השתלת רחם

הרב אריה כץ שליט”א 

ראשי פרקים

א. למי מיוחס הוולד?

ב. האם הוצאת רחם היא סירוס?

  1. סירוס אישה
  2. היתר לצורך הבאת ילדים
  3. איסור סירוס באישה זקנה

ג. איסור חבלה וסיכון עצמי

ד. סיכום

הקדמה [1]

כמה ימים לפני ראש השנה תשע”ג דווח בהרחבה בכלי התקשורת על כך שבשוודיה השתילו רופאים בשתי נשים רחם שתרמו אמותיהן של אותן נשים. לדברי הרופאים, הם מקווים שבתוך כשנה יוכלו הנשים הללו להרות ולהביא לעולם ילדים.

בניגוד לאיש, המביא לתהליך ההיריון והלידה רק את המטען הגנטי של הוולד, תרומתה של האישה לתהליכים אלו היא כפולה: המטען הגנטי של הוולד מקורו בביצית המגיעה מהשחלות, והתפתחות העובר במהלך ההיריון עצמו מתרחשת בתוך רחם האישה.

בשנים האחרונות, הפכו לנפוצים מקרים שבהם מועברות ביציות מאישה אחת לאישה אחרת לשם השגת היריון, בדרך של תרומת ביצית (לאישה שהביציות שלה אינן תקינות) ובדרך של פונדקאות (לאישה שיש לה ביציות תקינות אך אינה יכולה להרות). בעקבות זאת, התעורר דיון הלכתי נרחב בשאלת יחס הוולד והיתר הפעולה.[2] לעומת זאת, לקיחת רחם מאישה אחת והשתלתו באישה אחרת עדיין מצויות בשלבי ניסיון, וממילא הדיון ההלכתי בשאלות אלה מצומצם באופן יחסי.[3]

במאמר זה ברצוני לדון בכמה שאלות מרכזיות בעניין השתלת רחם:

  1. האם הדיון שהתעורר בין הפוסקים בשאלת ייחוס הוולד, בתרומת ביצית ובפונדקאות (ובמידת מה גם בהשתלת שחלות), רלוונטי גם להשתלת רחם?
  2. האם יש איסור סירוס בתרומת רחם לאישה אחרת?
  3. האם יש איסור חבלה וסיכון עצמי בפעולת ההשתלה?

א. למי מיוחס הוולד?

כאמור לעיל, כאשר דנו הפוסקים בהשתלות ביציות ובפונדקאות, נערך על ידם דיון מקיף בשאלה מהו הגורם המגדיר אִמהות – המטען הגנטי או נשיאת ההיריון והלידה. לכאורה, היה מקום לומר שאם ההיריון והלידה הם אלו הקובעים את ייחוס הוולד, כפי שסוברים רבים מהפוסקים, ייתכן שיש לחשוש לכך שתורמת הרחם היא האמא, ולא האישה שהעובר גדל בקרבה. אולם לענ”ד לא ניתן לומר כן, וברור שלכל הדעות האישה המושתלת נחשבת לאמו של הוולד, כפי שנראה להלן.

המקור הראשון שדן במפורש בשאלת היוחסין בהשתלת כלי הולדה הוא שו”ת אבן-יקרה (ח”ג סי’ כט):

על דבר התחבולה אשר המציאו הרופאים, לחתוך כלי ההולדה מאישה חיה ולחברם בגוף אישה עקרה, ועל ידי כך תהא מוכשרת להוליד, ושאל חוות דעתי להלכה: מי היא אֵם הילד אשר יוולד על ידי תחבולה זו, הראשונה או השניה?…

לענ”ד הולד הוא בן של האשה השניה לכל דבר. והמקור נפתח להלכה זו לענ”ד הוא הדין המבואר בש”ס סוטה (מג,ב), “ילדה שסבכה בזקנה” לענין ערלה. ועיין היטב רש”י שם ור”ן פ”ק דר”ה.

