הרב אליהו האיתן שליט"א
א. רקע מדעי ^[1] [2]
אחוז ההריונות מרובי העוברים מכלל ההריונות בארץ הוא 2.4%, ומתוכם פחות מ1% של שלישיות. באופן כללי,
בהיריון מרובה עוברים ובלידה כזו, שכיחים יותר סיבוכים, וביניהם הסיבוכים הבאים:

1. הסיכון לאיבוד היריון בתחילתו: בהיריון של עובר יחיד יש כ-15% הפלות בתחילת ההיריון, בהיריון של תאומים יש סיכון של פי 1.5 יותר מהסיכון בעובר יחיד. לגבי היריון של שלישייה אין נתונים ברורים, אבל ההערכה היא שיש סיכון של פי 2 מסיכון בהיריון של עובר יחיד.
2. הסיכון לתמותה בשליש השלישי של ההיריון: בהיריון של עובר יחיד (בארץ): בערך 1 ל1000 לידות. בהיריון מרובה עוברים, הסיכון עולה פי 7-11.
3. הסיכון ללידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 34): בהיריון של עובר יחיד (בארץ): % 6-7; בהיריון של תאומים, כשליש מן ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת; ובהיריון של שלישייה, % 94-100 מכלל ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת.
   הסיכונים בלידה מוקדמת הם עלייה בשכיחות של פגיעות שונות ביילודים, כגון: עיוורון, חירשות, פגיעות שכליות ומוטוריות ועוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, הסיכון לפגיעה ביילוד עולה.
4. אחוזי השכיחות של מומים ביילודים, שאינם מחמת לידה מוקדמת: ביילודים יחידים % 2-3 מומים, ומעט יותר מכך ביילודים מהיריון מרובה עוברים.
5. בהריון שלישייה יש עלייה בשכיחות מקרים של CP (שיתוק מוחין) בהיריון או בלידה, ככל הנראה פי 12 מאשר בהיריון של עובר יחיד.
6. היריון מרובה עוברים מגדיל גם את הסיכון לרעלת היריון של האם (באופן כללי הסיכון לרעלת היריון גדול יותר בהיריון ראשון, ופוחת והולך ככל שהיו יותר הריונות בעבר).

ישנן שתי גישות רפואיות לגבי השלב שבו כדאי להפחית עוברים כאשר יש צורך בכך:

1. מיעוט הרופאים ימליץ על הפחתת העוברים עד שבוע 10 של ההיריון ^[3], כדי להפחית את הסיכון להפלה של כל העוברים. יתרון נוסף שיש בהפחתה בשלב הזה הוא שההורים עדיין פחות קשורים לעובריהם.
2. רוב הרופאים יעדיפו להפחית את מספר העוברים קרוב יותר לשבוע 13, כדי לבדוק את מצב בריאות העוברים לפני ההפחתה, שלא יפחיתו עובר בריא וישאירו עובר פגוע. יתרון נוסף להפחתה בשלב זה הוא שבחלק קטן מהמקרים ניתן לחסוך את ההפחתה, בעקבות הפסקת התפתחות והפלה ספונטנית של אחד העוברים.

