מבוא
ביוץ מוקדם – רקע רפואי
ביוץ מוקדם – רקע הלכתי
היקף התופעה
ביוץ מוקדם – טיפול תרופתי
פתרונות הלכתיים
צורת המחקר
מסקנות
נספח 1 טופס מעקב
נספח 2 טבלת סיכום תוצאות על פי זוגות

מבוא

תקנת חז"ל והיא הלכה קבועה שכל אישה שרואה דם יוצא מגופה צריכה להמתין לסיום הדימום ולאחריו לספור שבעה ימים נקיים. רק לאחר מכן האישה יכולה להיטהר לבעלה על ידי טבילה במקווה טהרה.
הלכה נוספת הקשורה לזמן המינימום שבו ניתן לטבול לאחר קבלת הווסת נקראת "דין פולטת שכבת זרע". המציאות היא שאישה שקיימה יחסי אישות עם בעלה, פולטת זרע מגופה במשך מספר ימים לאחר קיום היחסים. הדבר עלול להביא לטעות בבדיקות של שבעה נקיים שכן יתכן ויצא דם ולא יהיה ניכר, לכן בכל מקרה, גם כאשר נפסק הדימום יש להמתין מספר ימים עד לתחילת ספירת השבעה נקיים. לחלק מהדעות ארבעה ימים, ולחלק מהדעות ממתינה חמישה ימים.
מציאות זו גורמת שכל אישה שקבלה ווסת אינה יכולה להגיע לטבילה במקווה וממילא לקיים יחסי אישות לפני היום ה-11 לווסתה. לדעות המצריכות המתנה של חמישה ימים, אינה יכולה להגיע לטבילה לפני היום ה-12 לווסתה.
קיום יחסי אישות לאחר הביוץ אינו יכול להביא להשגת היריון. כיום ידוע שהביוץ של האישה מתרחש על פי רוב 12-16 ימים לפני הווסת הבאה, ובממוצע כ-14 ימים לפני הווסת הבאה, ולכן בנשים עם הפלגות (מרחקים) של 28 יום בין מחזור למחזור, הביוץ יהיה בסביבות יום ה-14 מקבלת הווסת, מה שאומר לרוב מספר ימים לאחר הטבילה.
ישנם שני מצבים בהם עשוי להיווצר מצב שהביוץ מתרחש לפני הטבילה. תופעה זו נקראת 'ביוץ מוקדם':

א. נשים שיש להן הפלגות קצרות של 25> בין מחזור למחזור. נשים אלו אינן יכולות להתעבר כיון שהביוץ שלהן יוצא לרוב ביום ה- 11-10 לאחר קבלת הווסת, ויום זה עדיין לפני טבילתן.

ב. נשים שיש להן הפלגות ארוכות יותר, כגון של 28 יום, אך הדימום הווסתי שלהן נמשך זמן רב, לעתים אף יותר מ 8 ימים. נשים אלו אינן יכולות להתחיל לספור את שבעת הימים הנקיים לפני סיום הדימום, ולכן הן מצליחות להגיע למקווה בשלב מאוחר, בו הן כבר אחרי הביוץ. תופעה זו הינה ביוץ מוקדם הנובע מדימום ארוך.

יש לציין שמספר הנשים שמתארות מצב בו הן סוברות שטבילתן מתרחשת לאחר הביוץ, הינו רב. הבעיה מעוררת תסכול רב אצל חלק מהן שכן הן אינן עקרות במובן הרפואי, אך למעשה כיון שהן אמונות על שמירת תורה ומצוות הן סובלות מעקרות.
בעולם הרפואי מקובל לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי לדחיית הביוץ ובכך לאפשר להן להיכנס להיריון.
למכון פוע"ה פונים מדי יום מאות זוגות להתייעצות בנושאי פוריות, היריון ולידה. מטבע הדברים, בין הפניות הרבות ישנן גם פניות של נשים שמנסות להיכנס להיריון, והדבר אינו עולה בידן על רקע ביוץ מוקדם.
במהלך עבודת הרבנים המייעצים במכון פוע"ה, שמנו לב שניתן לפתור מקרים רבים של תופעת הביוץ המוקדם, בלא להזדקק ברוב רובם של המקרים לפתרונות רפואיים. [1]
הנחה זאת מבוססת על הטענה שנשים רבות מחמירות על עצמן בלא הצדקה בהלכות נידה ועקב כך דוחות את טבילתן. אצל חלקן הדבר נובע מחוסר ידיעה של הלכות נידה. ואצל חלקן הדבר נובע מאי ידיעה אודות הקולות ההלכתיות שניתן להקל עליהן. לעיתים ההחמרה נובעת ממחסור ברבנים פוסקים בנושאים אלו במקום מגורם של הזוגות. לעתים, ההחמרה היתירה גוררת בעקבותיה בסופו של דבר עבירה על הלכות חמורות, שכן אותן נשים שטבילתן חלה אחרי הביוץ עקב החמרות הלכתיות שאין בהן צורך, מגיעות למסקנה ששמירתן על הלכות טהרת המשפחה מפריעה להן להיכנס להיריון, והן מחליטות לוותר כליל או באופן חלקי על שמירת ההלכות.
עקב הנחה זו הוחלט על עריכת מחקר, וזאת על מנת לנסות לראות כמה מן המקרים ניתן לפתור באמצעות הדרכה וליווי הלכתי.
כיון שעיקר האפשרות לתת הקלות הלכתיות מתמקדות בנשים עם ביוץ מוקדם על רקע דימום ארוך ולא בנשים עם ביוץ מוקדם על רקע הפלגות קצרות,
התמקדנו במחקר זה בניסיון לתת מענה הלכתי לנשים עם ביוץ מוקדם על רקע דימום ארוך בלבד [2].
כדי שהמחקר יעשה תחת בקרה רפואית, הן לטובת המטופלות והן לצורך הדיוק המחקרי, הוחלט על שיתוף פעולה עם בית החולים ביקור חולים. מטעם בית החולים מנהלת את המחקר סגנית מנהל מחלקת נשים ד"ר דבורה באומן ומנהל מנהל המרפאה לפוריות הגבר ד"ר ידידיה חובב. כרופא חוקר מונתה ד"ר זמירה וולף.
כמו כן, הוחלט על שיתוף פעולה בעניין עם ד"ר ברונו רוזן. ד"ר רוזן הינו מומחה לרפואת נשים וגניקולוגיה בקופ"ח מאוחדת ולאומית בעיר ביתר עילית ובירושלים, ויש לו ניסיון רב בטיפול בנשים מהמגזר הדתי והחרדי.

חלק א'

ביוץ מוקדם – רקע רפואי

א. מחזור הורמונלי
תהליך המחזור החודשי אצל האישה מתחיל בבלוטת ההיפותלמוס, שנמצאת במוח הביניים. הבלוטה שמזהה ירידה ברמת הורמון האסטרוגן כתוצאה מהתפרקותה של רירית הרחם, מפרישה הורמון בשם GnRh שמגיע לבלוטת יותרת המוח. בתגובה לכך, בלוטת יותרת המוח מפרישה את ההורמון FSH, הורמון מעורר זקיקים המורה לשחלות להתחיל להבשיל ביציות. הורמון זה מופרש ימים מספר לאחר התחלת הווסת.
שלב פוליקולארי
בשלב זה הזקיק המתפתח מפריש את הורמון האסטרוגן. הורמון זה אחראי לצמיחתה של רירית הרחם בד בבד עם גידול הזקיק, כדי לאפשר השתרשות היריון לכשיתרחש. כמות האסטרוגן המופרשת הולכת ועולה ככל שהזקיק גדל ומגיעה לשיא כאשר הזקיק מגיע לגודל של 18-25 מ"מ. עובייה של הרירית בעת הביוץ צריך להיות 6 מ"מ לפחות ויכול להגיע עד 14 מ"מ. עובי רירית החורג מטווח זה יכול לגרום לבעיה בהשתרשות ההיריון.
בלוטת יותרת המוח מזהה את העלייה החדה ברמת האסטרוגן, שכן האסטרוגן חוסם את הקולטנים להורמון ה FSH. בתגובה לכך, בלוטת יותרת המוח מפרישה כמויות גבוהות של ההורמון LH. העלייה ברמת ה-LH גורמת להבשלת הביצית ולשחרורה מן הזקיק ומן השחלה אל החצוצרה בתוך 24-36 שעות. שלב זה נקרא – זמן הביוץ.
הזמן שהביצית נמצאת בחצוצרה הוא חלון הזמן שההפריה יכולה להתרחש במהלכו. 'חלון' זה נמשך כ 18-24 שעות. תהליך זה קורה על פי רוב כ 14 יום לפני הופעת הווסת. אם התרחשה הפריה, הביצית המופרית תגיע לרחם 4-5 ימים אחרי הביוץ.
שלב לוטאלי
שלב זה מתחיל לאחר הביוץ. הזקיק שממנו בקעה הביצית נהפך לגופיף צהוב, ומפריש כמויות גדולות של ההורמון פרוגסטרון. הפרוגסטרון מצטרף להורמון האסטרוגן בהכנתה של רירית הרחם לקליטת הביצית המופרית.
אם לא התרחשה הפריה או השרשה, הגופיף הצהוב יפסיק את שחרור הפרוגסטרון, כ-14 יום לאחר הביוץ, ורירית הרחם תאבד את תמיכתה, תתפרק ותופרש החוצה בצורת דימום הווסת.
אם השתרש היריון בתוך הרחם אזי הגופיף הצהוב ימשיך לתמוך בהיריון המתפתח עד השבוע העשירי – אז השליה מתחילה לתפקד.
ב. שלב ביוץ
ניתן לאבחן את שלב הביוץ באמצעות כמה שיטות:

א. בדיקת ביוץ הביתית – בדיקה זו בודקת את הימצאותו של ההורמון LH בשתן. כאמור, הורמון זה עולה הורמון זה עולה כ24-36 שעות לפני הביוץ, ותפקידו לגרום לשחרור הביצית מן הזקיק.

ב. בדיקת דם – בבדיקה זו מודדים את רמות ההורמון LH בדם.

ג. מעקב זקיקים – ניתן לזהות את זמן הביוץ באמצעות בדיקת מעקב זקיקים. בבדיקה זו הרופא מבצע בדיקת אולטרה סאונד וגינלית שבה הוא מודד את גודל הזקיק המוביל ובכך ניתן לשער את זמן הביוץ.

ד. מדידת חום השחר – בבדיקה זו יש למדוד את חום הגוף של האישה, מתחילת המחזור. צפוי כי לאחר הביוץ יעלה חום הגוף בכחצי מעלה. הדבר נובע מכך שלאחר שהתרחש ביוץ הזקיק נהפך להיות "גופיף צהוב", שמפריש פרוגסטרון, שתפקידו לתמוך בהשרשת העובר והוא גורם לעלית חום הגוף. את הבדיקה יש לבצע מיד לאחר ההתעוררות מהשינה עוד בטרם קמים מהמיטה. [3]

ה. שינוים בריר צוואר הרחם – בשיטה זו יש לעקוב אחר השינויים בהפרשות שמגיעות מצוואר הרחם. הריר המופרש מצוואר הרחם נעשה צלול, חלקלק ונמתח ובעל צמיגות נמוכה לקראת הביוץ. תכונות אילו מושפעות מהזקיק הגדל בשחלה, ויוצרות סביבה בסיסית על מנת לאפשר לנוזל הזרע לחדור לגוף האישה. לאחר הביוץ הזקיק שהופך לגופיף הצהוב מפריש את הורמון הפרוגסטרון שבהשפעתו מופרש ריר מועט, צמיגי וחומצי שמונע את חדירת תאי הזרע לגוף האישה.

