המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים על הספר ולרכישתו, לחץ כאן
מטרת מאמר זה אינה להתערב בפסיקה ההלכתית, שלדעתי היא מחוץ לתחום סמכותו של הרופא, אלא אך ורק להעיר כמה נקודות חשובות מההיבט המקצועי.
הנושא המדובר הוא מה שמכונה 'עקרות הלכתית', או ליתר דיוק 'ביוץ מוקדם', מצב שבו האישה מבייצת יותר מיום אחד לפני טבילה. מספר הימים המינימאלי שעליה לספור מתחילת ראיית הדם הוא ארבעה ימים לפי הפוסקים הספרדים, וחמישה ימים לפי הפוסקים האשכנזים. עם תום הדימום, האישה סופרת עוד שבעה ימים ('שבעה נקיים') ואז היא טובלת ביום האחד עשר או השנים עשר למחזור. האישה תוכל להתחיל לספור את שבעת הימים הנקיים אך ורק אם הדימום הפסיק. כלומר, אישה עם דימום וסתי של שמונה ימים תטבול ביום החמישה עשר למחזור.
יש הטוענים ש-25% מקרב הנשים ששומרות חוקי טהרת המשפחה סובלות מביוץ מוקדם, אך לאור ניסיוני הדברים אינם מדויקים[1].
בסוגיה זו שלוש שאלות נפרדות:
- האם באמת מדובר ב'החמצה' של הביוץ או בבעיה אחרת?
- במקרה של 'החמצת' הביוץ, מה הסיבה לכך?
- האם מדובר בביוץ מוקדם כתוצאה ממחזורים קצרים?
- האם מדובר בדימום ארוך, שדוחה את הטבילה ליום מאוחר יחסית לביוץ תקין?
- במקרה של בעיה אמיתית מהי דרך הטיפול הנכונה?
ראשית, ברור שחשוב לבדוק את האישה שאינה מצליחה לקבל עד בדיקה נקי מדם בזמן (לאחר ארבעה או חמישה ימי דימום), כדי לוודא שהדימום הוא אכן מהרחם: יש מצבים של רגישות בצוואר הרחם שגורמים לדימום קל במגע, למשל אקטרופיון של הצוואר עם יובש או דלקת. לאישה יש קושי להתנקות, אבל בעצם מדובר ב'דם פצע' ולא בדם מהרחם שאוסר אותה.
לאחר ששללנו בעיה זו, נתייחס לדימום מהרחם בלבד.
כמבוא לדברים נבהיר נקודות אחדות. המחזור החודשי מחולק לשתי תקופות:
- שלב שגשוג רירית הרחם, או 'פזה פוליקולארית': בתוך השחלה מתפתח זקיק ובתוכו ביצית. התקופה הזאת מתחילה עם תחילת ראיית דם הווסת ומסתיימת עם הביוץ. תהליך התפתחות הביצית נמשך בדרך כלל בין ארבעה עשר לעשרים יום, אמנם תיתכן גם פזה פוליקולארית קצרה מדי (פחות משנים עשר יום, שתגרום לאישה שומרת המצוות 'להחמיץ' את הביוץ – להגיע לטבילה לאחר הביוץ). מאידך גיסא, תיתכן גם פזה פוליקולארית ארוכה (עד חודש ומעלה) במקרים של מחזורים ארוכים. במקרה זה עשוי הביוץ לחול ימים רבים לאחר ליל הטבילה.
