הפרדת קרומי השק העוברי (סטריפינג) לקראת לידה – האם מטמאת? / הרב אריה כץ

המאמר לקוח מתוך שו"ת שאגת כהן חלק ב, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן>

א. רקע רפואי – השראת לידה∗

השראת לידה או אינדוקציה Labor induction)) היא גרימת לידה באופן יזום על ידי שימוש באמצעים מלאכותיים. דהיינו, לגרום לתהליך הלידה להתקיים כאשר הוא טרם התחיל באופן טבעי. השראת לידה מבוצעת במקרים שיש בהם סכנה ליולדת או מצוקה עוברית, וכן במקרים של חשש למצוקה עוברית, כגון היריון עודף מעבר לשלב מסוים. אכן לעיתים הדבר מבוצע בגלל נוחיות הרופא או היולדת או מחמת רצון ללדת ביום מסוים או בשעה מסוימת.
הטכניקות הרפואיות העיקריות להשראת לידה כוללות טיפול תרופתי באמצעות מתן פרוסטגלנדינים שפועלים על רקמת צוואר הרחם ומשנים את המרקם שלה, וגם גורמים להתכווצויות של שריר הרחם, וכן שימוש בבלון שמוכנס לצוואר הרחם ומנופח שם, וכך הוא לוחץ על הפה הפנימי של צוואר הרחם ומרחיב אותו.
טכניקה נוספת שיכולה לסייע להשראת לידה, ונחשבת לפשוטה יותר, היא הפרדה של קרומי השק העוברי מדפנות הרחם, שמכונה סטריפינג (Stripping), כדי לגרום ליולדת לשחרר באופן טבעי פרוסטגלנדינים שמזרזים את הופעת הצירים ואת פתיחת צוואר הרחם. הפעולה מתבצעת על ידי הרופא בעת בדיקה גינקולוגית לבדיקת הפתיחה של צוואר הרחם. מחדירים אצבע לצוואר הרחם מעבר לפה הפנימי, ומפרידים בין קרומי שק ההיריון לבין רקמת צוואר הרחם. יתרונה של פעולה זאת הוא שהיא נחשבת לקלה ופשוטה בהרבה מהטיפול התרופתי והמכני. חסרונה הוא שלא תמיד פעולה זו מצליחה לסייע בהקדמת הלידה.
במאמר זה ברצוני לברר את ההשלכות האפשריות של פעולה זו על מצב טהרתה של האישה.

ב. השאלות לדיון

ככלל, שני הנושאים העיקריים שיש לברר, רפואית והלכתית, כדי לדעת כיצד השפיעה הפעולה על טהרת האישה הן:
1. האם יש דימום לאחר ביצוע פעולה זו, ואם כן – מהו מקור הדימום?
2. האם פעולה זו גורמת לפתיחה של צוואר הרחם, ואם כן – מה דינה של פתיחה זו?

ג. רקע רפואי – השפעות הסטריפינג על פתיחת צוואר הרחם ועל דימום

כדי לברר את דינה ההלכתי של אישה לאחר ביצוע הסטריפינג, ביקשנו מכמה רופאי ורופאות נשים שיש להם ניסיון בפעולה זו לענות לנו על כמה שאלות∗∗, שעיקרן הוא האם אצבעו של הרופא נכנסת לתוך הרחם, האם היא יוצרת הרחבה של צוואר הרחם, מהו מקור הדימום שנוצר בדרך כלל כתוצאה מהפעולה, ומה המשמעות של היעדר דימום כזה.
הרופאים שענו לנו על השאלות לא הסכימו לגבי כל הנקודות בשאלות שנשאלו, אולם על הנקודות הבאות הייתה הסכמה:
1. בדרך כלל אצבעו של הרופא נכנסת מעבר לפה הפנימי של צוואר הרחם.
2. פעולת הסטריפינג בהחלט עשויה לפתוח את צוואר הרחם מעבר לפתיחה הקיימת, אולם קוטר הפתיחה משתנה מפעולה לפעולה.
3. בדרך כלל יהיה דימום מיידי כתוצאה מהפעולה, אך מקורו הוא משפשוף של כלי דם על ידי הרופא תוך כדי ביצוע הפעולה, ולא מהיפרדות של השליה מדפנות הרחם.
4. היעדר דימום אינו מלמד על כישלון בביצוע הפעולה.

