המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים על הספר ולרכישתו, לחץ כאן
א. ביוץ מוקדם[1] – רקע רפואי
המחזור ההורמונאלי – תהליך המחזור החודשי אצל האישה מתחיל בתת-הרמה במוח (היפותלמוס). תת הרמה מזהה ירידה ברמת הורמון האסטרוגן כתוצאה מהתפרקותה של רירית הרחם, ומפרישה הורמון בשם GnRH (הורמון משחרר גונדוטרופינים –Gonadotropin Releasing Hormone ) שמגיע לבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). בתגובה לכך בלוטת יותרת המוח מפרישה את ההורמון FSH, הורמון מעורר זקיקים המורה לשחלות להתחיל להבשיל ביציות. הורמון זה מופרש ימים אחדים לאחר התחלת הווסת.
שלב פוליקולארי – בשלב זה הזקיק המתפתח מפריש את הורמון האסטרוגן. הורמון זה אחראי לצמיחתה של רירית הרחם בד בבד עם גידול הזקיק, כדי לאפשר השתרשות היריון לכשיתרחש. כמות האסטרוגן המופרשת הולכת ועולה ככל שהזקיק גדל, ומגיעה לשיא כאשר הזקיק מגיע לגודל של 18–25 מ"מ. עובייה של הרירית בעת הביוץ צריך להיות 7 מ"מ לפחות ויכול להגיע עד 14 מ"מ. עובי רירית החורג מטווח זה יכול לגרום לבעיה בהשתרשות ההיריון.
בלוטת יותרת המוח מזהה את העלייה החדה ברמת האסטרוגן ומפרישה בתגובה כמויות גבוהות של ההורמון LH. העלייה ברמת ה-LH גורמת להבשלת הביצית ולשחרורה מן הזקיק בתוך 24–36 שעות. הביצית עוברת מן השחלה אל החצוצרה. השלב שבו הביצית משתחררת מהזקיק ועוברת לחצוצרה נקרא 'ביוץ'.
הזמן שהביצית נמצאת בחצוצרה הוא חלון הזמן שההפריה יכולה להתרחש במהלכו. 'חלון' זה נמשך עד 24 שעות. תהליך זה קורה על פי רוב כ-14 יום לפני הופעת הווסת. אם התרחשה הפריה, הביצית המופרית תגיע לרחם 4–5 ימים אחרי הביוץ.
שלב לוטאלי – שלב זה מתחיל לאחר הביוץ. הזקיק שממנו בקעה הביצית הופך ל'גופיף צהוב' ומפריש כמויות גדולות של ההורמון פרוגסטרון. הפרוגסטרון מצטרף להורמון האסטרוגן בהכנתה של רירית הרחם לקליטת הביצית המופרית. אם לא התרחשה הפריה או השרשה, הגופיף הצהוב יפסיק את שחרור הפרוגסטרון כ-14 יום לאחר הביוץ, ורירית הרחם תאבד את תמיכתה, תתפרק ותופרש החוצה בצורת דימום הווסת. אם השתרש היריון בתוך הרחם, אזי הגופיף הצהוב ימשיך לתמוך בהריון המתפתח עד השבוע השמיני לערך – שאז השִליה מתחילה לתפקד.
ביוץ מוקדם – ההפלגה בין וסת לווסת שונה מאישה לאישה ומשתנה עם השנים גם אצל אותה אישה. לרוב ההפלגות ארוכות יותר בשנים הראשונות לאחר הווסת, מתייצבות בין גיל 20 ל-40, מתקצרות בהדרגה עד גיל 40–42, ואז מתארכות שוב. אצל רוב הנשים שיש להן וסת סדירה ההפלגה היא בין 24–35 יום. בגיל 25–35 ההפלגה אצל למעלה מ-60% מהנשים היא 25–28 יום.
