גיליון איסוף נתונים על מטופלת


אישה יקרה, ברוכה הבאה ותודה על הנכונות לעזור לעצמך ולעוד אלפי נשים אחרות לשים קץ לדימומים לא סדירים מההתקן.

שימי לב! במידה ואת עונה על אחד או יותר מהקריטריונים הבאים לא תוכלי לענות על השאלון ולהיכלל במחקר:

  • המופיליה.
  • מבנה רחם לא תקין (מחיצתי או דו קרני או דיס מורפי או חד קרני)
  • אם ידוע לך שיש שרירן גדול ברחם מעל 4 ס"מ או 2 שרירנים ומעלה.

נתונים אישיים:

1
2
3
השאלות הבאות מתייחסות לימים שאחרי ההתקנה
SunMonTueWedThuFriSat
293012345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789
SunMonTueWedThuFriSat
293012345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789
SunMonTueWedThuFriSat
293012345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789