את לשונו כדי להוכיח את דבריי.

בפתח דיונו בנושא, לאחר שהביא שיש שהקלו במנהג שאינו דין גמור, כתב הקונטרסי שיעורים כך:

ונתעוררה אצלי לפי זה שאלה גדולה להלכה ולמעשה, אשר חמורה היא בעיניי, דהנה הלכה פסוקה היא ברמ"א (יורה דעה סימן קצו ס"ק יא), שעכשיו אין לחלק בין שימשה עם בעלה ללא שימשה, וכל אישה שרואה אפילו כתם צריכה להמתין חמישה ימים עם יום שראתה בו ותפסוק לעת ערב, ותספור שבעה נקיים, עיין שם ובאחרונים. ויש לדון איך הדין באישה שהרופאים אמרו לה שאם תנהג כן לא תתעבר לעולם, ואין לה שום עצה להתעבר אלא אם תתחיל למנות השבעה ימים מקודם. ונסתפקתי, כיוון דכל החומרה דשבעה נקיים בנידה אינו אלא מחמת מנהג שנהגו בנות ישראל, מסתבר לומר שבמקום שמנהג זה מונע ממנה היריון כל ימיה, ומלבד מניעת מצוות פריה ורביה של בעלה וגם מניעת חוטרא לידה ומרה לקבורה מונע זה גם השלום בית, ובוודאי יש לומר דבאופן זה לא נהגו מעולם בנות ישראל בחומרא זו, ואם כן לשיטת הכסף משנה בפירוש הרמב"ם הנ"ל (לעניין המקום להקל במנהגים), אפשר שיש לה להתיר למנות השבעה נקיים מקודם.

מפורש מדבריו, שכל הרצון להקל היה רק על הצד שתוכל להתחיל למנות את השבעה נקיים לפני שעוברים חמישה ימים, אך לא לוותר על עצם מניין השבעה נקיים.

גם בסוף דבריו, לאחר שדן בשאלה זו, וציטט את דברי שו"ת גליא מסכת הנ"ל במלואם, סיים:

כל זה איני אומר למעשה, רק להלכה לצרף לסניף להקל.

אחרונים רבים נוספים דנו בשאלה מה ניתן לעשות כשביוצה של האישה חל בימי שבעת הנקיים. במרבית התשובות כלל לא נידונה האפשרות להקל בספירת שבעת הימים הנקיים, אלא האם ניתן ליישם הלכתית פתרונות אחרים (ראה שו"ת מהרש"ם חלק ג סימן רסח, שו"ת הר צבי יורה דעה סימן קנז, שו"ת מנחת יצחק חלק א סימן נ, שו"ת מנחת שלמה תנינא סימן קכד, שו"ת אגרות משה אבן העזר חלק ב סימן יח, שו"ת יביע אומר חלק ב אבן העזר סימן א ועוד).

בתשובות אחרות, שבהן דנו פוסקי ההלכה גם בשאלת היכולת להקל לטבול קודם שיעברו שבעה נקיים מדין דאורייתא, כתבו גם המקלים באופנים אחרים, שאין כל יכולת להקל באופן זה:

בשו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק א סימן צג), מבואר שחשב על אפשרות להקל בדבר, ואף על פי כן סיים שאין אפשרות לכך:

קשה מאד מאד להקל בדבר שהחמירו בו טובא, אף שנתחדש עתה בשנים אלו שנוגע זה לכמה אנשים למצוה רבה דפרו ורבו, אף שיש לי בזה טעמים להיתר, ולכן למעשה אין להתיר^[10].

גם שו"ת מנחת שלמה (תנינא סימן עב), בתשובה ארוכה בה ניסה למצוא תקנה לנשים כאלו, כתב:

פשוט הוא דאי אפשר כלל להקל גם במקום צער גדול, ואף גם בכהאי גוונא דאיכא נמי מצווה רבה – פרייה ורבייה ושבת שגם האישה חייבת בה, ואפילו במקום שיש חשש של הוצאת אשה מבעלה, אי אפשר כלל להקל לעבור על הלכה פסוקה זו…

ואם כן, אין למעשה מי שהקל בחומרת רבי זירא מעולם, אלא אך ורק צירף את הסברה להקל לצדדים נוספים להקל.

ד. התרת איסור דרבנן לצורך הולדת ילדים

לאחר שראינו שלמעשה יש להחמיר בדבר, ושאין אף פוסק שהקל בכך, עלינו לשאול מדוע בשעת הצורך לא ניתן לעבור על איסור דרבנן של הצורך בשבעה ימים נקיים אף לאישה נידה על מנת לזכות בילד? הרי מצאנו בהלכה שהתירו איסורי דרבנן מסוימים (כגון אמירה לנוכרי) לצורך חולה שאין בו סכנה, וישנם פוסקים שהגדירו גם מצב של עקרות כחולי שאין בו סכנה, ובמקום צורך גדול התירו לעבור על איסורי דרבנן מסוימים על מנת לעבור טיפולי פוריות?^[11]

על שאלה זו, ניתן לענות שלוש תשובות, אשר כמדומני כל אחת מהן יכולה לעמוד בפני עצמה:

1. כפי שראינו לעיל, פעמים רבות מדובר בחשש גמור של איסור זבה מדאורייתא. ודאי שכך הוא לשיטת הרמב"ם שהובאה לעיל, שלפיה למעשה בימינו כל אישה בכל דם שהיא רואה הינה ספק זבה, כיוון שאין אף אישה שמונה סבבים של שמונה עשר יום מרגע ראייתה הראשונה. אך גם לשיטות שחולקות על הרמב"ם שהובאו לעיל, ישנם חששות רבים שבעטיים קשה מאוד לדעת את המצב במדויק – הן בשאלה מאימתי יש למנות את שבעת ימי הנידה, שכן ייתכן וחלק מהדם הוא טהור מדאורייתא, שהרי איננו בקיאים במראות הדמים, וכן ישנו בימינו בלבול רב בנושא ההרגשות^[12], והן במקרים נוספים, כגון דימום ממושך (שהוא פעמים רבות הסיבה לאיחור הטבילה לאחר הביוץ, ולא רק ביוץ שמקדים) ועוד. מכיוון שכך, כל היתר בדבר זה עלול לגרום לנגיעה באיסורי כרת ממש. נראה שזוהי הסיבה, שהבית יוסף עצמו (כפי שהבאנו לעיל) התייחס לשבעת הימים הנקיים ולבדיקות בהם כאל "איסור כרת" ללא חילוק בין המקרים השונים.
2. אף אם נאמר שישנן פעמים שבהן בוודאות אין איסור דאורייתא, בסופו של דבר מדובר בתקנה שמטרתה הינה לצאת מידי כל חשש של איסור דאורייתא, ומקורה הינו מחמת ספק. מצאנו באחרונים, שאיסורי דרבנן שהונהגו מחמת הספק לביטול של דינים דאורייתא, הינם חמורים יותר מאיסורי דרבנן רגילים. זה לשון השפתי כהן (יורה דעה סימן קי כללי ספק ספיקא ס"ק יז):

מה שיש בו חשש איסור דאורייתא, דהיינו שאסרוה רבנן לא מכח חומרא בעלמא, אף על גב דמדינא שרי, ורבנן אסרוה מכח דאיכא למיחש שמא יש בו חשש איסור דאורייתא בגופו, אף על פי שמדאורייתא מותר מטעם רובא וכהאי גוונא, וחכמים אסרוהו מחמת המיעוט, הווי כודאי איסור דאורייתא, דהא אסרוה מכח אותו ספק.

כלומר, כל גזירת חכמים שנבעה מחמת חשש שמא יש כאן איסור דאורייתא, שוב מתייחסים אליה כאל איסור דאורייתא גמור, והיא חמורה מאיסור דרבנן רגיל. לכן, אף שספיקא דרבנן לקולא, ספק איסור כזה יהיה אסור, וכפי שהמשיך השפתי כהן (שם ס"ק יח):

הא דאיסור דרבנן ניתר בספק אחד דספיקא דרבנן לקולא, משום דבספיקא לא גזרו, היינו דווקא בדבר שעיקר איסורו רק מדרבנן, שגזרוהו אטו דבר אחר בלתי חששת איסור בגופו, כגון ביצת נבלה וציר דגים טמאים ובישולי עובד כוכבים ונולד ומוקצה וכהאי גוונא, אבל בגבינה של עובד כוכבים וכהאי גוונא שאפילו בלתי גזירת חכמים היה כאן חשש איסור, על ידי גזירת חכמים חשוב כאיסור ודאי^[13].

באותו אופן יש לומר בתקנת רבי בשדות ובחומרת רבי זירא, שהיות והמקור להן הוא מחמת החשש לבלבול בין זבה לנידה, הרי שגם אם נאמר שבדרך כלל חשש זה איננו קיים, יש להחמיר באיסורים אלו מעבר לאיסורי דרבנן רגילים, ולהתייחס אליהם כאל איסור דאורייתא לכל דבר.

ומצאתי, ששו"ת מנחת שלמה (תנינא סימן עב) כתב כן במפורש:

ומצינן נמי כעין זה לענין גבינות עכו"ם, דכיוון שמחמת הספק עשאוהו חכמים כוודאי ואסרו אף אם יודעים ברור שהעמידוהו בעשבים, תו לא מיקרי כלל ספק דרבנן, וכמו שכתב השפתי כהן (סימן קי בדיני ספק ספיקא אות יח), דעשאוהו חכמים כאילו ראינו להדיא שהועמדו בעור קיבת נבלה, והכא נמי גם כאן, הרי גם אם יודעים ברור שהיא נידה ולא זבה, אפילו הכי החמירו וגזרו לעשותה ממש כזבה גדולה.

3. מעבר לכל האמור לעיל, היה מקום לדון בשאלה זו בעבר, שאז היו נשים שלא זכו לפרי בטן עקב איסור זה, אולם כיום, בו יש פתרון לכל אישה, ולא מצאנו אישה שאיננה יכולה להרות עקב בעיה של ביוץ לפני טבילה, דומני שעצם הדיון איננו מתחיל כלל. מחבר המאמר אמנם טוען שדרכי הפתרון הינן בעייתיות, אולם להלן, בהמשך המאמר, נצביע על הבעייתיות שבדבריו אלו עצמם.

ה. שכיחות התופעה של ביוץ לפני הטבילה

בפסקה ארוכה ומפורטת, העלה מחבר המאמר את העובדה שישנן נשים, שעקב חומרת רבי זירא (או ליתר דיוק, תקנתו של רבי), יטבלו לאחר הביוץ, וכך לא יוכלו להיכנס להיריון. מלבד העובדה שגם אם טענה זו הינה נכונה, ראינו לעיל שאין היא מהווה סיבה להתיר את האסור, מה עוד שיש לכך פתרונות במסגרת המותר, הרי שדומה שהטענה לגבי מידת שכיחות התופעה הינה מגמתית במיוחד, ומטרתה לטעת בלב הקורא את התחושה שלא ייתכן שחז"ל יגזרו סבל על ציבור גדול כל כך.

בראשית סקירתו, הביא מחבר המאמר מספר שורות לגבי זמן הביוץ ו"חלון ההזדמנויות הפורה" לגבי כניסה להיריון באותו חודש. מעיון בדברים עולה הרושם, שלא נדיר שגם אישה בעלת אורך מחזור סביר (28 יום) עלולה לבייץ לפני הטבילה. למעשה, והדבר עולה גם מניסיוננו במכון פוע"ה, מציאות שכזו כמעט ואיננה קיימת (מלבד במקרים של דימום ארוך). גם האמירה שחלון ההזדמנויות מתחיל כבר כחמישה ימים לפני הביוץ איננה מדויקת, ומשקפת את המציאות באופן מעוות, שכן נדיר מאוד שחיי אישות מביאים להריון מעבר ליומיים שלושה לפני הביוץ, והזמן הפורה ביותר הינו בעשרים וארבע השעות שלפני הביוץ^[14] .

מעבר לכך, מחבר המאמר הביא נתונים, ולפיהם 22% מהמחזורים אצל כלל הנשים, הינם מחזורים שבהם חל הביוץ לפני טבילה. גם אם נתונים אלו הינם נכונים, הרי שמשמעותם היא גם הפוכה – ב-78% מהמחזורים הביוץ חל לאחר הטבילה, לרוב בסמיכות אליה, כך שדווקא אותה חומרת בנות ישראל, היא זו שתרמה לעידוד הילודה בעם ישראל, משום שהטבילה, ובאופן פשוט גם חיי אישות תכופים יותר, היו מסביב לביוץ. לעומת זאת, אם היו הולכים לפי דין נידה דאורייתא, הרי שהטבילה הייתה מתרחשת כמעט תמיד שבוע ואף יותר לפני הביוץ, מה שהיה מקטין את הסיכויים לחיי אישות מסביב לאזור הביוץ.

עיקר טענתו של מחבר המאמר הינה שכ-5% מהנשים לא תצלחנה להרות אם תשמורנה על שבעה נקיים. טענה זו מתבססת על כך שכ-15%–20% מהאוכלוסייה סובלים מקשיי פוריות, וכ20%–25% מבעיות הפוריות באוכלוסיה הדתית נובעות מביוץ לפני הטבילה.

מחבר המאמר מסתמך בנתונים אלו, בין היתר, על מחקר שערכה ד"ר רונית חיימוב-קוכמן בקריית ספר, ולפיו – כרבע מהנשים שבאו לבירור פוריות, נמצאו כסובלות מביוץ לפני הטבילה. אינני מצוי בצורה מעמיקה בפרטי מחקר זה, וכיצד התבררו הדברים, אולם עיון מעמיק בפילוח הסיבות לאי פריון שנובעות מאותו מחקר, מצביע על סימן שאלה גדול ביותר סביב אמינותו: מאותו מחקר, עולה שהגורם הזכרי, קרי בעיות בספירת הזרע, מהווה פחות מעשרה אחוזים מבעיות הפוריות באותו מקום. בספרות הרפואית מדובר על 30%–40% של בעיות בזרע מכלל בעיות הפוריות, ובשנים האחרונות מדובר אף על אחוז גבוה הרבה יותר (מה שמתאשר גם מניסיוננו במכון פוע"ה), דבר המצביע על כך שאם לא נאמר שגברי קריית ספר ניחנו בפוריות יוצאת דופן, יש להעמיד בסימן שאלה את תוצאות המחקר כולו^[15].

טענה זו כלפי המחקר הנידון מקבלת משנה תוקף ממאמרה של ד"ר חוה יעל שרייבר: 'עקרות הלכתית: היבטים מקצועיים'^[16]. ד"ר שרייבר, רופאת פוריות ותיקה, אשר עובדת בעיקר עם ציבור דתי וחרדי, ציינה במאמרה, שבמחקר שנעשה בקרב 600 זוגות עם קשיי פוריות שהגיעו למרפאתה, נמצא ש-20% מהנשים שהגיעו, טענו שהן חוששות שטבילתן חלה לאחר הביוץ, אולם לאחר הבירור נמצא, שרק כ-5% מהנשים אכן סבלו מכך. את הסיבות לאבחנה הראשונית המוטעית תלתה ד"ר שרייבר, בין היתר, במקרים שבהם הביוץ חל אחרי הטבילה, אולם עקב בעיה הורמונאלית לאחר הביוץ, הגיעה הווסת מוקדם מהצפוי, או במקרים שבהם הביוץ המוקדם או הדימום הממושך היוו סימפטום של בעיה אחרת, רצינית יותר, כגון הימצאות שרירן או פוליפ ברחם, או בעיה הורמונאלית מסוימת. כך שבעיית הפריון קיימת ללא תלות בשאלת הטבילה.

גם מאמרם של ד"ר טובה גנזל וד"ר דינה צימרמן – 'עקרות הלכתית – אבחון וטיפול רפואי הלכתי' (אסיא פה – פו, עמ' 63–82) מצביע על שכיחות נמוכה הרבה יותר של "עקרות הלכתית" מהנטען אצל מחבר המאמר, וכן שפנייה לרב לשם מתן הדרכה הלכתית נכונה, מצמצמת את התופעה בצורה משמעותית.

יש לציין, שגם בעבודתנו במכון פוע"ה אנו נתקלים בעובדה, שפעמים רבות מתקשרות נשים שחוששות שהן טובלות לאחר הביוץ, ולאחר שיחה איתן מתבררת אחת מהעובדות הבאות: החשש נבע משימוש בערכת ביוץ ללא קריאה מדוקדקת של ההוראות^[17]; האישה מחמירה על עצמה במראות מסופקים ולא עושה "שאלת רב"^[18]; האישה לא קיבלה הדרכה נכונה כיצד לבצע בדיקות פנימיות והיא פוצעת את עצמה בבדיקות^[19] ועוד. גם במקרים בהם מתברר שאכן יש איחור של הביוץ, פעמים רבות לקיחת תוסף תזונה טבעי שאיננו מכיל הורמונים, מצליח להביא לטבילה לפני הביוץ, כך שהמקרים בהם יש אכן צורך בהפנייה לרופא, הינם מועטים באופן יחסי. בניגוד לטענת הרופא מחבר המאמר, שמדובר ב-5% מהנשים, הרי שלאחר הורדת הגורמים הללו, ובהתחשב באחוז הכללי של הסובלים מבעיות פוריות בכלל האוכלוסייה, מדובר בהרבה פחות מאחוז מכלל הנשים.