כאשר ההפלגה בין וסת לווסת היא למעלה מ-26 יום, בדרך כלל לא ייווצר מצב של ביוץ מוקדם, שכן על פי רוב החישוב הוא שהביוץ מתרחש כ-14 יום לפני הופעת הווסת הבאה – כלומר 12 יום לאחר קבלת הווסת הקודמת. כאשר אישה מפסיקה בטהרה אחרי חמישה ימים, הזמן המוקדם ביותר האפשרי, היא טובלת ביום ה-12 שלאחר קבלת הווסת, ואם כן הביוץ יתרחש אצלה ביום הטבילה במקווה או סמוך לאחריו.
לדוגמה: אישה שאצלה ההפלגה היא של 28 יום בין וסת לווסת, על פי רוב הביוץ אצלה יחול ביום ה-14, יומיים לאחר הטבילה. בהנחה שאפשר לעשות הפסק טהרה ביום החמישי, הרי הטבילה תהיה ביום ה-12.
יש שתי קבוצות של נשים שהביוץ אצלן מתרחש לפני הטבילה:
א. נשים שמשך הדימום הווסתי שלהן ארוך מאוד, או שהן סובלות מהכתמות שמעכבות את טהרתן עד לאחר הביוץ.
ב. נשים שיש להן הפלגות של פחות מ-25 יום. אצל נשים אלה יש חשש שהן טובלות לאחר הביוץ. כיוון שהביוץ מופיע כ-14 יום לפני קבלת הווסת, משמעות הדבר לגביהן היא שהביוץ מתרחש לפני היום ה-11.
לדוגמה: נשים עם הפלגות של 21 יום בין וסת לווסת. על פי רוב הביוץ יהיה ביום השביעי, ימים רבים לפני הטבילה[2].
במקרים כאלה, כשעולה חשד שהטבילה מתקיימת לאחר הביוץ, יש לברר היטב את המציאות – האם הביוץ מוקדם לטבילה, והאם הדימום הממושך או הביוץ המוקדם קשורים לבעיות רפואיות אחרות שהן עצמן עלולות לעכב את אפשרות ההיריון.
ב. התייחסות הלכתית עקרונית
לעתים האישה חושבת שאינה נכנסת להיריון עקב ביוץ מוקדם, אך יכולות להיות לכך גם סיבות אחרות:
- האישה מחמירה על עצמה מדי בבדיקות ההלכתיות, כפי שיפורט להלן.
- האישה סובלת מבעיה הורמונאלית, כגון עלייה בהורמון החלב– הפרולקטין; תת פעילות של בלוטת התריס; שחלות פוליציסטיות (PCOS) עם ביוץ לא תקין.
- האישה סובלת מבעיה גינקולוגית אחרת, כגון אנדומטריוזיס.
- הדימום הווסתי נמשך יותר משמונה ימים. מצב כזה מעורר חשד לפתולוגיה של הרחם, כגון: פוליפ; שרירן; או רירית רחם מעובה מדי, או שהוא מעורר חשד להפרעה בקרישת הדם, כלומר נטייה לדמם.
בכל הדוגמאות דלעיל צריך לקיים בירור מקצועי – רפואי והלכתי – לשם אבחון מדויק של הבעיה. בחלק ניכר מהדוגמאות הללו הבעיה הגורמת לאי פוריות היא בעיה רפואית שיש לפתור אותה מצד עצמה, בלי קשר לדיון על עיתוי הביוץ.
ג. ביוץ מוקדם עקב החמרה הלכתית
יש נשים שלעתים ממתינות לפני התחלת ספירת שבעה נקיים יותר ימים ממה שההלכה מחייבת. כך לדוגמה יש נשים שממתינות שמראה העד בהפסק הטהרה יהיה צחור ולבן לחלוטין, וכך מוסיפות ימים עד להפסק הטהרה, בעוד שבפועל אפשר לשאול שאלת רב גם במראות טהורים שאינם לבנים לחלוטין וכך להקדים את הטבילה. כמו שאסור להקל ללא שאלת חכם, כך צריך להיזהר לא להחמיר ללא שאלת חכם, מפני שמה שנראה כחומרה – דהיינו המתנה עד שהפסק הטהרה יהיה לבן לגמרי וממילא גם המתנה ארוכה יותר עד לטבילה, עלול להתברר כקולא – מניעת פרייה ורבייה ודחייה של מצוות עונה. וכל זה נוסף על הצער הטבעי של בני הזוג עקב עיכוב הטהרה.