הוכחת האבן-יקרה היא מסוגיית הגמרא (סוטה מג,ב), שאם ענף מעץ צעיר, שהוא עדיין עורלה, הורכב על עץ שאיננו עורלה, והצמיח פירות – הפירות מותרים, משום שהענף מתבטל בעץ שעליו הורכב, והפירות נחשבים כפירות העץ הזקן. על כן, לדעת האבן-יקרה, כלי ההולדה המושתלים בגוף האישה השנייה בטלים אצלה, והוולד מתייחס אחר המושתלת. דברי האבן-יקרה הובאו להלכה בציץ-אליעזר (ח”ז סי’ מח, קונטרס אורחות-המשפטים ה,טז), לצד פוסקים נוספים שכתבו כך בפשטות.

פוסקים אחרים דחו את ראייתו של האבן-יקרה, הן מחמת שלא ניתן להביא ראיה מעצים לבני אדם, הן מסיבות נוספות.[4] אך כפי שיבואר מייד, נראה שבעניין השתלת רחם גם פוסקים אלה יודו שהוולד מתייחס אחר האישה המושתלת.

המעיין בכתבי עת תורניים ובספרים נוספים מהתקופה שבה דנו בשאלת השתלת “כלי ההולדה”, יראה שהדיון לא היה על השתלת רחם, אלא על השתלת שחלות. [5] בעניין זה, ניתן היה לטעון שהמטען הגנטי של התינוק מגיע מהאֵם תורמת השחלות, שהרי הביציות נוצרות בשחלות, ועל כן אולי השחלות אינן מתבטלות בגוף האישה המושתלת. אולם במקרה של השתלת רחם – המטען הגנטי הוא של האישה המושתלת (כיוון שהביציות מגיעות ממנה), והיא גם זו שבפועל יולדת את התינוק. על כן, אין עוד כל שייכות לוולד לאישה שתרמה את הרחם.

בעניין השתלת אברים, כתב בשו”ת ציץ-אליעזר (חי”ט סי’ מ) שהאבר המושתל מתבטל בגוף האדם המושתל והופך לחלק ממנו. והביא לכך ראיה מדברי הרמב”ם במורה-הנבוכים (א,עב):

אי אפשר שימצאו אברי אדם בפני עצמם והם אברי אדם באמת, רוצה לומר – שיהיה הכבד בפני עצמו, או הלב בפני עצמו, או בשר בפני עצמו.

בעניין השתלת ביצית, היו שטענו שיש להתחשב בכך שהמטען הגנטי של התינוק זהה למטען הגנטי של האם התורמת. אולם בהשתלת רחם, כאשר אין קשר בין המטען הגנטי של התינוק לבין המטען הגנטי של התורמת, מדוע יש לייחסו אחריה? וכי יעלה על הדעת שאם ח”ו תלך תורמת הרחם לבית עולמה, יְטמא הרחם המושתל, המצוי בגוף האישה הנתרמת, את כל סובביו בטומאת מת?

ואכן, באנציקלופדיה הלכתית-רפואית (ערך: השתלת אברים) מובא שזיקתו של אבר מושתל לתורם פקעה, והוא נחשב לכל דבר כחלק מגוף הנתרם, הן בהשתלה מן החי, הן בהשתלה מן המת. גם בענייננו, אישה שהושתל בגופה רחם נחשבת ללא ספק כאמו של הוולד, לכל דבר וללא פקפוק וערעור. לכן, אין לאסור את השתלת הרחם מחמת חששות שונים בענייני יוחסין ועריות, שאינם קיימים כאן.

ב. האם הוצאת רחם היא סירוס?

בשו”ת אבן-יקרה שהוזכר לעיל, נפתחת התשובה כך:

הנה לכתחילה בודאי אסור לעשות כן, אף אם לא יהיה סכנה בדבר, מטעם סירוס האשה הראשונה. שגם סירוס האשה אסור עכ”פ מדרבנן, ולדעת קצת באיסור עשה.

לכאורה, השתלת רחם חמורה יותר מהשתלת שחלות. בהשתלת שחלות אין מסרסים את התורמת לגמרי, שכן לאישה יש שתי שחלות, ובדרך כלל מוציאים רק קטע מאחת מהן; אולם בהשתלת רחם מוציאים את הרחם לגמרי.

אף על פי כן, נראה שיש מקום לצרף מספר סניפים להיתר בנידון דידן.