ד. דין הדימום

לכאורה, לדימום שנוצר (אם אכן נוצר) כתוצאה מהפעולה, יש דין של דם מכה – פצע, שאינו מטמא, שהרי הגורם לדימום הוא השפשוף שנוצר בין אצבעו של הרופא לבין כלי הדם.∗∗∗
אלא שעדיין יש מקום להרהר בדבר, שכן הנשמת אברהם (יורה דעה סימן קפז עמ' קנ) כתב בשם הגר"י נויבירט לאסור דימום שנובע מהיפרדות שליה, אם אכן מקורו אינו מהשליה עצמה, אלא מהחיבור שבין השליה לרחם. הנימוק לכך הוא שיש להחשיב דם כזה כדם של מעין "תחילת לידה", שהוא דם אוסר אף על פי שסיבתו אינה הורמונלית. גם הרב ד"ר מרדכי הלפרין בספרו רפואה, מציאות והלכה (סימן כ), העלה שדימום של היפרדות שליה אינו מוגדר כדם מכה, ויש לאוסרו, ואותם תלמידי חכמים שנטו להתיר דימום כזה, הוטעו מבחינה רפואית באשר למקורו של הדימום.
לפי זה, יש מקום לשאול אולי גם הדימום שנוצר כתוצאה מסטריפינג יאסור, שהרי גם הסטריפינג עניינו הוא הפרדת קרומי השק העוברי.
אמנם כאשר ביררנו אצל הרופאים∗∗∗∗∗ שאלה זו, הם הבהירו לנו בצורה ברורה שאין כאן דמיון כלל, וכי לא מדובר בדימום של היפרדות השליה מהרחם לקראת התחלה של לידה, אלא משפשוף של כלי הדם שבצוואר הרחם או בחלק התחתון של הרחם.
במה דברים אמורים? כשמייד לאחר הפעולה נצפה דימום קל. אולם אם זמן מה לאחר הפעולה התחיל דימום, יש מקום לחשוש שזהו כבר דימום של תחילת לידה שאוסר את האישה. כמו כן, במקרה שבו הפעולה נעשתה כבר תוך כדי צירי לידה פעילים, יש מקום לחשוש שהתחיל כאן דימום של לידה מבלי קשר לביצוע פעולת הסטריפינג.

ה. דין הפתיחה

כאמור לעיל, פעמים שפעולת הסטריפינג יוצרת פתיחה של צוואר הרחם, ויש מקום לשאול מה דינה של פעולה זו, האם היא אוסרת ובאלו תנאים.
הברייתא בנידה (כא ע"ב) הביאה מחלוקת תנאים:
המפלת חתיכה… אם יש עמה דם – טמאה, ואם לאו – טהורה, ורבי יהודה אומר: בין כך ובין כך טמאה.
מסקנת הגמרא (שם), שחכמים ורבי יהודה נחלקו האם "אפשר לפתיחת הקבר בלא דם", דהיינו האם במצב שבו נפתח צוואר הרחם, ולא ראינו דימום כתוצאה מכך, האישה מותרת, או שיש לנו הנחת יסוד שכאשר נפתח צוואר הרחם, הדבר גרם גם לכך שיצא דם מהרחם, והאישה נאסרת.
להלכה, פסק הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה פרק ה הלכה יג) כחכמים, שהאישה טהורה. אולם הראב"ד במקום השיג עליו, וכן דעת רוב הראשונים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ואף על פי שבדרך כלל במחלוקת חכמים ותנא אחד הלכה כחכמים, כאן הלכה כרבי יהודה, שכן נראה ממסקנת הגמרא שם. השולחן ערוך (יורה דעה סימן קפח סעיף ג) פסק אף הוא בעקבות שיטת רוב הראשונים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ולכן אישה שהפילה חתיכה, אף באופן שאין הדם שבחתיכה מהווה סיבה לאסור, אם קוטר החתיכה היה יותר משיעור של קנה דק שבדקים, דהיינו שנוצרה פתיחה של צוואר הרחם, היא נאסרת.
שו"ת נודע ביהודה (יורה דעה תניינא סימן קכ) כתב בצורה פשוטה, שדין זה שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, קיים גם בבדיקות רפואיות שנכנסות לתוך הרחם:
ופשוט הוא, שמה שאמרו אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, אין חילוק בין גרם הפתיחה הוא מבפנים ובין גרם הפתיחה הוא מבחוץ, שהרופא הכניס אצבעו או איזה כלי ופתח פי המקור.
הפוסקים האחרונים נחלקו האם ומתי יש לקבל את דבריו של הנודע ביהודה, ולהלכה מצאנו ארבע גישות עיקריות:
1. שיטת הגר"ע יוסף (טהרת הבית סימן יא סעיף ז), שאין הלכה כנודע ביהודה. טעמו הוא שחידושו של הנודע ביהודה שנוי במחלוקת אחרונים, ויש לצרף לכך את שיטת הרמב"ם שאין חוששים כלל ל"פתיחת הקבר", ולהקל מטעם ספק ספיקא – ספק אם הלכה שאין פתיחת הקבר בלא דם, ואף אם הלכה כן – ספק אם דין זה נאמר גם בפתיחה מבחוץ על ידי רופא.
2. שיטת הגר"מ פיינשטיין (שו"ת אגרות משה אורח חיים חלק ג סימן ק), שהלכה כנודע ביהודה, אולם שיעור הפתיחה האוסרת הוא רק כשהפתיחה מגיעה לשיעור של פיקה שהוא כשלושת רבעי אינטש (כ-19 מ"מ). כיוון שלמעשה אין היום בדיקות שגרתיות כאלו שפותחות את צוואר הרחם בקוטר כל כך גדול, אזי באופן מעשי אין מחלוקת גדולה בינו לבין הגר"ע יוסף. זאת על אף שמבחינה עקרונית יש ביניהם מחלוקת גדולה. אמנם סטריפינג היא פעולה שנעשית כבר לקראת לידה, שבמהלכה עשויה להיות פתיחה משמעותית של צוואר הרחם.
3. שיטת הגר"מ אליהו (דרכי טהרה פרק א סעיף יז), ששיעור הפתיחה האוסרת הוא בפתיחה שהיא מעבר לפתיחה הטבעית של צוואר הרחם של האישה, ואם הדבר אינו ידוע, שיעור הפתיחה האוסרת היא כשהבדיקה נעשתה במכשיר שקוטרו יותר משלושה מ"מ.∗∗∗∗∗∗
4. שיטת הגר"ש ואזנר (שיעורי שבט הלוי סימן קפח סעיף ג ס"ק ג), שהמנהג לאסור כל בדיקה בתוך חלל הרחם, גם אם שיעורה הוא כקוטר קנה דק שבדקים.
לפי זה, יוצא לכאורה שלשיטת שבט הלוי, כל ביצוע של סטריפינג יאסור את האישה; לשיטת טהרת הבית, אין סיבה לאסור אישה עקב ביצוע סטריפינג; לשיטת האגרות משה והדרכי טהרה, סטריפינג יאסור רק במקרה שהוא גרם לפתיחה של צוואר הרחם, תלוי בקטר הפתיחה כל אחד לשיטתו.
אמנם בשיחה עם הראשון לציון הגר"י יוסף, בנו של הגר"ע יוסף, הוא אמר לנו שאין הדבר פשוט להקל אפילו לשיטת אביו, ובפרט אם נגרמו דימום ופתיחת צוואר הרחם, שכן ייתכן ומדובר כבר בהתחלה מסוימת של תהליך לידה.