ג. ביוץ מוקדם

המציאות הקיימת אצל רוב הנשים הינה שההפלגה בין מחזור למחזור היא למעלה מ-26 ימים. במקרים אלו נשים לא תסבולנה מביוץ מוקדם שכן על פי רוב החישוב הוא שהביוץ מתרחש כ-14 יום לפני הופעת הווסת, כלומר 12 יום לאחר קבלת הווסת. כיון שרוב הנשים טובלות ביום ה-12 שלאחר קבלת הווסת  הרי שהביוץ בנשים אילו יהיה לאחר הטבילה במקווה.
לדוגמה: נשים עם הפלגות של 28 יום בין מחזור למחזור, על פי רוב הביוץ יהיה ביום ה-14 שזה יומיים לאחר הטבילה. שכן בהנחה שניתן לעשות הפסק טהרה ביום החמישי הרי שהטבילה תהיה ביום ה-12.  [4]

ישנן שתי קבוצות של נשים שהביוץ אצלן מתרחש לפני הטבילה:
א. דבר נדיר אך בהחלט מצוי אצל נשים שיש להן הפלגות של פחות מ-25 יום. בנשים אלו כיון שהביוץ מופיע כ-14 יום לפני קבלת הווסת כלומר לפני היום ה-11, הרי שיש ספק סביר להניח שהן טובלות לאחר הביוץ.
לדוגמה: נשים עם הפלגות של 21 יום בין מחזור למחזור. על פי רוב הביוץ יהיה ביום ה-7 שזה מספר ימים לפני הטבילה.

במקרים בהם עולה חשד שהטבילה מתרחשת לאחר הביוץ עקב הפלגות קצרות, יש לברר את המציאות. כאמור לעיל, למחזור יש שני שלבים:
הראשון, שלב התפתחות הזקיק (פאזה פוליקולארית). בשלב זה הזקיק מתפתח בתוך השחלה. אורכו של שלב זה משתנה ממחזור למחזור.
השני, שלב האגירה (פאזה לוטאלית). בשלב זה רירית הרחם מתכוננת להשתרשות העובר. יש נשים שההפלגות בין מחזור למחזור אצלן קצרות, מפני שהשלב השני קצר ולא השלב הראשון. דבר זה נובע מחולשה של הגופיף הצהוב, שגורמת לרירית הרחם להתפרק זמן קצר אחרי הביוץ. לנשים אלו יש מחזורים קצרים, אך הן אינן מחמיצות את הביוץ.
על מנת לשלול תופעה זו, יש לעשות בדיקת דם הורמונלית. אם אכן התגלה שהבעיה נובעת מפאזה לוטאלית קצרה [5], יינתן טיפול של תרופות התומכות ברירית הרחם.
כמו כן, חשוב לערוך בדיקות דם הורמונאליות על מנת לשלול חוסר איזון בבלוטת התריס ובעיות הורמונאליות נוספות. חוסר איזון הורמונלי עלול לגרום לשיבוש במחזור החודשי, ועל מנת להשיג היריון יש לטפל בו ללא קשר לשאלת מועד הטבילה ביחס לביוץ.
אם אכן התברר שהשלב הלוטאלי תקין והשלב הפוליקולארי קצר[6], הרי שלפנינו מציאות שבה הביוץ מתרחש לפני הטבילה וזה על רקע של הפלגות קצרות בין מחזור למחזור. 

• ברוב המקרים בהם אנו נתקלים בתופעה של ביוץ מוקדם, השלבים השונים של המחזור תקינים, דא עקא שהדימום נמשך זמן ארוך, באופן שיש פחות מ-14 יום מזמן הטבילה ועד לקבלת הווסת הבאה. במקרים אילו יש מקום לחשוש שהביוץ מתרחש לפני הטבילה

לדוגמה: נשים עם הפלגות של 26 יום בין מחזור למחזור. על פי רוב הביוץ יהיה ביום ה-12 שזה אמור להיות ממש סמוך לטבילתה שכן הפסק הטהרה ייעשה ביום ה-5 והטבילה תיערך ביום ה-12. במקרה בו האישה מצליחה לעשות הפסק טהרה ביום ה-7 והטבילה ממילא ביום ה-14 הרי שהטבילה תהיה יומיים לאחר הביוץ.

הבעיה המרכזית של נשים אלו שהן אינן יכולות להרות. אמנם יש למקד כאן עוד מספר בעיות נוספות:

א. חלק ניכר מהנשים מרגישות שההלכה יוצרת להם מצב של עקרות (לא בכדי השם המקובל למצב זה נקרא עקרות הלכתית). חלק מן הנשים מפסיקות לשמור זמנית או לצמיתות הלכות טהרת המשפחה לאור מצבם. כמובן שלנשים רבות שמירת הלכות טהרת המשפחה היא מרכיב משמעותי באורח חייהן וההרגשה שהם 'חייבות' להפסיק לשמור על הלכות אלו מעיקה ומקשה עליהן באופן משמעותי.

ב. חלק מן הרופאים אינם מוכנים להציע לנשים טיפול פרמקולוגי בגלל הסיכונים שיש בו, ההצעה שאותם רופאים מציעים לנשים אלו היא לקיים יחסי אישות לפני סוף שבעה נקיים. כאמור לעיל מבחינה הלכתית אין אפשרות כזו, וממילא הן נמצאות במצב שניתן לכנותו – 'בין הפטיש לסדן', מחד הן רוצות להרות בהקדם ומאידך לשמור הלכה – ומנועות לקבל כלים כדי לשלב בין הדברים^[7].

ג. ברוב המקרים, הטיפול המקובל כיום הוא טיפול פרמקולוגי שבו האישה מקבלת הורמונים על מנת לדחות את הביוץ. חלק מן הנשים אינן מוכנות להשתמש בטיפול זה בעיקר מסיבות בריאותיות, זאת מפני שבחלק מן הטיפולים הרפואיים שיש מרכיבים הורמונאליים ישנה עליה בשכיחות של סרטן או הריונות מרובי עוברים – דבר זה גורם לנשים נוספות לחשוש מקבלת טיפול רפואי על מנת לדחות את הביוץ.

חלק ב'

ביוץ מוקדם – רקע הלכתי

טומאת נידה
"וְאישה כִּי- תִהְיֶה זָבָה דָּם יִהְיֶה זֹבָהּ בִּבְשָׂרָהּ שִׁבְעַת יָמִים תִּהְיֶה בְנִדָּתָהּ" [8]
בפסוק זה מצווה התורה על טומאת נידה. טומאה זו נמשכת שבעה ימים, החל מן היום הראשון לראיית הדם. לאחר שבעת הימים האישה נעשית טהורה לאחר טבילה במקווה טהרה ורק אז היא מותרת לבעלה.

טומאת זבה
"וְאישה כִּי- יָזוּבוֹ בדָּמָהּ יָמִים רַבִּים – – – וְסָפְרָה לָּהּ שִׁבְעַת יָמִים וְאַחַר תִּטְהָר" [9]
בפסוק זה מצווה התורה על טומאתה של הזבה. טומאה זו נמשכת עד לסיום ספירת שבעה ימים נקיים [10].

תקנות חז"ל
חז"ל הוסיפו חומרות נוספות שעיצבו את ספירת שבעה הנקיים כפי שהדבר נפסק בשלחן ערוך ונהוג כיום [11].

א. תקנת רבי יהודה הנשיא

"אמר רב יוסף אמר רב יהודה אמר רב התקין רבי בשדות ראתה יום אחד תשב ששה והוא שנים תשב ששה והן שלשה תשב שבעה נקיים" [12] .

תקנת רבי בשדות נבעה מכך שישנו חשש בכל דימום שארוך מיום אחד שאולי חלקו מימי נדה וחלקו מימי זיבה. מצב זה יוצר חשש אצל אישה שרואה שלושה ימים שמא היא זבה גדולה (זבה הצריכה לשמור שבעה נקיים) וממילא צריכה לספור שבעה ימים. חומרה זו היא תקנה קדומה [13].

ב. חומרת רבי זירא

"אמר ר' זירא בנות ישראל החמירו על עצמן שאפילו רואות טיפת דם כחרדל יושבות עליה שבעה נקיים" [14].

"תנו רבנן: אין עומדין להתפלל לא מתוך דין, ולא מתוך דבר הלכה,  אלא מתוך הלכה פסוקה. והיכי דמי הלכה פסוקה? אמר אביי: כי הא דרבי זירא, דאמר רבי זירא: בנות ישראל החמירו על עצמן, שאפילו רואות טיפת דם כחרדל – יושבות עליה שבעה נקיים" [15].

משמעות החומרה שתיקן רב זירא היא שבכל דימום יש צורך לשמור שבעה נקיים, אפילו במקרים בהם מדין תורה אין כלל חובה כזו בין בימי הנידה ובין בימי הזבה [16].
חומרת ר' זירא הינה חומרה שהתקבלה בכל קהילות ישראל כהלכה פסוקה. חז"ל החמירו שכל אישה שרואה דם היוצא מהמקור צריכה להמתין לסיום הדימום ולאחריו לספור שבעה ימים נקיים. חומרה זו נבעה מחשש לבלבול בחשבון של ימי הנידה עם ימי הזיבה שמצריכים שבעה נקיים.

ג. חשש פולטת שכבת זרע

"הפולטת שכבת זרע בימי ספירתה, אם הוא תוך ו' עונות לשמושה סותרת אותו יום. לפיכך המשמשת מטתה וראתה אחר כך ופסקה, אינה מתחלת לספור שבעה נקיים עד שיעברו עליה ו'  עונות שלימות שמא תפלוט, לפיכך אינה מתחלת לספור עד יום ה' לשמושה. הגה[17]: ותפסוק יום ד' לעת ערב, ויום ה' עולה למנין. ויש שכתבו שיש להמתין עוד יום אחד, דהיינו שלא תתחיל למנות עד יום הששי והוא יהיה יום ראשון לספירתה, דחיישינן שמא תשמש ביום ראשון בין השמשות ותסבור שהוא יום, ואפשר שהוא לילה, ואם תתחיל למנות מיום חמישי יהיה תוך ששה עונות לשמושה, על כן יש להוסיף עוד יום אחד, דמעתה אי אפשר לבא לידי טעות וכן נוהגין בכל מדינות אלו, ואין לשנות" [18].

חומרה נוספת שנפסקה היא שמחמת שאישה פולטת זרע במשך מספר ימים לאחר קיום יחסי אישות, והדבר עלול להביא לטעות בבדיקות שיתכן ויצא דם, לכן בכל מקרה גם כאשר נפסק הדימום יש להמתין, לדעת הבית יוסף, לפחות ארבעה ימים עד לתחילת ספירת השבעה נקיים. לדעת הרמ"א יש להמתין חמישה ימים עד לתחילת ספירת השבעה נקיים.
מציאות זו הביאה לכך שכל אישה שקבלה ווסת אינה יכולה להגיע לטבילה במקווה לפני היום ה-11 לווסתה, ולשיטות מסוימות לפני היום ה-12.
 