1. סירוס אישה

נחלקו הפוסקים בדבר תוקף האיסור לסרס אישה. לדעת המגיד-משנה (הל’ איסורי-ביאה טז,יא), איסור הסירוס הוא מדרבנן, וכך כתבו מרבית הפוסקים. לעומת זאת, לדעת הגר”א (שו”ע אה”ע ה,כה) איסור סירוס נשים הוא מן התורה, אלא שבניגוד לסירוס איש, אין לוקין עליו.

לדעת הפרישה (אה”ע ה,ל), מוקד איסור הסירוס של אישה אינו נעוץ בעצם הסירוס, אלא בביטול בידיים של מצוַת “לא תהו בראה לשבת יצרה”, החלה גם על נשים (ראו תוס’ גיטין לא,ב ד”ה לא תהו). לשיטתו ייתכן לומר שכאשר הוצאת הרחם נועדה לאפשר קיום מצוַת “שבת” אצל אישה אחרת, אין בכך איסור. אמנם “אין אומרים לו לאדם חטא כדי שיזכה חברך”, אך ניתן לומר שבענייננו אין חטא כלל, שכן מצוַת “שבת” אינה מצווה רגילה, שמוטלת על אדם חובה אקטיבית לקיימה. הקב”ה ברא את העולם כדי שיהיה מיושב, ולא שמם, וממילא מוטלת עלינו חובה להידבק בדרכיו של הקב”ה ולסייע להגשים את המטרה שלשמה נברא העולם. ממילא, כאשר האישה התורמת את רחמה מסייעת לריבוי יושבי הארץ בכך שהיא מאפשרת לחברתה להרות, אין בכך ביטול של מצוַת שבת אלא אדרבה – קיום של מצווה זו.[6]

לדעת הב”ח (אה”ע ה,ט), יש להתיר סירוס אישה לצורך רפואה או משום צער. אם כן, יש מקום לומר שניתן להתיר זאת גם לצורך קיום המצווה החשובה של “שבת” באישה השנייה.

לדעת הט”ז (שם,ה-ו) סירוס אישה אינו אסור מצד עצמו, אלא רק בגלל הצער הנלווה לו. לקמן נדון בשאלת איסור החבלה שבהוצאת הרחם, ולכאורה אם נסיק שיש להתיר זאת, אותה מסקנה תחול גם על איסור הצער, שהוא חמור פחות מחבלה. אכן, לדעת פוסקים רבים (בית-שמואל שם,יד ועוד) איסור סירוס אישה הוא איסור עצמי.

כאמור לעיל, לדעת הגר”א מדובר באיסור תורה, ואף שזו דעת יחיד, ישנם פוסקים, כדוגמת הרב משה פיינשטיין (שו”ת אגרות-משה אה”ע ח”ג סי’ יב), שחששו לשיטתו.[7] אולם לענ”ד ניתן להוכיח מפורשות שלא כגר”א.

מחלוקתם של המגיד-משנה והגר”א בדבר התוקף של איסור סירוס אישה תלויה בשאלה כיצד לפרש את דברי הרמב”ם (הל’ איסורי-ביאה טז,יא), שכתב : “והמסרס את הנקבה, בין באדם בין בשאר מינים, פטור”. מקורו של הרמב”ם הוא בתורת-כהנים (ספרא אמור פרשה ז):

מנין שהנקיבות בסירוס? תלמוד לומר: “כי משחתם בהם מום בם”. רבי יהודה אומר: “בהם” – אין נקיבות בסירוס.

המגיד-משנה הבין שהרמב”ם פסק כר’ יהודה, אך מלשונו “אין הנקבות בסירוס” (ולא: “מותר לסרס את הנקבות”) למד שגם הוא סבור שיש בכך איסור דרבנן. הגר”א הבין שהרמב”ם פסק כתנא קמא, שיש בסירוס אישה איסור תורה, אלא שאין לוקים עליו כיוון שמעשה שמדובר באיסור עשה ולא בלאו.

אותה מחלוקת המובאת בספרא, מובאת גם בתוספתא (מכות ד,ד), לעניין חיוב במלקות:

והמסרס את האדם ואת הבהמה ואת החיה ואת העופות, בין גדולים בין קטנים, בין זכרים בין נקיבות – הרי זה חייב. רבי יהודה אומר: מסרס זכרים – חייב, מסריס נקבות – פטור.