ישנו הבדל בין היריון שהתחיל עם תאומים, לבין היריון שהתחיל עם שלושה עוברים והפחיתו אותו לשניים: הריון של תאומים מסתיים לרוב סביב שבוע 37, והריון של שלישייה מסתיים לרוב סביב שבוע 34. הריון של תאומים שהתחיל משלושה עוברים, מסתיים בין שבוע 34 לשבוע 37.
לגבי היריון תאומים, ישנה הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שאין להמליץ על הפחתה, מלבד במקרים חריגים.
לגבי היריון שלישייה, בעבר הייתה מחלוקת בין הרופאים מה טוב יותר: להשאיר את שלושת העוברים, או להפחית לשניים. כיום ישנה נטייה גורפת להמליץ על הפחתה. נטייה זו נובעת בין השאר מן העובדה שפעמים רבות לאחר הלידה יש צורך לאשפז את התינוקות בפגייה במשך תקופה מסוימת, ובמדינת ישראל ישנו עומס רב על הפגיות.
לגבי רביעייה ומעלה, יש הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שיש להפחית לשניים, ולא להשאיר שלשה כיון שגם בזה יש הבדל בין היריון שהתחיל בשלושה עוברים (שגם הוא כרוך בסיכונים) להיריון שהתחיל בארבעה והשאירו שלושה.
הפחתה מרביעייה לשלישייה כרוכה בסיכון של כ 7% לאיבוד ההיריון כולו, ומעבר לסיכון זה, עדיין נשארים בעינם הסיכונים של הריון שלישייה.
הפחתה לשני עוברים כרוכה בסיכון של אחוז אחד נוסף, היינו 8% לאיבוד ההיריון כולו, אך מצד שני אם ההפחתה מצליחה, כל ההיריון ממשיך בצורה בטוחה יותר, כמעט כמו היריון תאומים.
 ב. מבט אמוני
כשבאים לדון בנושא של הפחתת עוברים, אנו נתקלים עוד קודם לדיון ההלכתי, בשאלה אמונית: רוב ההריונות מרובי העוברים הם עקב טיפולי פוריות, דהיינו אצל זוגות שהתקשו להרות באופן טבעי, ומאליה עולה אצלם השאלה: איך ייתכן לכפור בטובה שהקב"ה עשה איתנו? הרי הוא נתן לנו את כל העוברים הללו, איך אנחנו יכולים לדון בוויתור על כמה מהם?!'
עניין היחס ל'רוב טובה' מופיע במשנה במסכת תענית (פ"ג, מ"ח) :
מעשה שאמרו לו לחוני המעגל: התפלל שירדו גשמים. אמר להם: צאו והכניסו תנורי פסחים, בשביל שלא ימוקו. התפלל, ולא ירדו גשמים. מה עשה? עג עוגה, ועמד בתוכה, ואמר לפניו: רבונו של עולם, בניך שמו פניהם עלי, שאני כבן בית לפניך, נשבע אני בשמך הגדול, שאיני זז מכאן עד שתרחם על בניך. התחילו גשמים מנטפין. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי בורות, שיחין ומערות. התחילו לירד בזעף. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי רצון, ברכה ונדבה. ירדו כתיקנן. עד שיצאו ישראל מירושלים להר-הבית מפני הגשמים. באו ואמרו לו: כשם שהתפללת עליהם שירדו, כך התפלל שילכו להן. אמר להן: צאו וראו אם נמחית אבן הטועים. שלח לו שמעון בן שטח : אלמלא חוני אתה – גוזרני עליך נידוי! אבל מה אעשה לך, שאתה מתחטא לפני המקום; ועושה לך רצונך, כבן שהוא מתחטא על אביו ועושה לו רצונו, ועליך הכתוב אומר: ישמח אביך ואמך, ותגל יולדתך.
מסיפורו של חוני המעגל אנו לומדים שגם רוב טובה, אינה תמיד טובה, ולעתים הקב"ה רוצה שנתערב גם בהשפעת רוב הטובה מצידו, כדי שהיא תתאים לנו, המקבלים.
ג. השאלות והנושאים ההלכתיים הנידונים בדיון בהפחתת עוברים

1. דין הריגת עובר
2. דין רודף
3. דיני פיקוח נפש
4. באלו מקרים מותר להפחית עוברים
5. כמה עוברים להשאיר
6. האם מותר לבחור את העוברים שיישארו
7. האם מעשה ההפחתה הוא חיוב או היתר
8. למי מותר להפחית את העוברים, לרופא יהודי או לרופא גוי

1. דין הריגת עובר  ^[4]