ו. סיכום ומסקנות

אישה שעברה סטריפינג תשאל את הרופא האם במהלך ביצוע הפעולה נגרמה פתיחה של הפה הפנימי של צוואר הרחם, ואם כן – מה היה שיעור הפתיחה∗∗∗∗∗∗∗ כמו כן, האישה תשאל את הרופא האם נגרם דימום במהלך הפעולה. התשובה ההלכתית משתנה לפי הנתונים הרפואיים, כדלהלן:
1. אם הרופא אומר שלא הייתה פתיחה של צוואר הרחם, וגם לא נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – האישה טהורה.
2. אף אם נגרם דימום כתוצאה מהפעולה – אם מדובר בדימום נקודתי בלבד שנראה סמוך לאחר הפעולה (וכשלא נגרמה פתיחה של צוואר הרחם), יש מקום להתיר את האישה, כיוון שהפעולה הרפואית גורמת לרוב לשפשוף ולקריעה של כלי דם שיכולים להיחשב כדם מכה.
3. אם כתוצאה מהפעולה נגרמה הרחבה של צוואר הרחם, לדעת רוב הפוסקים, האישה נאסרת אף אם לא נגרם דימום כלל.
4. אם האישה ראתה דימום מוגבר, יש לחשוש שמדובר כבר בתחילת לידה, וממילא האישה נאסרת.
5. בביצוע של סטריפינג תוך כדי הופעת צירי לידה סדירים ותכופים, יש יותר מקום לחשוש ולאסור את האישה, גם אם נגרם דימום מועט בלבד, כיוון שיש לחשוש שמדובר בלידה שכבר התחילה.

__________________________________

∗   הרקע הרפואי מבוסס על ספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (פרק סד – 'לידה' עמ' 204–207)

∗∗ הרופאים שענו לנו על השאלות הם (לפי סדר א-ב): ד"ר הילה הוכלר, ד"ר שרון מסלוביץ', ד"ר יעקב רבינזון, ד"ר ברונו רוזן.
אנו מודים להם על שיתוף הפעולה. תשובותיהם המלאות של הרופאים הנ"ל פורסמו בספר פוע"ה שם (עמ' 210–212 הערה 128)

∗∗∗ ראה לעיל, סימנים ט-יא, שיש לפסוק להלכה שדם מכה אינו מטמא, גם אם מקורו מרירית הרחם

∗∗∗∗ ראה ספר פוע"ה כרך ראשון – משפחה וטהרה (פרק יד – 'דם מכה' עמ' 169–170 הלכה יג, ובהערות שם), שאף על פי שאם
הדימום הוא מהשליה עצמה, יש מקום להתייחס אליו כדם מכה ולהתירו, סתם דימום בהיריון מהרחם, מקורו בכלי הדם שבין השליה לרחם.
ראה גם שם בכרך השלישי (פרק נז – 'הריון' עמ' 20 הלכה יח)

∗∗∗∗∗ המוזכרים לעיל

∗∗∗∗∗∗ הטעם לכך הוא שזהו שיעור הפתיחה הטבעי הקטן ביותר של צוואר הרחם אצל אישה שמעולם לא ילדה.

∗∗∗∗∗∗∗ כדי לוודא את הנתון הזה על האישה לבקש מהרופא שישים לב למידת הפתיחה של צוואר הרחם עוד לפני ביצוע הפעולה,
זאת כדי לאבחן האם פעולת הסטריפינג הרחיבה את הפתיחה הקיימת כבר של צוואר הרחם