כמובן שיש לברר אלו פתרונות ניתן להציע לאותן נשים, אולם הצגת הבעיה כתופעה רחבה, אשר מטרתה לנסות ולשכנע כנגד תקנות חז"ל באופן כללי, הינה מגמתית ומטעה, ואצל מרביתם המוחלט של הזוגות בעם ישראל, דווקא עצם המתנת שבעת הנקיים, תרמה לשיפור הסיכוי לכניסה להיריון ולהגדלת הפוריות, ולא חלילה להפך מכך.

ו. הפתרון הרפואי – סיכון בריאותי?

חלק ניכר מהמאמר מוקדש לסיכון הרפואי שיש בנתינת אסטרוגנים (כגון אסטרופם או פרוגינובה) לנשים לצורך דחיית הביוץ. מחבר המאמר הביא מספר מחקרים שנעשו לאחרונה בקרב נשים בגיל המעבר, אשר נטלו תכשירים עם אסטרוגן לצורך הקלה בתסמיני גיל המעבר, ואשר הגדילו את הסיכון לחלות בסרטן, בעיקר סרטן השד. לטענתו של מחבר המאמר, במקרה של נטילת תכשיר אסטרוגני באופן קצר טווח ושאינו רציף, ולאישה בגיל הפוריות, ההשלכות הינן חמורות ומסוכנות הרבה יותר. ישנו חשש מוגבר גם להיווצרות קרישי דם כתוצאה מנטילת תרופה זו.

גם התרופה השניה שיכולה לדחות ביוץ, האיקקלומין, עלולה להגביר את השכיחות לסרטן השד, ומלבד זאת, לעתים רבות השימוש בה כרוך בתופעות לוואי לא נעימות.

באשר לחשש הקרישיות, אכן נשים הסובלות מקרישיות יתר, מנועות לרוב מלקחת תכשירים אסטרוגנים. אולם אמירה זו נכונה ביחס לכלל התכשירים המכילים אסטרוגן, שהנפוצים שבהם הינם הגלולות המשולבות למניעת היריון. רופאים ברחבי העולם רשמו, ועדיין רושמים, גלולות כאלו למיליוני נשים ללא חשש, ואם כאשר ישנו רצון למנוע היריון הדבר לגיטימי (ולא מצאנו שהרופא אומר לאישה שתימנע מחיי אישות עקב הסיכון), כיצד קמה זעקה דווקא כשמדובר בעניין הלכתי?

מבחינה אמיתית, אכן ראוי ונכון הדבר, לפני שרופא רושם לאישה תכשיר אסטרוגני (מכל סיבה שהיא), לברר האם ישנה היסטוריה משפחתית או אישית שגורמת לחשש מפני קרישיות, ובמקרה שאכן קיים החשש, לבצע בירור קרישיות מקיף. כמו כן, אישה שחוששת מפני הסיכון לקרישיות (אף שסיכון זה הינו נמוך, והראיה שלא מבצעים בדיקות קרישיות סדירות לכלל הנשים), יכולה לבקש לבצע את הבדיקות הנ"ל, ואף אם הדבר כרוך בעלות כספית – לא מצאנו שחיסכון כספי מהווה סיבה מספקת להתרת איסורים.

הטענה היותר "מפחידה" שהועלתה במאמר, הינה הגברת הסיכון לחלות בסרטן. מחבר המאמר הביא מספר מאמרים שמצביעים על הקשר שבין נטילת אסטרוגן לסרטן השד. עיקר ההסתמכות היא על המחקר הגדול של מכוני הבריאות הלאומיים של ארצות הברית (WHI) על נטילת הורמונים לנשים בגיל המעבר, שהעלה ממצאים "מפחידים".

ראשית, יש לציין שהעלייה בשכיחות התמותה מסרטן שנצפתה בקרב הנשים שהשתתפו במחקר, הינה מזערית ביותר, 1.3 לכל 10,000 נשים^[20] (קצת למעלה ממאית אחוז).

מעבר לכך, ניתוח מחודש של המחקר מעלה בעיות רבות באמינותו וברלוואנטיות שלו לטענותיו של מחבר המאמר:

ראשית, גיל הנשים במחקר עמד על 63 בממוצע או 18 שנה לאחר הפסקת המחזור^[21]. נתוני המחקר מצביעים על כך, שבניגוד לטענת מחבר המאמר, המשער שנתינת אסטרוגן בתקופה של פעילות הורמונאלית אצל האישה מעלה את הסיכון, דווקא נככל שמתרחקים מתקופת הפעילות ההורמונאלית, הסיכון עולה^[22].

שנית, ובעיקר, העלייה בשכיחות סרטן השד התגלתה רק בזרוע המחקר שכללה נתינת אסטרוגן ופרוגסטרון. לעומת זאת, בזרוע שכללה בתוכה מתן אסטרוגן בלבד, לא נמצאה שום עליה בשכיחות לסרטן השד, דבר השומט את הקרקע מכל הטענות על כך שאסטרוגן מעלה את הסיכון לסרטן השד^[23].

לאחרונה, פורסמו שני מחקרים נוספים, אשר שוללים את הקשר בין מתן אסטרוגן לבין סרטן השד:

הראשון, שניתח את קבוצת הנשים שקיבלו רק אסטרוגן במחקר ה-WHI הנ"ל. מחקר זה כלל בתוכו 10,739 נשים, ובו נמצא שלא הייתה כלל עליה בשכיחות סרטן שד בקרב נשים שנטלו אסטרוגן לעומת קבוצת הביקורת^[24].

המחקר השני מצא, שלא רק שאין עליה בסיכון לסרטן שד בנטילת אסטרוגן, אלא שנשים שנטלו אסטרוגנים לתקופה קצרה (ובניגוד להשערת מחבר המאמר שהדבר מעלה את הסיכון), פחת אצלן הסיכון לסרטן שד פולשני^[25].

עיון במחקרים הנ"ל, מצביע על כך, שאין לחשוש לסיכון אמיתי עקב נטילת אסטרוגנים לדחיית הביוץ לתקופה קצרה, ורומז על כך שייתכן ויש כאן ניסיון להשתמש במוסכמה ציבורית (בדבר הסיכון הקיים בהורמונים) על מנת להתנגח עם ההלכה^[26].

התרופה השנייה לדחיית ביוץ, האיקקלומין, אכן בעייתית מעט יותר –הן מבחינת החשש להריון מרובה עוברים, והן מבחינת העלאת הסיכון לסרטן השד^[27]. זוהי הסיבה לכך, שישנה אכן עדיפות לשימוש באסטרוגנים בשעת הצורך. אולם למרות זאת, בשעת הצורך, אין לפסול על הסף שימוש באיקקלומין תוך מעקב רפואי ומעקב ביוץ סדיר, שכן במידה ומדובר בשימוש במינונים נמוכים^[28] ולתקופה קצרה, סיכונים אלו מצטמצמים למינימום.

במידה ומדובר באישה הנמצאת בקבוצת סיכון, כתבה לנו ד"ר חוה שרייבר, שאכן רצוי להימנע משימוש בתרופות הנ"ל, והציעה פתרון אחר:

חשוב לדעת שיש תכשיר טפול שיכול דווקא לעזור לנשים בקבוצת סיכון זאת, והוא טמוקסיפן ציטראת TAMOXI (טמוקסי או נולבדקס) הניתן כטיפול נגד סרטן שד, אך מתפקד כמו איקקלומין על השחלות ולכן מחזק ודוחה את הביוץ. שימוש בכדור זה בטוח וכמעט ללא תופעות לוואי.

לסיכום חלק זה, מרבית הנשים שאכן בעייתן היא הביוץ המוקדם, יכולות לפתור את הבעיה באמצעות טיפול תרופתי פשוט, כאשר הניסיון להפחיד מפני ההשלכות האפשריות של טיפול כזה, מנוסח בצורה מגמתית, שאין לה ביסוס במציאות הרפואית הידועה^[29].

ז. פתרונות נוספים – הזרעה מלאכותית וראיה בשפופרת

מחבר המאמר העלה שתי אפשרויות נוספות להתמודדות הלכתית עם הבעיה, שהן החדרת צינורית שדרכה יצא דם הנידה, ולכן האישה תיחשב כ"רואה בשפופרת" שאיננה נטמאת, והזרעה מלאכותית מזרע הבעל לאשתו ללא צורך בחיי אישות. אולם הוא דחה אותן בקצרה בכתבו ששתי שיטות אלו כמעט ואינן בשימוש כיום, "אולי תודות לתחושת הציבור שאין זה רצון הקדוש ברוך הוא שכך נביא ילדים לעולם".

שיטת השפופרת אכן איננה בשימוש, גם מכיוון שאפשרות זו לא נתקבלה להלכה כאפשרית על ידי פוסקים רבים, וגם עקב הקושי הטכני ביישומה. אולם השיטה של הזרעה מלאכותית במקום הצורך אכן מיושמת בפועל. היא אמנם פחות נפוצה, אך זאת הן משום שהשיטה התרופתית הינה קלה יותר לביצוע, והן משום שהיא איננה מוסכמת על כל הפוסקים. אולם במקרים בהם השיטה התרופתית איננה עובדת, או שלאישה ישנה בעיה רפואית ספציפית שמונעת ממנה להשתמש בשיטה התרופתית, שיטת ההזרעה אכן מיושמת בהצלחה. הטענה ש-"אין זה רצון הקדוש ברוך הוא", איננה טענה הלכתית, ומכיוון שלדעת המתירים פתרון זה איננו כרוך בשום התרת איסור (שכן חשש בן הנידה קיים לשיטתם רק בהיריון שנוצר כתוצאה מביאת איסור עם אישה נידה, והוצאת הזרע איננה לבטלה, שכן היא מיועדת לצורך קיום מצוות פרו ורבו), הרי שגם אם היה מקום לעבור על איסור דרבנן לצורך מצוות פריה ורביה (מה שהוכחנו לעיל שלא שייך במקרה של חומרת רבי זירא), זה דווקא כשאין אפשרות אחרת, וכל עוד קיימת האפשרות של הזרעה מלאכותית, אין מקום כלל לדיון בשאלת ההיתר.

כיום גם אין חובה להוציא את הזרע באופן של אוננות, שכן ניתן להוציא את הזרע באופן של חיי אישות בזמן טהרתה של האישה, ולאחר מכן להקפיא אותו לשימוש בזמן הביוץ^[30].

ח. הטענה על פגיעה בכבוד האישה וצניעותה

טענה מרכזית נוספת אותה העלה מחבר המאמר, הינה העובדה שהצורך בשבעת הנקיים ובבדיקות שנלוות לכך, עלול לגרום לפציעות אצל האישה, מה שמעלה את שכיחות השאלות לרבנים ואת הביקורים אצל רופא גינקולוג שיבדוק מה מקור הדימום, ובכך פוגע בצניעות האישה ובכבודה.

ראשית, יש לדחות בצורה חריפה מאוד את האמירה המשתמעת, ששאלת רב הינה סוג של פגיעה בכבוד האישה וצניעותה. המחשבה שיש בכך פגם בצניעות הינה תוצאה של השקפה מעוותת, ונובעת מרוחות זרות שמקומן מחוץ לבית המדרש. גם במקרים שבהם ישנה בושה ללכת לשאול באופן ישיר את הרב, ניתן לפתור זאת באמצעות שליחת הבעל לשאול, העברת השאלה דרך הבלנית במקווה או דרך אשת הרב, ובמקום הצורך – השארת מעטפה בתיבת הדואר של הרב (לרבנים רבים ישנן תיבות מיוחדות לצורך כך).

גם השאלה הרפואית נפתרה בשנים האחרונות, שבהן הוכשרו עשרות רבות של אחיות יראות שמיים לשמש כ"בודקות טהרה" אשר תפקידן למצוא פצעים – הן בפן הרפואי והן בפן ההלכתי. מה עוד שבמקרים בהם אכן ישנה רגישות שגורמת לפציעות, ישנה הקלה הלכתית משמעותית בכמות הבדיקות הנדרשת.

ט. הכשלה באיסורים

מחבר המאמר העלה טענה נוספת, והיא שעצם ההחמרה בהמתנת ימים נוספים מעבר לדין דאורייתא, עלולה לגרום להכשלת זוגות רבים באיסורי כרת של נידה דאורייתא, איסור אשת איש, הוצאת זרע לבטלה ועוד, ועל כן מוטב להעדיף את ביטולה של החמרה זו, וזאת על מנת להציל רבים מאיסורים חמורים יותר. לכאורה יש בטענה זו היגיון, שכן עדיף לבטל איסור קל, על מנת שלא להיכשל באיסור חמור, אולם כשנעיין בדברי רבי יצחק עראמה, בספרו עקידת יצחק על ספר בראשית (שער עשרים), נראה שעקירת האיסור חמורה הרבה יותר מאשר כישלון, אפילו במזיד:

אמנם ישוב העניין הזה כולו והתר ספקותיו הוא בשנשים לב… בהבדל אשר בין החוטא והרשע. כי החוטא אשר עניינו הוא בלתי כובש את יצרו הוא אשר התאווה בו לבד היא נפסדת, אמנם שכלו אינו נפסד, והרשע הוא שהתאווה והשכל בו נפסדים. אשר מזה יתחייבו עוד שני הבדלים גדולים. האחד – שהרשע בלתי מתנחם לעולם מרעתו כי אין לו שכל שיעוררהו על זה כי גם הוא בעקר המרד. אמנם החוטא כאשר יעבור ההיפעלות ההוא הגובר על שכלו, הנה השכל ההוא ישיב לאיתנו ומתעצב ממעשהו ומעצבון ידיו. והשני – כי החוטא ששכלו שלם אפשר לקבל רפואה, כי יש התחלה בריאה ממנה יבא הבריאות. אמנם הרשע אין לו שום דבר ממנו יותחל הבריאות ולזה אין רפואה למחלתו.

כלומר, כאשר אדם נכשל בחטא, עוונו חמור אולם יש לו תקנה. אולם אם האדם במודע עוקר את האיסור, הרי עוונו גדול מנשוא.

העקידת יצחק המשיך וכתב על נידון שדומה ביסודו העקרוני לעניינינו – מקומות שבהם הסכימו למסד את הזנות של רווקות פנויות טהורות, על מנת להציל את האנשים מאיסורים חמורים של אשת איש וגויות:

וכמה פעמים נתחבטתי על זה על אודות הנשים הקדשות, שהיה איסורן רופף ביד שופטי ישראל אשר בדורינו, ולא עוד אלא שכבר יאותו בקצת הקהילות ליתן להם חנינה ביניהם, גם יש שמספיקים להם פרס מהקהל, כי אמרו כיוון שמצילות את הרווקים או הסכלים מחטא איסור אשת איש החמור או מסכנת הגויות, מוטב שיעברו על לאו זה משיבואו לידי איסור סקילה או סכנת שריפה. ואני דנתי על זה פעמים רבות לפניהם ולפני גדוליהם והסברתי להם שהחטא הגדול אשר יעבור עליו איש איש מבית ישראל בסתר ושלא מדעת הרבים וברשות בית דין, חטאת יחיד הוא, והוא שבעוונו ימות על ידי בית דין של מעלה או מטה וכל ישראל נקיים… אמנם החטא הקטן כשיסכימו עליו דעת הרבים והדת ניתנה בבתי דיניהם שלא למחות בו, הנה הוא זימה ועוון פלילי וחטאת הקהל כלו… ולכן הוא טוב ומוטב שייכרתו או יישרפו או ייסקלו החטאים ההם בנפשותם, משתיעקר אות אחד מהתורה בהסכמת הרבים.

דברים דומים מופיעים גם בשו"ת הריב"ש (סימן תכה), שדן בשאלה האם כדאי להתיר איסור דרבנן על מנת לא להיכשל באיסורי תורה חמורים, וענה:

ומה שנפלאת איך לא תיקנו טבילה לפנויה כדי שלא ייכשלו בה רבים? ואין כאן מקום תמה, שהרי כיוון שהפנויה אסורה כמו שכתבנו, אדרבה, אם היתה טובלת היה בה מכשול, שהיו מקילין באיסורה כיוון שאין אסורה אלא מדרבנן, כמו שאירע לאותו תלמיד ששנה הרבה, ושימש תלמידי חכמים הרבה, ומת בחצי ימיו, שהיה מיקל בימי ליבונה ולא בימי נידותה, כדאיתא בפרק קמא דשבת (יג ע"ב). וכתב רבנו תם ז"ל, שאי אפשר לתלמיד ששימש חכמים הרבה, שלא ידע לדרשת רבי עקיבא (בשבת סד ע"ב) בפסוק: 'והדוה בנדתה' – לעולם תהא בנידתה עד שתבוא במים. וכיוון שלא היה מקל בימי נידותה, לא היה לו להקל בימי ליבונה, שהרי כיוון שלא טבלה – בנידתה היא. אלא ודאי טובלת הייתה לטהרות בסוף ימי נידותה של תורה, דהיינו לאחר שבעה מתחילת ראייתה, ואחר כן הייתה סופרת שבעה נקיים, וחוזרת וטובלת לבעלה. ואותו תלמיד, כיון שטבלה טבילה ראשונה, והיא טהורה בדין תורה, היה מיקל לישן עימה בקירוב בשר קודם מלאת לה שבעה נקיים, ופרץ גדרן של חכמים, ולכן מת בחצי ימיו. ונראה שנהגו בטבילה זו בדורות הראשונים משום טהרות… ועוד דאפשר דסבירא ליה טבילה בזמנה מצווה. ואף על פי כן כתב הרמב"ן ז"ל שביטלוה בדורות האחרונים, משום דהוויא חומרא דאתיא לידי קולא, שיבואו בה לידי מכשול להקל באיסורא דרבנן, כמו שנכשל אותו תלמיד.