- שלב האגירה, שלב ההפרשה, או 'פזה לוטאלית': בתקופה זאת רירית הרחם מתכוננת להשרשת הביצית המופרית (קדם העובר), והיא עוברת שינויים איכותיים, ובהם פיתוח של בלוטות וחלבונים שונים. להתפתחות הזאת אחראית מולקולה מרכזית בשם פרוגסטרון שמופרשת מהגופיף הצהוב בשחלה (גופיף זה הוא הזקיק ששחרר את הביצית). הפרוגסטרון מתחיל לעלות בדם מזמן הביוץ ומגיע לשיא שבוע לאחר הביוץ. הפזה הלוטאלית נמשכת בממוצע ארבעה עשר יום. זאת אומרת, במצב תקין הביוץ מתרחש כשבועיים לפני בוא דם הווסת. במקרים של 'חולשה' של הגופיף הצהוב – 'אי-ספיקת גופיף צהוב', או 'פזה לוטאלית לקויה'[2], התקופה הזאת יכולה להתקצר בכמה ימים עד שבוע, ולגרום למחזורים קצרים. הבעיה של הפזה הלוטאלית הלקויה שכיחה אצל כ-5%–10% מהנשים שסובלות מאי-פוריות (יותר אצל נשים שסובלות מהפלות חוזרות), ומאופיינת גם במחזורים קצרים. ההגדרה של תופעה זו היא פשוטה: מספר הימים בין הביוץ לווסת הבא הוא פחות משנים עשר יום, וממילא הביוץ חל לאחר יום הטבילה אצל אישה שטובלת לאחר שנים עשר יום על אף שהמחזור שלה קצר. הסיבות לכך הן מרובות: 'ביוץ חלש', אי-ספיקה פוליקולארית, פרולקטיןגבוה, אנדומטריוזיס, גיל מתקדם (פרי-מנופאוזה)[3], חוסר איזון הורמונלי כלשהו (למשל אצל ספורטאיות מצאו בממוצע שמונה ימים בפזה לוטאלית).
הטיפול הוא במקור הבעיה, תמיכה בפרוגסטרון אחרי הביוץ, או מתן זריקת hCG בזמן ביוץ ולאחריו כדי לחזק את הגופיף הצהוב, או חיזוק הזקיק על ידי 'קלומיפן ציטרט' (איקקלומין). התפיסה היא שחיזוק הזקיק ייתן בהמשך גופיף צהוב חזק יותר.
הדגמת הבעיה: נשים רבות ששייכות לציבור הדתי בטוחות שהבעיה שבגללה הן אינן נכנסות להריון היא ה'החמצה' של יום הביוץ, מפני שיש להן מחזורים קצרים – למשל של עשרים וארבעה יום, ויום טבילתן חל ביום השנים עשר או השלושה עשר; אולם על ידי בדיקת דם פשוטה ביום הטבילה (E2 + פרוגסטרון) מתברר שיש לחלק מהן בעיה אחרת, שהיא 'אי-ספיקת הגופיף הצהוב', שגורמת לרמת ההורמונים לצנוח לאחר הביוץ. תקופת ה'פזה הלוטאלית' אינה תקינה, והיא נמשכת רק עשרה ימים או אחד עשר ימים במקום ארבעה עשר יום כמקובל, בגלל חולשה בשחלות. במקרים כאלו הטיפול היעיל הוא מתן פרוגסטרון לאחר הביוץ או זריקה בזמן ביוץ, ובוודאי לא דחיית ביוץ! חשוב לזכור שלמחזור יש שני חלקים, ובמקרה של מחזור קצר, החלק המקוצר הוא לא תמיד הראשון!
הבעיה העיקרית היא חוסר אבחנה מדויקת של זמן הביוץ: כדי לקבוע באופן אמין את מועד הביוץ אין להתבסס על עקומת החום עם שחר של האישה (לא מדויק מספיק!), ולא על הרגשה של ריבוי ריר (הריר המקסימאלי הוא דווקא לפני הביוץ). ערכות הביוץ שמודדות את רמות ה-LH בשתן מדויקות רק במצב תקין, אך יש הרבה קושי בפרשנות (אינטרפרטציה) של התוצאות במקרה של בעיה הורמונלית כגון PCOS (ה-LH גבוה כל הזמן) ואפילו במעקב זקיקים בבדיקת אולטרה-סאונד יתכנו טעויות ובלבולים בגלל ה'גורם האנושי'. רק עלייה בפרוגסטרון בדם נותנת גושפנקה לכך שהביוץ חל.