זמן הראוי להתעבר

"אמר רבי יצחק אמר רבי אמי: אין אישה מתעברת אלא סמוך לווסתה, שנאמר 'הן בעוון חוללתי'. ורבי יוחנן אמר: סמוך לטבילה, שנאמר 'ובחטא יחמתני אמי" [19]

כיום ידוע שהזמן בו אישה בעלת מחזורים סדירים יכולה להתעבר הוא סמוך לטבילתה. חישוב זה נובע מכך שהביוץ מתרחש כ-14 יום לפני הווסת הבאה, לכן במקרים שלאישה יש מחזורים סדירים של 28 יום הביוץ יהיה בסביבות היום ה-14 – סמוך לטבילתה.
לעומת זאת אצל אישה בעלת ווסתות הקצרות מ-25 יום, הביוץ יתרחש לפני היום ה-11 – לפני הטבילה – ולכן היא אינה יכולה לקיים יחסי אישות ולהתעבר.
כאמור, חלק גדול מן הנשים אינן יכולות להפסיק בטהרה ביום ה-4 ולעיתים אף ביום ה-5 וזאת משום שהדימום הווסתי עדין לא הסתיים. במקרים חריגים לוקח לאישה אף שבעה ואפילו שמונה ימים עד שהדימום מסתיים. ולכן נשים אילו, על אף שההפלגות שלהן ארוכות, והן למעלה מ-28 יום הן טובלות לאחר הביוץ, שכן הן מצליחות להשיג הפסק טהרה נקי  רק בשלב מאוחר לאחר תום הדימום. לאחר מכן הן ממתינות עוד שבעה נקיים וטובלות וזה כבר לאחר הביוץ.

חלק ג'

 
היקף התופעה
כמעט ולא נעשו מחקרים אודות השכיחות של ביוץ מוקדם. אך אין ספק שהיקף המקרים בהם נשים טובלות לאחר הביוץ הינו גדול.
פרופ' רונית קוכמן[20] הציגה  נתונים על אוכלוסיית הנשים המטופלות אצלה במרפאה של קופת חולים מכבי בעיר קריית-ספר שסובלות מעקרות על רקע ביוץ מוקדם. לדבריה אחוז הנשים שיש להן מחזור קצר מכלל כל הפונים למרפאת הפוריות הוא 26% [21].
דר' חוה יעל שרייבר [22] הציגה נתונים שלפיהם למרות שכ20% מהפונות למרפאתה על רקע קשיי פוריות טענו שיש להן "ביוץ מוקדם", בפועל התברר שרק 5% מהנשים אכן סבלו מביוץ מוקדם ואילו בכל השאר הייתה בעיה רפואית אחרת, שנפתרה באמצעות טיפול תרופתי. נתונים אלו מתבססים על סמך 600 נשים שהיא בדקה.
מאמר נוסף התפרסם בחוברת מוריה [23] אודות מחקר שבו עשו מעקב אחרי 4,540 מחזורים של 512 נשים. המעקב אחר הביוץ נעשה באמצעות מדידת חום השחר. התוצאות שעלו הינן: 48% מהמחזורים הביוץ התרחש בין היום ה-12 ליום -16. 31% מהמחזורים הביוץ התרחש לאחר היום ה-16 וכ-21% לפני היום ה-12.
דר' גנזל ודר' צימרמן פרסמו שרק 13.8% מהנשים טובלות ביום ה – 12, ואילו השאר טובלות מאוחר יותר^[24] . חשוב להדגיש כי אצל רובן המוחלט של הנשים, גם אם הפסק הטהרה נעשה לאחר 6-7 ימים, עדין הן אינן מפספסות את הביוץ, אך אין ספק שככל שהטבילה נערכת בשלב מאוחר יותר, כך הסיכוי לטבול אחר הביוץ עולה.
מטבע הדברים מכון פוע"ה מהווה כתובת ישירה לנשים הסובלות מביוץ מוקדם. לא נעשה מעקב סטטיסטי מדויק אחר מספר הפניות, אך אין ספק שאנו מקבלים מדי יום עשרות פניות. בסיכום  נתונים שנערך במכון פוע"ה נמצא כי בין 5-10% מהפניות הם בבקשה ליועץ הלכתי בנושא חשד לביוץ מוקדם. ברוב המקרים הפניות הינן על רקע של דימום ארוך ולא על רקע של הפלגות קצרות בין מחזור למחזור.

חלק ד'

ביוץ מוקדם – טיפול תרופתי

טיפול פרמקולוגי

כבר בשנת 1970 החלו לעסוק בפתרונות רפואיים לתופעה זו של ביוץ מוקדם. הטיפול  בזמנו היה באמצעות זריקות הורמון האסטרוגן לשריר. הזריקות אומנם דחו את הביוץ אך בד בבד גרמו לדימומים בין וסתיים, מצב שבעצמו גרם לנשים לדחות את הטבילה, ולכישלון הטיפול. במשך הזמן עברו לשימוש בכדורים המכילים את הורמון האסטרוגן. השימוש בכדורים אכן נתן מענה לחלק מן הנשים כיון שבניגוד לזריקות הכדורים גרמו לפחות דימומים.
זמן קצר לאחר מכן דיווח פרופ' לוננפלד[25] על טיפול בביוץ מוקדם באמצעות טיפול באיקקלומין (Ikaclomin) מהיום החמישי ועד היום העשירי למחזור. טיפול זה היה מקובל בקרב רופאים עד לפני כמה שנים. גם היום כאשר טיפול תרופתי באמצעות נתינת אסטרוגן לא צולח האישה מופנה לניסיון טיפול באמצעות איקקלומין.
החסרונות בשימוש באיקקלומין הינם רבים שכן ישנה עלייה בשיעור הריונות מרובי עוברים עקב התפתחות מספר זקיקים. הריונות אלו מוגדרים כיום כהיריון בסיכון גבוה. בנוסף לכך ישנם מחקרים המראים על עליה בשכיחות ללקות בסרטן השד בנשים שנטלו  אקקלומין.
בשנת 2006 פרסמו פרופ' יאיר אורון, פרופ' ראול אורבייטו ושות' על דחיית ביוץ על ידי שימוש בהורמון האסטרדיול שהוא סוג של אסטרוגן.
הטיפול התרופתי המוצע כיום הינו מתן טיפול תרופתי של הורמון האסטרוגן (אסטרופם Estrofem- פריגנובה Progynova) בימים הראשונים של הווסת, שיגרום לדחיית הביוץ. על פי רוב במינון של 2 מ"ג פעמיים ביום, מהיום השני לדימום עד ליום השני של השבעה נקיים. שיטה זו הוכחה כדוחה ביוץ שכן השלב הפולקולארי נדחה במספר ימים ובעקבותיו נדחה הביוץ. היתרונות של שיטה זו הם שלא נצפתה עלייה בשיעור הריונות מרובי עוברים. בנוסף כמות ההורמון אינה גבוהה ולכן תופעות הלוואי אינן משמעותיות.
ישנם רופאים שנותנים במקרים של ביוץ מוקדם על רקע דימום ארוך תרופות המסייעות לקרישת הדם כדוגמת הקסקפרון (Hexakapron). תרופות אלו גורמות לכיווץ כלי הדם ברחם וסיום הדימום הווסתי בצורה מהירה יותר.

טיפול בהזרעה מלאכותית (IUI)

בעבר ההתערבות הרפואית בתופעה של ביוץ מוקדם התאפשרה אך ורק באמצעות הזרעה מלאכותית. באופן זה הזרע ניתן לרופא והרופא מזריק את הזרע לתוך הרחם. כיום אנו נזקקים לטיפול באמצעות הזרעה מלאכותית במקרים בהם הטיפול התרופתי אינו אפקטיבי ואינו מצליח לדחות את הביוץ או במקרים בהם הטיפול התרופתי גורם לדימומים רבים אשר מקשים על היכולת בספירת שבעה נקיים. במקרים אלו מופנים בני הזוג לטיפול באמצעות הזרעה מלאכותית.
כיום מקובל לבצע את ההזרעה בשילוב עם השבחת הזרע. לאחר שהזרע מתקבל במעבדה, מכניסים את הדגימה לצנטריפוגה, ובפרק זמן קצר מפרידים את הזרע מנוזל הזרע. בשיטה זו תאי הזרע בעלי התנועתיות הטובה ביותר 'שוחים' לחלק העליון של הנוזל. כעבור חצי שעה עד שעה לוקחים את תאי הזרע בעלי התנועתיות הטובה ביותר ומחדירים לרחם כ- רבע מ"ל של תאי זרע. במקרה שבו יש דגימת זרע טובה ניתן לבצע את הטיפול באמצעות הזרקה של הזרע לרחם ללא השבחה במעבדה. חשוב לציין שהשבחת זרע והזרעה נחשבים לטיפול נפוץ מאוד במקרים של קשיי פוריות, בעיקר עקב ספירת זרע נמוכה או אי פוריות על רקע בלתי מוסבר.
מבחינה הלכתית,  לדעת פוסקים רבים יש אפשרות רפואית והלכתית לבצע הזרעה מלאכותית בימים הנקיים לפני הטבילה. וזאת כיוון שלדעתם האיסור במהלך שבעה נקיים הינו על קיום יחסי אישות בלבד ולא על כניסת זרע לרחם ולכן הזרעה מלאכותית נעשית גם בתוך שבעה נקיים^[26]. לכן, אם יש לאישה ביוץ מוקדם ואין אפשרות תרופתית לדחות את הביוץ, יש למסור את הזרע להקפאה מראש (לפני תחילת הווסת) ולהפשירו סמוך למועד ההזרעה, כיוון שאין אפשרות להביא זרע טרי, שהרי בני הזוג אסורים, ומתן הזרע צריך להיעשות דרך יחסי אישות [27].
ההזרעה נעשית בזמן הביוץ על אף שהאישה עדיין תוך כדי ספירת ז' נקיים[28]. לרוב הפוסקים אין איסור הלכתי של טומאת נידה, כי אם במגע בין הבעל לאישה.  כאשר הדבר מבוצע בהזרעה בין אם על ידי הרופא ובים על ידי האישה אין איסור בדבר.
יש מן הפוסקים שהצריכו את האישה לטבול בלי ברכה לפני ההזרעה על מנת שתצא מגדר 'נידה' מן התורה[29]. חלקם אף הצריכו לחכות ג' ימים בין ההזרעה לבין הטבילה או לשטוף את הנרתיק, משום חשש 'פולטת שכבת זרע'. יש מן הפוסקים שאסרו את הטבילה הנ"ל מחשש תקלה.
ישנם טיפולים נוספים באמצעות דברים טבעיים שגורמים לדחיית הביוץ אך אין ברצוננו להרחיב על האפשרויות השונות במסגרת הנוכחית. 

חלק ה'

פתרונות הלכתיים [30]

בהלכה ובספרי השו"ת השונים ישנן הקלות רבות בכל הקשור בהלכות של בדיקות הפסק טהרה והבדיקות השונות במהלך ספירת שבעה נקיים.
כאמור, במהלך עבודתנו במכון פוע"ה אנו נתקלים רבות בבעיה של ביוץ מוקדם. והתחושה העולה אצל רוב הרבנים המייעצים היא שהרבה זוגות אינם מכירים ועקב כך אינם משתמשים בהקלות ובפתרונות ההלכתיים. יתר על כך, פעמים רבות זוגות מחמירים על עצמם הרבה מעבר לשורת הדין, עקב אי ידיעת ההלכה על בוריה. מציאות זו גרמה לכך שחלק גדול מהזוגות פונה לטיפול תרופתי המשמש כפתרון זמני ולא פותר את הבעיה משורשה.
כפי שנראה, ישנן אפשרויות שונות לגרום להקדמת הפסק הטהרה. העיקרון הינו שבכל מקרה של זוג הפונה לרב בבעיה של ביוץ מוקדם, מוטל על הרב לשקול אלו פתרונות עליו להציע לזוג, זאת כמובן גם לפי חומרת הבעיה והמרחק שקיים בין הביוץ לטבילה.