אם כן, התנא החולק על רבי יהודה וסובר שיש איסור תורה בסירוס אישה, סובר שגם לוקים על לאו זה. מכך שהרמב”ם פסק שהמסרס אישה פטור ממלקות, מוכח שהוא פסק כרבי יהודה, וממילא אין בסירוס אישה איסור תורה.[8]

2. היתר לצורך הבאת ילדים

לאחר שהראינו שתוקפו של איסור סירוס אישה הוא קרוב לוודאי מדרבנן, עלינו לדון בשאלה האם יש מקום להתירו כדי לאפשר לאישה אחרת להביא ילדים לעולם.

הרב גדעון ויצמן (“המעמד ההלכתי של זוג עם בעיות פוריות”, תחומין כג, עמ’ 223 ואילך) הצביע על כך שלדעת רוב הפוסקים, דינו של אדם שאיננו יכול ללדת כדינו של חולה שאין בו סכנה, שהותרו לצרכו איסורי דרבנן מסוימים, כגון אמירה לנכרי או עשיית איסור דרבנן בשינוי. אמנם, השולחן-ערוך (או”ח שכח,יז) לא התיר באופן גורף איסורי דרבנן לצורך חולה שאין בו סכנה, אך במקרה של סכנת איבר הוא התיר לעבור על כל איסורי דרבנן.

דומני, שאישה שאיננה יכולה ללדת משום שהיא מחוסרת רחם, נחשבת כ”סכנת איבר”, ומותר לעבור לצרכה על איסורי דרבנן. ואכן, הרב ויצמן הביא כמה פוסקים שכתבו במפורש שריפוי של אבר מאברי הפוריות שאיננו מתפקד (וכל שכן בנידון דידן, שאותו איבר אינו קיים כלל) נחשב ל”סכנת איבר”, שלצורך ריפויו מותר לעבור על איסורי דרבנן בידיים. נראה אפוא שמותר לאישה התורמת לעבור על איסור דרבנן של סירוס כדי לרפא את רחמה של האישה הנתרמת.

3. איסור סירוס באישה זקנה

מעבר לאמור לעיל, הנכון גם להשתלת שחלות, בהשתלת רחם ישנו סניף נוסף להקל, שכמדומני יכול להכריע את הכף. השתלת שחלות חייבת להיעשות מאישה פורייה שיכולה להרות בעצמה, שכן לאחר גיל הפוריות השחלות של האישה כבר אינן מתפקדות. לעומת זאת, השתלת רחם יכולה להיעשות גם מאישה שכבר עברה את גיל הפוריות, וממילא אינה יכולה להרות בעצמה וללדת. גם בפועל, במקרים שעליהם דווח, דובר באמהות שתרמו את רחמן לבנותיהן הרוצות להיכנס להריון, וסביר להניח שהנשים התורמות כבר עברו את גיל הפוריות. כפי שנראה, איסור סירוס איננו קיים באישה שכבר אינה יכולה ללדת מחמת גילה.

הגמרא במסכת שבת (קי,ב-קיא,א) כותבת שגם לדעת רבי יוחנן בן ברוקא, הסובר שאישה מצווה בפריה ורביה ולכן אסור לה לסרס את עצמה, אישה זקנה ועקרה – שממילא איננה יכולה ללדת – מותרת לסרס את עצמה. ניתן אמנם לומר שהגמרא שם מדברת בסירוס בגרמא, באמצעות שתיית משקה, שלדעת תנא קמא מותר לגמרי, ורבי יוחנן בן ברוקא מודה שהוא מותר באישה זקנה; אולם סירוס בידיים של אישה, שאסור מדרבנן (כפי שראינו לעיל), אסור לדעתו גם באישה זקנה, כיוון שהוא איננו תלוי בחיוב פרו ורבו, שהרי גם הסוברים שאישה פטורה מפריה ורביה מסכימים שאסור לסרס אישה מדרבנן. אך יש להוכיח שגם סירוס בידיים של אישה זקנה אינו אסור, כיוון שהגמרא כותבת במפורש שאילו זִקנה הייתה גורמת לגבר שלא יוכל להוליד, לא היה איסור בסירוס גבר זקן (אף על פי שיש איסור גם בסירוס גבר שכבר סורס). סירוס אישה בוודאי קל יותר מסירוס איש, וממילא ברור שאין איסור לסרס אישה לאחר גיל הפוריות, במציאות שאף סירוס גבר היה עשוי להיות מותר.[9]