במקרה שבשני מחזורים מצאנו בבדיקה אמינה כי אכן האישה 'מחמיצה' את הביוץ וליל טבילתה חל אחרי הביוץ, עלינו לסווג את בעיותיה לסיבות ולגורמים נפרדים, כדלהלן:
1) הביוץ מוקדם מדי – אישה שמבייצת ביום העשירי של המחזור או קודם לכן עלולה לסבול מ:
- בעיה הורמונאלית קלה, כגון: עלייה בהורמון ההנקה הנקרא פרולקטין, תת-פעילות של בלוטת התריס, תסמונת של שחלות פוליציסטיותPCOS עם ביוץ לא תקין[4] ועוד.
- בעיה הורמונאלית קשה: כניסה ל'מנופאוזה' – 'בלות מוקדמת'.
- בעיה גינקולוגית שדורשת טיפול, כגון: אנדומטריוזיס– מאופיינת בנוכחות רקמה של רירית הרחם מחוץ לרחם. המחלה הזאת אחראית על 20%–25% של מקרי אי-הפוריות, ומאופיינת בדימומים מכל סוג[5] וכאבים. אבחונה הוא קשה, והוא דורש פרוצדורה פולשנית הנקראת 'לפרוסקופיה'[6].
אישה הסובלת מביוץ שחל לפני ליל טבילתה חייבת לעבור בהקדם בירור קפדני כדי להגיע לאבחנה מדויקת וטיפול מתאים כדי שתוכל להיכנס להיריון. בדרך כלל הבעיה הרפואית היא זו שגורמת לה שלא להרות, ולא הבעיה ההלכתית.
חשוב לציין שאצל אישה מבוגרת יש נטייה להתקצרות הפזה הפוליקולארית ולהקדמת הביוץ. זאת עדות להזדקנות הזקיק, שהיא תהליך פיזיולוגי המסביר מדוע נשים מעל גיל 44 נכנסות להיריון רק לעתים רחוקות בכל העולם (ולא רק אצל נשים יהודיות השומרות הלכות נִדה) בלי קשר ליום הטבילה.
2) הדימום הווסתי נמשך יותר משמונה ימים: מצב זה מעורר חשד לפתולוגיה של הרחם, כגון: פוליפ, שרירן או רירית רחם מעובה מידי. במקרים כאלו נחוץ לערוך בירור מקיף. כלומר, בדיקת אולטרה-סאונד גינקולוגית, היסטרוסקופיה[7], ולפעמים אף ביופסיה של רירית הרחם. חשוב להדגיש שבמקרים כאלה האישה לא תוכל להיכנס להיריון עקב הפרעה בתהליך ההשרשה גם אם תקבל היתר לטבול יותר מוקדם.
לאור כל האמור לעיל, ברור שרוב הנשים מותרות לבעליהן בימים שבהם חל הביוץ. נשים רבות שסובלות ממחזור קצר או ממשך דימום ארוך סובלות בעצם מבעיות שונות שתוארו לעיל, ורק אחוז קטן מהנשים הללו סובלות מבעיית ביוץ מוקדם, שהיא כנראה בעיה של פחות מ-5% מקרב הנשים. בבדיקה של כ-600 תיקים של נשים שפנו למרכז שלנו עקב אי-פוריות, מצאנו כי קרוב ל-20% של נשים חוששות מ'החמצת' הביוץ – עקב מחזורים קצרים או דימום וסתי מוארך, אך לאחר בירור מקיף, מתברר שרק כ-5% סובלות באמת מבעיה כזאת.