הפתרונות ההלכתיים הינם:

א. הקדמת בדיקת הפסק טהרה ליום הרביעי
ב. הקדמת בדיקת הפסק טהרה לפני היום הרביעי על ידי פרישה מוקדמת
ג. שטיפה קודם עשית בדיקת הפסק טהרה
ד. אפשרות לוותר על בדיקת מוך דחוק
ה. צמצום מספר הבדיקות בשבעה נקיים למינימום האפשרי
ו. ברור באמצעות בודקת טהרה אודות פצע חיצוני שעלול לגרום לדימום
ז. לבישת דבר שאינו מקבל טומאה ובגדי צבעונים
ח. שאלת רב

א. הקדמת בדיקת הפסק טהרה ליום הרביעי

כפי שנכתב לעיל, שבעת הימים הנקיים שאישה סופרת צריכים להיות נקיים מדימום האישה, אבל לא רק דימום מעכב את הימים הנקיים, אלא גם פליטת זרע של הבעל מגוף האישה מעכבת את הימים הנקיים. זרע הבעל נחשב חיוני ומסוגל להפרות במשך שלושה ימים מלאים, דהיינו 72 שעות לאחר קיום יחסי אישות. אם האישה פולטת את הזרע במשך שלושת הימים אחרי קיום יחסי אישות, פליטה זו מעכבת את ספירת אותו היום שפלטה בו, אך בניגוד לדם, אינה מבטלת את הימים הנקיים שהיו קודם לכן. לכן יש צורך בהמתנה עד שהזרע כולו יפלט מהאישה, ורק לאחר מכן אפשר להתחיל את ספירת הימים הנקיים.
בפועל 72 השעות מתפרסות על פני ארבעה ימים, כיוון שאם ניקח כהנחה שבני הזוג משמשים בדרך כלל בלילה, כשנספור 72 שעות נגיע ללילה של היום הרביעי. כיוון שהספירה היא בימים מלאים, צריך לפחות ארבעה ימים כדי לכסות 72 שעות. כך שיש לחכות ליום הרביעי מזמן קיום יחסי האישות בין בני הזוג ועד לזמן בו ניתן להתחיל לספור שבעה נקיים^[31].
יש מהפוסקים שכתבו להמתין גם אם בני הזוג לא קיימו יחסי אישות סמוך למועד הדימום של האישה, במגמה לתת הוראה אחידה לכל הנשים, וכדי למנוע טעויות^[32].
בנוסף לכך, לפי שיטת הרמ"א יש צורך בהמתנה של יום נוסף, דהיינו חמישה ימים בסך הכל, מחשש שמא בני הזוג ישמשו סמוך לשקיעה בזמן בין השמשות, ויתחילו למנות בטעות מהיום לפני בין השמשות, בעוד שבפועל צריכים היו למנות מהיום שלאחריו – אחרי בין השמשות.
כדי למנוע טעות כזאת החמיר הרמ"א, ובעקבותיו הפוסקים האשכנזים וגם חלק מהפוסקים הספרדיים^[33], לבצע את הפסק הטהרה רק ביום החמישי מתחילת הדימום. הפוסקים כשיטת השלחן ערוך לא נקטו להלכה בחומרה זו, ולשיטתם אפשר לבצע הפסק טהרה כבר ביום הרביעי מתחילת הדימום.
 
לסיכום, הלכה למעשה לגבי מספר הימים שאישה צריכה להמתין עד לביצוע הפסק טהרה ותחילת ספירת שבעה נקיים[34], מצאנו בפוסקים שני מנהגים מרכזיים:
א.            שיטת הבית יוסף להמתין ארבעה ימים עד לביצוע הפסק טהרה. כך נוהגים למעשה קהילות הספרדים הנוהגים כשיטת הרב עובדיה יוסף שליט"א.
ב.            שיטת הרמ"א להמתין חמישה ימים עד לביצוע הפסק טהרה. כך נוהגים למעשה קהילות האשכנזים וחלק מעדות המזרח (בעיקר לפוסקים כדעת הרב מרדכי אליהו זצ"ל ופוסקי מרוקו).

כיון שהצורך בהמתנת הימים נובע מחשש של פולטת שכבת זרע, נקטו הפוסקים שבמקום בו בני הזוג לא קיימו יחסי אישות בלילה שקודם קבלת הווסת ובנוסף יש סיבה מיוחדת להקדים את הפסק הטהרה ליום הרביעי, יש מקום להקל להקדים את הפסק הטהרה ליום הרביעי אף לדעות המצריכות להמתין חמישה ימים.

הלכה זו מובאת בדברי השל"ה לעניין טבילה בשבת שאחר יום טוב, וזה לשונו:

"מעשה בא לידי באישה אחת שהיה יום ד' לנדתה ולא שמשה עם בעלה בלילה שקודם ראייתה, והתרתי לה ללבוש לבנים ביום ד' ולהתחיל לספור ביום ה'. כי אם היתה מתחלת לספור ביום ו' אז היה בא ליל טבילה בליל שבת שאחר יום טוב, ומוטב שנניח חומרא זו כדי לקרב הטבילה לחפיפה עכ"ל. ועיין בסדרי טהרה שכתב דנראה לו דבנדון כזה אף בשמשה יש להתיר שתפסוק ביום ד' לראייתה ותמנה שבעה נקיים מיום ה'" [35].

 
ככלל, אם יש לאישה הממתינה בדרך כלל חמישה ימים, ספק מאימתי למנות את הימים, כגון שראתה כתם האוסר ואינה יודעת אם היה לפני השקיעה או לאחריה; יכולה להקל ולמנות את הימים מלפני השקיעה, כיוון שעיקר התקנה להמתין חמישה ימים היא חומרה מטעם הספק, ואין להוסיף עליה^[36].

פוסקים רבים הקלו גם לאשכנזים הנוהגים כדעת הרמ"א לבצע הפסק טהרה לאחר ארבעה ימים בלבד, כאשר המתנה להפסק ביום החמישי עלולה לגרום לכך שהטבילה תהיה לאחר הביוץ ובעקבות זאת האישה לא תוכל להרות[37]. השיקול ההלכתי הוא שמצות פריה ורביה שהיא מן התורה, חשובה יותר מאשר דחיית הפסק הטהרה ליום החמישי שהיא גזירה מאוחרת מתקופת הראשונים ונתונה במחלוקת הפוסקים.
כיוון שיש פוסקים שמתירים לבצע הפסק טהרה כבר אחרי ארבעה ימים, בשעת דחק כגון זו, וכדי שאפשר יהיה לנסות לקיים כראוי מצות פריה ורביה, גם האשכנזים שבדרך כלל מחמירים לבצע את הפסק רק ביום החמישי, יכולים לסמוך על הפוסקים המקלים ולהפסיק בטהרה ביום הרביעי.

פתרון זה של הקדמת הפסק הטהרה נותן מענה לנשים בעלות מחזור של 25 יום שללא הקדמת הפסק הטהרה ליום ה-4 טובלות ביום ה-12, ואינן מספיקות לטבול לפני הביוץ. על ידי הקדמת הפסק הטהרה ליום ה-4 הן טובלות ביום ה-11, ובכך הן מצליחות להשיג את הביוץ. פתרון זה מועיל למיעוט נשים שהינן בעלות דימום קצר, אך רוב הנשים רואות דם למעלה מ-4 ימים, ולכן הקדמת ההפסק ליום ה-4 לא תועיל להן^[38].

ב. הקדמת הפסק הטהרה על ידי פרישה מוקדמת

מבחינה הלכתית אפשר לפרוש יומיים שלושה קודם הווסת ואז לבצע הפסק טהרה יומיים שלושה אחרי תחילת הדימום. אפשרות זו יעילה בתנאי שהדימום יפסק עד אז – כך יעברו ארבעה או חמישה ימי פרישה של האיש ואשתו, אך מתחילת הווסת יעברו רק יומיים שלושה, ובצירוף שבעה ימים נקיים, תוכל לטבול ביום התשיעי או העשירי למחזור^[39]. יש פוסקים שהתירו פתרון זה רק אם בני הזוג ידלגו על טבילה אחת כלומר שבמשך מחזור שלם הם יהיו אסורים^[40].
פרישה מוקדמת של בני הזוג כדי שאפשר יהיה להפסיק בטהרה מוקדם יותר, היא רק אם בני הזוג פרשו מראש ונמנעו ממגע ויחסי אישות בכוונה תחילה, ולא אם במקרה יצא שלא קיימו יחסי אישות.^[41].
גם זוג שמחשב את יום הפרישה לפי שטף הדימום, יכול להכליל בתוך ארבעת או חמשת הימים עד הפסק הטהרה גם את הימים שפרשו קודם לכן מסיבות הלכתיות, כגון עקב כתמים.

פתרון זה של הקדמת ההפסק ליום ה-3 או ה-2 נותן מענה לנשים בעלות מחזור של 23-24 שהביוץ שלהן מתרחש סביב יום ה- 9-10. אך פתרון זה כמעט ואינו מיושם שכן הקדמת ההפסק אפשרית ובתנאי שפסק הדימום וכמעט ואין בנמצא נשים שהדימום שלהן נמשך רק 2-3 ימים. 

ג. שטיפה קודם עשיית בדיקת הפסק טהרה

"ומנהג כשר כשהאישה פוסקת בטהרה שתרחץ ותלבש לבנים"[42]

תקנת הרחיצה קודם עשיית הפסק הטהרה נובעת מכך שחכמים רצו שהבדיקה לא תיפסל חינם, שהרי מטרת הבדיקה לוודא שדימום הווסת הסתיים ואם לא תרחץ את עצמה יתכן שהדימום הסתיים ומכל מקום לא תוכל להוציא בדיקה נקייה מחמת שאריות של דם.
כיון שלכתחילה אפשר ורצוי לעשות שטיפה לפני בדיקת הפסק הטהרה, לכן יש להדריך נשים לבצע שטיפה זו, ובכך להשיג בדיקה נקייה של הפסק הטהרה בשלב מוקדם יותר.
פתרון זה הינו חיוני לנשים עם דימום ארוך שכן באמצעות שטיפה זו הן עושות את הצעד הראשון והמשמעותי בדרך לספירת שבעה הימים הנקיים. 

ד. אפשרות לוותר על בדיקת מוך דחוק

"בודקת ביום שפסקה כדי שתפסוק בטהרה, ובדיקה זו תהיה סמוך לבין השמשות… בודקת ביום לכתחילה בתוך ביתו שתהא בודקת ביום הפסק טהרתה במוך דחוק ושיהא שם כל בין השמשות, שזו בדיקה מוציאה מידי ספק" [43].