אם אישה נהגה כמנהג אמותיה להמתין שבעה ימים קודם הפסק הטהרה, ועקב כך היא טובלת אחרי הביוץ ואינה יכולה להרות, היא יכולה לעשות התרת נדרים וכך תוכל להפסיק בטהרה ולטבול מוקדם יותר[3].
ד. הדרכות והקלות פשוטות שעשויות לסייע להקדמת הטבילה
כדאי לאישה לשטוף את עצמה היטב, שטיפה פנימית, לפני הפסק הטהרה[4]. תקנת הרחיצה קודם עשיית הפסק הטהרה נובעת מכך שחכמים רצו שהבדיקה לא תיפסל לשווא. מטרת הבדיקה לוודא שדימום הווסת הסתיים. אם האישה לא תרחץ את עצמה ייתכן שהדימום הסתיים, אך הבדיקה לא תצא נקייה מחמת שאריות של דם.
בשעת דחק כזאת אפשר בדרך כלל לוותר על מוך דחוק.
מעיקר הדין, בשעת דחק כזאת אפשר לצמצם את מספר הבדיקות בשבעה נקיים למינימום של פעם אחת ביום הראשון ופעם אחת ביום השביעי, מלבד הפסק הטהרה. אך בפועל הוספת בדיקה אחת באמצע יכולה לתת אפשרויות נוספות להקל.
לעתים, מראה בעייתי על עד הבדיקה נגרם עקב פצע. אפשר לפנות למורה הוראה עם עד הבדיקה ועם פרטי המקרה, ומורה ההוראה יוכל לפסוק בעזרתם אם מדובר בדימום שנגרם מפצע. במידת הצורך מורה ההוראה יוכל להפנות את האישה לבודקת טהרה.
במקרים כאלה, כדי להימנע מכתמים האוסרים, מותר ורצוי לסמוך על הפוסקים שמתירים ללכת עם בגד צבעוני או עם פדית היגיינית (תחתונית/מגינית) שאינה מקבלת טומאה בשבעה נקיים, באופן שאפשר להקל בכתמים.
ה. פתרונות לביוץ מוקדם
פוסקים רבים הקלו גם לאשכנזים לבצע הפסק טהרה ביום הרביעי, כאשר המתנה להפסק ביום החמישי עלולה לגרום לכך שהטבילה תהיה לאחר הביוץ ובעקבות זאת האישה לא תוכל להרות. השיקול ההלכתי הוא שמצוות פרייה ורבייה, שהיא מן התורה, חשובה יותר מאשר דחיית הפסק הטהרה ליום החמישי שהיא גזירת הראשונים שנתונה במחלוקת הפוסקים. כיוון שיש פוסקים שמתירים לבצע הפסק טהרה כבר ביום הרביעי, הרי בשעת דחק כגון זו, וכדי שאפשר יהיה לנסות לקיים כראוי מצוות פרייה ורבייה, גם האשכנזים שבדרך כלל מחמירים לבצע את ההפסק רק ביום החמישי, יכולים לסמוך על הפוסקים המקלים ולהפסיק בטהרה ביום הרביעי[5]. ויש שכתבו שעדיף, במקרה כזה, לפרוש מאישות יום אחד לפני זמן הווסת, כך שיהיו חמישה ימים מזמן פרישתם מאישות ועד להפסק הטהרה[6]. יש לציין שפיתרון זה יועיל רק לנשים שהדימום שלהן בפועל הוא ארבעה ימים או פחות, ורק אם הביוץ מוקדם ביום אחד[7].
