הרב גדעון ויצמן שליט"א 
בס"ד

הקדמה

ידוע לנו היום שכ- 15% מהאוכלוסיה סובל מבעיות פוריות. מתוכם כ- 40% הם כתוצאה מבעיות פוריות מצד הגבר.
בגבר תקין יש יצור הזרע בטובולות בתוך האשך בכמויות אדירות. הזרע נשמר באפידידימוס ובהוצאת זרע הזרע יוצא מהמחסן הזה דרך צינור הזרע לתוך האבר והחוצה.
כשיש בעיה ביצור הזרע נפגם אחד (או יותר) משלשת ערכים של מדידת איכות הזרע :
א. ריכוז תאי זרע בזירמה
ב. תנועת הזרע
ג. מבנה (מורפולוגיה) של תנאי הזרע
במקרים קיצוניים (עקב בעיה גנטית או מסיבה אחרת) אין בכלל זרעונים בזירמה. במקרה כזה יש צורך לבדוק את התנהגות האיש ולשלול אי תפקוד בתחום של יחסי אישות. כשזה תקין צריך לברר דרך להוציא זרע מהאשך עצמו.

דרכי הוצאת זרע מהאשך

אם אין זרע בזירמה עדין אין לשלול אפשרות שיש ייצור זרע. האפשרות הראשונה היא שייצור הזרע הוא תקין לחלוטין רק שיש חסימה בצינור הזרע.
אפשרות שניה היא שיש ייצור זרע אבל ברמה נמוכה שאינה מספקת לצאת החוצה, אבל בהחלט ניתן לומר שיש זרע באפדידימוס או באשך.
יש שלש דרכים להוציא זרע מהאשך:
א. ביופסיה באשך
ב. דיקור האשך
ג. מיקרודיסקציה

א. בביופסיה הרופא מוריד חלק מריקמת האשך ומחפש בו זרעונים. גם כשזרעונים אלה אינם כ"כ מפותחים ניתן להשתמש בהם להפרייה חוץ גופית דרך שיטת מיקרומניפולציה (ICSIׂ ) שמזריקים תא בודד לתוך ביצית ומשיגים הפרייה.

ב. בדיקור מכניסים מחט דקה ביותר לתוך האשך ומוציאים את הנוזל שבתוך האשך. בתוך נוזל הזה ניתן למצוא זרעונים.

ג. בשיטה השלישית חותכים את האשך ומוציאים את הטבולות. ואז מוציאים כמות קטנה ביותר של רקמה מתוך טובול הנראה "שמן" במיוחד ועל ידי זה ניתן למצוא זרעונים.

לכל שיטה יש יתרונות וחסרונות.

א. היתרון של ביופסיה שכיוון שמוציאים כמות של האשך יש סבירות גבוהה למצוא זרעונים. החסרון הגדול בטיפול זה הוא הפגיעה באשך וכשהאשך קטן ניתן לחזור על הטיפול מספר מוגבל של פעמים. גם אם יש אזורים באשך שכן מייצרים זרע ויש אזורים שלא מתפקדים אם מורידים דווקא מקום פעיל יכול להיות שבעצם הטיפול מחמירים את התת-פעילות של האשך.
ב. היתרון של דיקור הוא שהפגיעה באשך היא מועטת ותקופת החלמה היא קצרה.
החסרון שקשה לנבא הצלחה והטיפול נעשה קצת כאפלה בחושך כיון שהדוקר אינו רואה איפה ובמה הוא פוגע.
ג. היתרון של מיקרודיסקציה הוא שנכנסים לעומק האשך וניתן לראות בעיניים איפה ומה מוציאים. החסרון הוא שלמרות שפעם חשבו שאין פגיעה באשך כנראה שכן יש פגיעה בכלי דם. דבר שגורם לפגיעה באשך. חסרון גדול אחר שטיפול זה מבוצע במספר מרכזים קטן מאוד בעולם, ובישראלכמעט ואין מרכזים רפואיים שמציעים טיפול כזה, ובמקומות שמציעים, עלות הטיפול גבוהה מאוד.

