• הקדמה

מאמר זה יעסוק באופן ושלבי בירור הפוריות בזוגות המתקשים להרות. ראשית יש להדגיש  שמאמר זה, יעסוק בבירור אצל זוגות בהם לא ידוע על בעיה קודמת (אל וסת –אמנוריאה, ניתוחים באזור הבטן אצל האישה, תסמונות גנטיות, בעיות זרע ידועות) וכן במקרים בהם האישה צעירה מגיל 35. מצבים של נישואים בגיל מבוגר, או נישואים כאשר ישנה בעיית פוריות ידועה, מצריכים התייחסות בפני עצמה.

בעולם הרפואה מקובל להתחיל בירור פוריות לאחר שנה של ניסיון להרות, כאשר בני הזוג מקיימים חיי אישות באופן סדיר ותקין. הסיבה לכך שאין טעם להתחיל בירור לפני שנה של ניסיונות היא שהסיכוי להיכנס להריון כאשר כל המערכות תקינות אצל שני בני הזוג (ביוץ וזרע) במחזור חודשי הוא כ-20%. ולכן עד שנה של ניסיון להרות אין כל ראיה לכך שישנה בעיה אצל אחד מבני הזוג^[1].

יש להקדים שמדד הלחץ של זוגות החווים קושי להרות הולך ועולה עם הזמן, כל מחזור מגביר את הקושי והפחד מהלא נודע. בחברה בה המשפחה אבן יסוד, הדבר אף קשה יותר. תשומת לב לפן הפסיכולוגי – רוחני היא משמעותית ביותר, מה עוד שהלחץ עצמו לכניסה להיריון עלול לפגוע בסיכויי ההתעברות^[2]. נתון שיכול לעודד ולהרגיע את בני הזוג, הוא העובדה שכיום בלמעלה מ- 95% מהמקרים, גם כאשר ישנה בעיה, תמיד נמצא פתרון רפואי.

• שלבי הבירור מבחינה הלכתית

1. בירור הרגלים ולחצים – כאמור הבירור הראשון הוא באופן קיום חיי האישות של בני הזוג. מבחינה הלכתית, תדירות קיום מצוות עונה המומלצת היא בדרך כלל פעמיים בשבוע, כמבואר בשו"ע (אהע"ז סי' עו סע' ב) ובפת"ש (שם ס"ק ג). כאשר ישנו רצון להיכנס להיריון ניתן להעלות את תדירות קיום המצווה, בעיקר בשבוע שאחרי המקווה, אולם לכל היותר לסירוגין (יום כן יום לא). הזוג צריך לדעת שתדירות חיי אישות מעבר לכך, שנובעת מלחץ להיכנס להיריון, אינה מעלה את הסיכויים לכך, ואולי אף להפך (ולעיתים אף פוגעת בשלום בית).
2. יחסי אישות – יש לברר האם מתקיימים יחסי אישות במלואם, היינו האם הבעל מוצא את המקום (יש לברר גם מול האישה), והאם יש פליטת זרע. ברצוננו לציין שאנו נתקלים לא פעם בזוגות שבעיית הפוריות היא תוצאה של הדרכה לא נכונה קודם החתונה, ודווקא אצל זוגות האמונים על ההלכה, שמתביישים לדבר על הנושא – יש לברר באופן מקיף את העניין^[3].
3. רופא – בירור פוריות נעשה על ידי רופא/ת נשים במרכז בריאות האשה. הרופא/ה יפנה אותם לבדיקות ויתווה להם את הטיפול הנכון. לא כאן המקום לעמוד על הסוגיה ההלכתית של ביקור אישה אצל רופא גבר. ברור שבמקרה שישנה רופאה זמינה ומקצועית במאמץ דומה – יש להעדיף אותה.

לגבי בחירת הרופא – בשלבים הראשונים של הבירור כדאי לבחור ברופא/ה נשים רגיל, גם אם תחום ההתמחות העיקרי שלו/ה איננו פוריות דווקא. הסיבה לכך היא שבדרך כלל התור לרופאים הללו הוא קצר יותר, והם זמינים ונגישים יותר, מה עוד שהכשרה בסיסית בפוריות קיימת אצל כל רופא/ה נשים. במקרה הצורך יפנה רופא הנשים למומחה לפוריות^[4].

4. אורך מחזור – יש לברר את פער בין המחזורים של האישה. כאשר המחזור תקין, הפער בין המחזורים נע בין 26 ל-35 יום.