ככלל, אם יש לאישה שממתינה בדרך כלל חמישה ימים, ספק מאימתי למנות את הימים, כגון שראתה כתם אוסר ואינה יודעת אם היה לפני השקיעה או לאחריה; יכולה להקל ולמנות את הימים מלפני השקיעה, כיוון שעיקר התקנה להמתין חמישה ימים היא חומרה מטעם הספק, והבו דלא לוסיף עליה[8].
במצב שבו הקדמת הפסק הטהרה ליום הרביעי לא מצליחה לפתור את בעיית הביוץ המוקדם, ומשך ראיית הדם של האישה קצר יחסית, אפשר מבחינה הלכתית לפרוש יומיים שלושה קודם הווסת, ואז לבצע הפסק טהרה יומיים שלושה אחרי תחילת הדימום, כמובן בתנאי שהדימום ייפסק עד אז, כך יעברו ארבעה או חמישה ימי פרישה של האיש ואשתו, אך מתחילת הווסת יעברו רק יומיים-שלושה; ובצירוף שבעה נקיים תוכל האישה לטבול ביום התשיעי או העשירי למחזור[9]. יש פוסקים שהתירו פתרון זה רק אם האישה תדלג על טבילה אחת[10].
האמצעים התרופתיים לא יפורטו כאן, כיוון שהם צריכים להינתן מידי הרופאים היודעים את מלאכתם, תוך כדי מעקב ואחריות על הטיפול. נציין באופן כללי שהתרופות שמיועדות לדחיית ביוץ הן תרופות פשוטות ועדינות יחסית. פירוט יובא בנספחים לפרק זה שנכתבו על ידי רופאי פוריות[11].
אישה שצריכה לקחת תרופות כדי לדחות את הביוץ מותרת לקחת את התרופות הללו גם בשבת, כיוון שהזקוקים לטיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה.
יש תכשירים 'טבעיים' רבים שאמורים לקצר את זמן הדימום, החל באכילת לימון בכל יום מימי הווסת או שתיית מיץ רימונים, וכלה בתכשירים מורכבים הנמכרים בבתי טבע למיניהם. אין הכוונה כאן לפרט מה יעיל, כיוון שקשה מאוד לקבוע בכך כללים, הן עקב המגוון הגדול של התכשירים השונים המתחדשים לבקרים, והן עקב התגובה שעשויה להשתנות מאוד מאישה לאישה. אפשר לומר בזהירות שאם נתקבלה המלצה מאישה שנעזרה בתכשיר שאינו יקר במיוחד, ואין צורך להיכנס להתחייבות כספית יקרה וארוכת טווח, וזמן התגובה שלו קצר יחסית, אפשר לנסותו לתקופת ניסיון מוגבלת כדי לבדקו[12]. מומלץ להימנע מתכשירים יקרים שאמורים להגיב רק אחרי זמן ממושך או שמצריכים התחייבות מצד המטופל. למעשה, כיוון שתכשירים 'טבעיים' עלולים גם לגרום נזק, יש לקחתם רק באישור רופא.
מסגרת הרפואה המשלימה כוללת טיפולים נוספים לפתרון בעיית הביוץ המוקדם כגון דיקור סיני, רפלקסולוגיה ועוד.
ככלל, במקרים מיוחדים, כשאין שום אפשרות להגיע למצב שהטבילה תהיה לפני הביוץ, והתרופות אינן מצליחות לאחר את הביוץ עד לאחר הטבילה[13], אפשר לסמוך על הדעות המקלות ולבצע הזרעה מלאכותית לפני טבילה, גם בתוך שבעה נקיים[14], למרות שיש שהחמירו בכך. כיוון שמערכת השיקולים במקרים כאלה היא רחבה ומצריכה ידע רפואי והלכתי, על בני הזוג לקבל היתר הלכתי למקרה שלהם.