ראה מה שכתב הריב"ש, שמי שבא להקל באיסור דרבנן של שבעה נקיים נחשב לפורץ גדרן של חכמים, ומוטב להניח לאנשים להיכשל באיסורי דאורייתא של ביאה על אישה נידה, מאשר לצמצם את חומרת האיסור לדרבנן ובאופן שיבואו לזלזל בו. הריב"ש דיבר אך ורק על עצה של טבילה ללא תשמיש בפועל, על מנת שאם יקרה כישלון הוא יהיה פחות חמור, ושלל זאת בכל תוקף, קל וחומר להתיר לגמרי איסור דרבנן כדי שלא ייכשלו באיסור דאורייתא, שאין לזה שום מקום על פי ההלכה.

דברים דומים נמצאים גם בשו"ת הרדב"ז (חלק ד סימן רפו):

דבר ידוע שהנטען על האישה אסור לישא אותה, הילכך אסורה היא על שמעון ולא נתיר לו אנחנו איסור הקל כדי שלא יעבור על איסור חמור.

במקרה הנידון דובר על הצעה להתיר לאדם איסור דרבנן על מנת למנוע ממנו מלהיכשל באיסור החמור של אשת איש, ואף על פי כן הרדב"ז כתב שאין להתיר.

וכן כתב המהר"י אסאד בשו"ת יהודה יעלה (חלק ב סימן קמ) בשאלה האם להתיר איסור דרבנן של חלוצה לכהן כדי שאותה חלוצה והכהן שהיא רוצה להנישא לו לא ימירו את דתם:

תמיהה בעיניי על חכם כמותו, איך יעלה על מחשבתו כזאת הס מלהזכיר, אם כן בכל איסורי דרבנן יאמרו כן להתירם לכל קלי הדעת המתאווים למלאות תאוותם מהאי טעמא כדי שלא ימירו דת לגמרי, אתמהה, ונהפוך הוא כל איסורי דרבנן הם סייג לתורה כדי שעל ידי שמירת סייגים לא יבואו להקל על איסורי דאורייתא, כדנפקא לן מקרא (יבמות דף כא): 'ושמרתם את משמרתי – עשו משמרת', ועיין רש"י (ביצה דף ב ע"ב), ומהאי טעמא חשיב ליה הרמב"ם לכל איסורי רבנן דאורייתא הן לקיימם ולאו דלא תסור וכו' (בהלכות ממרים ובספר המצוות). ועיין מסכת ברכות (דף כ ע"ב), ואיך ניקום אנן וניזל בתר איפכא ממש, מחשבת פיגול הוא זה… וישתקע הדבר ולא יזכר ולא יעלה על לב.

עיקר קצפו של המהר"י אסאד יוצא על טענה כעין זו שנאמרה כאן, שגזירה דרבנן גורמת להיכשל באיסורי דאורייתא.

אף אם היה מקום לשקול זה לעומת זה, כנגד דברי הפוסקים הנ"ל, הרי מחבר המאמר איננו מסתמך כלל על מחקר מסודר בנושא, אלא על תחושות בטן ו"טוקבקים" באינטרנט. האם יעלה על הדעת לפסוק הלכה על סמך דברים מעין אלו?

דומני, שמקום טעותו החמורה של מחבר המאמר היא הבנתו כאילו חומרת רבי זירא איננה בגדר איסור דרבנן, אלא חומרה בעלת תוקף הלכתי חמור פחות. כפי שראינו, הראשונים התייחסו לזה כאל הלכה פסוקה, אשר תוקפה הינו חמור אף יותר מאיסורי דרבנן רגילים. ואף על חומרה מתקופת הראשונים בענייני נידה כתב הרמ"א (יורה דעה סימן קצו סעיף יג): "וכל הפורץ גדר בדברים אלו במקום שנהגו להחמיר, יישכנו נחש". כל שכן בנידון דידן, שאף אם יהיה מי שייכשל בדבר, הרי הוא בגדר חוטא שיש לו תשובה, אולם מי שרוצה לעקור את עצם תוקפו של האיסור, הרי הוא בגדר פורץ גדר, ואין לו רפואה.

י. סיכום

1. הדין של שבעה נקיים הינו דין גמור מדרבנן, המבוסס על תקנת רבי, והרחבה נוספת שהיא חומרת רבי זירא. זהו דין גמור, וכיתר הדינים שמופיעים בגמרא ונפסקו להלכה ללא מחלוקת בראשונים, לא ניתן לעקור דין זה. לדעת חלק מהפוסקים יש להתייחס לדין זה כמו שמתייחסים לדין גמור מדאורייתא, ולדעת פוסקים אחרים דינו כיתר איסורי דרבנן.
2. גם כאשר ישנו ביוץ לפני הטבילה, לא ניתן לעקור דין זה. נחלקו הפוסקים האם ניתן לצרף את העובדה שמדובר בדין דרבנן, לצדדים אחרים להקל, בהם לא היינו מקלים בחשש דאורייתא.
3. במרוצת הדורות, תקנה זו הגבירה את שיעורי ההיריונות בעם ישראל, שכן היא הביאה לכך שאצל מרבית הנשים ליל הטבילה חל בסמוך לביוץ, מה שהעלה את סיכויי ההתעברות והפחית את החשש שתדירות חיי אישות נמוכה עלולה לגרום להחמצת הביוץ.
4. שכיחות התופעה של ביוץ קבוע לפני הטבילה נמוכה בצורה משמעותית מהמספרים שנוקבים בהם אלו שרוצים לעקור דין זה. בעזרת הדרכה הלכתית נכונה, ניתן לצמצם בצורה משמעותית עוד יותר את המקרים הבעייתיים.
5. כיום ישנם פתרונות פשוטים יחסית לדחיית הביוץ. בניגוד לנטען על ידי אנשים מסוימים, פתרונות אלו אינם מהווים סיכון לבריאות האישה, מלבד במקרים ספציפיים.
6. במקרים בהם פתרונות אלו אינם יעילים, או שהאישה נמצאת בקבוצת סיכון ספציפית ואסור לה להשתמש בתרופות המקובלות, ניתן לפתור את הבעיה באמצעות הזרעה לפני הטבילה.
7. הטענות הנוספות, על פגיעה בכבוד האישה וצניעותה ועל כך שדין זה גורם לכישלונות מרובים, מקומן לא יכירם בבית המדרש. מלבד היותן טענות דמגוגיות, שאין להן כל הוכחה, הרי שטענות אלו יוצאות מנקודת מבט של התנשאות וזלזול בדברי חז"ל והראשונים, ואינן נכונות לא בפן המציאותי, ולא בפן ההלכתי.
8. תמוה הדבר, שדווקא בתקופתנו, בה בפועל בעיית הביוץ המוקדם ניתנת תמיד לפיתרון, ישנם כאלו שמנסים לעקור דין זה, אשר קיים בעם ישראל למעלה מ-1,500 שנה.

[1] עיין בשו"ת אגרות משה (אבן העזר חלק א סימן סד), שכתב:

הנה אין דרכי לעיין בהירחונים… ולכן לא היה ידוע לי שעניין חמור כזה ובפרט במדינה הזאת אשר על הרבה אפשר לומר שנפשן מחמדתן ומתאווה להקל שיש להיות לזה הדין כמו בעריות שאין דורשין בשלשה כדאיתא בחגיגה דף י"א, היה נידון בירחון שהוא כדורש לפני אלפים וגם לפני אנשים פשוטים ורחוקים מיראת השם ויראת החטא ומחפשים רק לצל היתר לרמות את עצמן… אבל לידון בירחונים הוא גם לפני אנשים פשוטים והוא רחוק מלשם שמים.

והוא הדין וכל שכן בנידון דידן, והדברים מדברים בעד עצמם. ואמנם נראה שהיות ולאמצעי התקשורת ישנה השפעה ציבורית רחבה יש להגיב גם בהם, אולם את המשא ומתן ההלכתי המפורט לא ניתן לערוך מעל גבי במות אלו.

[2] אף שלא הסכים עם שיטה זו.

[3] הרב קאפח אף כתב שהעיקר כשיטת הרמב"ם.

[4] יש שכתבו שדעת הרמב"ם הינה דעת יחיד, ולכן אין להתייחס אליה. גם מחבר המאמר הנ"ל, לא טרח להתייחס כלל לשיטת הרמב"ם. כאמור בגוף המאמר, גם אם מדובר בדעת מיעוט, היא איננה דעת יחיד, ויש לקחת אותה בחשבון כשדנים בנושאים החמורים הללו.

[5] כגון חשש גילוי במים, חשש מלח סדומית וכו'.

[6] כגון אמירה לגוי לצורך הדלקת תנור – האמירה עדיין אסורה, אלא שלצורך חולה חז"ל עצמם לא אסרו אמירה לגוי.

[7] זאת למרות שהרז"ה, בהשגותיו לספר בעלי הנפש לראב"ד (סלע המחלקות שער הספירה אות ג) כתב, שהיה ראוי להחמיר, אולם בזמנינו שכל הצורך בשבעה נקיים נובע מחומרת רבי זירא, ניתן לפסוק כדעה המקילה, מכיוון שמדובר בדין דרבנן, ובמחלוקת בדרבנן יש ללכת אחרי המקל. רואים שהבית יוסף לא פסק כדבריו, והתייחס למצב כאל ספק איסור כרת. על שיטת הרז"ה עיין עוד להלן בהערה הבאה.

[8] ועיין בשו"ת שבט הלוי (חלק ד סימן צז), שכתב, שהתחלת החומרה הייתה מצד מנהג בנות ישראל, אולם חכמים קבלו מנהג זה וקבעוהו להלכה פסוקה לכל דבר. הסיבה שמלכתחילה האיסור התחיל במנהג הייתה, שחכמים מצד עצמם לא היו גוזרים איסור, מחמת החשש שפעמים זה יפגע בפרייה ורבייה (וכפי שטוען מחבר המאמר), אולם לאחר שבנות ישראל קבלו זאת על עצמן, גם חכמים יכלו לקבל זאת לאיסור. אמנם הרז"ה בספרו סלע המחלקות, השגותיו על בעלי הנפש לראב"ד (שער הספירה והבדיקה וכן שער הטבילה), התייחס לחומרת בנות ישראל כאל מנהג שדינו קל יותר, ולכן התיר לטבול ביום השביעי, וכן הסתפק בדיעבד בבדיקה אחת בשבעה נקיים (כמובא לעיל בהערה הקודמת), אולם דברי הרז"ה הללו לא נתקבלו על ידי הפוסקים, ואף הוא עצמו לא כתבם על מנת להקל רק על סמך עובדה זו, שכן בדינים אלו ניתן להקל בכל מקרה, והוא אך צירף זאת כסניף נוסף להקל, ולא בפני עצמם. ועיין בכך עוד להלן.

[9] דיון בדברי הדעת כהן, יובא להלן, במאמר הבא.

[10] ישנה שמועה עקשנית, שהאגרות משה הסכים באופן פרטני להקל במניין שבעת הימים הנקיים במקרים של ביוץ מוקדם. כששאלתי את חתנו של הגר"מ פיינשטיין (בעל האגרות משה), הרב משה דוד טנדלר, על שמועה זו, הוא אמר באופן מפורש שמדובר בשקר וכזב. בתקופה מאוחרת יותר, אמר לי מישהו שהוא שמע מהגאון הרב דוד קאהן, שהאגרות משה נתן לו היתר מפורש בדבר זה. ביררתי את הדברים אצל הגר"ד קאהן, ותשובתו הייתה שהאגרות משה הורה לו במקרים כאלו שאפשר לשטוף ולהפסיק בטהרה בשלב מוקדם, ומכאן ואילך ללבוש בגד צבעוני ולא לבצע בדיקות במהלך שבעת הימים הנקיים. דהיינו, האגרות משה לא הקל בשום אופן בצורך לשמור שבעה נקיים, אלא נתן קולות מופלגות בשעת הדחק בהסתמך על כך שמדובר בדין דרבנן. מסיפור זה יש ללמוד על הזהירות הגדולה שיש להיזהר בפסיקת הלכה למעשה מתוך שמועות שבעל פה.

[11] על השיטות השונות של הגדרת זוגות הסובלים מבעיות פוריות לעניין זה, ראה בהרחבה במאמרו של הרב גדעון וייצמן – 'המעמד ההלכתי של זוגות הסובלים מבעיות פוריות' (תחומין כג עמ' 223–230), וכן בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה (עמ' 86–104). אמנם יש לציין שלדעת פוסקים רבים לא כל איסורי דרבנן הותרו לצורך חולה שאין בו סכנה, אלא דווקא איסורי דרבנן שנחשבים "קלים", כגון אמירה לנוכרי, עיין על כך בשולחן ערוך אורח חיים (סימן שכח סעיף יז) שהביא את השיטות השונות. כמו כן, ההתייחסות לבעיות פוריות כאל חולי שאין בו סכנה גם היא איננה מוסכמת. אמנם השאלה נשאלת לדעת הפוסקים המתייחסים לבעיות פוריות כאל חולי שאין בו סכנה, ולשיטות שמתירות כל איסורי דרבנן לצורך כך.

[12] כוונת הדברים היא שמדאורייתא לא כל דימום אוסר את האישה, אלא רק דימום שבא בהרגשה, וחכמים גזרו לאסור במקרים מסוימים גם דם שבא שלא בהרגשה. בימינו נשים רבות מדווחות שהן אינן מרגישות כל הרגשה בעת יציאת הדם, אפילו לא בשעת וסתן, אולם הסכמת הפוסקים שווסת ממש אוסרת מן התורה בכל מקרה, והם נתנו תשובות שונות לעניין ההרגשה. עקב המבוכה והבלבול שיש בנושא זה של ההרגשות בימינו, קשה מאוד לדעת מאימתי נאסרת האישה מן התורה, וממילא אין זה מעשי כלל ליישם את שבעת ימי הנידה במציאות זו, שכן לא ידוע מאימתי יש למנות אותם.

[13] עיין על כך עוד במאמרי – 'איסור שבויה לכהן – ספק או גזירה?' (חמדת הארץ ג, תשס"ד, עמ' 164–180), שם תליתי את מחלוקות הרמב"ם והר"ן בסוגיית איסור שבויה לכהן, בשאלה האם מדובר בספק דאורייתא רגיל, או שאין כאן ספק גמור, וחכמים גזרו לאסור שבויה לכהן מחמת חשש האיסור, מה שמביא לכך שבכל מקום שהאישה מוגדרת כשבויה, עלינו להחמיר בה יותר מאשר בספק רגיל.

[14] ראה במאמרה של ד"ר רונית חיימוב קוכמן – 'העקרות ההלכתית' (הרפואה 148 עמ' 271).

[15] ישנו נתון חריג נוסף שמופיע במחקר, והוא שיעור הנשים הסובלות מאי פריון על רקע מכני, אשר שואף לאפס על פי המחקר הנ"ל, ואילו בספרות מדובר על כ30%–40% מכלל בעיות הפריון. אולם את הנתון הזה ניתן להסביר בכך ששני גורמים שמשפיעים בצורה ניכרת על בעיות מכניות הינם דלקות באזור האגן (שרבות מהן נובעות כתוצאה מהתנהגות מינית מתירנית) והיריונות קודמים, מה שמצוי פחות באוכלוסיית קריית ספר, שהינה אוכלוסיה חרדית וצעירה מאוד. כמו כן, יש לציין שבמאמרן של ד"ר גנזל וד"ר צימרמן שיובא להלן, נטען שהדיווח על עקרות הלכתית באותו מחקר שנעשה בקריית ספר, נעשה אך ורק על סמך חישוב ימי מחזור, וללא שהתבצע מעקב מסודר אחר הביוץ, מה שמחזק את הטענה שלא ניתן להתייחס למחקר זה כאל מחקר אמין. גם לד"ר חנה קטן, אשר משמשת בעצמה כרופאת פוריות בקריית ספר, היו השגות רבות על אמינותו ונכונותו של מחקר זה.

[16] פורסם בספר "להיות אישה יהודיה" כרך חמישי שער שני, ובנוסח מעודכן יותר בספר פוע"ה כרך שני פרק לג – 'עקרות הלכתית – נספחים רפואיים' (עמ' 132–137). המאמר מובא גם להלן.