הטיפול בביוץ מוקדם הוא כמובן כאשר מוכח שזאת הסיבה לאי כניסה להריון. עם זאת, נותרים מקרים מעטים ללא סיבה ברורה. בדרך כלל הבעיה היא גבולית, זאת אומרת שהאישה מפספסת את הביוץ ביום אחד או ביומיים, לפי המחזורים, והפתרון צריך להינתן לפי סוג הבעיה:
– אם הביוץ מוקדם ומהיר (למשל ביום השנים עשר אצל אישה שטובלת ביום השלושה עשר), אפשר לדחות אותו ביום-יומיים בעזרת מתן אסטרוגן טבעי[8] (17 – בטא אסטרדיול, אותה מולקולה שהגוף שלנו מפריש במשך החודש – Bio Identical Hormone), במינון שגורם לרמות דומות לאמצע הפזה הפוליקולארית (Mid-Follicular Phase). הורמונים אלו ניתנים גם לאינדיקציות אחרות (תרומת ביצית, טיפול הורמונאלי חליפי בגיל המעבר ועוד) במינון גבוה יותר, למשך תקופה ארוכה יותר, אצל נשים יותר מבוגרות[9]. האסטרוגן לצורך דחיית ביוץ ניתן רק במשך יומיים-שלושה, ביום הראשון, השני והשלישי למחזור.
– אם הדימום ממושך מידי, תמיד כדאי להמליץ לאישה להתייעץ עם הרב שלה לגבי בדיקת הפסק הטהרה ושאר הבדיקות (מתברר שהרבה נשים מחמירות על עצמן, ואילו היו שואלות את הרב הוא היה מתיר להן להתחיל לספור את שבעת הנקיים מוקדם יותר). אפשרות נוספת היא לתת טיפול קל, לא הורמונאלי, שמקצר את הדימום בצורה לא ספציפית (הניתן, לדוגמה, לאחר עקירת שן): הקסאקפרון (Hexakapron), שהוא ללא תופעות לוואי. כמובן, מדובר בתרופה שניתנת רק עם מרשם רופא, מפני שהיא אסורה לנשים הסובלות מבעיות קרישה.
לפי המקרה יש אפשרות, ולפעמים צורך, לגרות במעט את הביוץ על ידי מתן 'קלומיפן ציטרט' (איקקלומין) במינון נמוך מהרגיל – 25 מ"ג = 1/2 כדור ליום במשך חמישה ימים בלבד, ורק למחזורים מעטים. הזהירות נדרשת מאחר שמדובר באישה שמבייצת, ובייחוד אצל נשים צעירות תרופה זאת יכולה לגרום להיריון מרובה עוברים וליצירת ציסטות שחלתיות.
אצל נשים שנמצאות בקבוצה של סיכון גבוה לסרטן השד, ייתכן שכדאי להימנע ממתן אסטרוגנים, ואף מקלומיפן ציטרט, אפילו במינון נמוך זה ואפילו לתקופה קצרה. חשוב לדעת שיש תכשיר טיפול שיכול לעזור דווקא לנשים בקבוצת סיכון זאת – טמוקסיפן ציטראט – Tamoxifen Citrate (טמוקסי – Tamoxi או נולבדקס – Nolvadex) הניתן כטיפול נגד סרטן שד, אך מתפקד כמו קלומיפן ציטרט על השחלות ולכן מחזק ודוחה את הביוץ. שימוש בכדור זה בטוח, וכמעט אין לו תופעות לוואי.
אצל נשים שזקוקות לטיפול לגרימת ביוץ על ידי גונדוטרופינים (גונאל אף – Gonal F או פיוריגון –Puregon), לפעמים גירוי היתר השחלתי גם מזרז את תהליך הביוץ ויכול להקדים אותו. במקרים כאלה אפשר להשתמש בזריקות אנלוגים[10] ל-GnRH (צטרוטייד – Cetrotide או אורגל וטרן – Orgalutran) כדי לעכב את הביוץ. זריקות אלו ניתנות רק יחד עם הזריקות לגרימת ביוץ, לכן השימוש שמור לרופאים מומחים בתחום הפוריות.