פצוע דכא

כשבא לפנינו אדם הסובל מאי-פוריות ואחרי בירורים מגלים שהוא זקוק לעבור טיפול כזה אנחנו חייבים להתיחס לסוגיה של פצוע דכא.
התורה אמרה "לא יבוא פצוע דכא וכרות שפכה בקהל ה'" (דברים כ"ג ב'). המשנה ביבמות (ח' ב') שאלה "איזהו פצוע דכא? כל שנפצעו הביצים שלו ואפילו אחת מהן".הגמרא הרחיבה את הדיבור "ואפ' ניקבו ואפילו נמוקו , אפ' חסרו". (יבמות ע"ה ב') משמע שאדם שאחד מאשכיו נוקב הוי פצוע דכא ואסור לו לבוא בקהל. וכן כותב הרמב"ם "נכרתו הביצים או אחת מהן או שנפצעה אחת מהן או שנדוכה אחת מהן או שחסרה או שנקבה הרי זה פסול" (הלכות איסור ביאה ט"ז ז') ובשו"ע (אה"ע ה' ז').
הגמרא לומדת מהעובדה שבתורה  כתוב "לא מכה בו דורות" לא כתוב את מעמד ההלכתי של דורותיו "ש'מ באותו מקום", משמע שמדובר בפציעה במערכת הרביה. יוצא מכאן שפצוע דכא הוא אחד שאיננו מסוגל ללדת דורות, ואי-יכולת ללדת הוא סימן מובהק שהוא פצוע דכא, וכן מבוא שם מקרה של "ההוא גברא דסליק לדיקלא וחרזיה סילוא בביצים (רש"י – נקבו קוץ בביציו) ונפק מיניה כחוט המופלא ואוליד. שלח שמואל לקמיה דרב ואמר ליה צא וחזר על בניו, מאין הם!". (רש"י – זנתה אשתו). משמע מכאן שפצוע דכא אינו מסוגל להוליד. ואולי  י"ל שאם הוא כן מוליד אז זה סימן שהוא בודאי אינו פצוע דכא.
וקשה קצת על המאירי (יבמות ע"ו א' ) שכותב "פצוע דכא לא יבא בקהל ה', אבל לא בניהם שהרי לא מנה בו דורות" משמע שהוא כן מסוגל ללדת ובנו כשר מאותו לימוד של הגמרא "לא מנה בו דורות".
אבל אולי י"ל שיש פצוע דכא שכן מוליד והוא פצוע דכא שניטלה ביצה אחת שלו שהוא כן מוליד (עיין לבוש ס' ה' ס"ב ותוס' יבמות ע"ה עמ' א' ד"ה "שאין"). יוצא מזה מחלוקת ראשונים אי פצוע דכא הוא חסרון ביולוגי, שחסר לו באשך אחת, או שהוא חסרון ביכולת ילודה.
החינוך כותב (מצות תקנ"ט) "מי שנפסדו לו כלי המשגל עד שאינו ראוי להוליד" וכן י"ל שהרמב"ם סובר שכח ההולדה הוא עיקרי בפסול של הפצוע דכא שהרי הוא משווה בין פצוע דכא לסרוס, והוא כותב בתחילת איסור ביאה שאחת מהמצוות היא "שלא יבוא סריס בקהל" וסריס בודאי אינו מוליד. משמע שגם פצוע דכא הוא אחד שאינו מוליד. וכן הוא מביא טעם לפסול פצוע דכא במורה נבוכים (חלק ג' מ"ט) "והזהיר שלא ישא פצוע דכא וכרות שפכה ישראלית לפי שהיא ביאה נפסדת ובטלה".