מנהג כשר לכתחילה להניח מוך דחוק אחרי הפסק הטהרה, סמוך לפני שקיעת החמה עד לאחר צאת הכוכבים. סך הכל בארץ ישראל, כעשרים דקות. בדיקה זו היא בדיקה פנימית נוספת שאישה מקיימת לאחר בדיקת הפסק הטהרה, שתכליתה לוודא שהדימום הרחמי של האישה פסק לחלוטין.
חשוב להדגיש שבדיקת הפסק הטהרה היא העיקרית, והמוך הדחוק נועד רק כדי לצאת מידי ספק. לכן, ככלל, אם אישה עשתה הפסק טהרה כראוי – בדיקתה נחשבת, והיא יכולה להתחיל שבעה נקיים גם ללא מוך דחוק.
על אף החשיבות לבצע בדיקה זו לכתחילה כתבו הפוסקים שאם יש חשש שהמוך יגרום למראה דם על עד הבדיקה, כגון אם יש לה פצע או תפרים, עדיף שהאישה לא תשים מוך דחוק ותסתפק בהפסק טהרה בלבד [44], אך לכתחילה לא ניתן לוותר על מוך דחוק באופן קבוע [45].
כמו כן, אישה המתקשה להיטהר בביצוע הפסק הטהרה ובבדיקות בשבעה נקיים, ולא ראתה דם ביום הפסק הטהרה, יכולה לבצע הפסק טהרה ללא מוך דחוק, כיוון שמוך דחוק אינו מעכב בדיעבד, ובשעת הדחק התירו אף לכתחילה.
פתרון זה מקל על נשים שלהן הווסת עצמה, כלומר השטף, נמשך כ-4 ימים, ולאחר מכן יש טפטוף מדי פעם שנמשך מספר ימים נוסף. נשים אילו יוכלו לבצע בדיקת הפסק טהרה שכן עיקר השטף נפסק, ובכל מקרה כאמור הן יכולות לבצע שטיפה קודם עשיית ההפסק. ללא הוויתור על בדיקה באמצעות מוך, מסתבר שהנחת הבד למשך 20 דקות בגוף האישה הייתה פוסלת את הפסק הטהרה. 

ה. צמצום מספר הבדיקות למינימום האפשרי

"בכל יום משבעה ימי הספירה צריכה להיות בודקת לכתחלה פעמים בכל יום, אחת שחרית ואחת סמוך לבין השמשות, ואם לא בדקה בכל השבעה אלא פעם אחת, לא שנא בדקה ביום ראשון של השבעה או ביום השביעי או באחד מהאמצעים, מאחר שבדקה ביום שקודם השביעי ומצאה טהורה, עלו לה. אבל אם לא בדקה בכל השבעה, וביום השמיני בדקה ומצאה טהורה, אין לה אלא יום שמיני בלבד ומשלמת עליו. ויש אומרים שצריך שתבדוק ביום ראשון מהשבעה וביום השביעי, ואין להקל"[46]

לכתחילה צריכה אישה לבדוק פעמיים בכל יום משבעת הימים הנקיים, אחת בשחרית ואחת סמוך לשקיעה. בדיעבד, אם בדקה ביום הראשון והשביעי בלבד, עלו לה בדיקות אלו, ויכולה לטבול בסוף היום השביעי.
במצב בו אישה מתקשה להיטהר לבעלה, ניתן להקל לכתחילה במספר הבדיקות כיוון שזו שעת דחק. במקרים אלו האישה תבצע בדיקת הפסק טהרה, ולאחר מכן תבדוק רק ביום הראשון והשביעי, בדיקה אחת בכל אחד מהם^, ותטבול[47].
פתרון זה מקל על רוב הנשים שכן כאמור אצל רובן השטף נמשך רק בימים הראשונים שלאחר קבלת הווסת ולאחריהן יש רק יציאה של טיפות מדי פעם. ולכן כאמור, אישה שתבצע שטיפה לפני הפסק טהרה ותוותר על הנחת מוך דחוק תצטרך "לשרוד" רק את בדיקת יום א' לנקיים שבה קשה להתיר לעשות שטיפה[48] קודם הבדיקה.
 

ו. לבישת דבר שאינו מקבל טומאה ובגדי צבעונים

"וְאישה כִּי תִהְיֶה זָבָה דָּם יִהְיֶה זֹבָהּ בִּבְשָׂרָהּ שִׁבְעַת יָמִים תִּהְיֶה בְנִדָּתָהּ וְכָל הַנֹּגֵעַ בָּהּ יִטְמָא עַד הָעָרֶב"[49].

 "אמר שמואל בדקה קרקע עולם וישבה עליה ומצאה דם עליה טהורה שנאמר בבשרה עד שתרגיש בבשרה [50].

כלל נקוט בידינו שאישה אינה נאסרת מדברי תורה אלא אם כן רואה דם בהרגשה. הרגשה זו שמהווה תנאי לטומאת נידה מתוארת בפוסקים באחד מ-ג' האפשרויות הבאות:
א. תחושת זעזוע של הגוף.
ב. פתיחת פי הרחם.
ג. זיבת דבר לח.
כל תחושה אחרת המלווה את הדימום הרחמי איננה נחשבת ל"הרגשה" מבחינה הלכתית, אף שהיא עשויה לעיתים להיחשב כווסת הגוף. כיום, רוב הנשים אינן יודעות לחוש בהרגשות אלו. מכל מקום לכולי עלמא, נשים נאסרות מן התורה ברגע שמופיע שטף של דם הווסת.

"דבר תורה אין האישה מטמאה ולא אסורה לבעלה עד שתרגיש שיצא דם מבשרה, וחכמים גזרו על כתם שנמצא בגופה או בבגדיה, שהיא טמאה, אפילו לא הרגישה"[51]

גזירת חכמים שכל בגד שנמצא עליו כתם בצבעים שנראים כדם במקום שניתן לחשוש שהגיע מרחם האישה הרי הוא  מטמא את האישה אף על פי שיציאת הדם לא לוותה בהרגשה. תקנת חז"ל במצב כזה שאין האישה יכולה להיטהר לבעלה עד שתקיים את כל דיני הטהרה כאישה נידה. אולם, בניגוד לדם שנמצא על גבי עד בדיקה פנימית[52], כיוון שמדובר בגזירת חכמים, חכמים עצמם נתנו גדרים מתי חלה גזירתם, וישנן הקלות רבות בדם שנמצא מחוץ לגוף האישה. בסופו של דבר רק מעט מאוד כתמים יטמאו את האישה בפועל.

על מנת שאישה תיאסר בראיית כתם צריך לעמוד בתנאים הבאים:

 א. גודל הכתם

חז"ל קבעו שרק כתם של דם הגדול מ‘גריס‘ יש בו כדי לאסור, ועל כן כל כתם של דם שקטן מגודל זה מותיר את האישה בטהרתה. הגודל המכונה "כגריס" הוא כגודלו של עיגול בקוטר 19 מ"מ, מעט גדול יותר ממטבע של שקל. מידה זו היא מידת שטח, ועל כן יש לאמוד את שטחו של כתם המופיע בכל צורה שהיא – ביחס למידת שטח זו.

ב. כתם על גבי דבר המקבל טומאה

חז"ל קבעו שרק כתם שמופיע על דבר המוגדר בהלכה כדבר המקבל טומאה יכול לאסור את האישה. ראיית כתם על דבר שאינו מקבל טומאה– כגון כיסא פלסטיק, אסלת השירותים או כל דבר המחובר לקרקע– אף שגודל הכתם גדול מגריס, אינה יכולה לאסור את האישה.

דעת חלק מפוסקי ההלכה שמגיני התחתון שנשים מניחות על הבגד התחתון, נחשבים כדבר שאינו מקבל טומאה, כיון שהם אינם בשימוש רב פעמי[53].

ג. כתם על בגד שאיננו לבן

כתם דם שגדול מגריס ונמצא על גבי בגד המקבל טומאה, אבל אותו הבגד הוא צבעוני, כלומר בגד שאיננו לבן,  אינו אוסר את האישה. על כן כתבו הפוסקים כי מומלץ לאישה ללבוש בגדים תחתונים צבעוניים בימי טהרתה, ובכך להקטין את הסיכוי שתיאסר בשל כתם[54].

ד. תלייה בפצע

כתם אוסר רק אם סביר להניח שבא מהרחם, אך אם ניתן לתלות שמקור הדם בא ממקום אחר, כגון פצע באזור הנרתיק או החלק החיצוני של צוואר הרחם, אינו אוסר.

כללים אלו נכונים גם בתוך שבעה נקיים. למשל אישה שעשתה הפסק טהרה ולאחר מכן במהלך ז' נקיים ראתה כתם דם שפחות מגודל גריס אינה סותרת את ספירתה. כמו כן אם מצאה כתם דם על גבי דבר שאינו מקבל טומאה  או על גבי בגד צבעוני אינה סותרת את ספירתה. דא עקא שבזמן ספירת ז' נקיים נפסק שאישה לובשת בגדי לבן ולכן באופן הרגיל כאשר לובשת בגד לבן והיא מוצאת על גביו כתם דמי בגודל של למעלה מגריס, כתם זה סותר את ספירת ז' נקיים ועליה להתחיל לספור מחדש.
יש לציין שמנהג זה מובא בשם הרמ"א אך התקבל בכלל ישראל כהלכה פסוקה גם בקרב הספרדים הנוהגים כדעת מרן הבית יוסף. אך יחד עם זאת חשוב להדגיש כי הרמ"א כתב במפורש שדבר זה הינו מנהג כשר ולא חיוב מעיקר הדין.
על פניו, צירוף הקלות אלו שבאות לאחר בדיקה על ידי רופא או בודקת טהרה על מנת לשלול פצע חיצוני, צמצום מספר הבדיקות ולבישת בגד צבעוני אמור לאפשר  לרוב הנשים להצליח לספור ז' נקיים כבר אחרי 4-5 ימים.
כאמור, רוב הנשים שסובלות מביוץ המוקדם על רקע דימום ארוך עיקר בעייתן אינה נובעת על רקע שטף דם שנמשך במשך 7-8 ימים אלא  בדרך כלל השטף נמשך 4-5 ימים ולאחריהם ממשיך טפטוף במשך מספר ימים נוספים[55]. לפיכך, אם נשים אלה תקבלנה הוראה ללבוש בגדי צבעונים או מגן תחתון לבן לשיטות שאינו מקבל טומאה ולצמצם את מספר הבדיקות, ישנו סיכוי רב שהן תוכלנה לטבול מוקדם יותר.
מצאנו בתשובות השונות לגבי נשים שיש להן חשש לדם מכה, שהתירו להן לכתחילה לוותר על הבדיקות במשך ז' נקיים, למעט הפסק הטהרה, בדיקה אחת ביום הראשון, ובדיקה אחת ביום השביעי. כמו כן, התירו להן ללבוש בגד צבעוני על מנת לא להסתבך בראיית כתמים שעלולים לאסור אותן.

דבר זה  מובא בשו"ת רבי עקיבא איגר:

"על דעת שאלתו באישה שמוצאת תמיד בבדיקה דם, ובכל פעם במקום אחר ושלא בשעת ווסתה, ובלילה בשינה מתחככת בסדין באותו מקום, ולמחרת מוצאת בסדין כמה טיפי דמים, ואין יכולה לטהר לבעלה – – – ולדעתי יש מזור ותעלה, שבלילה תאסור ידיה שלא תמשמש מתוך שינה, והספירת ז' נקיים ההפסק טהרה יהיה בדיקה כראוי. וכן עוד פעם א' ביום הא', ופעם אחת ביום ז' ותבדוק בפשתן דק בכל מקום במתינות ולא תדחוק, כי זה לא מצינו שהחיוב בדיקה יהיה על ידי דחיקת העד, ובשארי הימים שבין יום הא' ליום ז' של ספירת ז' נקיים תבדוק בכל יום על ידי הכנסת עד בשפת הרחם, דזהו מקרי בדיקה להראב"ד, ותלבוש בגדי צבעונים וכן הסדינים ומכסה הכרים יהיה הכל בבגדי צבעונים שאין מקבלין כתמים[56].