[17] ערכת הביוץ מזהה עליה של הורמון ה-LH, אשר מתחיל לעלות בדם 36–48 שעות לפני הביוץ, כך שתשובה חיובית לאחר שיום קודם נתקבלה תשובה שלילית, מעידה שהביוץ צפוי יום-יומיים לאחר הבדיקה. פעמים רבות התלונה שאנו שומעים בשיחה היא שהתקבלה תשובה חיובית ביום המקווה או יום לפניו, ולכן יש חשש מאיחור הביוץ, בעוד שתשובה כזו משמעותה שליל הטבילה הינו הזמן המתאים ביותר לכניסה להריון.

[18] במחקר שנעשה במכון פוע"ה בקרב נשים שהביוץ שלהן מתרחש לפני טבילתן עקב דימום ארוך, נמצא שבעזרת הדרכה הלכתית מדוקדקת, אצל לפחות 79% מאותן נשים, בתוך פחות משלושה חודשים נפתרה הבעיה. תקציר המחקר מובא להלן.

[19] זכורני מקרה, שבו התקשרה אישה שהייתה נשואה כבר למעלה משלוש שנים ללא היריון. לאחר שהתברר לי שהיא מצליחה לבצע הפסק טהרה רק כעבור 9–10 ימים מקבלת הווסת, חקרתי אותה כמה זמן לוקחת לה בדיקה פנימית. כששמעתי שמדובר בכעשר דקות, הפניתי אותה מייד למדריכת כלות ותיקה על מנת שתלמד אותה מחדש כיצד לבצע בדיקות. כעבור מספר חודשים היא התקשרה לשאול אלו בדיקות בהיריון אנו ממליצים לבצע.

[20] תגובת האגודה הצפון אמריקאית לגיל המעבר:

https://www.mednet.co.il/newsite/news_info.asp?info_id=68867&CatID=58532&site_id=14

תגובת האגודה הישראלית לגיל המעבר:

https://www.mednet.co.il/newsite/news_info.asp?info_id=68998&site_id=14

[21] תגובת האגודה הישראלית לגיל המעבר, שם.

הרצאתו של ד"ר גדעון קופרניק, כנס האגודה הישראלית לגיל המעבר:

https://www.mednet.co.il/siteFiles/1/3705/48487.asp?site_id=14

[22] כך גם אמרה לנו ד"ר שרייבר, שאיננה מבינה את אמירתו של אותו רופא, שגיל צעיר ופעילות הורמונאלית מגדילים את הסיכון, בשעה שהממצאים הרפואיים וההיגיון הרפואי הינם הפוכים.

[23] נתינת אסטרוגן לחוד אינה אפשרית אצל נשים שיש להן רחם, שכן מתן אסטרוגן ללא פרוגסטרון בתקופה שאין לאישה פעילות הורמונאלית, מעלה בצורה משמעותית את הסיכון לסרטן של רירית הרחם. הנשים שקיבלו אסטרוגן לחוד הן הנשים שעברו מסיבה כל שהיא כריתה של הרחם.

[24] https://www.mednet.co.il/newsite/news_info.asp?info_id=67209&site_id=14

המקור: Chlebowski R.T et al

J Clin Oncol, 10.1200/JCO.2009.24.8799

[25] https://www.mednet.co.il/newsite/news_info.asp?info_id=72157&site_id=14&site_id=14

המקור: Jungheim E.S. et al

JAMA. 2011;305(13):1354-1355. doi: 10.1001/jama.2011.405

[26] בפגישה עם ד"ר יוסף מאי, מומחה לגינקולוגיה, מיילדות וגיל המעבר, שנערכה בי"ט באלול תשע"ז, אוששו הנתונים המופיעים במאמר זה לגבי נתוני מחקר ה-WHI.

[27] אף על פי שלדברי ד"ר שרייבר, שאלת העלייה בסיכון שנויה במחלוקת, והמחקרים שנערכו על כך העלו ממצאים סותרים.

[28] ד"ר חוה שרייבר, במאמר ששלחה למכון פוע"ה, המליצה על מינון של חצי כדור ביום במקרים כאלו.

[29] דברים מעין אלו שמעתי גם מד"ר חנה קטן ומד"ר יעקב רבינזון, רופאי נשים המתמחים בפוריות, ובעלי ניסיון וותק רב שנים. לדבריהם, העובדה שמחבר המאמר הינו רופא נשים איננה גורמת לייחוס משקל לטענותיו הרפואיות, שכן הוא איננו רופא המתמחה בפוריות, ואילו בקרב הרופאים המתמחים בפוריות, ישנה הסכמה שאין ממש בטענותיו.

[30] על הזרעה מלאכותית כפתרון לביוץ לפני טבילה, רק גם להלן, במאמר הבא.

הפוסט חומרת בנות ישראל בזמן הזה הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

השאלה – בחירת מין העובר

א' סיון תשס"ג

למכובדנו היקר,

רוב ברכה ושלום!

הננו פונים אל כבודו בשאלה העולה מזוגות רבים הפונים אל המכון, והיא האפשרות לבחירת בן או בת. כיום ישנן בעיקר שלוש שיטות לצורך כך:

1. דיאטה מיוחדת המעלה את הסיכוי ללידת בן או דיאטה שונה ללידת בת. לזה מצרפים את בדיקת יום הביוץ של האישה, ומכוונים את זמן יחסי האישות בהתאם לרצון הזוג לבן או בת. שיטה זו נותנים לה המומחים כ –75%-60%  הצלחה.
2.  שיטה בה מפרידים הרופאים את זרע הבעל לזרעונים זכריים ולזרעונים נקביים, ואחר כך מזריקים את הזרעונים הרצויים לרחם האישה ואת השאר לנרתיקה. פעולה זו, אם תותר, אפשר לעשות אותה עם פיקוח הלכתי של המכון. בשיטה זו יש לצערנו גם סחטנים וכד', ויעילותה מוערכת בין 90%-80%. יש רופא שאנו מכירים, שהצליח בכל 20 המקרים שהוא עשה, אך תמיד מדגיש לזוגות, שהוא מבטיח רק 85% הצלחה.
3. הזוג עושה הפריית מבחנה, שבה עושים את ההפריה במבחנה. כשהעובר נמצא במצב של שמונה תאים, לוקחים תא אחד או שניים, ובודקים אם זה בן או בת, ומחזירים לאישה את העוברים הרצויים. כמובן ששיטה זו היא מורכבת יותר מבחינה רפואית, וכוללת הוצאת זרע הבעל ושאיבת הביציות מהאישה בהרדמה. פעולה זו יכולה להיעשות בפיקוח המכון כמו כל הפריית מבחנה. פעולה זו נחשבת כ – 100% הצלחה.

הבקשות של הזוגות לעשות טיפולים אלו הם או לצורך מניעת לידת ילד עם מום (במקרה שהמומים הם רק אצל בנים או רק אצל בנות) או במקרים שלזוג יש הרבה ילדים מאותו המין, ומעוניין "לקיים את המצווה".

ברצוננו לציין, שפעמים רבות זוג פונה למכון ונמצא במצוקה גדולה, ואף פעמים "מאיים" בפירוד וכד', אם לא יימצא פתרון לבעייתו. 

ברצוננו לשאול את כבוד הרב, באילו מקרים ואיזה סוגי טיפולים יהיה אפשר להתיר אחד מהטיפולים הנ"ל, ואם כן, כמה ילדים מאותו המין צריך שיהיה לזוג, בכדי שנתיר לו אחת מהפעולות הנ"ל?

אנו יודעים, שכל מקרה צריך להיבחן לגופו, אך אנו רוצים לקבל הדרכה ודבר הלכה מהרב בנושא.

במידה ויש צורך להוסיף פרטים נשמח.

מצפה לתשובתו של הרב,

בברכה רבה,

הרב מנחם בורשטין

בחירת מין העובר – מבוא הלכתי רפואי משפטי

מבוא רפואי

הכרומוזומים של האדם קובעים את מינו, כך שזכר מכיל את הכרומוזומיםXY , ואילו נקבה – XX. 

בפועל, הביציות של האישה כולן בעלות כרומוזום X הנקבי, ואילו תאי הזרע של הגבר – חלקם מכילים את כרומוזום X הנקבי, וחלקם את כרומוזום Y הזכרי, כך שאם תא זרע בעל כרומוזום X מפרה את הביצית, תיוולד בת, ואילו אם תא זרע בעל כרומוזום Y מפרה את הביצית, ייוולד בן. 

יש כיום שלוש שיטות מרכזיות על מנת לנסות ולקבוע את מין העובר:

1. השיטה הטבעית

שיטה זו מתבססת על תיאוריה הטוענת, שתאי הזרע הזכריים (בעלי כרומוזום Y) מהירים יותר, אך בעלי עמידות נמוכה יותר מתאי הזרע הנקביים (בעלי כרומוזום X). לפי זה, חיי אישות בזמן הסמוך לפני הביוץ, מגדילים את הסיכויים ללידת בן, לעומת חיי אישות כיומיים לפני הביוץ, שמגדילים את הסיכויים ללידת בת. כמו כן, תזונה שאמורה ליצור אצל האישה סביבה חומצית ועוינת לזרע, תגביר את הסיכויים ללידת בת, ואילו תזונה הפוכה – תגביר את הסיכויים ללידת בן.

תיאוריה זו אינה מוכחת בצורה מלאה, ומטבעם של דברים, גם הניסיונות לקבוע את מין העובר בעזרת השיטה הזו זוכים להצלחה חלקית בלבד, אולם יש מספר טכנאיות אולטראסאונד העוסקות בנושא, ומכוונות נשים המעוניינות בכך, בעזרת מעקבים למציאת מועד הביוץ המדויק.

2. הפרדת תאי זרע

שיטה זו מבוססת על כך, שהמשקל הסגולי של תאי הזרע הזכריים והנקביים שונה במעט, וניתן באמצעות מכשור מעבדתי לבצע הפרדה בין סוגי התאים השונים. את התאים מהמין הרצוי מזריקים לרחם האישה באמצעות הזרעה תוך רחמית (I.U.I). חשוב לציין, שהפרדה זו אינה מוחלטת, ולכן גם בשיטה זו, אין ודאות שאם יושג היריון, הוא אכן יהיה מהמין הרצוי. מבחינה מעשית, ניתן במידת הצורך לשלב בין השיטה הראשונה לשנייה.

3. אבחון טרום השרשתי (P.G.D) למציאת מין העובר

בשיטה זו האישה עוברת הפריה חוץ גופית (I.V.F), אלא שלפני שמחזירים את העוברים לרחם האישה, נלקח תא אחד מכל עובר, על מנת לבחון האם מדובר בעובר ממין זכר או בעובר ממין נקבה. רק את העוברים מהמין הרצוי מחזירים לרחם האישה. בשיטה זו, אם אכן מושג היריון – יש ודאות של קרוב למאה אחוזים שמדובר בהיריון מהמין הרצוי.

מבוא הלכתי

שיטות שונות לנסות ולקבוע את מין העובר מופיעות כבר בגמרא (נדה לא ע"ב): "הרוצה לעשות כל בניו זכרים – יבעול וישנה", כך שנראה שאין בעיה אמונית בניסיון להתערב בקביעת מין העובר, ועל כן אין חשש בדרך הטבעית. אמנם לעתים יש צורך בדרך זו להימנע מחיי אישות בליל הטבילה, אולם גם בכך – אם שני בני הזוג מסכימים בלב שלם ומוחלים, נראה שאין בעיה בדבר. 

שונה הדבר כשמדובר בפעולות של הזרעה תוך רחמית או הפריה חוץ גופית הכוללות גם הוצאת זרע, ונשאלת השאלה, האם ניתן להתירן לצורך בחירת מין העובר. במבוא לקובץ זה הרחבנו בעניין ההיתר לביצוע הזרעות והפריות במצב בו בני הזוג לא מצליחים להשיג היריון כלל בדרך טבעית, וראינו שמקובל כיום להתיר זאת. לכאורה, גם כאן המטרה היא לשם מצווה – קיום מצוות פרו ורבו כולל בתוכו לפחות ילד אחד מכל מין, וממילא, אם כל הילדים הם ממין אחד, לכאורה יש מצווה לעשות מאמץ על מנת שיהיה ילד גם מהמין השני. הדבר תלוי גם בשאלה האם מצוות פרו ורבו עניינה השגת התוצאה או שדווקא ההשתדלות עד אליה, השתדלות שבפשטות עניינה בדרך הטבעית היא המוגדרת כקיום המצווה, והתוצאה היא רק גדר של פטור מהמשך ההשתדלות. 

בנשמת אברהם (אבן העזר סימן א ס"ק ה) הובא בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך לאסור זאת, מכיוון שמשחיתים את הזרע מהמין שאינו רצוי, ואף שבכל השבחת זרע משתמשים רק במיעוט זרע, ואת השאר זורקים, שם זה לצורך פוריות, וממילא אין זה ל"בטלה", אבל כאן, שהמטרה היא תינוק ממין מסוים, הדבר נחשב לגדר של "זרע לבטלה". בשו"ת במראה הבזק (חלק ה סימן קד) הובאה תשובה מאת הרב נחום אליעזר רבינוביץ', ולפיה, יש לאסור הפריה חוץ גופית לבחירת מין העובר עקב הסיכונים הכרוכים בהפריה זו לאישה ולוולד. אמנם סיכונים אלו נמוכים מאוד, אך יש לצמצם אותם אך ורק למקרים בהם לא ניתן להוליד בדרך אחרת או למניעת מחלות תורשתיות, ולא לצרכים אחרים, כגון בחירת מין העובר.

לעומת פוסקים אלו, הרב מרדכי אליהו (ראה שו"ת במראה הבזק שם) התיר הפריה חוץ גופית לבחירת מין העובר, במקרה שבו יש כבר חמישה ילדים מאותו מין או שהאישה כבר מבוגרת, וייתכן שלא תוכל ללדת יותר מעוד ילד אחד. לדבריו, אין כאן איסור הוצאת זרע לבטלה, מכיוון שזהו צורך מצווה של קיום פרו ורבו, שכוללת ילדים משני המינים.

מבוא משפטי ומעשי

במדינת ישראל אין מניעה משפטית לנסות ולבחור את מין העובר באמצעות השיטה הראשונה או השנייה. שונים הדברים כשמדובר בביצוע השיטה השלישית. שיטה זו כרוכה בנטילת הורמונים על ידי האישה, וביצוע פעולה כירורגית פולשנית של שאיבת ביציות. כמו כן, האפשרות להשתמש בטכניקה של בדיקות גנטיות למטרות שאינן רפואיות, עוררה אצל אנשי המוסר והאתיקה ברחבי העולם שאלות שאינן פשוטות, מחשש שהיום ישתמשו בשיטה זו לבחירת מין העובר, ומחר ישתמשו בה לבחירת צבע עיניים או אנשים עם נטיה למבנה גוף רזה, ומכאן הלאה ללא גבולות. כמו כן, יש חשש להפרת האיזון הטבעי בין זכרים לנקבות.

עקב החששות המוסריים מפני פעולה זו, יצא בי"ז אלול תשס"ג חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (שמספרו 17/03), שאסר על ביצוע הפריה חוץ גופית עם בדיקה טרום השרשתית לבחירת מין העובר שלא למטרת מניעת מומים מולדים, לפחות עד שיגובשו כללים ברורים ומסודרים בנושא. 

ב-ל' ניסן תשס"ה פורסם חוזר מנכ"ל חדש (שמספרו 21/05) שהסדיר את הנהלים, שלפיהם תאושר הפריה חוץ גופית ובדיקה טרום השרשתית לבחירת מין העובר. על פי הנוהל שהובא בחוזר מנכ"ל זה, לא תאושר בחירת מין העובר שלא למטרות רפואיות, מלבד מקרים חריגים ויוצאי דופן, ולאחר קבלת אישור מוועדה ארצית שמונתה לצורך זה. הוועדה רשאית לאשר את ביצוע פעולת הבחירה של מין העובר, רק אם השתכנעה שקיימים מספר תנאים: 

1. קיים סיכון ממשי לפגיעה מהותית בבריאות הנפשית של אחד ההורים או הילד שייוולד, אם יהיה מהמין השני.
2.  לבני הזוג ארבעה ילדים משותפים מאותו מין (למעט מקרים חריגים ביותר). 
3. משמעות התהליך הוסברה לבני הזוג באופן מפורט, והובהרה להם העובדה, שאם הטיפול לא יצליח, ויישארו עוברים מהמין השני, לא יאושר להם ניסיון נוסף, לפני שישתמשו בעוברים שנשארו להם, על אף שהם מהמין הלא רצוי. 
4. בכל מקרה, גם בני זוג שיקבלו אישור לביצוע הטיפול, יממנו אותו מכיסם, ולא יקבלו מימון ממשלתי לביצוע הפעולה.

מטבע הדברים, התקנות המגבילות צמצמו מאוד את מספר המקרים לגביהם התקבל אישור לביצוע פעולה זו.

על פי דוחו"ת הוועדה שפורסמו, בין השנים 2011-2005 התקבלו 430 פניות לוועדה, כאשר רק 45 מתוכן אושרו.

תשובת הגאון הרב מנשה קליין

ד' לסדר יברכך התשס"ג ברוקלין ניו יורק יצו"א

מעלת כבוד ידידי היקר מאוד נעלה וכו', הרב הגאון מנחם בורשטין שליט"א, ראש מכון פוע"ה בארץ הקודש,

אחרי דרישת שלומו הטובה בידידות.