עדיין יש מקום להרהר בדבר, לאור האפשרות כיום להרות גם לאחר גיל הפוריות, באמצעות תרומת ביצית. לשיטות שהיולדת אינה נחשבת לאמא במקרה כזה, ממילא גם כיום אישה לאחר גיל הפוריות נחשבת כזקנה שאין בה איסור סירוס; אולם לשיטות שהיולדת היא האמא, אולי יש מקום להחשיב גם אישה לאחר גיל הפוריות כאישה שיכולה ללדת, כיוון שהדבר אפשרי באמצעות תרומת ביצית?

למעשה נראה שכיוון שאין זו דרכו של עולם באופן טבעי, יש לצרף נימוק זה לנימוקים האחרים, ולקבוע שיש מקום להתיר השתלת רחם מאישה שעברה את גיל הפוריות לאישה הזקוקה לכך לצורך הבאת ילדים לעולם.

ג. איסור חבלה וסיכון עצמי

במאמרי “השתלת רקמת אשכים לצורך הפריה חוץ גופית” (תחומין כז, מעמ’ 340) עמדתי על הבעייתיות שבהשתלת רקמת אשך, גם מצד איסור חבלה וסיכון עצמי. אולם הדגשתי שם שהאיסור מבוסס על המסקנה שאין כל תועלת, הלכתית או מעשית, בפעולה זו, וממילא מדובר בחבלה ובסיכון מיותרים.

לעומת זאת, בנידון דידן ישנה תועלת עצומה בהשתלת הרחם – היכולת לגרום לאישה עקרה להביא ילדים לעולם. במצב כזה ניתן להקיש קל וחומר מהפוסקים שהתירו עשיית ניתוח פלסטי (שו”ת אגרות-משה חו”מ ח”ב סי’ סו; שו”ת יביע-אומר ח”ח חו”מ סי’ יב; שו”ת מנחת-יצחק ח”ו סי’ קה,ב; ועוד), כיוון שהחבלה היא לצורך והסיכון הוא מועט. סביר להניח שגם הפוסקים שאסרו ניתוחים פלסטיים (שו”ת ציץ-אליעזר חי”א ססי’ מא; שו”ת שבט-הלוי ח”ו סי’ קצח) יודו כאן להיתר, שכן הם אסרו דווקא ניתוח פלסטי, מחמת שלא ראו את הצורך האסתטי כצורך מספיק, אך בנידון דידן הצורך אמיתי וברור לכל אחד.

ד. סיכום

א.  בניגוד להשתלת שחלות ולתרומת ביצית, שבהן יש מקום לדון בשאלת זהות האמא, בהשתלת רחם ברור שהרחם המושתל הופך לחלק מגוף האישה המושתלת לכל דבר ועניין, ולכל השיטות ילד שתוליד לאחר מכן ייחשב כשלה.

ב.  לאור זאת, אין לחשוש חששות בענייני יוחסין ועריות, גם לפוסקים החוששים לכך בתרומת ביצית ובפונדקאות.

ג.   יש מקום להתיר תרומת רחם למרות החשש של סירוס אישה, אם תורמת הרחם כבר עברה את גיל הפוריות, כיוון שאין איסור סירוס באישה כזו. לכך יש לצרף את העובדה שלדעת רוב הפוסקים איסור סירוס הוא מדרבנן, והתירו איסורי דרבנן לצורך תיקון אבר מאברי הפוריות. כמו כן, ישנם פוסקים הסבורים שכאשר יש תועלת בסירוס אישה, הדבר מותר לכתחילה, וניתן לצרף את דעתם לסניף.

ד. גם מחמת איסורי חבלה וסיכון עצמי אין לאסור תרומת רחם, כיוון שאיסורים אלו הותרו לצורך.