בנידון דידן מדובר בנשים שנבדקו על ידי רופא והן אינן סובלות מפצע בצוואר הרחם שגורם לדימום, וככל הנראה התהליך של ההתפרקות של רירית הרחם אצל אותן נשים הינו ארוך יותר, ולכן הן ממשיכות לדמם יותר ימים מהרגיל. למרות זאת, לאור הקושי בכניסה להיריון והחשבת מצבן כשעת הדחק, יש לשקול בחיוב להורות להן לוותר על לבישת בגדי לבן וללכת עם בגדי צבעוני. כמו כן יש לשקול בחיוב להורות להן ללבוש בגד לבן שעל גביו מגן תחתון או תחבושת שאינם מקבלים טומאה.
היתר זה מצאנו במכתבו של  הרב שלמה זלמן אויערבאך שנכתב לרב דוד דודקוביץ מהישוב יצהר:
"בשנים האחרונות החלו בייצור תחבושות מסוגים שונים אשר נשים משתמשות בהן במשך כל החודש הן בתקופת ראיה הדמים והן בתקופה הטהורה ומשום כך מתעוררות מספר שאלות.
א. האם נחשבות תחבושות אלו כמקבלות טומאה ?
ב. האם ניתן להשתמש בתחבושות בשבעה נקיים הן כשמדביקים אותן על תחתונים לבנות והן כשמדביקים אותן על תחתונים צבעוניות ?"
תשובת הרב אויערבאך הייתה:
א. "גם לאחר שנדבקו לבגד אינן מקבלות טומאה כיון שהן עומדות להסרה.
ב. בז' נקיים ודאי טוב שהן לבנות ובצבעונים אמרנו שאינן מקבלין טומאה".
פתרון זה מקל על הרבה נשים שכן כאמור אצל רובן השטף נמשך רק בימים הראשונים שלאחר קבלת הווסת ולאחר מכן יש רק יציאה של טיפות מדי פעם. ולכן, אישה שתלבש בגד צבעוני או תניח על בגדה הלבן דבר שאינו מקבל טומאה, הרי שגם אם מדי פעם תראה טיפות של דם, הדבר לא יסתור את ספירת שבעה הנקיים.

ז. שאלת חכם

"שמרה נפשי כי חסיד אני, לוי ורבי יצחק חד אמר כך אמר דוד לפני הקב"ה: רבונו של עולם! לא חסיד אני, שכל מלכי מזרח ומערב ישנים עד שלש שעות ואני  'חצות לילה אקום להודות לך'. ואידך – כך אמר דוד לפני הקב"ה: רבונו של עולם כל מלכי מזרח ומערב יושבים אגודות אגודות בכבודם ואני ידי מלוכלכות בדם ובשפיר ובשליא כדי לטהר אשה לבעלה"[57].

עקב מורכבותן של הלכות טהרת המשפחה, מצוי מאד שזוגות נזקקים לשאול רב פוסק. כדי לפסוק בהלכות נדה יש צורך בידיעת ההלכה על בוריה תוך כדי שימוש תלמידי חכמים הבקיאים בנושא, בהכרת המציאות המעשית והרפואית, ברגישות רבה מאד לשואלים – כיוון שמדובר בנושא רגיש ביותר, ובהרבה מאד סייעתא דשמיא.
במהלך עבודתנו נוכחנו לראות כי לזוגות רבים שמתמודדים עם שאלות ובעיות שנובעות מהלכות טהרת המשפחה, אין מורה הוראה שמלווה אותם. אצל חלק מהזוגות  הדבר נובע מחוסר ידיעה או מבושה וחוסר נעימות לגשת אל הרב בנושאים כה אינטימיים. אצל חלק מהזוגות נובע הדבר ממיקום גיאוגרפי בעייתי שמקשה עליהם לעמוד בקשר עם מורה הוראה.
אנו רואים חשיבות רבה בכך שכל זוג ובפרט זוגות שיש להם בעיות פוריות, עליהם ליצור קשר עם רב שילווה אותם בכל השאלות ההלכתיות שמתעוררות במהלך התהליך. במיוחד נכון הדבר בזוגות שהקשיים אצלם נובעים עקב שמירת הלכות טהרת המשפחה. 

חלק ו'

צורת עבודת המחקר
הרבנים המייעצים במכון פוע"ה החלו בתהליך של איסוף הזוגות. תהליך זה נעשה באמצעות הפניית זוגות שיצרו קשר עם המכון בבקשה לייעוץ הלכתי עם בעיה של ביוץ מוקדם על רקע של דימום ארוך. בשלב ראשון נערכה שיחת הסבר במכון פוע"ה. בשלב זה נבדקה התאמתם של בני הזוג להשתתפות במחקר. במידת הצורך הופנו חלק מהנשים לבדיקת התאמה גינקולוגית אצל דר' זמירה וולף בבית החולים ביקור חולים או במרפאתו של דר' ברונו רוזן. הצורך בבדיקה נועד לנשים שאין וודאות אודות זמן הביוץ אצלן. במקרים אלו הבירור רפואי נועד לוודא שאכן בעיית הפוריות נובעת כתוצאה מביוץ מוקדם[58]. בנוסף, לחלק מן הנשים נערכה בדיקה גניקולוגית על מנת לשלול סיבות אחרות לדימום כגון ממצאים בווגינה או בצוואר הרחם שאינם סותרים את ימי הטהרה.
לאחר קבלת אישור רפואי החל שלב ביצוע המחקר בפועל באמצעות מעקב של רבני המכון אחר הבדיקות של ז' הנקיים, מעקב של בני הזוג אחר זמני ההפסק הטבילה והביוץ. כמו כן נעשה מעקב של הרופאים והרבנים המייעצים במכון פוע"ה אחר זמן הביוץ.
בהתייעצות עם הסטטיסטיקאית הגב' טלי בדולח אברהם – הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הוחלט כי קבוצת המחקר תמנה 25 נשים[59].
לפי הנחיית הרופאים שמלווים את המחקר, לקבוצת המחקר צורפו רק נשים שסובלות מביוץ מוקדם למעלה מחצי שנה. בקבוצת המחקר נכנסו נשים שנמצאות בטווח הגילאים 20-33. ההחלטה להגביל את גיל המשתתפות נבעה בעיקר מהצורך שלא לפספס זמן בגיל בו כושר הפוריות מתחיל לרדת. נשים מעל גיל 33 הופנו לרופא לקבל טיפול תרופתי.[60]
בהתייעצות עם הרופאים המלווים הוחלט כי המחקר יתבצע במשך שלושה חודשים שבמהלכם כל חודש עם קבלת הווסת האישה תקבל הנחיות והדרכות מפורטות שינסו לתת מענה ועזרה לעשיית הפסק הטהרה מוקדם ככל האפשר.
בכל שלב משלושת המחזורים, נעשתה בדיקה לראות האם נפתרה בעיית הביוץ המוקדם באמצעות הקדמת  הפסק הטהרה. במידה וכן – אישה זו סיימה את השתתפותה במחקר. 

שלבי המחקר 

שלב א'
פתיחת כרטיס זוג במערכת הייעוץ של מכון פוע"ה. כרטיס הזוג כולל את הפרטים האישיים של בני הזוג, פרטי קופת החולים והרופא המלווה, ההיסטוריה הרפואית, הפניות השונות של בני הזוג למכון פוע"ה וההמלצות שנתנו על ידי רבני המכון.
הצעה לבני הזוג להשתתף במחקר. שליחת חומר הסבר ולאחר מכן בהתאם לצורך, פגישת הסבר במכון פוע"ה.
רב יועץ מטעם המכון אשר עומד בקשר עם בני הזוג בירר עם בני הזוג שהם מכירים את ההלכות הבסיסיות של טהרת המשפחה: ביצוע הפסק טהרה ובדיקות בשבעה נקיים וספירת הימים עד לטבילה.
לאחר מכן ניתן לבני הזוג הסבר אודות מטרת המחקר והחשיבות שיש בנתינת פתרון הלכתי מבלי להזדקק להתערבות רפואית. לאחר קבלת הסכמה עקרונית של בני הזוג להשתתף במחקר הוחל בבדיקת התאמה של בני הזוג להשתתפות בקבוצת המחקר וזאת באמצעות תשאול האישה אודות זמני הווסתות, ההפלגות וזמני הטבילה.
כבר בשלב זה ניתן היה לוודא כמעט בוודאות על חלק מהזוגות שהם אכן מפספסים את הביוץ. לדוגמה זוג שפונה למכון ומדווח על הפלגות של 26-27 יום ודימומים שנמשכים כ-8-9 ימים כלומר הפסק הטהרה נעשה רק ביום 8-9 מתחילת הדימום והטבילה בהתאם ביום ה-15-16, ניתן לומר כמעט בוודאות שהביוץ מתרחש קודם הטבילה. כאמור, זוגות שלא היה ניתן להוכיח בברור כי הם מפספסים את הביוץ, לדוגמא זוג שמדווח על הפלגות של 26-27 יום ודימום שנמשך 7-8 יום, הופנו לאבחון רפואי במרפאה לבריאות האישה בבית החולים ביקור חולים או אצל ד"ר ברונו רוזן.[61]
זוגות שנשלחו לאבחון רפואי הופנו על ידי הרופאים לבדיקות ביוץ ביום הטבילה וזאת על מנת לברר שאכן הטבילה נערכת לאחר הביוץ. במידת הצורך, לפי שיקול דעת של הרופא המלווה, נבדקה האישה בדיקה גניקולוגית על מנת לשלול ממצאים בצוואר הרחם או בנרתיק שגורמים לדימומים.
חשוב לציין שחלק גדול מן הזוגות פנו למכון לאחר שרופא בקופת-חולים אבחן כי הטבילה נערכת לאחר הביוץ. במקרים אלו צרפנו את הזוגות באופן ישיר לקבוצת המחקר וזאת מבלי צורך לשולחם לברור נוסף אצל הצוות הרפואי.
לאחר שהוברר מעל כל ספק שאכן קיימת בעיה של ביוץ מוקדם קבלו הזוגות הודעה המאשרת את השתתפותם במחקר.
חשוב להדגיש כי להשתתפות במחקר נדרשה הסכמה מצד בני הזוג על מניעת טיפול לדחיית הביוץ או קיצור הדימום, תרופתי או טבעי, במשך כל תקופת המחקר. הסכמה זו חיונית על מנת לוודא שהקדמת הטבילה נבעה מהייעוץ ההלכתי ולא מטיפול רפואי.
בשלב זה ריכזנו 25 זוגות שפנו למכון פוע"ה עם בעיית עקרות על רקע של ביוץ מוקדם.

שלב ב'
ביצוע המחקר בפועל

ביצוע המחקר בפועל נעשה באמצעות מעקב של רבני המכון אחר הבדיקות של ז' הנקיים, מעקב של בני הזוג אחר זמני ההפסק, הטבילה והביוץ.
בני הזוג שהשתתפו במחקר קבלו לביתם מטעם מכון פוע"ה חבילה הכוללת חומר הסבר אודות המחקר, טבלת מעקב אחר זמני הווסת, הפסק הטהרה, הטבילה והביוץ. כמו כן נשלחו לבני הזוג בדי בדיקה ובדיקות ביוץ ביתיות.
המעקב אחר הבדיקות נעשה על ידי בדי בדיקה של חברת "בדי יהודית". בדים אלו נשלחו על ידי מכון פוע"ה ומיוחדותם בכך שבדי הבדיקה מגיעים עם מדבקות על מנת לסמן את השם והזמן של הבדיקה על גבי המדבקה. ישנה חשיבות מיוחדת בסימון בד הבדיקה, שכן רב פוסק העוקב אחר הבדיקות יכול להקל יותר בבדיקות ימי הנקיים מאשר בבדיקת הפסק הטהרה.
המעקב אחר הביוץ נעשה בקופות החולים באמצעות בדיקות דם שניתנו על ידי הרופא המלווה או באמצעות בדיקות ביוץ ביתיות שנשלחו לזוגות על ידי מכון פוע"ה.
המעקב אחר זמני ההפסק והטבילה נעשה באמצעות עדכון של כרטיס הזוג במערכת הייעוץ של המכון ו/או ברישום של בני הזוג בטופס המעקב שנשלח אליהם[62].