בדבר השאלות בעניין הפונים אל המכון בזוגות שאפשר להם לבחור בילד בן או בת, וכיום יש לזה ג' שיטות מרופאים לצורך כך: א) דיאטה מיוחדת המעלה את הסיכוי ללידת בן או דיאטה מיוחדת ללידת בת. ב) שיטה שבה מפרידים הרופאים את זרע הבעל לזרעונים זכריים ולזרעונים נקביים, ואחר כך מזריקים את הזרעונים הרצויים לרחם האישה ואת השאר לנרתיקה. ג) הזוג עושה הפריית מבחנה, שבה עושים את ההפריה במבחנה, כשהעובר נמצא במצב של כ-8 תאים (בגודל גרגר סוכר), לוקחים תא אחד או שניים, ובודקים אם זה בן או בת, ומחזירים לאישה את העוברים הרצויים.

והנה, לא רציתי לכתוב כלל בזה, דבהדי כבשי דרחמנא למה לך, ומכל מקום לידידות ארשום לו כמה הערות.

בנידון הדיאטה מיוחדת לכאורה אין בזה איסור, וקצת יש להביא ראיה מגמרא עירובין (כח ע"א):

אמר רבי יהודה משמיה דרב שמואל בר שילת משמיה דרב: מערבין בפעפועין ובחלגלוגות. ובגודגדניות, אבל לא בחזיז ולא בכפניות. ובגודגדניות מי מערבין? והתניא: גודגדניות, מרובי בנים – יאכלו, חשוכי בנים – לא יאכלו, ואם הוקשו לזרע – אף מרובי בנים לא יאכלו. 

ובגמרא ברכות (נז ע"ב): "שלושה נכנסין לגוף, ואין הגוף נהנה מהן, ואלו הן גדגדניות וכפניות ופגי תמרה", ובערוך (אות ג' ערך גדגדניות):

ומסקנא כי קאמר רב בהנדקוקי מדאי, פירוש גדגדניות הן הינדי קוקי, וחשוכי בנים לא יאכלו, שהן ממעטין את הזרע, ואם הקשו לזרע, אפילו מרובי בנים לא יאכלו. 

עיין שם. והמבואר, דיכול לאכול מיני מאכלים, כל זמן שאינו מעכב הזרע לגמרי, ומחלק בין חשוכי בנים למרובי בנים, ומיהו אותם שהוקשו לזרע, שזה מעכב לגמרי, אין לאכלן, והגם שאינו בדין מסרס בידיים, מכל מקום, הוא אסור לכולי עלמא. ומסתבר, דגם לאכול מאכלים שגורמים לעיבור מין אחד, נמי אין בזה איסור לכאורה (הגם שיש לומר דלהרבות בזכרים היה יותר היתר מבבנות, שהבנים מחויבים במצוות עשה שהזמן גרמן, והנשים פטורות, ואולי מהאי טעמא מצינו בגמרא (נדה לא ע"ב) רק: "יכולני לעשות כל בני זכרים", ולא אמר כל בני נקבות, ובגמרא (פסחים סה ע"א): "אוי לו", ואם כן להביא על עצמו מה שאמרו רז"ל אוי לו ודו"ק).

ולא ידעתי למה לא יעשו כמו שכתוב בגמרא (נדה לא ע"א):

אמר רבי יצחק אמר רבי אמי: אישה מזרעת תחילה יולדת זכר, איש מזריע תחילה יולדת נקבה… עד שבא רבי צדוק ופירשו: 'אלה בני לאה אשר ילדה ליעקב בפדן ארם ואת דינה בתו (בראשית מו, טו)' – תלה הזכרים בנקבות ונקבות בזכרים. 'ויהיו בני אולם אנשים גבורי חיל דורכי קשת ומרבים בנים ובני בנים (דברי הימים א ח, מ)' – וכי בידו של אדם להרבות בנים ובני בנים? אלא מתוך שמשהין עצמן בבטן כדי שיזרעו נשותיהן תחלה… מעלה עליהן הכתוב כאילו הם מרבים בנים ובני בנים, והיינו דאמר רב קטינא: יכולני לעשות כל בני זכרים.

ופירש רש"י (שם ע"ב ד"ה יכולני): "שישהה עצמו מלהזריע", או כמו שאמר רבא (שם): "הרוצה לעשות כל בניו זכרים, יבעול וישנה".

עוד שם בגמרא (ע ע"ב – עא ע"א):

מה יעשה אדם ויהיו לו בנים זכרים? אמר להם: יישא אשה ההוגנת לו, ויקדש עצמו בשעת תשמיש… אלא יבקש רחמים ממי שהבנים שלו, שנאמר (תהילים קכז, ג): 'הנה נחלת ה' בנים שכר פרי הבטן'. מאי קא משמע לן? דהא בלא הא לא סגי. מאי שכר פרי הבטן? אמר רבי חמא בר חנינא: בשכר שמשהין עצמן בבטן, כדי שתזריע אשתו תחילה, נותן לו הקדוש ברוך הוא שכר פרי הבטן. 

והוא נמי מהא דאמרו, אישה מזרעת תחילה תלד זכר, או כמו שאמר רבי יוסי (שבת קיח ע"ב), עיין שם, ועיין עירובין (ק ע"ב) ונדרים (דף כ ע"א וע"ב) וכבר הארכתי מהא דמקשין דכתיב (דברים כד, טז): "לא יומתו אבות על בנים ובנים לא יומתו על אבות". אבל הרדב"ז במצודת דוד (מצווה קכט) האריך הרבה לבאר, שיש נשמות חייבות גלגול ועונש על חטאם בדור העבר, וכן יש הורים שעושים מעשה נבלים, וחייבים עונש ולהצטער, ואז בא המלאך של היריון ומכניס הנשמה שחייבת להצטער ולהתגלגל, ונותנת להזוג שעושים שלא כהוגן, ונמצא הנולד סובל את חטאיו הראשונים, והזוג שחטאו, סובלים על חטאם שקיבלו ילד כזה, ואין ביד בני אדם להחבא ממעשה ה', בינו זאת.

השני דרכים האחרים ששאל, אין ברצוני להשיב, כי המטפלים בהזרע, ומבדילין בין זרעונים זכריים לזרעונים נקביין, ומחזירין הרצויין לרחם האישה, והשאר זורקין לנרתיקה, הנה בזה שמשליכין החלק שאינו רצוי, ודנין אותם בסקילה, וכבר כתבתי פעם ואכפול פה, כדי שיהיה זה ברור, אחד מתלמידיי שיחיו בארצנו הקדושה, נתעברה אשתו ארבע נשמות (רביעיה), הלכה להרופא כרגיל, ולא ידעה כמה נתעברה, והסביר לה הרופא שהיא נתעברה בארבעה, וצריך לחסל לכל הפחות שניים, כדי ששניים אחרים יוכלו לחיות, הבעל כששמע דברי הרופא, והסביר לו שהוא פיקוח נפש לכל הארבעה, אם לא יסירו שניים לכל הפחות. הבעל השיב לרופא, כיוון שכן והוא נוגע להרוג שני ילדים, צריך לו להתייעץ ולישאל הלכה מרבו, צלצל אלי וסיפר לי העניין והבעיה, שהרופא טוען פיקוח נפש ומה יעשה. השבתי לו שילך להרופא ויגיד לו שכן ההלכה, שפיקוח נפש דוחה הכל, ולא רק שניים, אפילו כל ארבעה, אם הם חס ושלום פיקוח נפש להאם, מותר להפיל את כל הארבעה, אלא דכיוון דעכשיו הם ארבעה ילדים בעיבור, וכולם הם בניו, ובא הרופא ואמר לו, היות כי מארבעה ילדים שיש לו בעיבור הם כולם בסכנה, אם לא יהרוג שניים, ואתה כיוון מדין תורה אין דוחין נפש מפני נפש, וכיוון שאינו יודע איזה מהם הרודף, והם כולם או רודפים זה לזה או נרדפין, ואין לו עצה איזה מבניו להמית ואיזו מבניו להחיות, ולכן מבקש מהרופא, שהוא יבחן ויאמר לו, איזה שניים שהם הרודפים אחר השניים האחרים, ואז הרופא יוכל לבצע כדעתו, שיהיו אלו השנייים נהרגין להציל את השניים האחרים, כדין מצילין את הנרדף בנפשו של רודף. הרופא הופתע מהתשובה, ובלית ברירה לא עשו כלום, וברוך ה' האישה ילדה ארבעה ילדים, שני בחורים ושתי בנות, וכהיום הם בלי עין הרע בשנת העשר, וכל שנה שאני בא לארץ ישראל, הם באים אליי כולם לקבל את ברכתי, על כל פנים, המעשים והאופנים השניים שזכר, אין לי להם שום היתר.

ויהי רצון שיזכו בני ובנות ישראל לבנים ובנות ועושר וכבוד עדי יבוא ינון ולו יקהת עמים. החותם בידידות ובסך מלא ברכות בלב ונפש,

מנשה הקטן

סיכום תשובת הגר"מ קליין: ניתן לבחור את מין העובר בדרך של דיאטה, אולם לא בדרך של הפרדת זרעונים או הפריה חוץ גופית.

תשובת הגאון הרב דוב ליאור

י"א סיון תשס"ג

לכבוד הרב מנחם בורשטין מכון פוע"ה ירושלים,

שלום רב!

קיבלתי את מכתבך לפני ימים ספורים, ולא הספקתי להשיב בגלל העומס.

שאלת לגבי זוגות שפונים אליך, שברצונם לקבוע מראש אם ייוולד להם בן זכר או נקבה, ויש לזה שלוש שיטות כיצד לפעול בנושא, ושאלת האם מותרות השיטות האלה:

המקרים שבהם הזוגות מעוניינים הם:

1. באם ייוולדו בנים או בנות, זה עלול להיות עם מום.
2. יש להם רק ממין אחד, ורוצים לקיים המצווה, ושאלתך היא כמה יהיו להם כדי להתיר את השימוש בשיטות.

שיטה ראשונה: דיאטה מסוימת וידיעת יום הביוץ המדויק.

שיטה שנייה: הרופאים מפרידים את זרע הבעל לזרעונים זכריים ולזרעונים נקביים, ואחר כך מזריקים לרחמה.

שיטה שלישית: הפריות מבחנה, לוקחים תא, וממנו מוציאים את הרצוי, ומחזירים לאישה את העוברים הרצויים. זה כרוך בהוצאת זרע מהבעל וביציות מאישה בהרדמה. הפעולות האלה יכולות להיעשות בפיקוח הלכתי מטעם פוע"ה.

תשובה: בראשית דבריי אני מוצא לנכון להדגיש, שלפי עניות דעתי, אין הדרכתה של תורה להטיל על האדם התחכמות שלא בדרך הטבע. כל דיני התורה ניתנו לפי חוקי הטבע שהשליט הבורא בבריאה, ואין שום חיוב על האדם לעשות תחבולות שלא לפי הטבע, עיין שו"ת אבני חפץ לרב הורוביץ (סימן מא), ולכן בנידון דידן, להשתמש בשיטה הראשונה, לא נראה לי שיש איתה בעיה, למרות שאחוז ההצלחה הוא רק בין 75-60.

שאר השיטות, שזה כרוך בהוצאת זרע מהבעל, הדברים האלה יש בהם משום דחיית איסור, ואין מקום להתיר, רק אם יש הכרח לצורך קיום פרו ורבו, אבל דבר שאדם אינו מחויב לעשות, להתיר לו איסורים, זה לא מסתבר להתיר.

ולכן במקרה של הולדת ילד בעל מום יש להשתמש בשיטה הראשונה, וכן אם יש לו שלושה בנים, ורוצים דווקא בת, גם כן יכולים להשתמש בה.

מה שכתבתי, שאם יש לו שלושה בנים, אזי יכול להשתמש, למה דווקא שלושה ולא שניים? נראה שבשלושה הם מוחזקים כבר להוליד דווקא זכרים, ולכן אמרתי דווקא שלושה ולא שניים.

בכבוד רב,

דוב ליאור

סיכום תשובת הגר"ד ליאור: מותר להשתמש דווקא בשיטה הראשונה של הדיאטה ולא בשאר השיטות, ודווקא כשהמטרה להימנע מהולדת ילד בעל מום או כשיש שלושה ילדים מאותו מין.

תשובת הגאון הרב יעקב אריאל

בס"ד ט"ו סיון תשס"ג

לכבוד הרב הגאון רבי מנחם בורשטין שליט"א ראש מכון פוע"ה,

שלום וברכה וכל טוב.

במענה למכתבו מיום א' סיוון, לעניות דעתי, אין שום חובה לקיים מצות פרו ורבו בדרך מלאכותית. ומי שזיכהו ה' רק במין אחד, זהו רצון ה'. מה שיש לו רק בנות, במקביל יש מישהו שיש לו רק בנים, והקדוש ברוך הוא מזווג זיווגים, ואל לנו להתערב בהנהגתו את העולם…

אם המטרה היא למנוע ילד בעל מום, הדבר מותר לכתחילה.

בברכת התורה,

יעקב אריאל

תשובת הגאון הרב יצחק זילברשטיין

בס"ד תמוז תשס"ג

הוד כבוד מכובדנו הדגול 

הרב הגאון רבי מנחם בורשטיין שליט"א ראש מכון פוע"ה,          

שלום וישע רב…

בדבר השאלה אם מותר לעסוק בענין הפריה חוץ גופנית כדי לברר את המין הרצוי ילד או ילדה, לא נראה לעניות דעתי. כי כל העיסוק הוא רק בדיעבד גמור, ורק למי שאין ילדים, ולא לשם ברירת מין.

בברכה נאמנה,

יצחק זילברשטיין

תשובת הגאון הרב מאיר ניסים מאזוז

אין לי פנאי כלל. אבל שיטה ראשונה מותרת בהחלט, דלא גרע ממה שכתוב בגמרא (נדה לא ע"ב): "הרוצה לעשות כל בניו זכרים יבעול וישנה". שיטה שנייה ושלישית נראים כהתערבות בהחלטת הבורא. ומכל מקום, ייתכן שלצורך מניעת לידת ילד עם מום מותר להשתמש בשיטות האחרונות, וצריך עיון. 

יש לפנות לגדולי הפוסקים.    

תשובת הגאון הרב אביגדֹר נבנצל

בס"ד ה' פרשת ונקתה ונזרעה זרע ערב חג השבועות מ"ט למטמונים, 

ירושלים עיר הקודש תיבנה ותיכונן במהרה בימינו אמן.

שלום וברכה לכבוד הרב הגאון רבי מנחם בורשטין שליט"א!

אחרי דרישת שלום כבוד תורתו הקדושה,

לעניות דעתי, הדרך הראשונה היא המובחרת, כי אין בה משום השחתת זרע כל עיקר.

הדרך השנייה עדיפה על השלישית.

ביקרא דאורייתא,

צעיר הלוויים,

אביגדֹר נבנצל

תשובת הגאון הרב יהושע נויבירט

כבוד רבני פוע"ה שליט"א,

אחרי דרישת שלומכם.

צר לי שאתם מתעסקים בעניינים שנסתרים מאתנו. תפקידכם לעזור לאנשים בענייני אישות, ולא בעניינים כאלה. ועוד – אנחנו צריכים לעשות את שלנו, והשאר בידי הקדוש ברוך הוא.

אגב תעיין בספריו של פרופסור אברהם, שהוא מביא מכתב מהגרש"ז אויערבאך זצ"ל.

בברכה,

יהושע נויבירט

תשובת הראשון לציון הגאון הרב שלמה משה עמאר

דיאטה פשוט שאפשר.

שאר השיטות מאוד לא פשוט. ברמב"ן (על התורה ויקרא יט ,יט) ובחינוך (מצווה רמד) כותבים לגבי כלאיים, שהטעם לאיסור הוא מפני האדם שמתערב במעשה בראשית. כשיש שאלה מיוחדת (כגון הרבה בנות ללא בנים), צריך שאלה מפורטת. ייתכן שיהיה מקום להתיר, בפרט כשיש צורך רפואי או כדי להשלים פרייה ורבייה או משום שלום בית. אבל לצורך "תכנון משפחה" – אין להתיר.                            

סיכום התשובות

מסיכום תשובות הפוסקים שהגיעו למכון פוע"ה עולה, שלדעת הרב אריאל והרב נויבירט, אין לעסוק בבחירת מין העובר.

לדעת הרב מאזוז, הרב נבנצל, הרב קליין והרב עמאר, אין שום מניעה מלהשתמש בשיטה הטבעית לנסות לבחור את מין העובר. הרב ליאור התנה את השימוש בשיטה הטבעית בכך שמטרתה למנוע הולדת ילד בעל מום או כשלבני הזוג שלושה ילדים מאותו מין.

לפי כל הפוסקים הנ"ל, שאר השיטות אינן פשוטות הלכתית, אולם לפי הרב נבנצל, יש מקום להתיר, כאשר דרך ההזרעה עדיפה מדרך ההפריה. לפי הרב עמאר, יש מקום להתיר במקרים חריגים על בסיס תשובה פרטנית. לשאר הפוסקים אין להתיר זאת לצורך קיום מצוות פרו ורבו.