כמובן, דין זה תלוי בראש ובראשונה בהגדרת מעמדו של העובר, אך כיוון שדבר זה נידון באריכות בפוסקים, נשיב כאן רק על השאלה הספציפית, מה המקור לאיסור הריגת עובר, וגם על שאלה זו נשיב רק בקצרה. המקור העיקרי לאיסור הריגת עובר נמצא בגמרא במסכת סנהדרין (נז ע"ב):
אשכח רבי יעקב בר אחא דהוה כתיב בספר אגדתא דבי רב: בן נח נהרג… משום רבי  ישמעאל אמרו:  אף על העוברין. מאי טעמיה דרבי ישמעאל? – דכתיב (בראשית ט') שפך דם האדם באדם דמו ישפך, איזהו אדם שהוא באדם – הוי אומר זה עובר שבמעי אמו.
הפסוק בבראשית מדבר על בני נח. נחלקו הפוסקים מה דין ישראל בהריגת עובר. בתוספות ישנה סתירה לכאורה. שבתוספות במסכת חולין (לג ע"א, ד"ה אחד), כתבו שלישראל יש איסור בהריגת עובר.
… דליכא מידי דלישראל שרי ולעובד כוכבים אסור…  ואע"ג דבן נח נהרג על העוברים כדאמר התם וישראל אינו נהרג נהי דפטור, מכל מקום לא שרי.
ולעומת זאת בתוספות במסכת נדה (מד ע"א, ד"ה איהו), משמע מדבריהם שמותר להרוג עובר: 'דמכל מקום משום פקוח נפש מחללין עליו את  השבת אף ע"ג דמותר להרגו…'. בשו"ת מהרי"ט (ח"א סי' צז) נכתב שהמקור לכך הוא איסור 'חובל בחברו'. בשו"ת 'חוות יאיר' (סי' לא) הובאה סברא נוספת לאיסור הריגת עובר, בדיון על הריגת אישה מעוברת שנתחייבה מיתה :
…היה סברא להמתין להציל העובר כל שכן שלא נגרום מיתתו, דודאי אסור לכתחילה' דלא עדיף מנחמים באלים שוחטי הילדים, והפליגו באיסור הוצאת שכבת זרע לבטלה, והטעם משום שראוי להיות נוצר מכל טיפה זרע קודש.

2. דין רודף

גם סוגיית 'רודף' נידונה רבות בפוסקים, אך כאן אין מדובר באדם הרודף אחר חברו להורגו, אלא בעובר שאינו עושה דבר, ועצם שהותו ברחם אמו, אולי מסכנת אותה או את אחרים, כמו שהגדירו בפוסקים: 'משמיא קא רדפו לה'. חילוק נוסף שקיים בין הדין הרגיל של 'רודף' לבין הדין של עובר, הוא שהרדיפה של העובר אינה בידיים אלא ב'גרמא'.
גם על דין 'רודף בעובר' נכתב רבות, והסוגיה העיקרית שנידונה בהקשר זה היא המשנה במסכת אהלות (פ"ז מ"ו):
האישה שהיא מקשה לילד – מחתכין את הולד במעיה ומוציאין אותו אברים אברים, מפני שחייה קודמין לחייו. יצא רובו – אין נוגעין בו, שאין דוחין נפש מפני נפש.
נתמקד כאן בשאלה העולה במקרה של היריון מרובה עוברים: במקרה הרגיל של 'רודף' יש אדם אחד שהוא הרודף, ואדם אחר שהוא הנרדף. במקרה של היריון מרובה עוברים – המציאות של כמה עוברים ברחם מסכנת את כולם, ובעצם כל אחד הוא גם הרודף וגם הנרדף. ונשאלת השאלה, האם יש 'דין רודף', כאשר שניים רודפים אחד אחרי השני?
הרב יצחק זילברשטיין כתב במאמרו 'דילול עוברים' (ספר אסיא ח עמ' 7-13), שבמקרה כזה אין 'דין רודף' על אף אחד.

3. פיקוח נפש

הכלל ההלכתי הוא שפיקוח נפש דוחה את כל התורה כולה, שנאמר 'וחי בהם', ולא שימות בהם. ולכן אם מדובר במקרה שיש סכנת נפשות ממשית לאם – לכאורה אין שאלה כלל. אמנם בשפיכות דמים הכלל הוא שייהרג ואל יעבור, ובנידון שלנו מדובר על הריגת עובר – ולכן עדיין יש מקום לדון האם יהיה מותר להפחית חלק מהעוברים לצורך הצלת האם. שאלה זו תלויה בדיון הראשון שהעלנו בשאלת מעמד העובר בהלכה, וכיוון שלכל הדעות מעמדו של עובר נחות ממעמדה של האם (גם למי שסובר שיש איסור רציחה בעובר) – ממילא ברור שבמקרה כזה של סכנת נפשות לאם – יהיה מותר להרוג את העובר.
ברוב המקרים של היריון מרובה עוברים אין סכנה ממשית לאם, הסיכון הוא להמשך ההיריון ולמומים בעוברים, ואם כן ההיתר של פיקוח נפש יורד לכאורה מהדיון. אך הניסיון מראה שבחלק מהמקרים ישנה סכנה לאם שתאבד את בריאות נפשה בעקבות ההיריון המורכב והידיעה על הסכנות הכרוכות בו, ובעקבות החשש הגדול מלידה של שלישייה או רביעייה וגידולה, ובפרט במקרים שהאישה נמצאת עוד לפני ההיריון במצב נפשי גבולי.
על כך פסק לנו הרב אביגדור נבנצל במכתב: 'במקרה של בעיות נפשיות יש לראות זאת כסכנה לאם ולהתיר הדילול…'

