בדיקה אנדוקרינית[2]
לקוח מתוך ספר פוע"ה חלק שני – פוריות, לפרטים ולרכישת הספר לחץ כאן>>
פעילות תקינה של השחלה תלויה ביכולתה לתקשר עם בלוטת יותרת המוח, שמבקרת גם את פעילותן של בלוטות אנדוקריניות אחרות מלבד אלו שבשחלה, ובהן בלוטת התריס, השד ובלוטות יותרת הכִּליה. בדיקות פיסיות של בלוטת התריס ושל השד הן אפוא תהליכים שגרתיים באבחון אי פוריות. לעומת זאת, בלוטות יותרת הכִּליה (האדרנל – Adrenal) אינן נגישות לבדיקה פיסית. במקרים חריגים יש צורך לבדקן בטכניקות הדמיה.
אנדוקרינולוג של מערכת הרבייה יבחן בדרך כלל את פעילות בלוטת התריס ואת רמות הפרולקטין אצל כל אישה המגיעה אליו בשל בעיות פוריות[3]. בלוטת התריס חשובה לתהליכים מטבוליים[4] בגוף. הפרשת הורמון בלוטת התריס מופעלת על ידי ההורמון מגרה בלוטת התריס (TSH – Thyroid Stimulating Hormone) המופרש מבלוטת יותרת המוח. הפרשה נמוכה במיוחד של הורמון בלוטת התריס היא אחת ההפרעות הנפוצות ביותר אצל נשים, וקל לזהותה כיוון שהיא באה לידי ביטוי ברמות גבוהות של TSH בדם. פרולקטין (PRL – Prolactin) הוא גם הורמון המופרש על ידי בלוטת יותרת המוח אצל נשים הרות ומניקות. על אף שתפקידו העיקרי הוא לעודד את ייצור החלב, רמות נמוכות של פרולקטין מצויות אצל כל אישה. רמות גבוהות מדי של פרולקטין עלולות לגרום להפרעות במחזור החודשי ולאי פוריות. עליה ברמות פרולקטין יכולה להתבטא בגַלַקטוֹרֵיאָה (Galactorrhea) – הפרשת חלב מהשד שלא לאחר לידה. אם נמצאו רמות פרולקטין גבוהות יש להמשיך בבירור כדי למצוא את הסיבה לכך. הסיבה יכולה להיות גידול בבלוטת יותרת המוח, שיש לו השלכות שאינן קשורות רק לפוריות, ולכן יש לבצע בדיקות הדמיה של המוח ומעקב. טיפול ברמות פרולקטין גבוהות תלוי בסיבה שגורמת להן ויכול להסתכם בטיפול תרופתי, אך גם בניתוח – אם מדובר בגידול ניכר בבלוטת יותרת המוח.
בחלק קטן מכלל הנשים המאובחנות כסובלות מאי פוריות יש תת פעילות של בלוטת התריס או רמות פרולקטין גבוהות מהרגיל[5]. אף על פי שלא תמיד אפשר להסיק שתת הפעילות היא הסיבה לאי הפוריות, יש להתייחס להפרעות הורמונליות אלה לפני תחילת כל טיפול פוריות. תת פעילות של בלוטת התריס מטופלת על ידי מתן תחליפי הורמונים במינונים המספיקים לנרמל את פעילות הבלוטה. הפרעות פרולקטין מטופלות לאחר שבוצע בירור למציאת הסיבה להפרעה, כפי שהובא לעיל. לא מן הנמנע שפעולות פשוטות ישיבו את המטופלת לפוריות תקינה.
אצל נשים שסובלות מאי פוריות נבדקות גם רמות ההורמונים המופרשים על ידי בלוטת יותרת המוח – LH ו-FSH; רמות אסטרוגן ופרוגסטרון; רמות ההורמונים של בלוטת יותרת הכִּליה (DHEAS – Dehydroepiandrosterone Sulfate), וכן 17a-hydroxyprogesterone; כמו כן נבדקת רמת הטסטוסטרון, המיוצר בשחלה ובבלוטת יותרת הכִּליה. בדיקות אלה נחוצות כדי לברר איזה אזור בגוף אינו מתפקד כראוי, כדי שאפשר יהיה להתאים טיפול הולם לבעיה.
בדיקת מאגר הביציות בשחלות
אף על פי שיש סיבות רבות ושונות להתפתחותה של אי פוריות, גיל האישה הוא בדרך כלל מרכיב בעל חשיבות. זוגות רבים דוחים הולדת ילדים עד לשנות הפוריות המאוחרות יותר. אחרי גיל 30 יורדים סיכויי ההצלחה להרות בכל חודש; הירידה הולכת וגדלה אחרי גיל 35, ולאחר גיל 40 חלה הידרדרות מהירה. יתר על כן, בגיל מתקדם יש גם עלייה בסיכויים להפלות ספונטניות ולפגמים כרומוזומליים בעובר. כתוצאה מכך, כאשר מדובר בזוגות מבוגרים, נדרשת גישה יעילה ומהירה לאבחון ולטיפול באי פוריות.