מחזורים קצרים יותר יכולים להעיד על בעיות הורמונאליות שונות, ביניהן חוסר תפקוד של בלוטת התריס, פרולקטין (הורמון החלב) גבוה, חשד לבלות מוקדמת, אי ספיקה לוטאלית (מחסור בהורמון הפרוגסטרון שגורם לכך שרירית הרחם איננה מחזיקה מעמד, ולכן המחזור מקדים גם אם הייתה הפריה). במקרים כאלו חשוב לברר את סיבת הבעיה ולמצוא לה פתרון הורמונאלי. במקרים אחרים (לרוב גבוליים) לא קיימת בעיה הורמונאלית, אולם הביוץ מתרחש בתוך שבעת הימים הנקיים. במרביתם המוחלט של המקרים, כשזוהי הבעיה היחידה, ניתן לפתור אותה באופן פשוט (טבעי או תרופתי), אך בכל אופן צריך לברר את הדברים.

מחזורים ארוכים יותר מעידים לרוב על תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCO  -חוסר איזון הורמונאלי הגורם לעיכוב בביוץ ובמקרים קשים לאי הופעתו כלל) או בעיות הורמונאליות אחרות.

5. ימי דימום – יש לברר את מספר ימי הדימום הוסתי. דימום ארוך במיוחד המלווה בכאבי מחזור מעבר לנורמאלי (כגון נשים שצריכות לקחת כדורים נגד כאבים), או כתמים בין וסתיים מצריכים בירור הורמונאלי וגם בירור לגבי מבנה הרחם (פוליפים^[5], מיומות^[6], אנדמטריוזיס^[7]). כמובן שדימום ארוך יחד עם מחזור קצר יכול לגרום לביוץ בתוך שבעה נקיים. בעניין זה מצוי מאוד שזוגות מחמירים על עצמם עקב חוסר ידיעה או בושה לשאול רב, ועקב כך מתחילים לספור שבעה נקיים מאוחר יותר מכפי שמתאפשר על פי ההלכה. לכן, חשוב מאוד להיות מודעים לכך שלא כל מראה חום אוסר, ויש לשאול שאלת חכם. במידה ובני הזוג מתביישים לגשת לרב, ניתן לפתור את הדבר באמצעות הנחת שאלת המראה בתיבת הדואר של הרב (עם מספר טלפון לחזרה), או לבקש מאשת הרב או הבלנית שישמשו כמתווכות^[8].
6. בדיקות בסיסיות- רופא/ה הנשים בדרך כלל יפנה את האישה למספר בדיקות בסיסיות:  פרופיל הורמונאלי (בדיקת דם ביום 2-4 למחזור, שנועדה לבדיקת האיזון ההורמונאלי), מעקב זקיקים (אולטרא סאונד בימים המתאימים לבירור יום הביוץ), בדיקת ביוץ הורמונאלית (בדיקת דם לרמות של ההורמונים פרוגסטרון ואסטרוגן לזיהוי יום הביוץ), ובדיקת דם לרמות פרוגסטרון כשבוע לאחר הביוץ, שנועדה לוודא שאכן התרחש ביוץ תקין.
7. בדיקת זרע – כאשר הבדיקות הבסיסיות של האשה נמצאו תקינות, הרופא יפנה את הבעל לבדיקת זרע. בדיקה זו כמובן גוררת אחריה שאלות הלכתיות לא פשוטות, שכן נחלקו הפוסקים האם מותר לבצע בדיקת זרע לבירור פוריות^[9]. גם הפוסקים המתירים, כתבו שיש לעשות זאת בשיטת "הקל הקל תחילה". לכן, בשלב ראשוני, מתירים לזוג לבצע בדיקת 'איסוף וגינאלי' המכונה PCT כוסית. בבדיקה זו נאסף הזרע שיוצא מהאישה באופן טבעי לאחר חיי האישות ומובא למעבדה. כאשר הבדיקה נמצאת תקינה, תוצאותיה מספיקות כדי לשלול בעיית זרע, כאשר הבדיקה מראה על חוסר תקינות, יש להתייעץ עם רב כיצד להמשיך את הבירור, דבר התלוי בסוג ורמת הבעיה שנתגלתה בבדיקה הראשונית.
8. צילום רחם – בדיקת רנטגן שבמהלכה מוזרק יוד לחלל הרחם, ומתפזר בחלל הרחם ובחצוצרות. באופן זה ניתן לבחון את מבנה הרחם, והאם המעברים בין הרחם לשחלות פתוחים. היות ובדיקה זו איננה בדיקה נעימה, ואצל אישה צעירה שלא עברה הריונות בעבר ולא היו לה דלקות באגן, החש ש לבעיה כזו הינו נמוך, מקובל לרוב אצל הרופאים להשאיר בדיקה זו לשלב מאוחר יותר. הפוסקים נחלקו בשאלה האם ניתן לעשות בדיקת זרע לפני ביצוע צילום רחם.