הרב זילברשטיין אסר אף הוא הפריה חוץ גופית לבחירת מין העובר, ולא גילה דעתו לגבי השיטות האחרות.

הרב אריאל, הרב עמאר והרב מאזוז ציינו במפורש, שיש מקום להתיר בחירת מין העובר בהפריה חוץ גופית על מנת למנוע הולדת ילדים חולים.

הפוסט בחירת מין העובר – תשובות הפוסקים הופיע לראשונה ב-מכון פועה.

רקע רפואי^[1]

בדיקת הזרע היא הבדיקה הבסיסית הראשונית להערכת פוריות הגבר.

בדיקת זרע^[2] יש לבצע לאחר יומיים-שלושה של הימנעות מיחסי אישות, ואם הבדיקה אינה מבוצעת במעבדה יש להביאה לשם תוך שעה ממתן הזרע. מדדי הסף לבדיקת זרע תקינה כפי שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי נגזרים מהערכים שנמצאו אצל יותר מ-95% מגברים פוריים, והם משמשים מדד שאינו בעל מתאם מוחלט אך יש בו משום כלי הערכה ליכולת ההפריה של הזרע. יש שוֹנוּת בין הבדיקות, ולכן מסתמכים בדרך כלל על שתי בדיקות לפחות, במרווח של כמה שבועות.

בדיקת הזרע כוללת אבחון של המדדים הבאים^[3].

כמות – נפח נוזל הזרע (Volume) – טווח הנורמה הוא בין מינימום של 1.5 מ"ל לבין מקסימום 6 מ"ל נוזל זרע. כאשר יש מעט מדי, הדבר עלול להעיד על פליטה לאחור, על חסימה או על בעיה אנטומית. כאשר יש יותר מדי, ריכוז הזרע עלול להיות נמוך יחסית, היות שהוא מדולל על ידי הנפח הגדול^[4].

כמות – ריכוז (Count-concentration) – מספר זרעונים ביחס לכל מ"ל של נוזל זרע. ריכוז מינימלי של זרע בנוזל הוא 15 מיליון לכל מ"ל.

מבנה (מורפולוגיה – Morphology) – צורת הזרע ניתנת להערכה על פי שני מדדים. המדד שנקבע בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי מקובל בדרך כלל במעבדות כלליות, ולפיו על 30% מהזרעונים להיות בעלי מורפולוגיה תקינה כדי שהזרע ייחשב תקין.

בשנים האחרונות נוקטות מעבדות אנדרולוגיה מדד שונה, שנקבע על ידי קרוגר (T. F. Kruger), שנועד לבחון זרע בחינה יותר מדויקת. על פי מדד קרוגר נדרש כל זרעון להיבדק במדויק בהשוואה למודל מושלם. בשימוש במדד קרוגר, רק 14%-4% מהזרעונים צריכים להיות תקינים מבחינה מורפולוגית כדי שהדגימה תיחשב נורמלית^[5]. גבולות הנורמה עשויים להשתנות ממעבדה למעבדה.

תנועתיות (Motility) – מדד של אחוז הזרעונים הנעים. ברוב המעבדות הגבול הנורמלי המינימלי הוא 40% תאי זרע בתנועה או 32% מתאי הזרע בתנועה פרוגרסיבית^[6] מהירה.

ליניאריות^[7] – מדד ההתקדמות של הזרעונים כאשר הם שוחים בתוך נוזל הזרע, הנמדד על סולם שבין 0–4 כאשר ציון מעל ל-2 מגדיר תנועתיות סבירה. יש מעבדות המסתייעות בתוכנת מחשב מיוחדת (CASA^[8]) לאבחון הליניאריות ומהירות התנועה של הזרע.

חיוּת  (Vitality)– אחוז תאי הזרע החיים. ערך תקין נחשב מעל 50%.

צמיגיות – נוזל הזרע מיד לאחר השפיכה הוא צמיגי, כדי להגן על תאי הזרע מחומציות הנרתיק. על מנת שהזרעונים יוכלו לנוע ביתר קלות ולהשתחרר מהנוזל, צמיגות הנוזל פוחתת והוא נעשה נוזלי ודליל יותר. ערך תקין – התנזלות בתוך 60 דקות מרגע מתן הזִרמה בטמפרטורת החדר^[9]. התנזלות לאחר זמן ארוך יותר עלולה להעיד על זיהום.

צבע זִרמה תקין – שקוף או אפור-לבן.

כדוריות דם לבנות – ערך תקין עד 1 מיליון/מ"ל. קיום של יותר ממיליון כדוריות דם לבנות (לויקוציטים) למ"ל זִרמה מחייב ביצוע תרבית זרע כדי לשלול זיהום.

הידבקות (אגלוטינציה – Agglutination) – בדיקת הידבקות או היצמדות של תאי זרע זה לזה. ערך תקין – שלילי. הידבקות רבה מדי עלולה להצביע על זיהום או על נוגדני זרע. הקפת הזרע בנוגדנים כאלה, שעלולים להיווצר בגוף הגבר ופועלים למעשה נגד זרעו שלו, או נוגדנים המיוצרים בגוף האישה, עלולים למנוע הפריה.

דרגת חומציות הזרע (pH)^[10] – ערכים תקינים בין 7.2–7.8. pH למטה מ-7.2 נחשב לחומצי. חומציות חריגה עלולה להעיד על דלקת או על עירוב שתן בזרע.

באופן מעשי בודקים בזרע שלושה נתונים עיקריים: ריכוז, תנועה ומבנה.

לסיכום, מדדי הסף המקובלים כיום בהגדרות ארגון הבריאות העולמי הם ריכוז של מעל 15 מיליון תאים למ"ל, תנועתיות מעל 40% ומעל 4% תאים תקינים לפי שיטת קרוגר^[11].

הרופא יבקש לפעמים לבדוק האם יש זיהומים או דלקות בזרע שעלולים לגרום לבעיות פוריות, כפי שיובא להלן. ייתכן שגבר אינו יודע כלל שיש לו בעיה של דלקת או זיהום בזרע או בדרכי הזרע.

כמות הזרע, מבנהו ותנועתו אינם המדדים היחידים להעריך את פוריות הגבר, ומדענים ממשיכים לחקור ולבחון בדיקות אפשריות נוספות. בדיקת זרע ממוחשבת (CASA) התקבלה כתוספת רצויה לרוב מעבדות הפוריות, כפי שנכתב לעיל. בדיקה זו מאפשרת הערכה אובייקטיבית יותר של ספירת הזרע ושל התנועתיות, ויכולה למדוד אפיונים של הזרע שאינם נראים לעין. כיום נמצאות בפיתוח בדיקות נוספות שעשויות לאפשר לקלינאים להעריך את יכולת ההפריה של הזרע. לעתים אפשר להיעזר בבדיקות ביוכימיות ובבדיקות של נוגדנים הנצמדים לזרע. על אף שכל אלה מוסיפים לבדיקת הזרע המקורית והחשובה, עדיין אין בדיקה שהוכחה כמדויקת מבחינת היכולת להבדיל בין פוריות תקינה לבין פוריות בלתי תקינה, והמחקר בנושא זה פעיל ומתמשך.

בדיקות זרע מיוחדות

תרבית זרע – במקרים שבהם נמצא ריכוז גבוה של כדוריות דם לבנות, מתעורר חשד לזיהום, כפי שהוזכר לעיל. במצב כזה יש מקום לשקול הפניה לבדיקת תרבית של הזרע כדי לאתר הימצאות חיידקים בזרע^[12]. על פי תוצאות הבדיקה אפשר לשקול טיפול אנטיביוטי מתאים. כמו כן, יש רופאים המטפלים בזיהום בערמונית על ידי מסג' רקטלי (מסג' פרוסטטי). הצורך בבדיקת תרבית בכלל ובטיפול הפרוסטטי בפרט שנוי במחלוקת^[13].

בדיקת הלוספרם (Halosperm) – בדיקה לאבחון איכות החומר הגנטי שבתאי הזרע. בבדיקה זו נבדקת שלמותו של ה-DNA בתא הזרע. כאשר יש אחוז שברים גבוה – מעל 30% – של DNA (DNA fragmentation) הדבר מעיד על סיכוי נמוך להפריות וסיכון מוגבר להפלות. במקרים כאלה נמוכים סיכויי ההצלחה של הזרעה תוך רחמית (IUI) והפריה חוץ גופית (IVF). כמה מחקרים הראו שנטילת ויטמינים מסוימים^[14] עשויה לשפר את מצב הזרע. בדיקה כזאת לא מתבצעת בכל מעבדות הזרע.

חיפוש זרע – במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע בבדיקת הזרע הרגילה, אפשר לבצע בדיקת זרע מיוחדת במעבדות מסוימות המתמחות בחיפוש מעמיק של תאי זרע בזִרמה, ונעזרות במיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים, לעומת המעבדות הרגילות המשתמשות במקרוסקופים המגדילים בדרך כלל פי שלוש מאות^[15].

אבחון מורפולוגי – במקרים של כישלונות בהפריה חוץ גופית, שיש חשש שהם נובעים מבעיות במבנה הזרע (מורפולוגיה), אפשר לבדוק את מבנה תאי הזרע בדיקה יותר מעמיקה בעזרת מיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים^[16]. אם נמצא אחוז נמוך במיוחד של תאי זרע תקינים, יש מקום לשקול הפניה של בני הזוג לברירת זרעונים בשיטת IMSI.

חשוב להעיר כי עם כל המגבלות שבבדיקות הקיימות, בחינה של הזרע היא לעת עתה הדרך היחידה לברר האם גבר הוא פורה. אי אפשר ללמוד דבר על פוריות הגבר מעצם העובדה של פליטת זרע במהלך יחסי אישות, היות שגם לגברים ללא כל זרע יש זִרמה. כלומר, קיימת הפרשת נוזל הזרע המיוצר על ידי בלוטות לאורך צינור הזרע, גם כאשר אין ייצור תאי זרע. בנוסף לכך, ישנם גברים שאינם מייצרים זִרמה בשל חריגות אנטומיות, ועם זאת ייצור הזרע שלהם תקין לחלוטין. אין ספק כי הופעת טכנולוגיות רבייה מתקדמות (ART – Assisted Reproductive Technology) שינתה את תפיסת הרופאים באשר לפוריות הגבר. עם זאת, כאמור, בדיקת הזרע נותרה כלי האבחון המרכזי מאז הונהגה בראשית המאה העשרים^[17].

בדיקת זרע לצורך פוריות^[18] – כיווני פסיקה עיקריים

• יש פוסקים האוסרים לבצע בדיקת זרע^[19] מכמה טעמים:
• איסור הוצאת זרע הוא איסור חמור, והחמירו בו אפילו על ידי גרמא רחוקה.
• גם אם יגלו בעיה, ספק אם יוכלו לפותרה.
• ייתכן שהבעיה היא באישה.
• לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים^[20] מהטעמים הבאים:
• הבדיקה אינה לשם זנות וניאוף ואינה בגדר השחתה לבטלה, אלא לצורך תיקון, רפואה, מצווה ושלום בית.
• הבדיקה היא לצורך מצווה רבה של פרייה ורבייה.
• הפעולה היא באקראי, ללא הרגל עבֵרה.
• יש אומרים שאיסור זרע לבטלה הוא דווקא באדם הראוי להוליד.
• מוטב לעבור על הוצאת זרע פעם אחת, כדי לנסות ולהימנע מעברות רבות בעתיד^[21].
• יש מי שכתב שאדרבה – כשצריך לבדוק, חובה לעשות כן, אך בדרך המתאימה בלבד. ועל המחמירים על עצמם בלי יסוד חזק – עליהם להביא ראיה^[22].
• היתר בדיקת זרע במקום הצורך מותנה בבירור מדוקדק שכל הבדיקות הרפואיות הרלוונטיות האחרות מוצו, כולל בדיקות האישה^[23].
• גם כשכבר מתירים, יש לבצע זאת באופן הפחות בעייתי מבחינה הלכתית, לפי הכלל 'הקל הקל תחילה', כפי שיבואר להלן.

השהות הנדרשת כדי להתיר בדיקת זרע

• יש מי שהתיר בדיקות פוריות הגבר דווקא לאחר שעברו עשר שנים של חוסר אפשרות להרות^[24], ויש מי שהתיר גם לאחר חמש שנים^[25], ויש מי שהתיר אפילו אחרי שנתיים^[26]. ויש מי שנתן גדר כללי שאין למהר ולבצע בדיקת זרע סמוך לתחילת הנישואין כשבני הזוג עדיין צעירים^[27]. למעשה נראה שאי אפשר לקבוע זמן מוגדר של שנות נישואים עקרים אלא הכל לפי נסיבות העניין לגופו^[28]. בעבר גורם הזמן היה מאוד משמעותי בהערכת פוריות בני הזוג. עם התקדמות הרפואה והאפשרות להגדיר את הבעיה ביתר דיוק בחלק גדול מהמקרים, גורם הזמן הפך לפחות חשוב^[29]. גורם הזמן עדיין יכול להיות בעל חשיבות בעקרות על רקע בלתי מוסבר או כשהנתונים הרפואיים והאישיים עשוים להשתנות. יש להביא בחשבון שגורם הזמן עלול להיות קריטי מבחינה טיפולית, לדוגמה, אצל אישה על סף סיום שנות הפוריות שלה.

איסוף זרע באופן עצמאי (איסוף וגינאלי^[30])

אפשרות לבדיקת זרע היא איסוף עצמי על ידי האישה לאחר קיום יחסי אישות. אופן האיסוף: כאשר האישה קמה מיד לאחר התשמיש היא מצמידה כוסית סטרילית לגופה, כך שהזרע שנותר בנרתיק מטפטף לתוך הכוסית, שיש להביאה בתוך כשעה למעבדה לשם בדיקת תאי הזרע. היתרון הברור שבבדיקה כזאת הוא שאין בבדיקה בעיה הלכתית של הוצאת זרע^[31], וכן נמנעת אי הנעימות שבאיסוף על ידי אחות. יתרון נוסף קיים במקרים שבהם יש לאיש קושי פסיכולוגי ניכר לתת מזרעו לבדיקה, עד כדי השפעה על כמות הזרע. במקרים מסוימים האישה יכולה לקחת זרע לבדיקה אף ללא ידיעה מוקדמת של בעלה, וכך קיים סיכוי לזרע איכותי יותר.

בדיקה כזאת במעבדה מצריכה מיומנות מיוחדת, וכן נדרש זמן ארוך יותר לשם ביצוע הבדיקה המיקרוסקופית, עקב הצורך לבודד את תאי הזרע מבין תאי הנרתיק שנשרו ונמצאים בנוזל שנבדק. הנתונים נבדקים כמו בבדיקת זרע רגילה ולרוב הם אמינים. ואולם התוצאות של בדיקת זרע כזאת עלולות להיות ברמה פחותה מאשר בבדיקת זרע רגילה^[32].

הלכות

• מבחינה הלכתית, הדרך הקלה והטובה ביותר לבדיקת הזרע היא איסוף הזרע מהאישה לאחר תשמיש כדרך כל הארץ. לכן, כשיש לבדוק את זרע הבעל מחשש לאי פוריותו, הפוסקים מעדיפים את השיטה של PCT לסוגיה השונים, כיוון שהזרע יצא מהאיש לאשתו כדרך כל הארץ^[33].
• במקרים שבהם איסוף הזרע נעשה בעזרת צוות רפואי, עדיף שהוצאת הזרע מהאישה תיעשה על ידי רופאה או אחות^[34].
• ככלל, הנחיית הפוסקים היא לבצע בשלב ראשון בדיקת PCT. כיוון שהיום מועטים הרופאים המצדדים בשיטה זו וממילא רוב הרופאים אינם בקיאים דיים לבצע בדיקה זו בצורה אמינה, אפשר לבצע במקומה בדיקת איסוף וגינאלי. ויש מי שכתב להעדיף מראש איסוף וגינאלי על פני בדיקת PCT^[35].
• קיום יחסי אישות לצורך נטילת הזרע מהאישה צריך להתקיים דווקא במקום פרטי כגון בית הזוג, ואם הדבר אינו אפשרי, וצריך דווקא בבית הרופא (במרפאה) יש להימנע מכך כיוון שזו פריצות גדולה^[36].

אם לאחר בדיקת PCT או איסוף וגינאלי יש דרישה מצד הרופא לבדיקת זרע מלאה, יש פוסקים המעדיפים שאיבת זרע על ידי הרופאה מיד אחרי ביאה על פני בדיקת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי'^[37], כיוון שהביאה היא כדרך כל הארץ^[38]. לעומתם, יש פוסקים שהסתייגו מאיסוף באופן כזה עקב חוסר צניעות, ולכן העדיפו איסוף בשיטות אחרות, כגון בעזרת 'קונדום הלכתי', ובלבד שלא יתן זרע בידיים^[39]. יש לציין שזרע הנשאב מהנרתיק לאחר קיום יחסי אישות הוא באיכות פחותה מאשר הזרע שמתקבל על ידי 'קונדום הלכתי' או באופן של "דש מבפנים וזורה מבחוץ"^[40] או על ידי נתינה בידיים.