כל אישה הסובלת מאי פוריות נשאלת בנוגע לסדירות ולמשך של הווסת החודשי שלה, ללא קשר לגילה. עד להפסקת הווסת בגיל המעבר, הווסת עלולה לעבור שינויים משמעותיים. עם הזמן מופיעים מחזורים קצרים[6] או שווסת נעדרת מדי פעם. אפילו כאשר אין שינוי של ממש בווסת, תהליך ההתבגרות הטבעי נושא עמו צמצום במספר הביציות הבריאות, כלומר ביציות המסוגלות להבשיל וליצור הריון תקין. יכולת השחלות להבשיל ביציות בריאות, באופן טבעי או בתגובה לתרופות פוריות, נקראת 'מאגר שחלתי'. ירידה במאגר השחלתי שכיחה יותר ככל שהגיל עולה. עם זאת, פגיעה במאגר השחלתי עלולה לגרום לאי פוריות גם אצל נשים צעירות יותר.
מומחי רבייה מבחינים בין התבגרות כרונולוגית לבין התבגרות ביולוגית. יש נשים, ובייחוד כאלה שילדו ילדים רבים, המשמרות מאגר שחלתי תקין גם בשנות הארבעים המאוחרות לחייהן. לעומת זאת, במצבים פתולוגיים יש נשים צעירות שהשחלות שלהן עוברות תהליך הזדקנות מזורז, כך שהמאגר השחלתי שלהן נמצא בירידה כבר בשנות השלושים המוקדמות לחייהן, ולפעמים אפילו בשנות העשרים. לפיכך חשוב ביותר להעריך את המאגר השחלתי של נשים עם בעיות פוריות לפני תחילת הטיפול, בייחוד כאשר הוא כולל זריקות. הערכה מדויקת מסייעת לרופא לקבוע מהם סיכוייה של האישה להרות, כך שיהיה אפשר לדון בסיכויים אלה קודם תחילת הטיפול.
מאגר שחלתי משתקף בדרך כלל ברמות ה-FSH (Follicule Stimulation Hormone)[7] והאֶסטרַדיוֹל (Estradiol)[8] בגוף האישה במהלך המחזור החודשי. ההסבר הפיזיולוגי לכך הוא כי התפתחות זקיקים שחלתיים – שמהם משוחררות הביציות – מגורה על ידי FSH. התאים המרכיבים את הזקיק השחלתי מייצרים הורמונים משלהם; שני ההורמונים החשובים ביותר הם אסטרדיול ואינהיבין (Inhibin). בין יתר תפקידיהם הרבים, שני ההורמונים מדכאים הפרשה שלFSH מבלוטת יותרת המוח, כך שזקיק אחד יוכל להתפתח ללא תחרות מצד זקיקים אחרים. בגיל מתקדם יותר זקיקים שחלתיים מתפקדים ברמה פחות טובה, ומפרישים פחות אינהיבין. כתוצאה מכך רמות ה-FSH עולות עם הזמן, ומהוות מדד יעיל למאגר השחלתי. למעשה, עלייה ברמות ה-FSH מסיבות גיל עלולה להקדים את הבלות (הפסקת הווסת) בכעשר שנים. העלייה ב-FSH עשויה לגרור עלייה באסטרדיול, ולפיכך רמות אסטרדיול הן מדד נוסף של המאגר השחלתי. (עם זאת, עם הידלדלות הזקיקים, רמות האסטרדיול יורדות בסופו של דבר, ועל כן הן נמוכות בנשים שעברו את תהליך הבלות.)
בדיקת מאגר הביציות בשחלות נעשית בדרך כלל בימים הראשונים של הווסת (ימים 2, 3, או 4). נסיובים של FSH ושל אסטרדיול נלקחים מהאישה בבדיקת דם ועוברים אנליזה. רמות FSH העולות על 20-10 IU/L (תלוי בסוג בדיקות המעבדה) מצביעות על מאגר ביציות נמוך, הן מבחינת כמות והן מבחינת איכות, ולפיכך על סיכויים נמוכים יותר להיכנס להריון[9]. זאת ועוד, לרמות גבוהות של אסטרדיול יש משמעויות שליליות[10].