לאורך ימי הדימום והפסק הטהרה עמדו הזוגות בקשר טלפוני צמוד עם רבני המכון בכל שאלה הלכתית ולעיתים גם בסתם עצות פרקטיות שיכולות להקל על ההיטהרות. לבני הזוג ניתנו טלפונים אישיים של מספר רבנים במכון פוע"ה, וזאת על מנת שיוכלו להתייעץ עם הרב בכל עת ובכל שעה מבלי צורך להמתין לשעות הפתיחה של מכון פוע"ה.
במקרים רבים התעוררה שאלה הלכתית שמצריכה את הרב לראות את בד הבדיקה באופן אישי. במקרים אלו התבקשו בני הזוג לשלוח את בדי הבדיקה למכון פוע"ה (לצורך זה נשלחו מראש לבני הזוג מעטפות מבוילות) וזאת על מנת שרב מהמכון יבדוק את בדי הבדיקה ויוכל לפסוק על כשרות הבדיקה.
יש לציין שבדיקות אלו הועברו למכון יחד עם עשרות בדיקות שנשלחות למכון פוע"ה מדי יום, ולרב הפוסק אין ידיעה או פרטים אודות העד הספציפי, זאת על מנת למנוע חשש של הטיה.
בחלק מן המקרים הליווי ההלכתי נעשה במשך שלושה חודשים כשבכל חודש עם התחלת הדימום הווסתי ולאורך כל ימי הטהרה ועד הטבילה בני הזוג עמדו בקשר צמוד עם רב מטעם המכון. בחלק גדול מן המקרים לאחר ליווי הלכתי של חודש אחד בלבד, ולעיתים חודשיים, הבינו בני הזוגות את הדרישות וההקלות ההלכתיות שמיוחדות למצבם והחלו לנהל לבד את עניינם.
תוצאות [63]
25 זוגות פנו למכון פוע"ה על רקע של ביוץ לפני הטבילה שנבע עקב דימום ארוך.

א. 19 זוגות מתוכם, המהווים 76% מקבוצת המחקר, נפתרה הבעיה באמצעות הדרכה הלכתית נכונה. ל-4 זוגות, המהווים 16% מקבוצת המחקר, לא נפתרה הבעיה, והם נאלצו ללכת לרופא לקבל אסטרוגן על מנת לדחות את הביוץ.

2 זוגות, המהווים 8% מכלל קבוצת המחקר, זמן הטבילה הוקדם, אך לא ניתן לומר בוודאות שזה היה הפתרון עבורם, שכן בחודשים בהם נעשה מעקב, ההפלגות בין הווסתות התארכו במספר ימים, ולא ניתן להוכיח האם הפתרון ההלכתי עזר או שגם בלי זה הביוץ נדחה לאחר הטבילה.

ב. כשבוחנים את תוצאות המחקר לפי מספר החודשים שלקח לבני הזוג להגיע לפתרון הבעיה באמצעות ההדרכה ההלכתית, אנו מקבלים תוצאות מעניינות. ל-44% מהזוגות נפתרה הבעיה תוך חודש אחד בלבד, ל- 32% מהזוגות לקח חודשיים על מנת לפתור את הבעיה ורק ל- 24% מהזוגות לקח שלושה חודשים.

אנו סבורים כי ברוב הזוגות היה ניתן להגיע לפתרון מהיר יותר, כלומר כמעט בכל הזוגות היה ניתן להגיע לפתרון תוך חודש אחד אך באופן המעשי כיון שההדרכה ניתנה בעיקר באמצעי המדיה השונים ולא בפגישה עם בני הזוג, כל זוג התקדם לפי קצב הבנתו. חלק מן הזוגות לקח זמן לעכל את ההקלות ההלכתיות שנתנו להם שכן הדבר שבר אצלם מוסכמות, לעיתים מוסכמות של שנים רבות אודות הדרישות ההלכתיות.

מטבע הדברים הקדמת הטבילה משליכה באופן ישיר על השגת הביוץ שכן כאמור הביוץ מתרחש כ-14 יום לפני הופעת הווסת וברגע שהצלחנו להביא את האישה למצב שהיא יכולה להיטהר למעלה מ-14 יום לפני הצפי לקבלת הווסת, נפתרה הבעיה. ואכן בבדיקות ביוץ שנעשו לנשים הוברר מעל לכל ספק שאותן נשים שהקדימו את זמן טבילתן הצליחו להשיג את הביוץ.

ג. כשבוחנים את מספר הימים שלקח לנשים להיטהר במקווה קודם המחקר ואת מספר הימים שלקח לאישה להיטהר במקווה לאחר הליווי ההלכתי, מבלי להתייחס להשגת הביוץ, אנו מקבלים דבר ברור והוא שבכל הזוגות ללא יוצא מן הכלל הליווי הלכתי אפשר לאותן נשים להקדים את טבילתן.

בתרשים אנו רואים זמן הטבילה לפני הליווי ההלכתי ואת זמן הטבילה לאחר הליווי ההלכתי. ניתן לראות כי ברוב הזוגות הקדמת הטבילה הייתה ביום או יומיים אך בסופו של דבר זהו הזמן שהיה דרוש לאותם זוגות על מנת להשיג את הביוץ.

הנחה זו הינה חשובה בפני עצמה מבלי קשר לפוריותן של הזגות שכן אנו יכולים לומר בברור שליווי הלכתי הוא הפתרון הראשוני בעבור נשים שסובלות מדימומים ארוכים ומתקשות לבצע הפסק טהרה. ליווי הלכתי יכול להאריך את ימי הטהרה של בני הזוג גם כאשר הדבר הם אינם נתקלים בבעיות של ביוץ.

סיכום

מעבודת המחקר עולה מסקנה חד משמעית והיא, ליווי הלכתי נותן מענה לבעיות פוריות שנובעות כתוצאה מביוץ מוקדם על רקע  של דימום ארוך.
מסקנה זו הינה חשובה וזאת על מנת למנוע קבלת טיפול הורמונאלי חילופי מיותר שנהוג בכל המרפאות.
יש לציין שתחושתנו אודות התועלת בהפניית הזוגות לקבלת הוראות הלכתיות קיימת מזה זמן רב. הרצון לבדוק את הדברים באופן מדעי הינו חיוני וזאת על מנת שנוכל להביא בפני הקהילה הרפואית את התועלת והפתרונות הקיימים בשליחת בני הזוג למורה הוראה.
מתוך כך אנו יכולים לומר בביטחון שיש להפנות את הנשים לקבלת טיפול רפואי רק לאחר שמוצו האופציות ההלכתיות. 