לסיכום:
- חובה לבדוק את האישה ולוודא שהדימום מהרחם.
- יש לבדוק במדויק מתי הביוץ חל ביחס לטבילה: בדיקת דם פשוטה: E2 + פרוגסטרון.
- ל'החמצת' ביוץ ממשית יש סיבות רפואיות שעלינו לגלות.
- ל'החמצת' ביוץ קלה יש פתרונות רפואיים קלים.
- מגבלות ההלכה גורמות לאישה לבקש עזרה רפואית מוקדמת (מה שפועל לטובת האישה!).
- לאישה שנאמר לה במרפאה: 'תחליפי רב', אולי כדאי להחליף רופא!
תקוותי שנשים יעברו הערכה ואבחנה מדויקות לפני התערבות טיפולית כלשהי.
ד"ר חוה-יעל שרייבר, מומחית בגינקולוגיה ומילדות (מספר רישיון 25206); מנהלת רפואית לשעבר של מרכז "ציר חמד" (טיפולי פוריות על פי הלכה), ירושלים; לשעבר רופאה בכירה במרכז הרפואי ביקור חולים, ירושלים.
[1] הערת העורך – ראה גם ד"ר טובה גנזל וד"ר דינה צימרמן – 'היבטים הלכתיים ואתיים בהתערבות הורמונלית לפתרון בעיות הלכתיות', צהר לט (תשע"ו), בנספח, עמ' 177–179, שבדקו שמונה נשים שטענו שהן סובלות מעקרות הלכתית, ורק אצל אחת מהן התברר שהדבר נכון. ראה גם להלן את תוצאות המחקר שנעשה במכון פוע"ה.
[2] ראה:
Lawrence Engman, Anthony A Luciano, 'Luteal Phase Deficiency: What We Now Know'. OBG Management. August 2003, Vol 15, No 8.
[3] פרימנופאוזה (Perimenopause) הוא שלב מקדים למנופאוזה (גיל המעבר או בלות) שיש בו עדיין ביוץ, ואולם הביוץ אינו תקין ולכן המחזור אינו תקין.
[4] הערת ד"ר חוה יעל שרייבר – אמנם בדרך כלל לנשים עם שחלות פוליציסטיות יש מחזורים ארוכים עם ביוצים נדירים ומאוחרים. אולם יש סוג מסוים של שחלות פוליציסטיות שמאפיין נשים צעירות ורזות, עם הפרעות במחזורים בין הווסתות, שאצלן יש וסתות קצרות.
[5] ראה:
Jacob Rabinson, Chana Katan, ‘Endometriosis: Halachic Aspects as Indications for Treatment’, Israel Medical Association Journal, 2005, 7(2), pp. 107–108.
[6] הערת ד"ר חוה יעל שרייבר – מתברר שאנדומטריוזיס עלול לפגוע בכל שלב של המערכת הנשית, ובכלל זה עלול לגרום גם לדימומים ממושכים, שכתוצאה מהם האישה עלולה לטבול מאוחר, וכן עלול לגרום לאי-ספיקה פוליקולארית (חולשה בזקיק ובביוץ), שכתוצאה מכך האישה מבייצת מוקדם וחלש.
[7] הכנסת צינורית עם סיב אופטי לוויזואליזציה של חלל הרחם.
[8] ראה:
Yael Yairi-Oron, Jacob Rabinson, Raoul Orvieto, ‘A Simplified Approach to Religious Infertility’, Fertility and Sterility, 2006; 86, pp. 1771–1772.
Michael H. Dahan, Jerald Goldstein, Valerie Ratts, Randall Odem, 'Programming Ovulation Using Estrogens for Patients to Time Intercourse', Obstetrics and Gynecology, 2005, 105, pp. 1209–1210.
[10] אנלוגיה – דמיון, השוואה, היקש.