למעשה, רוב הפוסקים כיום מורים במקרים כאלה להימנע משאיבת זרע מיד אחרי ביאה. התייחסות לדרך הראויה לבדיקת זרע במצבים כאלה תובא להלן.

הפנייה לבדיקת זרע לאחר בדיקת PCT או לאחר איסוף וגינאלי

בדרך כלל הרופאים לא מסתפקים בבדיקת PCT, כיוון שהיא בדיקה מדגמית בלבד, והם מפנים את האיש לבדיקות זרע הנותנות מידע רב ומפורט יותר. גם בדיקת איסוף וגינאלי עלולה לעתים לתת תוצאות בלתי מספקות. אך מבחינה הלכתית, עקב חומרת הוצאת זרע, בדיקת PCT או איסוף וגינאלי הן שלב הכרחי לפני בדיקת זרע.

• כפי שכבר הוזכר לעיל, הדיון להיתר בדיקות זרע יתקיים רק לאחר שבדקו את האישה, והתברר שבעיית הפריון של בני הזוג אינה נובעת ממנה^[41]. מדובר על בדיקות שגרתיות לא פולשניות, כגון בדיקות דם הורמונליות, מעקב זקיקים ובדיקת ביוץ..
• מבחינה הלכתית מעשית, אם כבר ביצעו בדיקה מהימנה אחת של איסוף וגינאלי, במעבדות המיומנות בכך, ונתברר שיש בעיה בזרע, כגון מיעוט תאי זרע או תנועה חלשה, והבדיקות של האישה תקינות, ככלל, אפשר להתיר בדיקת זרע^[42].

*לסיכום: כדי להתיר לאיש לעבור בדיקת זרע, עליו לקבל היתר ממורה הוראה מובהק, הבקי הלכה למעשה בעניני פוריות. כפי שפירטנו לעיל, בדיקת זרע היא סוגיה חמורה ביותר ויש לבדוק את מכלול הנתונים של בני הזוג – גיל, משך הזמן שהם נשואים, ההיסטוריה הרפואית שלהם, מצב הפוריות של האישה וכו'. גם הביטוי 'יש בעיה בזרע', שנזכר בסעיף זה, אינו חד משמעי והוא טעון בירור על ידי רב פוסק הבקי בהלכה ובפוריות. רק לאחר בדיקה מקיפה של כל הנתונים הנזכרים אפשר לשקול אותם כראוי כדי לענות על השאלה – האם מותר לבצע בדיקת זרע.

שיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו

דירוג אופן הבדיקה – 'הקל הקל תחילה'

• המתירים בדיקות לפוריות הגבר קבעו דירוג הלכתי של שיטות הבדיקה השונות להוצאת הזרע, בדרך של 'הקל הקל תחילה'. כלומר, כאשר מגיע מצב שבו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי^[43].
• השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפואיים; צניעות.
• הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות הוא כדלהלן: ברירת המחדל הפשוטה שיש להתחיל בה היא איסוף וגינאלי, כפי שפורט לעיל. אם מתעורר חשש לבעיה בזרע, או אם אי אפשר להיעזר באיסוף וגינאלי^[44], אפשר לעבור לאופני הוצאת זרע לבדיקה לפי הסדר הבא: יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי'; משגל נסוג (דש מבפנים וזורה מבחוץ); קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי; מרעד (ויברטור) או PVS^[45]; נתינת זרע בידיים; אלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation)^[46].

כובעון ('קונדום הלכתי')^[47]

• אם הכרחי לבצע בדיקת זרע והתקבל היתר הלכתי, יש לבצע בדיקה זו על ידי קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ כשהבעל משתמש ב'קונדום הלכתי'^[48] וכך נוהגים למעשה. 'קונדום הלכתי' שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית 'קונדום הלכתי' מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). 'קונדום הלכתי' הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע"ה, שלא כמו קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת.
• יש שכתבו שרצוי לעשות נקב זעיר בקונדום כדי שיהיה סיכוי שמקצת מהזרע יוכל להגיע לאישה, ועל ידי כך יותר קל להתיר את איסוף הזרע. די בחור קטן אפילו כחודה של מחט^[49]. כשמחוררים את הקונדום יש להיזהר שלא לקרוע ולא לקלקל אותו. אין לחורר את הקונדום במספריים אלא רק במחט דקה ונקייה, חדשה או מחוטאת^[50].
• טעות נפוצה בפי חלק מהרופאים היא שיש היתר גורף לבדיקת זרע כאשר משתמשים ב'קונדום הלכתי'. השם 'קונדום הלכתי' עלול להטעות ולגרום למחשבה ששימוש בו מותר על פי ההלכה בכל מקרה. קונדום כזה אמנם מצמצם את האיסור אך אינו מתיר אותו לחלוטין.

דש מבפנים וזורה מבחוץ (משגל נסוג)

• אם אי אפשר או שלא מצליחים לברר את איכות הזרע על ידי לקיחת זרע לאחר תשמיש, ולא מצליחים לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי', אפשר להתיר בדרך של 'דש מבפנים וזורה מבחוץ', דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך^[51]. יש שכתבו שדרך זו עדיפה על פני שימוש ב'קונדום הלכתי'^[52]. ויש מי שכתב שעדיף לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו ושפיכת הזרע לתוך כלי, מאשר להיות דש מבפנים וזורה מבחוץ^[53]. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה ולא מגיע לבדיקה.

שיטות נוספות למתן זרע

• יש מי שהעדיף שהאיש יאכל מאכלים המחממים ומרבים את סיכויי פליטת הזרע, וישים 'קונדום הלכתי' למשך הלילה, מתוך הנחה שתהיה פליטת קרי במשך הלילה^[54]. למעשה קשה להסתמך על אופן איסוף כזה מסיבות שונות: אין ודאות שייצא זרע; ייתכן שתצא כמות מועטת שלא תועיל לבדיקה; הזרע רגיש ביותר ועלול להתקלקל בקלות^[55].
• יש מי שכתב שבזמן שבני הזוג אסורים, מותר לגרום הוצאת זרע על ידי שיהרהר באשתו ויסתכל בה במקומות המותרים^[56].
• יש שהורו להקל במקום צורך לתת זרע בדרך של הרהור עבֵרה, כגון שיעבירו לפניו בגדי צבעונים של אישה^[57].
• אם הדבר הכרחי והתקבל היתר הלכתי לתת זרע בידיים, כגון במקרה של רווק או פנוי שקיבל היתר לבדיקת זרע, עדיף להיעזר במרעד חשמלי (ויברטור או מכשיר ייעודי כגון PVS – Penile Vibratory Stimulation) המוצמד לאבר ומפיק רעידות המגרות את האבר ומסייעות להגיע לקישוי ולעתים גם להוצאת זרע, מפני שיש בכך צד של גרמא. מבחינה הלכתית שימוש במכשיר כזה עדיף פחות מאשר קיום יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' ומאשר לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו, אך עדיף להשתמש בו מאשר לתת זרע בידיים^[58].
• אסור להשתמש בתמונות ובסרטים פורנוגרפיים כדי לגרום להוצאת זרע^[59].
• התייחסות לאלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation) תובא להלן.
• שאיבת זרע בדיקור האשך או ביופסיה של האשך לא יידונו כאן עקב מורכבותן הרפואית ועקב השאלות ההלכתיות של פצוע דכא. אך ברור שאין להצריך פעולה חודרנית של דיקור או ביופסיה במקום שאפשר להשיג זרע באמצעים אחרים.

נתינת זרע בידיים

• מבחינה הלכתית, נתינת זרע בידיים ממש, על ידי אוננות, היא אפשרות בעייתית ביותר. אך אם הדרכים האחרות לא מתאפשרות, יש לסמוך על הדעות המתירות שימוש באופן כזה לצורך בדיקת זרע^[60]. ויש פוסקים שאסרו נתינת זרע בידיים בכל מקרה, מחמת איסור ניאוף^[61].

אלקטרואג'קוליישן (אלקטרו-אג'קולציה) – הוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation)

הסבר רפואי^[62]

במקרים של היעדר פליטת זרע, הרפואה מציעה טיפול שעשוי לסייע על ידי גירוי חשמלי מלאכותי בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס"מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית ולשלפוחיות הזרע. לאחר 10–15 גירויים חשמליים נוצרת זִקפה ולאחריה פליטת זרע. כל הטיפול נמשך כשלוש עד חמש דקות. המכשיר עובד במתח נמוך מאוד ולא אמור לגרום שום נזק. כשהפעולה נעשית אצל נפגעי חוט שדרה, היא נעשית ללא הרדמה כי אין לגברים משותקים שום תחושה באזור. גברים שמרכז העצבים שלהם תקין ויש להם תחושה צריכים לעבור את הטיפול בהרדמה כדי למנוע כאבים. איכות הזרע המתקבלת באופן כזה היא מעט פחות טובה מאשר זרע המופק בשפיכה רגילה^[63], גם אצל גברים משותקים וגם אצל גברים שאינם משותקים, ולכן משתמשים בגירוי חשמלי כזה רק כשאין ברירה אחרת.

ככלל, אם הזרע שמתקבל בטכניקה כזאת הוא באיכות טובה, אפשר להזריקו לרחם האישה ביום הביוץ^[64]. אם האיכות אינה טובה יש צורך בהפריה חוץ גופית וICSI-^[65]. שיעור ההריונות שהושג בעזרת טכניקה זו וב-ICSI מקביל לשיעור ההריונות שהושגו ב-ICSI לאחר נתינת זרע באופן רגיל.

אלקטרואג'קוליישן – התייחסות הלכתית

• מבחינה הלכתית יש מקום להקל בהוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation), יותר מאשר בהוצאת זרע בדרכים אחרות, מפני שהזרע יוצא באופן כזה ללא תאווה והרגשה, וייתכן שאין בדרך זו איסור הוצאת זרע לבטלה^[66]. עוד ייתכן שהוצאה בדרך כזאת נחשבת גרמא, ואפשר להקל בה^[67]. כאשר מדובר בגבר משותק, יש סיבה נוספת להקל, מפני שהוא לא יכול להוליד באופן טבעי, ויש הסוברים שמי שאינו יכול להוליד, לא חל עליו איסור הוצאת זרע לבטלה, אף על פי שהזרע עצמו ראוי להולדה כאשר הוא מפרה את הביצית הפריה מלאכותית.
• למעשה אין לבצע הוצאת זרע באופן כזה מבלי לנסות הוצאת זרע בדרכים אחרות כגון PVS^[68], ואפילו בידיים, לפי השיטות המתירות, כיוון שמבחינה רפואית התהליך כולל הרדמה ויש בו סיכון רפואי מסוים^[69]. כמו כן, איכות הזרע הניתנת באופן כזה עלולה להיות ירודה כתוצאה מהתהליך. מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה עלה ששימוש במכשיר PVS בתוספת הדרכה נכונה הועיל לצמצם את הכורח להיעזר בתהליך של אלקטרואג'קוליישן באופן ניכר^[70].

בדיקת זרע לצורך פוריות כשכבר קיימו פרייה ורבייה

• זוג שכבר קיימו פרייה ורבייה ויש להם בעיית פריון, ולשם פתרונה הכרחי שהבעל יעבור בדיקת זרע, אפשר להקל לבדוק את הזרע על פי הדירוג שנכתב לעיל^[71]. ויש מי שהתיר דווקא אם רוצים לקיים גם מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', או שהאישה מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד ילדים^[72]. ויש מי שאסר במצבים כאלו, והתיר רק לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה^[73].

בדיקת זרע לרווק או לפנוי לצורך נישואין

בדיקת זרע לרווק או לפנוי נדרשת לעתים כאשר תוך כדי בדיקות אחרות התגלה אצלו חשד סביר לליקוי בפוריות. השאלה ההלכתית לגבי רווק ופנוי חמורה יותר מאשר לגבי אדם נשוי משני טעמים:

• בדיקת זרע מיועדת בדרך כלל לסיוע בקיום פרייה ורבייה. החיוב של פרייה ורבייה לרווק הוא בגדר חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מזה של אדם נשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. השאלה ההלכתית הנשאלת היא – האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?
• אופן הוצאת הזרע של אדם פנוי בעייתי יותר, כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש ב'קונדום הלכתי' או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שנעשים עם בת הזוג.

לעומת זאת, אפשר לומר שבדיקת זרע לפנוי שיכולה לסייע לו להינשא היא בגדר הכשר מצווה, שכן ללא הבדיקה אולי לא יוכל להינשא.

• אדם שיש אצלו חשד חמור לעקרות, אינו יכול לשאת אישה בת בנים, דהיינו אישה שיכולה ללדת, אלא אם כן יקבל מראש את הסכמתה^[74].
• ככלל, מותר לרווק שיודע שיש לו בעיית פוריות, או שחושש שיש לו בעיית פוריות, לבצע בדיקת זרע לצורך רפואי, לדוגמה – לאבחן כדי לאפשר ביצוע טיפול, ועל ידי כך כדי למנוע החמרה. וראה עוד בהלכות הבאות.
• על אף שיש היתר במקרים מסוימים לבצע בדיקת זרע, כפי שפורט לעיל; יש להתייעץ ולבחון היטב את התועלת והנזק של בדיקה כזאת לפני ביצועה. לדוגמה, נזק עלול להיגרם לבחור שיש לו – כמו לכל אדם – חזקת פוריות, אך אם יבצע בדיקת זרע, הוא עלול לקלקל חזקה זו, במידה חלקית או מלאה^[75].
• במצב שבו ההמלצה המעשית היא להימנע מבדיקת זרע מחשש שהנזק יגבר על התועלת, גם מבחינה הלכתית אין להתיר זאת.
• כאשר קיים חשש ממשי לעקרות הגבר, מותר לבצע בדיקת זרע, ותוצאות הבדיקה יקבעו עם איזו כלה להשתדך^[76]. לדוגמה, אם הוא עקר ישתדך רק עם אישה שאינה בת בנים, דהיינו עקרה, ואם יתברר שאינו עקר יישא אישה בת בנים, כלומר אישה שיכולה ללדת^[77].
• כיום גם אם לא מתגלה זרע בבדיקת זרע, אין זה מוכיח עקרות, וייתכן שיימצא זרע באשכים שאפשר להוציאו על ידי דיקור או ביופסיה, באופן שיכול לאפשר הולדת ילדים בהפריה חוץ גופית. בכל אופן, אי אפשר להמליץ על בדיקת זרע על ידי דיקור או ביופסיה עקב התהליך הרפואי הקשה הנדרש ועקב הצורך לשמר פעולה זו באשכים לצורך הפריה בעתיד.

על כן כאשר בני זוג רוצים להינשא ויש חשש לפוריות הגבר, אפשר להינשא ללא ביצוע בדיקת זרע, על דעת שאם לא יימצא זרע יוכלו להזדקק לטכניקות מתקדמות של הפריה חוץ גופית במקרים של מיעוט זרע, או שיסתייעו בדיקור האשך או בביופסיה לצורך הוצאת זרעונים מהאשכים^[78]. הסתמכות כזאת צריכה לבוא בהסכמה מלאה של האישה שמבינה את המשמעות המלאה של התהליכים מבחינה רפואית ורגשית.

• לכל הדעות שהתירו בדיקת זרע לרווק שקיים אצלו חשש ממשי לעקרות, מותר לבצע בדיקת זרע לצורך כזה על ידי מכשיר^[79]. כשאין אפשרות לבדוק את הזרע על ידי מכשיר, אפשר לסמוך על הפוסקים שהתירו נתינת זרע גם בידיים^[80], ויש שאסרו^[81].
• מותר לרווק ולפנוי לבצע בדיקת זרע לצורך טיפול רפואי חיוני^[82]. יש לבדוק היטב את מידת הצורך הרפואי בבדיקת זרע לצורך הטיפול, והאם אפשר לטפל גם ללא בדיקת זרע.

שילוב בדיקת זרע עם הזרעה מלאכותית או עם הקפאת זרע

• אם מקבלים היתר לבצע בדיקת זרע, יש מי שכתב שאין להחזיר לרחם האישה את הזרע לאחר בדיקתו^[83], וכעין זה יש מי שהורה שעדיף לבצע תחילה בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית^[84]. ויש מי שהורה שאפשר לשלב בדיקה זו עם טיפול הזרעה מלאכותית כדי להשתמש בזרע ולא לזרוק אותו, אך אין חובה לנהוג כן^[85].
• כאשר מבצעים את בדיקת הזרע ואת טיפול הפוריות יחד, עושים זאת ביום הביוץ, וחובה לקיים פיקוח הלכתי כדי למנוע טעויות אנוש.
• כאשר הרופאים חלוקים בדעותיהם לגבי צורך בבדיקת זרע נוספת, אפשר לבצע בדיקת זרע כמקובל, ואת היתרה להקפיא. כיוון שבדרך כלל משתמשים בבדיקת זרע רק בחלק קטן מהזִרמה. יש בכך יתרונות הן מבחינה הלכתית – כדי לתת אפשרות וסיכוי לשימוש בזרע לצורך הריון עתידי, והן מבחינה מעשית – כגיבוי במקרה שבו הבעל יתקשה, מסיבה כלשהי, לתת זרע 'בזמן אמת' לצורך טיפולי הפוריות. גם במקרים כאלה צריך פיקוח הלכתי על ההקפאה. יש להביא בחשבון שמבחינה מעשית פעולה כזאת קשה לביצוע^[86].
• אם נעשתה בדיקת זרע ללא פיקוח הלכתי, אין להשתמש בזרע לצורך הפריה או הזרעה מלאכותית, ויש לזרוק את השאריות לאחר הבדיקה^[87], ואין הבדל בין איש לאישה ביחס לזריקת שאריות הזרע^[88].