/ הרב דב פופר הוא רב משיב במכון פוע"ה

נספחים

הערות למאמר:
[1] לצערנו כיום הבירור ההלכתי, וכן הפתרונות הטבעיים לקיצור דימום אינם חלק מהפרוטוקול של הטיפול בביוץ מוקדם. במאמר בחוברת אסיא  כרך כ"ב פ"ה-פ"ו מביאים  דר' טובה גנזל ודר' דינה צימרמן נתונים שרק 2.3% מהרופאים מפנים את הנשים לבירור הלכתי קודם הטיפול התרופתי.
[2] גם אצל נשים להן הפלגה קצרה ניתן להקל במידה והדימום אף הוא קצר, ולהורות להן להתחיל לספור שבעה נקיים כבר אחרי ארבעה ימים, כפי ששורת הדין מורה לחלק מהמנהגים (וכפי שיבואר להלן), אולם מקרים אלו נפוצים פחות ולכן המחקר לא התמקד בהם.
[3] יש לציין שבדיקה זו הייתה נפוצה בעבר, אך כיום כשישבדיקות מדויקות יותר, בדרך כלל לא משתמשים בה עקב הקושי בדיוק.
[4] הגרפים נלקחו מאתר ויקיפדיה ערך 'עקרות הלכתית'.
[5] ואז הביוץ מתרחש לאחר הטבילה, אלא שעקב חולשת הגופיף הצהוב אין היריון.
[6] שאינו נובע מהפרעות הורמונאליות כאמור לעיל.
[7] פנתה למכון לפני זמן מה אישה  נסערת, שסיפרה לנו שאחרי שהיא אמרה לרופאת הנשים שהיא שומרת הלכות טהרת המשפחה, תגובת הרופאה הייתה  בלשון: "את צריכה לבחור – ילדים או טהרת המשפחה"
[8] ויקרא ט"ו, יט
[9] ויקרא ט"ו, כה
[10] חשוב לציין שישנה מחלוקת בדעות הראשונים ביחס שבין ימי נדה לימי זיבה, מדובר על מחלוקת מעשית מאוד, שכן אישה המוגדרת נדה מהתורה מותרת לטבול לאחר 7 ימים מיום ראיית הדימום בלא התחשבות בימי הדימום. לעומת אישה זבה שמתחילה לספור רק לאחר שהסתיים הדימום. עולה מכך שהידיעה וההכרה של איזה יום נמצאת האישה בין נדה לזבה הוא קריטי.
[11] רמב"ם הל' אסורי ביאה פי"א הל ב-ג כותב שחומרות אלו נהגו בגלל הקושי שבמעקב אחרי דין תורה וצרות הגלות שגרמו לבלבול בבירור ההלכתי של ימי נדה וזבה
[12] נידה סו ע"א.
[13] יש לציין טעות נפוצה שהתשרשה בציבור שחומרת שבעה נקיים נובעת מחומרת ר' זירא , כאשר רוב הנשים כיום רואות יותר משלושה ימי דימום ולכן החיוב שלהם בשבעה נקיים הוא מתקנת רבי.
[14] נידה סו ע"א.
[15] ברכות לא ע"א.
[16] שכן אישה שראתה דימום יום אחד בלבד, אם היא בימי נידתה צריכה לחכות לסוף שבעת הימים מתחילת הדימום שזה עוד ששה ימים, ואם היא בימי זיבתה, צריכה לחכות רק יום אחד נקי.
[17] מכאן ואילך מתחילים דברי הרמ"א בהגהותיו לשו"ע.
[18] שלחן ערוך יורה דעה סי' קצו' סעיף יא.
[19] נדה לא ע"ב.
[20] כנס האיגוד לגניקולוגיה ומילדות (מחוז ירושלים) 11.3.2008 ירושלים
[21] אמנם עיין במאמרו של הרב אריה כץ, "חומרת בנות ישראל בזמן הזה", בבעייתיות שיש בנתונים שהוצגו.
[22] חוה שרייבר. עקרות הלכתית: היבטים מקצועיים. "להיות אישה יהודיה כרך 5, הוצאת קולך.
[23] ב. לוננפלד ונ. בירנבאום, מוריה, שנה ב', גליון א-ב, טבת-שבט תש"ל, עמ' מח-נב וראו גם ב. לוננפלד, תורה שבעל-פה יח, תשל"ו, עמ' קיב.
[24] עקרות הלכתית–אבחון וטיפול הלכתי-רפואי, ט. גנזל ד. צימרמן, אסיא (פה-פו) כרך כב, תשס"ט, עמוד 60.
[25] ב. לוננפלד ונ. בירנבאום., מוריה, שנה ב', גליון א -ב, טבת-שבט תש"ל, עמ' מ"ח
[26] הרב שלמה זלמן אויערבאך, נועם א, תשי"ח, עמ' קסה (הובא גם בשו"ת מנחת שלמה מהדו"ת סי' קכד); הרב עובדיה יוסף בשו"ת יביע אומר (ח"ב אה"ע סי' א וח"ח אה"ע סי' כא); הרב משה פיינשטיין בשו"ת אגרות משה (אה"ע ח"ב סי' יח) ועוד. במקרים כאלה יש לקחת בחשבון מדדים נוספים, כגון גיל האישה, מצבה הרפואי, טיפולים קודמים ואם כבר יש לבני הזוג ילדים.
[27] ישנם פוסקים רבים המתירים בשעת הדחק מתן זרע על ידי הבעל ללא חיי אישות, אולם גם הם סבורים שלכתחילה אין לעשות כן.
[28] יש לציין שאיכות זרע קפוא אינה טובה כמו זרע טרי (הניתן ביום הביוץ) ולכן במקרים שבהם חוץ מבעיית הביוץ המוקדם ישנה גם בעיה שמצב הזרע הוא גבולי (וכל שכן כשהוא אינו תקין) ובמקרים אלו ההקפאה וההפשרה עשויה לגרום לאי הצלחת הטיפול. במקרים כאלו יש לתת זרע טרי באוננות – דבר השנוי במחלוקת בין הפוסקים האם הוא מותר.
[29] כגון הרב יצחק וייס בשו"ת מנחת יצחק (ח"א סי' נ).
[30] ראה 'עקרות הלכתית – אבחון וטיפול הלכתי-רפואי', ד"ר טובה גנזל וד"ר דינה צימרמן, אסיא פה-פו (תשס"ט-2009) עמ' 82-63. 'אפשרויות הלכתיות למניעת עקרות עקב ביוץ מוקדם', הרב אליעזר בן פורת ופרופ' פסח קליימן, אסיא שם עמ' 88-83. 'עקרות הלכתית : היבטים מקצועיים', ד"ר חוה יעל שרייבר, הובאה בחוברת לכנס מכון פוע"ה תשע"ב (12), עמ' 96-92.
[31] שלחן ערוך יורה דעה סי' קצו, יא
[32] רמ"א שם
[33] רבי יוסף חיים מבגדד ('בן איש חי'), ובעקבותיו גם הרב מרדכי אליהו.
[34] אפילו כשהדימום נפסק קודם לכן.
[35] ספר שני לוחות הברית דף ק"א.
[36] הוראה בעל פה מהרב יעקב אריאל בפגישתו עם רבני פוע"ה מיום יז כסלו תשס"ב.
[37] ערוך השלחן יורה דעה סימן קצו, מ. שו"ת דברי מלכיאל חלק ה סימן קב. חזון איש הובאו דבריו בספר טהרת בת ישראל עמ' טז. שו"ת אגרות משה, יורה דעה חלק ב סימן פד; שם חלק ד סימן יז אות כב. שו"ת ציץ אליעזר חלק ט, סימן נא פרק ז אות ב. מנחת שלמה חלק ב סימן עב, ענף א, אות א. שו"ת מנחת יצחק חלק ג סימן פה. שו"ת יביע אומר חלק ב, אבן העזר סימן א; חלק ז, יורה דעה סימן יג. טהרת הבית חלק ב עמ' תטז. שו"ת דובב מישרים חלק א סימן ח. הרב יצחק אייזיק הלוי הרצוג, הובאו דבריו בספר שואלין ודורשין סימן מ תשובה ב. אורות הטהרה פרק יא, יט. הרב מרדכי אליהו בתשובה לשאלתו של הרב מנחם בורשטין.
[38] בזמנו הציע הרב שלמה זלמן אויערבאך, שאישה שיש לה ביוץ מוקדם תרכיב שפופרת גומי דקה על פני צוואר הרחם, באופן שאפילו טיפת דם לא תוכל לצאת מחוץ לשפופרת, והקצה השני יצא מחוץ לגופה, כך שכל הדם היוצא מהרחם יזרום החוצה ללא מגע עם דפנות הנרתיק, ולאחר שבעה ימים מתחילת המחזור תוכל לעשות הפסק טהרה כנדה מן התורה ותטבול בלא ברכה, ואז תהא מותרת לבעלה, על פי ההלכה שראתה דם בשפופרת – טהורה  (נועם ז, תשכ"ד, עמ' קלד ואילך, ובשו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' ע, על פי הגמרא נדה כא ע"ב ושלחן ערוך יורה דעה סי' קפח סעיף ג). ויש שדחו הצעה זו. למעשה הצעה זו לא הגיעה לכלל יישום מעשי, עקב הקושי הטכני ביישומה ומציאתם של פתרונות קלים יותר.
[39] שו"ת אגרות משה יו"ד ח"ב סי' פד. כך הורה גם הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ כסלו תשס"ב. הרב בן ציון אבא שאול בספרו אור לציון (סי' ו) נתן עצה לאישה שיומיים קודם הווסת תאמר לבעלה 'טמאה אני' ואז תאסר לבעלה, דשויא אנפשה חתיכה דאיסורא. אך בטהרת הבית (ח"ב סי' יג עמ' תכה) השיג עליו, וכתב שאין לומר לאישה שתשקר לבעלה על פי הוראת חכם, וכן לא יעשה. בשפתי כהן סי' קצו כתב שהגזירה של פרישה גם אם לא שימשה עם בעלה היא גזירה רחוקה, ולכן נוהגת רק אם אינה נוגעת למצות פריה ורביה, אך אם גזירה זו נוגעת לביטול פריה ורביה אינה בכלל המנהג לאסור.
[40] שו"ת מנחת יצחק ח"ג סי' פה. שו"ת הר צבי יו"ד סי' קנז.
[41] הרב משה פיינשטיין, הובאו דבריו בספר הלכות נדה בתשובות בסוף הספר אות כא.
[42] שלחן ערוך יורה דעה סימן קצו סעיף ג
[43] שלחן ערוך ורמ"א, יו"ד סי' קצו סעיף א.
[44] שערי אורה שער חמישי עמ' 129.
[45] הטעם – זו חומרה חשובה הנותנת תמונה אמיתית יותר, ומקלים בה לכתחילה רק בשעת הדחק.
[46] שלחן ערוך יורה דעה סימן קצו סעיף ד
[47] ההמלצה למעשה היא לא להסתפק אף פעם בבדיקות ראשון ושביעי בלבד אלא לבדוק לפחות פעם אחת נוספת באמצע. המלצה זו נובעת מכך שלעיתים האישה עלולה לראות כתם שאינו אוסר ביום השביעי (כגון על נייר או על פד או על בגד צבעוני), ואז לא תדע כיצד לנהוג. אם תבדוק, קרוב לוודאי שהיא עלולה לאסור את עצמה; ואם לא תבדוק ותרצה להמתין למחרת – ליום השמיני, כדי לבדוק, תאבד את כל הימים הנקיים עד עכשיו, כיוון שיעברו יותר מדי ימים מהיום הראשון עד היום השמיני. (מבחינה הלכתית פער הימים המקסימלי ללא בדיקה הוא לא יותר מאשר חמישה ימים רצופים ללא בדיקה, דהיינו, מהיום הראשון ועד היום השביעי). לכן ההמלצה היא להוסיף בדיקה נוספת באחד מהימים האמצעיים, ביום שהאישה תהיה נקייה, כדי שאם ביום השביעי תראה כתם שאינו אוסר, תוכל להמתין יום אחד נוסף ולבדוק ביום השמיני, ולא תאבד על ידי המתנה זו את כל הימים הנקיים. מלבד זאת, מצוי ושכיח שהאישה תשכח לבדוק ביום השביעי, ואז, אם בדקה רק ביום הראשון, תצטרך להתחיל לספור מחדש, אך אם בדקה גם באמצע, תוכל לבדוק ביום השמיני ולטבול.
[48] ההבדל בין הפסק הטהרה שבו ניתן לבצע שטיפה קודם הבדיקה לבין בדיקת יום א לנקיים שלא ניתן להתיר שטיפה, נובע מחמת ההבדל המהותי שנעוץ בין הבדיקות. הפסק טהרה לא בא לבדוק מה ההי עד עכשיו אלא הוא בא לייצר חזקה ומצב חדש שהווסת נפסקה. לעומת זאת בבדיקת יום א' לנקיים אנו באים לבחון מה היה מזמן ההפסק ועד הבדיקה ולכן שטיפה קודם לבדיקה זו הינה חוכא ואטלולא. חשוב להדגיש שיש שיטות בין הפוסקים שמתירים לעשות שטיפה גם קודם בדיקות ב-ז' נקיים אך אילו דעות בודדות שקשה להסתמך עליהם אף בשעת הדחק.
[49] ויקרא טו, יט
[50] נדה נז ע"ב
[51] שלחן ערוך יורה דעה סימן קצ סעיף א
[52] שדינו כדם שבא בהרגשה ומטמא מן התורה.
[53] טהרת הבית ח"א עמ' תו. שו"ת באהלה של תורה ח"א סי' כה ועוד.
[54] רמב"ם איסורי ביאה פ"ט ה"ז. רמ"א יו"ד סי' קצ סעיף י.
[55] חשוב לציין שכאשר מדובר בדימום ארוך באמת של למעלה משבעה ימים, לרוב הוא נובע מבעיה הורמונאלית או רפואית מסוימת, שבכל מקרה חשוב לפתור אתה על מנת להיכנס להיריון.
[56] שו"ת רבי עקיבא איגר מהדורה תניינא סימן מ
[57] ברכות ד ע"א
[58] אישה שפונה למכון עם מחזורים בני 26-28 יום והיא מספרת שהיא מצליחה לבצע הפסק טהרה רק ביום העשירי, אין צורך באישור רפואי והדבר ברור כשמש שהיא אינה משיגה את הביוץ שכן כאמור הביוץ מתרחש אצל 95% מהנשים כ-14 יום לפני קבלת הווסת.
[59] הערכת גודל מדגם נעשתה על-סמך האחוז (המינימלי) הצפוי של נשים ש"תכנית ההתערבות" תצליח לגרום להן לבייץ לאחר הטבילה. בהנחה שאחוז הנשים שבהן "תכנית ההתערבות" תצליח, יהיה לכל הפחות 25%, וכי המובהקות היא 5% (חד-כיוונית) והעוצמה היא 80%, דרושות לפחות 25 נשים במחקר בכדי להוכיח כי אחוז הצלחה של 25% שונה באופן מובהק סטטיסטי מ-10%.  10% נבחר כאחוז המקסימלי שיחשב ככישלון.
באם גודל המדגם יהיה גדול יותר או אחוז ההצלחות גדול יותר, תהא למחקר עוצמה העולה על 80%.
[60] למעט אישה אחת בת 38 אשר קבלה את אישורה של דר' דבורה באומן ודר' זמירה וולף.
[61] חשוב לציין כי בשלב הראשוני הופנו הנשים לדר' זמירה וולף מבית החולים ביקור חולים. בהמשך הופנו הנשים לדר' ברונו רוזן.
[62] נספח 1 טבלת מעקב ביוץ מוקדם. (השתדלנו לפשט ככל האפשר את טופס המעקב על מנת שלא ליצור עומס על בני הזוג) כרטיס זוג – מכון פוע"ה.
[63] ראה נספח 2 אודות טבלה של הזוגות. בטבלה ניתן לראות  את זמני ההפסק והטבילה לפני הליווי ההלכתי ואת זמני ההפסק והטבילה לאחר הליווי ההלכתי. כמו כן מצוין יום הביוץ ומספר החודשים שלקח עד לפתרון הבעיה. מטבע הדברים ברשימת הזוגות לא מופיע שמות של בני הזוג אלא קוד זיהוי בלבד שניתן לכל זוג על פי המספר הסידורי של הכרטיס במערכת הייעוץ של מכון פוע"ה.