/ הרב אריה כץ הוא רב משיב במכון פוע”ה ודיין בבית הדין לממונות ארץ חמדה – גזית, ירושלים

הערות:

[1]  פורסם תחומין לג (תשע”ג), 347-352

[2]  ראו לדוגמא: שו”ת ציץ-אליעזר (חי”ט סי’ מ); שו”ת חוות-בנימין (ח”ב סי’ סח); הרב זלמן נחמיה גולדברג, “יחס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת”, תחומין ה, מעמ’ 248; “תקלות העלולות לצמוח בהשתלת עוברים”, תחומין י, מעמ’ 273; הרב אברהם יצחק כלאב, “מיהי אמו של הילוד – ההורה או היולדת”, תחומין ה, מעמ’ 260; הרב עזרא ביק, “יחס אמהות בהשתלת עוברים”, תחומין ז, מעמ’ 266; הרב יעקב אריאל, “הפריה מלאכותית ופונדקאות”, תחומין טז, מעמ’ 171; ועוד.

[3]  תופעה דומה נוספת, של השתלת שחלות או קטעי שחלה מאישה אחת לאחרת, מצויה גם היא בשלבים ניסיוניים; ולמרות זאת, כפי שנראה לקמן, הדיון בה התעורר כבר לפני כמאה שנה. להרחבה ראו: צבי רייזמן, “תרומת שחלות- האם אסורה משום סירוס?”, תחומין לא, מעמ’ 38; הרב גדעון וייצמן, “השתלת שחלות בעיני ההלכה”, שם, מעמ’ 48.

[4]  ראו מאמרו של הרב יעקב אריאל, לעיל הע’ 1.

[5]  ראו: הבאר, תרצ”א, עמ’ קי; “התלמוד ומדעי התבל” (תרפ”ח), שער ג, ענף כה.

[6]  בעניין זה, של “אין אומרים לו לאדם חטא כדי שיזכה חברך” לגבי סירוס אישה אחת כדי לתת את יכולת ההולדה לאישה אחרת, ראו גם במאמרו של צבי רייזמן, לעיל הע’ 2.

[7]  אמנם, בתשובה אחרת (אה”ע ח”ד סי’ לד) כתב הרב פיינשטיין שכשאין כל ברירה אחרת, יש לסמוך על שיטת מרבית הפוסקים שהאיסור הוא מדרבנן וניתן להקל בו יותר.

[8] ניתן אמנם להסביר שלדעת הגר”א ישנן שלוש דעות: רבי יהודה שאוסר מדרבנן, ת”ק בתורת כהנים שאוסר מדאורייתא אך ללא מלקות, ות”ק בתוספתא שאוסר מדאורייתא ומחייב מלקות; אך הדבר דחוק. באשר לשאלה מדוע פסק הרמב”ם כרבי יהודה ולא כתנא קמא – כך עולה בפשטות מהגמרא (שבת קי,ב-קיא,א), שלדעה שאישה פטורה מפריה ורביה (וכן הלכה), אין באישה איסור סירוס. במקום אחר (“דין עיקור אשה: חילופי גרסאות בתוספתא כמקור לפסיקת הרמב”ם”, המעין, טבת תשע”ג, מעמ’ 55 ואילך) הראיתי שמדברי התוספתא במסכת יבמות (ח,ב-ג), לכל הפחות לחלק מהגרסאות, ניתן להוכיח שהתנא הסובר שסירוס אישה אסור מדאורייתא הוא רבי יוחנן בן ברוקא, הסובר שאישה מצווה בפריה ורביה, וממילא מובן מדוע לא נפסקה ההלכה כמותו.

[9]  בשו”ת אגרות-משה (חו”מ ח”ב סי’ עג) למד מסוגיית הגמרא שם ומדברי התוס’ (ד”ה בזקנה), שאין באישה איסור סירוס אחר סירוס, ולכן אישה שהוציאו לה את הרחם – מותר להוציא לה גם את השחלות. בעניין זה יש מקום לבעל דין לחלוק, כיוון שסירוס אחר סירוס באיש אסור מן התורה, ועל כן ייתכן שבאישה יהיה אסור מדרבנן. אך בזקנה, שגם באיש היה מותר (לו הייתה מציאות כזו שזקן כבר אינו יכול להוליד), נראה שאין סיבה להחמיר.

השארת תגובה

חייבים להתחבר כדי להגיב.