[1] בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – 'בירור הזוג הבלתי פורה', יולי 2009. כמו כן נעזרנו במאמרו של ד"ר נחום קטלוביץ 'אבחון וטיפול באי פוריות גברית', בתוך הורות נכספת, עמ' 244–245. הפרק עבר את ביקורתה של ד"ר אפרת אש-ברודר, ותיקוניה שולבו בגוף הפרק.

[2] Sperm Test.

[3] לעתים יש שונות מסוימת בערכי הנורמה התקינים המקובלים בין המעבדות השונות. הערכים שיופיעו להלן הם על פי ד"ר אפרת אש-ברודר.

[4] נפח זִרמה גדול מדי עלול ללמד על דלקת בנוזל הזרע.

[5] מחקרו המקורי של ד"ר קרוגר פורסם ב – Fertil Steril. 46(6), Dec. 1986, pp. 1118–1123. בשנת 1999 התקבלה שיטתו על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO. בשנת 2010 עודכנו ההנחיות ולפיהן מורפולוגיה תקינה נחשבת 4% ומעלה.

[6] פרוגרסיבית – מתקדמת. בהקשר של בדיקת זרע – תנועה מתקדמת, בניגוד לתנועה סיבובית מקומית שלא מקדמת את הזרע למקומו המיועד.

[7] קוויוּת, דהיינו שהזרעונים מתקדמים בקו ישר.

[8] Computer-Assisted Sperm Analysis – ניתוח ממוחשב של בדיקת זרע.

[9] על פי נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. יש מעבדות המצריכות התנזלות כבר בתוך שלושים דקות.

[10] pH – מדד לרמת  חומציות של תמיסה מימית, בין 1 ל-14. הערך 7 מתייחס לרמת החומציות של מים מזוקקים ונחשב נייטרלי. ערכי pH גבוהים מ-7 הם בסיסיים, ערכי pH נמוכים מ-7 מייצגים חומציות.

[11] בעבר הוגדר זרע תקין במדדים גבוהים יותר. עקב הירידה באיכות הזרע אצל גברים בעולם בכלל, כנראה בגלל סיבות אקולוגיות כגון זיהום אויר, רעלנים באוכל, ובשל הפחתה בפעילות גופנית וכיוצא בזה, גם ההגדרה של זרע תקין כיום מסתפקת בפחות מאשר בעבר.

[12] בדיקה זו מתבצעת בדרך כלל במעבדה ביוכימית רגילה ולא במעבדת פוריות.

[13] הערת פרופ' בנימין ברטוב – אפילו במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע כלל (אזוספרמיה), יש מקום לשקול ביצוע תרבית זרע ובעת הצורך גם מסג' פרוסטטי. מניסיוננו במקרים כאלה שבהם נמצא חיידק בתרבית, אפשר למצוא בכ-30% מהמקרים תאי זרע לאחר ביצוע של מסג' פרוסטטי כמה פעמים. אמנם איכות הזרע שמתקבלת גרועה בדרך כלל, אולם היו כמה מקרים שבהם לא נמצא זרע אפילו בחיפוש באשכים, ולאחר מסג' פרוסטטי שבו הופק זרע לצורך הפריה חוץ גופית, הושג הריון.

[14] ויטמין C או ויטמין E.

[15] בתוצאות שפרסם פרופ' בנימין ברטוב באתר שלו נמצא שמתוך 113 גברים שלא נמצא אצלם זרע בבדיקות רגילות, אצל 22.1% מהם נמצא זרע בחיפוש במיקרוסקופ משוכלל, ומביניהם הושג ב46.7% מהמקרים הריון שנצפה באולטרה-סאונד.

[16] הערת פרופ' בנימין ברטוב – בהגדלה כזאת אפשר לאבחן ולמצוא כשמונים סוגים שונים של פגמים במבנה הזרע.

[17] סיום הסקירה מבוסס על מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 148–149.

[18] הדיון המובא כאן נכון מעיקרו גם להוצאת זרע לצורך טיפול. הדיון ההלכתי לגבי המקור לאיסור הוצאת זרע לבטלה ולגבי חומרת האיסור מפורט באנציקלופדיה תלמודית, כרך יא, ערך 'השחתת זרע', מעמ' קכט ואילך, ובאוצר המושגים, ערך הוצאת זרע. ראה גם הרב ברוך פינקלשטיין, 'הפריה חוץ גופית לצורך בחירת המין הרצוי', תחומין כז (תשס"ז), עמ' 139 (אך לא דייק בדברי מהרש"ם).

[19] שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו, וראה גם שם, חלק ג, סימן רסח. שו"ת דברי מלכיאל, חלק א, סימן ע, וחלק ג, סימן צא.

[20] שו"ת שאילת יעב"ץ, חלק א, סימן מג, מצוטט כאן למעלה. שו"ת מצפה אריה תנינא, אבן העזר, סימן ו. שו"ת מהרש"ג, חלק ב, סימן רמג. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד, מצוטט כאן למעלה. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן מב. טהרת ישראל, חקת הטהרה, אורח חיים, סימן רמ, סעיף לט. שו"ת זקן אהרן, חלק א, סימן סו-סז. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק א; חלק ט, סימן נא, שער א; חלק כא, סימן לו. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח, אות ו. תורת הרפואה, עמ' 167. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ה, וכך משמע גם משו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א, אות ז. הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך). וראה גם ערוך לנר, יבמות עו, א שלדעתו ההיתר המובא בגמרא (יבמות, שם, שצוטטה כאן) לבדיקת זרע נועד לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה. הרב שלמה זלמן אויערבאך (דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו) כתב שאפשר שחומר האיסור שהפליגו בו חכמים הוא רק בשופך ממש לבטלה, אבל לצורך פרייה ורבייה ייתכן שאפילו אם כבר יש לו בן ובת גם כן מותר כדי לקיים מצוות שֶבֶת, או כשאשתו מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד בנים. בשו"ת אבני נזר (אבן העזר, סימן פג) לא התיר בדיקת זרע, אך זה משום שהוגד לו שאין לבדיקה הזאת נפקא מינה לעניין הטיפול. בימינו בוודאי יש לכך נפקא מינה בשאלה האם לטפל באישה באמצעות השראת ביוץ, או שיש צורך להזדקק לטיפולים של הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, ומה הטיפול העדיף. ראה סיכום ומקורות נוספים באוצר הפוסקים, כרך ט, סימן כג, א, מעמ' פו ואילך, וכן בנשמת אברהם, שם, מעמ' רכג ואילך.

[21] הסבר: אדם שהוא ספק כרות שפכה ואינו יכול לשאת אישה, עלול להגיע להרהורים רעים ולהוצאת זרע לבטלה, לכן מוטב שיעבור פעם אחת על איסור הוצאת זרע לבטלה כדי לבדוק עצמו, וכך אולי יוכל להינצל מאיסורים בהמשך חייו, בבחינת 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה'. אך ראה באור הלכה (שכט, ד, ד"ה 'אלא') שכתב שאין טעם ההיתר לחלל שבת מטעם זה, אלא בגלל הפסוק "וָחַי בָּהֶם" (ויקרא יח, ה). לפי זה אין להתיר לעבור על איסור תורה כדי להימנע מאיסורים רבים אחרים. ראה עוד שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנא, עמ' 287–288.

[22] שו"ת שערי הלכה ומנהג, חלק ד, אבן העזר, סימן יח. הובא גם באגרות קודש (ליובאוויטש), חלק טו, איגרת ה'ת"ח, וראה גם שם, חלק ג, איגרת תרס"ו ות"ש, וחלק ו, איגרת א'תרצז. מעין זה גם בהלכות רופאים ורפואה, המצוטט כאן. גם הרב מרדכי אליהו הורה כך למעשה בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב.

[23] מקורות ופירוט יובאו להלן, הלכה יג.

[24] שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.

[25] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז.

[26] חזון איש, דבריו הובאו בספר חיי נפש, חלק א, דף פד, הובא גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו. השאלה שנשאלה שם הייתה אחרי שנתיים, וראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט, סימן נא, סוף שער א) שכתב שייתכן שהיה מתיר אף בפחות מכן.

[27] שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קפו, וחלק ד, סימן קסז.

[28] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א.

[29] בדיקת איסוף וגינאלי הפכה להיות מדויקת יותר. וכיוון שמבחינה הלכתית קל להתיר בדיקת איסוף וגינאלי (כפי שיוסבר להלן), אם בדיקה כזאת נמצאת לא תקינה יש סברה להתיר בדיקת זרע גם ללא המתנת הזמנים המוזכרים כאן.

[30] יש המכנים איסוף כזה בשם 'PCT כוסית'. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).

[31] ראה להלן.

[32] על פי מחקר של ד"ר עידית בן יאיר, מנהלת רשת מעבדות הפוריות מכון שפרה, שתוצאותיו הוצגו בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) 2009, נמצאה התאמה של 94% בין ריכוז תאי הזרע (כמות למ"ל) של בדיקת איסוף וגינאלי לבין ריכוז תאי הזרע בבדיקת זרע רגילה שנעשתה באותם נבדקים. גם במדדים של תנועת הזרע והמבנה שלו נמצאה רמת התאמה גבוהה, אם כי לא ברמה של ריכוז התאים. תקציר המחקר מופיע באתר האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה), בספר התקצירים של כנס 2009, תקציר O25.

מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה בשנים תש"ע-תשע"ג (2010–2013), וכלל בתוכו השוואה של כמאה בדיקות איסוף וגינאלי לבדיקות זרע רגילות, עלה שרמת האמינות של האיסוף הווגינאלי היא כ-70%. במדד של ריכוז תאי הזרע רמת האמינות גבוהה יותר, ובמדד התנועתיות רמת האמינות נמוכה יותר. כמו כן, כשנפח הדגימה היה גבוה יחסית, גם רמת האמינות שלה עלתה.

[33] שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ג, סימן צא. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. אגרות קודש (ליובאוויטש), חלק ג, תרסו, וחלק ו, א'תרצז המצוטטים כאן, וכן שם, חלק טו, איגרת ה'ת"ח. ראה גם דברי השואל בשו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.

אמנם יש דעות שלכתחילה אסור להוציא זרע מהאישה לאחר תשמיש, ראה שו"ת רבי עקיבא איגר (סימנים עא-עב), שאסר להוציא את הזרע מהאישה בידיים. ויש אפילו הדרכה בפוסקים שבזמן הביוץ, לכתחילה אין לאישה לקום מיד אחרי תשמיש כדי שהזרע לא יפלט ממנה (דרישה, יורה דעה, סימן קצו, ס"ק ה). אך ברור שגם לדעות אלה בדיקת PCT עדיפה מבחינה הלכתית מאשר בדיקת זרע.

[34] ולא על ידי רופא גבר. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכח, הערה 46.

[35] הרב אריה כץ ('בדיקת PCT מול בדיקת PCT כוסית', מופיע באתר מכון פוע"ה, מחלקת מחקר, מאמר 3). נימוקיו: למרות שבאיסוף וגינאלי נלקח זרע מיד אחרי התשמיש, וגם מדובר בכמות גדולה יותר, לא מדובר בלקיחה בידיים אלא באיסוף מה שיוצא באופן טבעי מהאישה, ואין איסור לאישה לעמוד מיד אחרי תשמיש; יש פוסקים שחששו ללקיחת זרע מגוף האישה בזמן שהיא ראויה להרות בו, ובדיקת איסוף וגינאלי – בניגוד לבדיקת PCT – לא חייבת להתבצע בזמן הביוץ דווקא; איסוף וגינאלי נותן נתונים מלאים יותר ויכול לחסוך בדיקת זרע ביותר מקרים מאשר בדיקת PCT; לעתים רופא גבר מבצע את בדיקת ה-PCT ואילו באיסוף וגינאלי אין בעיה כזאת; תחושתם של בני הזוג היא של העדפה ברורה לאיסוף וגינאלי, הן מבחינת צניעות והן מבחינת פשטות ותזמון הבדיקה; אמנם לצורך איסוף וגינאלי מתבצע התשמיש בדרך כלל ביום, ולצורך בדיקת PCT אפשר לשמש גם בלילה, אך תשמיש ביום בבית אפל הותר במקום צורך. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).

[36] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ג, סימן יד.

[37] הסבר יובא להלן.

[38] הרב יואל טיטלבוים מסאטמר, שו"ת דברי יואל, חלק ב, סימן קז, ו; הובא גם בהמאור, אב תשכ"ד, עמ' 13. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. לדוגמה, שיטה זאת מיושמת במרכז הרפואי לניאדו בנתניה, על פי ההנחיות של ועד ההלכה של המרכז הרפואי. כך מובא במאמרה של ד"ר יוכבד פישביין, ספר אסיא יג, עמ' 178–179 (אסיא נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 209–210). הרב מנחם בורשטין שאל את הרב שמואל הלוי ואזנר על חוסר הצניעות שיש באיסוף מייד אחרי ביאה, והרב ואזנר ענה לו שכל הנושא של איסוף זרע כרוך בחוסר צניעות, ועדיף למעט באיסורים.

[39] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, שם ושם. וכן הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה.

[40] ראה להלן.

[41] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. והוסיף שאם ידוע שאין המניעה מצד האישה, ייתכן שאף האוסרים בדיקת זרע יתירו. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.

[42] ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז, וכן שו"ת ציץ אליעזר, שם. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ו/יא) התיר לזוגות שלא קיימו פרייה ורבייה. הרב עובדיה יוסף הורה לרב מנחם בורשטין, שהלכה למעשה יש לבחון כל מקרה לגופו ולבדוק האם מדובר בצער גדול לבני הזוג, כדי להתיר בדיקת זרע.

[43] ככלל, הדירוג דלהלן הוא על פי שו"ת ציץ אליעזר, שם. הדברים מובאים גם בהלכות רופאים ורפואה, עמ' קנד-קנה, מהלכה ד ואילך. המסגרת של סדר הפעולות ופרטי ההלכות בנושא הוצאת זרע לצרכים רפואיים גובשו במכון פוע"ה ועברו בחינה מחודשת במהלך השנים על פי תשובות הפוסקים שיובאו להלן, בהתייעצות עם פוסקים ומורי הוראה רבים, ומתוך תשומת לב למציאות הרפואית המתעדכנת מעת לעת. להלן תובאנה גם דעות אחרות לגבי סדר העדיפויות.

[44] כגון אם לא הצליחו לאסוף זרע באופן כזה כמה פעמים.

[45] או כל דרך מקבילה אחרת של גרמא.

[46] אמנם באופן תיאורטי שיטה זו עדיפה מהשיטות האחרות, כיוון שהיא טכנית והאדם אינו שותף לפעולה, אך מפני שמדובר בפעולה רפואית המחייבת הרדמה כללית ואינה נטולת סיכונים, היא מובאת בעדיפות כמעט אחרונה. פירוט מובא להלן. להלן תובא גם התייחסות למקרים נדירים של שינה עם קונדום על מנת לאסוף זרע מקרי לילה.

[47] הרעיון לשימוש בקונדום עבה יותר וללא קוטלי זרע הוא רעיון של חוקרים שטענו שזרע הניתן ביחסי אישות הוא בדרך כלל טוב יותר מאשר זרע הניתן בידיים, ומלבד זאת הוא גם עשוי לסייע לגברים שלא הצליחו לתת זרע בידיים. מבחינה הלכתית יש בכך יתרון כיוון שמתקיימים יחסי אישות כדרך כל הארץ. מעבר לכך, הרעיון של חור זעיר בקונדום שעשוי לאפשר מעבר זרעונים בודדים לנרתיק מסייע להמעיט באיסור הוצאת זרע לבטלה. קונדום כזה מכונה 'קונדום הלכתי'.

[48] שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכז. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח. יש פוסקים נוספים שהתירו קונדום, אך סדר העדיפויות שלהם היה שונה. לדוגמה: שו"ת זקן אהרן, ושו"ת ציץ אליעזר, שדבריהם מובאים להלן.

[49] הרב יהושע נויבירט, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' יד, ובסימן כג, עמ' רכז. וכן שמע הרב מנחם בורשטין מהרב שלמה זלמן אויערבאך. יש הוראה בעל פה משמו של הרב שמואל הלוי ואזנר, שמצריך נקב כחוד של עיפרון מחודד היטב.

[50] כאשר מחטאים את המחט באש, יש להמתין עד שתתקרר לפני שימוש בה לצורך חירור הקונדום.