יכולתן של הבדיקות הללו להבחין בין נשים שיצליחו להרות לבין נשים שלא יצליחו להרות אינה מוחלטת, כיוון שבדיקת FSH היא בדיקה עקיפה בלבד[11]. כמו כן, רופאים רבים חלוקים לגבי השאלה מהי רמה תקינה של FSH. יתר על כן, ציון רמות של FSH שונה לעתים ממעבדה למעבדה, והרמה עצמה עשויה להשתנות במחזורים שונים אצל אותה אישה. לפיכך, אף על פי שבדרך כלל אפשר להפיק ידע רב מתוצאותיהן של הבדיקות, הרי אחוז נמוך של נשים בעלות רמות גבוהות של FSH ושל אסטרדיול תוכלנה להרות בכל זאת, ולעומת זאת נשים עם מאגר שחלתי תקין עלולות שלא להגיב לטיפולי פוריות. דבר זה נכון במיוחד בנוגע לנשים בשנות הארבעים המאוחרות שלהן, שפוריותן אינה ניתנת למדידה מוצלחת באמצעות בדיקת הסדירוּת של המחזורים או תקינות המאגר השחלתי שלהן.
בשנים האחרונות פותחה שיטה חדשה לבדיקת המאגר השחלתי באמצעות בדיקת דם לרמות AMH Anti-Mullerian Hormone) . AMH) הוא הורמון שמופרש על ידי כלל הזקיקים בדרגת התפתחות מסוימת בשחלה, ולכן רמתו מעידה בצורה ישירה על מספר הזקיקים שנותרו בשחלה.
בדיקת נוספת שעשויה ללמד על מצב המאגר השחלתי היא ספירת זקיקים אנטרליים (Antral Follicular Count – AFC) – ספירת זקיקים בשחלה על ידי בדיקת אולטרה-סאונד נרתיקית הנעשית בין הימים השני והרביעי של הווסת. ככל שנצפים יותר זקיקים בשלב האנטרלי – שלב התפתחות שיניוני של הזקיקים – כך מתברר שהמאגר השחלתי גדול יותר[12].
בדיקת המאגר השחלתי מסייעת לרופאים להמליץ לזוגות על סוגי טיפולים מתוך הערכה מציאותית של סיכויי הצלחתם. לדוגמה, זוגות הנבדקים לשם הפריה חוץ גופית, ומתקבלת בבדיקתם תוצאה ירודה, יופנו לייעוץ לגבי אפשרות הגברת הגירוי ההורמונלי בטיפולי הפוריות, או לתרומת ביצית, או לחילופין – לאימוץ.
[1] אנדוקרינולוגיה – התחום הרפואי העוסק בהורמונים שבגוף, בהיווצרותם ובדרך השפעתם.
[2] הסקירה מבוססת על מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 140–141.
[3] הערת ד"ר חגית דאום – רוב ההערכה של המערכת ההורמונלית מתבססת על מדידת רמות הורמונים בדם, כלומר בבדיקת דם פשוטה, ובדרך כלל אין מדובר בבדיקות קשות.
[4] מטבוליזם (Metabolism) – חילוף חומרים.
[5] במדריך המלא לפריון (עמ' 107) נכתב שכ-15% מהנשים עם וסת לא סדירה סובלות מהפרשת יתר של פרולקטין.
[6] הכוונה כאן אינה למשך הדימום הווסתי אלא לרווח בין וסת לווסת המכונה בהגדרה ההלכתית 'הפלגות'.
[7] הורמון מעורר זקיקים המורה לשחלות להתחיל להבשיל ביציות.
[8] צורה פעילה של אסטרוגן.
[9] בתשובה לשאלתנו, כתבה לנו ד"ר אפרת אש-ברודר, שאין מספר סף של רמת FSH שממנו ומעלה האישה מוגדרת כמי שאינה פוריה. אמנם רמות FSH גבוהות ועקביות במרווח של כמה חודשים, ובייחוד אצל נשים מבוגרות, מצביעות על סיכוי נמוך מאוד להריון.
[10] בעבר עשו רופאים בדיקת קלומיפן ציטרט (המוכר בשמו המסחרי איקקלומין). בבדיקה זו נלקחו מהאישה נסיובים של FSH ושל אסטרדיול בימים 2, 3, או 4 של המחזור, והיא קיבלה קלומיפן ציטרט בימים 5–9 של המחזור, והגיעה ביום העשירי למדידת רמתFSH נוספת. דפוסים מעבדתיים אלה שימשו כסמן רגיש עוד יותר לתגובתה האפשרית של האישה לתרופות פוריות. כיום אין משתמשים בשיטה זו. על פי הסברו של ד"ר יעקב רבינזון.
[11] לדברי ד"ר אדריאן אלנבוגן, מנהל היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי הלל יפה בחדרה (בהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ט – 2009), מחקרים רבים הוכיחו שרמות FSH נמצאו כבעלות ניבוי ירוד לתגובה שחלתית מופחתת.
[12] מדובר על שלב פוליקולארי מוקדם, עוד לפני היות זקיק מוביל.