כאן הובאה התייחסות עקרונית בלבד. פירוט הלכתי ורפואי להזרעה מלאכותית בכלל ולהזרעה מלאכותית בתוך שבעה נקיים בפרט, מובא בספר פוע"ה בפרק מח – 'הזרעה מלאכותית', בפִּסקה 'הזרעה מלאכותית לפני טבילה'.
טבילה מוקדמת, לאחר שבעה ימים בלבד, כעיקר דין תורה של טבילת נִדה, אסורה כיום ואינה מקובלת מבחינה הלכתית, ולכן אין אפשרות שהאישה תטבול אחרי שבעה ימים כדי להקדים את הטבילה לביוץ[15].
"כל מה שרצית לדעת על עקרות הלכתית ולא העזת לשאול" – להורדת המאמר המלא
[1] ההגדרה כאן אינה הגדרה רפואית אלא הגדרה מעשית שיש לה גם השלכות הלכתיות.
[2] דוגמה כזאת אינה מצויה בדרך כלל והובאה כאן כדי להבהיר את העיקרון.
[3] דרכי טהרה (פרק יד, ל). וראה שם (לא), שאם מדובר במקרה חד פעמי אין צורך בהתרת נדרים.
[4] רמ"א (יורה דעה סימן קצו, ג). אפשר להיעזר במשטף נרתיקי שנמכר בבתי מרקחת.
[5] חזון איש, דבריו הובאו בספר טהרת בת ישראל (עמ' טז, ג). הרב יצחק אייזיק הלוי הרצוג, דבריו הובאו בספר שואלין ודורשין (סימן מ, ב). שו"ת הר צבי (יורה דעה סימן קנז). שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק ד סימן יז אות כב; פורסם גם בתשובות הרב משה פיינשטיין בסוף ספר הלכות נִדה חלק א סימן כב). שו"ת מנחת שלמה תנינא (סימן עב ענף א אות א). שו"ת יביע אומר (חלק ב אבן העזר סימן א אות יב; חלק ז יורה דעה סימן יג אות ג, וכן בטהרת הבית חלק ב עמ' תטז). שיעורי שבט הלוי (סימן קצו, יא, ו). הרב מרדכי אליהו בתשובה לשאלתו של הרב מנחם בורשטין. וראה ערוך השלחן (יורה דעה סימן קצו, מ) ושו"ת דברי מלכיאל (חלק ה סימן קב) שהתירו להפסיק בטהרה אחרי ארבעה ימים בשעת הדחק או במקום שיש בו צורך גדול.
[6] שו"ת אגרות משה (שם). וראה שו"ת דובב מישרים (חלק א סימן ח), שהסכים להתיר רק בצירוף פרישה מוקדמת. ראה גם שו"ת חשב האפוד (חלק ג סימן טז), שהציע שהאישה תאסור את עצמה בנדר על בעלה ביום שלפני קבלת הווסת, ואז תוכל להפסיק בטהרה אחרי ארבעה ימים מקבלת הווסת.
[7] בזמנו הציע הרב שלמה זלמן אויערבאך ('הצעה לתקנת נשים בענייני נדה', נועם ז (תשכ"ד), עמ' קלז ואילך, ובשו"ת מנחת שלמה תנינא סימן עב), שאישה שיש לה ביוץ מוקדם תרכיב שפופרת גומי דקה על פני צוואר הרחם, באופן שאפילו טיפת דם לא תוכל לצאת מחוץ לשפופרת, והקצה השני יצא מחוץ לגופה, כך שכל דם שיֵצא מהרחם יזרום החוצה ללא מגע עם דפנות הנרתיק. לאחר שבעה ימים מתחילת המחזור היא תוכל לעשות הפסק טהרה כנִדה מן התורה ותטבול בלא ברכה, ואז תהא מותרת לבעלה, על פי ההלכה (נִדה כא ב ושלחן ערוך יורה דעה סימן קפח, ג) שאישה שראתה דם בשפופרת – טהורה. ויש שדחו הצעה זו (הרב מנחם מנדל כשר, 'על ההצעה לתקנת נשים בענייני נדה', נועם ח (תשכ"ה), עמ' רצג ואילך, ובשו"ת דברי מנחם סימן לד). וראה הרב אברהם וילהלם, שכתב ספר (הלכה ברורה – נדה) שבו הציג את השגותיו על הצעת הרב שלמה זלמן אויערבאך.
