גיליון איסוף נתונים על מטופלת
שאלון: 4 – 3 – 2 – 1

אישה יקרה!
זהו שאלון מעקב והוא נמשך חצי שנה מזמן תאריך התקנת ההתקן, את שאלון זה ממלאים 4 פעמים.

בפעם הראשונה – לאחר החודש הראשון ממהתקנה
בפעם השניה – לאחר חודשיים ממהתקנה
בפעם השלישית – לאחר שלושה חודשים מההתקנה
בפעם הרביעית – שישה חודשים לאחר ההתקנה

במידה וכבר עבר זמן מההתקנה ואת זוכרת את הפרטים המדויקים, תוכלי למלא כמה פעמים את השאלון באותה הזדמנות, כאשר בכל פעם תצייני בראש השאלון כמה חודשים עברו מאז התחלת להשתמש בהתקן.
אחרי כל מילוי, יש ללחוץ על כפתור השליחה, ורק אח"כ למלאות שוב ולשלוח.

הזמנים שנכתבו נבחרו בקפידה מתוך התייעצות עם רופאים ונשמח שתעני על כל השלבים,
כדי שיהיה לנו את התמונה המלאה, על מנת שנוכל להסיק ממנה את המסקנות הנכונות ובעז"ה להקל על אלפי נשים.

(אין חובה למלא את השאלון בכל השלבים, תוכלי לענות על כמה שאלונים שיתאים לך, אבל רצוי מאוד שכן)

תודה רבה מראש.