שאלה מרכזית שקיימת בבדיקה זו היא שאלת הטהרה, שכן זוהי בדיקה חודרנית לחלל הרחם, ופעמים רבות גם נגרם דימום כתוצאה מהבדיקה. בגיליון הקודם של אמונת עיתך הובאה ההתייחסות העקרונית לבדיקות רפואיות בחלל הרחם ("בדיקות רפואיות מתי אוסרות", הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין, אמונת עיתך 97, עמ' 64-73). למעשה, אף שיש פוסקים שכתבו שהמנהג להחמיר ולטמא כל צילום רחם (ראה לדוגמה שיעורי שבט הלוי סי' קפח סע' ג אות ד), אם התברר שקודם הצילום לא היה דימום, והצילום עצמו גרם לדימום עקב פציעה, ניתן להקל ולטהר, גם אם הצילום מתבצע במהלך שבעת הימים הנקיים.

• סיכום

במאמר זה סקרנו בקצרה את סדר הפעולות הראוי והנכון לבירור פוריות מבחינה רפואית והלכתית. כמובן שמדובר כאן בסקירה קצרה שנועדה לתת כיוון כללי, וכאשר ישנו צורך מעשי בבירור, ראוי להתייעץ בדבר באופן פרטני, על מנת לקבל את המענה המתאים ביותר למצב הנתון.

[1] חשוב לציין, שגם לאחר שנה של ניסיון להרות ללא הצלחה, למעלה ממחצית הזוגות יצליחו להיכנס להיריון בשנה השניה של הניסיונות.

[2] במו עינינו חווינו מקרים רבים בהם טיפולי פוריות מורכבים נכשלו, ודווקא בהפסקה בין הטיפולים, כאשר בני הזוג לא חשבו שיש אפשרות להיריון, וממילא מפלס הלחץ ירד באותו חודש, נקלטה האישה להיריון טבעי.

[3] יש לציין שגם הרופאים לעיתים נמנעים לברר את הנושא הזה מפאת חוסר נעימות, כך שהזוג מתחיל הרבה פעמים בירור וטיפול פוריות ללא צורך.

בעבר היה מקובל לבצע בדיקה הנקראת PCT (POST COITAL TEST).PCT הוא מבחן, שבו נלקחת דגימה מריר צוואר הרחם זמן קצר לאחר קיום חיי אישות, ונבדקת תחת המיקרוסקופ. הבדיקה מלמדת על יכולת תאי הזרע להגיע לצוואר הרחם ולנוע בתוך הריר. בבדיקה זו ניתן היה לראות גם האם מתקיימת פליטת זרע במקום הנכון בחיי האישות.

כיום ישנם רופאים מעטים המבצעים בדיקה זו. במידה ועולה חשד שאכן אין פליטת זרע, צריך לשקול להמליץ לזוג לבצע בדיקה זו.

[4] במכון פוע"ה אנו משתדלים להפנות את הזוג לרופאי נשים ופוריות דרך קופת החולים של הזוג. לשמחתנו במדינת ישראל כיום ישנה תשתית  מצוינת של רופאים, ובדרך כלל אין צורך להשתמש בשרות פרטי.

[5] גידול (לרוב שפיר) של רקמת רירית רחם, שעלול לגרום לדימומים לא סדירים, לאי יכולת להיקלט להיריון ולהפלות.

[6] שרירן – גידול (לרוב שפיר) של שריר הרחם לתוך חלל הרחם שעלול לגרום לדימומים לא סדירים, לאי יכולת להיקלט להיריון ולהפלות.

[7] צמיחה של רקמת רירית רחם במקומות אחרים בחלל הבטן מה שמביא לכאבי מחזור עזים ולקשיי פוריות.

[8] במכון פוע"ה אנו מתרשמים שלמעלה ממחצית  המקרים בהם ישנו ביוץ מוקדם, הרקע הוא החמרה בדיני מראות ועדים. בימים אלו אנו עורכים מחקר מסודר בשיתוף בית החולים ביקור חולים שיבדוק זאת בצורה מדויקת. ניתן עדיין להצטרף למחקר זה באמצעות פניה לבית ההוראה של מכון פוע"ה 02-6515050.

[9] ישנם אחרונים שלא הסכימו להתיר את הדבר, ביניהם שו"ת מהרש"ם (ח"ג סימן רסח) ושו"ת דברי מלכיאל (ח"א סימן עח וח"ג סימן צא), אך אחרונים רבים התירו זאת בשעת הצורך, ביניהם שו"ת אבני נזר (אהע"ז סימן פג), שו"ת שבט סופר (אהע"ז סימן א), שו"ת אחיעזר (ח"ג סימן כד אות ד), שו"ת זקן אהרן (ח"א סימנים סו-סז), שו"ת אגרות משה (אהע"ז ח"א סימן ע, שם ח"ב סימן טז, שם ח"ג סימן יד), שו"ת משפטי עזיאל (אהע"ז סימן מב), שו"ת מנחת יצחק ח"ג סימן קח), שו"ת ציץ אליעזר (ח"ז סימן מח פ"א, ח"ט סימן נא פרקים א -ב, חכ"א סימן לו) ועוד.