[8] הוראה בעל פה מהרב יעקב אריאל בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ז בכסלו תשס"ב. הלכה זו נכונה לא רק כשיש חשש לביוץ מוקדם.
[9] שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק ב סימן פד). שו"ת מנחת שלמה (שם). שיעורי שבט הלוי (שם). כך הורה גם הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב. הרב בן ציון אבא שאול (שו"ת אור לציון יורה דעה סימן ו) נתן עצה לאישה שיומיים קודם הווסת תאמר לבעלה 'טמאה אני' ואז תאסר לבעלה, דשויא אנפשה חתיכה דאיסורא. אך בטהרת הבית (חלק ב סימן יג עמ' תכה) השיג עליו וכתב שאין לומר לאישה שתשקר לבעלה על פי הוראת חכם, וכן לא יעשה. וראה לעיל, הערה 6, את ההצעה שהובאה בשו"ת חשב האפוד. אך בפשטות נראה שאין צורך לכל זה, ואם יפרשו גם ללא שקר או נדר, יעלו להם הימים למניין הפרישה קודם הפסק טהרה. וראה שפתי כהן (סימן קצו ס"ק כא), שכתב שהגזירה של פרישה גם אם לא שימשה עם בעלה היא גזירה רחוקה. וראה עוד שו"ת דעת כהן סוף סימן פד.
[10]שו"ת מנחת יצחק (חלק ג סימן פה). שו"ת הר צבי (יורה דעה סימן קנז).
[11] ראה במאמרה של ד"ר חוה יעל שרייבר שיובא להלן בנספחים.
[12] אפשר לקבל מידע דרך מכון פוע"ה, שבדק במשך השנים תכשירים טבעיים שקיבלו אישור של משרד הבריאות שהם אינם מסוכנים.
[13] לעתים אסור לאישה לקחת תרופות מסוימות. כיום התרופות בדרך כלל יעילות ומגוונות ועל פי רוב מאפשרות פיתרון. מוטב לא להתבסס על חוות דעת של רופא אחד בלבד שממליץ על הזרעה מלאכותית.
[14] במקרים כאלה יש להביא בחשבון מדדים נוספים, כגון גיל האישה, מצבה הרפואי, טיפולים קודמים, וכן האם כבר יש לבני הזוג ילדים.
[15] שו"ת אגרות משה (יורה דעה חלק א סימן צג). טהרת הבית הקצר (סימן א, י). מנחת שלמה תנינא (סימן עב ענף א). שו"ת דברי מרדכי (יורה דעה סימן קפג, ב). הפוסקים חיפשו פתרונות אחרים כשיש ביוץ מוקדם, ורובם אפילו לא העלו כאפשרות תיאורטית את ביטול שבעת הימים הנקיים.
ראה דיונים נוספים בנושא זה בשו"ת דעת כהן (סימן פד). שו"ת גליא מסכת (יורה דעה סימן ד). קונטרסי שיעורים לרב ישראל זאב גוסטמן (מסכת קידושין עמ' 309–311).
ראה סיכום הנושא – הרב אריה כץ, 'חומרת בנות ישראל בזמן הזה', החוברת לכנס מכון פוע"ה תשע"ב (12) עמ' 78–91 (מובא להלן בנספחים). תקציר מובא באמונת עתיך 103 (ניסן תשע"ד), עמ' 95–102. במכון פוע"ה יש עשרות תשובות וקריאות של פוסקים ורבנים בני זמננו על החובה לשמור שבעה נקיים.