ביופסיה באשך

כשהתחילו לעשות ביופסיות באשכים הן היו רק אבחנתיות וגם אם מצאו זרעונים מעטים ברוב המקרים לא יכלו להשתמש בהם. באותו זמן הפוסקים דנו לגבי טיפולים אלה ושלשה עמודי הוראה התירו ביופסיות באשך כל אחד מסיבה אחרת.  הרב מרדכי יעקב ברייש זצ"ל (שו"ת חלקת יעקב חי אה"ע ס"ב) מתיר "אם לא נעשה דרך השחתה, אינו נאסר רק היכא דנעשה דרך השחתה" ועוד טעם להתיר "עפ"י אמירת הרופא החרדי שאמר לי דנקיבה שעושים בביצה ליטל הזרע תיכף לאחר המעשה לא ניכר כלל הנקב, מפני שהחוטין של הביצה מתכווצין ולא ניכר כלל הנקבה".
הרב יצחק יעקב וייס זצ"ל (שו"ת מנחת יצחק ח"ג ק"ח) מתיר "שהרופאים יודעים להזהר, גם יש לצרף דאין הנקב מפולש, וגם אולי י"ל דבנקב קטן כזה שעושים הרופאים באופן שיוכל אח"כ להוליד, לא דמי לניקב דהש"ס, דרישומו ניכר, וגם י"ל דבנקב קטן כזה, חוזר ונסתם מיד מאליו".
הוא ז"ל דן בנוסף לגבי השחתת זרע, וגם דן לגבי השאלה האם מותר לבצע פעולה זאת לכתחילה, ומתיר כיון שכל הפעולה באה לרפא אותו ולתת לו כח-הולדה.
הרב משה פיינשטיין זצ"ל (אג"מ אה"ע ח'ב ס' ג') דן בשאלה זאת באריכות ומגיע למסקנה שכל האיסור של פצוע דכא בידי אדם הוא רק אם לבסוף אינו יכול להוליד, אבל כשנפגע הביצה ויכול ללדת י"ל שבזה נשתנו הטבעים והוא לא נקרא פצוע דכא "ואף כשבזמן נתינת התורה לא הוליד אם נשתנה הטבע ומוליד , אינו באיסור פ"ד, ולכן ניקבה הביצה אף שבגמ' איתא לאיסור כיון שעתה חזינן שהרופאים מנקבים ונוטלין משהו ומולידין כשר לבא בקהל. אבל נראה דדוקא הנקיבה שעושין הרופאים שיודעים אך לנקב וליטול כשר, שהרי רק באופן זה חזינן שמוליד ולא בניקבו דרך סבה שנתקלקל. רשאין להניח לרופא ליטול משהו מהביצה לבדוק למי שאיזה שנים שחי עם אשתו ולא הוליד לידע איך לרפאותו שיכול להוליד".
משמע שהרב פיינשטיין זצ"ל מתיחס ליכולת להוליד והשני פוסקים האחרים מתייחסים לפגיעה באשך עצמו, וכשהפגיעה היא לא דרך השחתה או לא משאיר רושם אז הם מתירים.

ביופסיה מול דיקור

כיון שהדיקור לכאורה עושה פחות נזק גלוי לעין לאשך נראה שהחלקת יעקב והמנחת יצחק בכל מקרה יעדיפו דיקור על ביופסיה כיון שהנזק פחות. אבל אולי לפי האגרות משה שהתוצאה של יכולת ללדת היא העיקר אולי אין הבדל בין כל השיטות של הוצאת זרע מהאשך כיון שבכולם משפרים כח ההולדה. אבל נראה לענ"ד שגם הרב פיינשטיין זצ"ל יסכים שפחות נזק לאשך הוא דבר טוב, רק הוא דן לגבי עצם הדין של פצוע דכא, אבל לא לקבוע סדר עדיפויות.

סיכום

ראינו שכמה פוסקים דנו בביופסיות והתירו כל אחד מטעמו, אבל יוצא מדבריהם שיש עדיפות הלכתית לדיקור מעל ביופסיה, והן יש להביא את דברי המנחת יצחק (שם) המבוססים על דברי התוס' שעדיף לדקור באשך שמאלי, ולהשתדל לגרום לנזק המינימלי כמה שאפשר.
ואני תפילה שה' יברך אותנו "ברוך תהיה מכל העמים, לא יהיה בך עקר ועקרה ובבהמתך" (דברים ז' י"ד) אכי"ר.

/ הרב גדעון ויצמן הוא רב משיב במכון פוע"ה

פורסם בתחומין כט (תשס"ט), עמ' 347-351