4. באילו מקרים מותר להפחית עוברים

הנחיית מכון פוע"ה בעקבות הדיון עם הפוסקים והרופאים היא כדלקמן:
היריון של ארבעה עוברים ומעלה – תמיד יש להפחית העוברים (נציין כאן שהרב מנשה קליין, מחבר שו"ת 'משנה הלכות', כתב לנו שאין הוא מתיר הפחתה, גם בהריון של רביעייה).
היריון של שלושה עוברים – לצערנו המציאות כיום היא שרוב הרופאים ממליצים באופן מיידי על הפחתה, בלי שום קשר לנתונים ספציפיים. ההנחיה שלנו היא שיש להפחית עוברים רק במקרה שהרופאים אומרים שיש סיכון נוסף בהיריון הנוכחי, מעבר לסיכון הרגיל של היריון שלישייה (כגון: מצב רפואי רעוע של האישה, הפלות קודמות וכדו'). כמובן שבירור זה צריך להיות עם רופאים מומחים ויראי שמים, שמבינים את המשמעות של השאלה.
היריון תאומים – אין היתר להפחתה, מלבד במקרים חריגים שבהם יש סכנה מיוחדת, כמובן, בהתייעצות עם רופאים מומחים ויראי שמים.

5. כמה עוברים להשאיר

הרב אפרים גרינבלט (בעל שו"ת 'רבבות אפרים') כתב לנו: 'כבר פסקתי הרבה  פעמים שיש להפחית את מספר העוברים לשניים'. וכן פסק לנו הרב יצחק זילברשטין, בתשובה טלפונית על מקרה מסוים. הרב שלמה דיכובסקי כתב לנו: 'כבר נכתב בעבר ואין מה לחדש, עדיף כמובן כמה שפחות לדלל, וכמה שיותר להשאיר בחיים'.
הנחיית המכון היא להשאיר שני עוברים, מלבד במקרים חריגים שיש בהם סכנה מיוחדת.

6. בחירת העוברים שיישארו

במקרים שבהם הותרה ההפחתה, נשאלת השאלה איזה עובר להפחית ואיזה להשאיר.
גם שאלה זו מעוררת דיון אמוני לא פשוט, האסוציאציה הראשונה שעולה בראש כששומעים את השאלה היא תפילת 'ונתנה תוקף' הנאמרת בימים הנוראים: 'מי יחיה ומי ימות מי בקיצו ומי לא בקיצו…'. כאן צריך לחזור ולהזכיר את העובדה, שהתקדמות הרפואה והיכולת לבצע את ההפחתה הן ברכה אלוקית שבזכותה אפשר להציל את שאר העוברים. ניתנה רשות להפחית כדי להציל עוברים, כמו שניתנה רשות לרופא לרפא במקרים של מחלות, וכמו שלעיתים נצרך הרופא לקטוע אבר מגופו של אדם, כדי להציל את חייו.
אף על פי כן, במקרים שבהם הזוג אינו מסוגל להתמודד עם שאלה זו – אנו יוצרים קשר עם הרופא שיבצע את הפעולה, ופורסים בפניו את השיקולים השונים.
ישנם מקרים שבהם יש צורך רפואי להפחית דווקא עובר מסוים, בגלל המיקום שלו ברחם, ואז אין ספק שיש לעשות כן. כמו כן, אם בבדיקה התגלה שאחד העוברים פגום – ברור שההעדפה תהיה להוריד אותו ולהשאיר את העוברים הבריאים. אך ישנם מקרים שכל העוברים בריאים ויש אפשרות לרופא לבחור בין העוברים, ואז נדרשים לשאלה הנ"ל.
לגבי שאלה זו דנו הפוסקים בשני שיקולים עיקריים : 1. דין הצלת איש או אישה 2. חיוב מצוות פרייה ורבייה.
הדיון בסוגיה הראשונה הוא על המשנה בהוריות (פ"ג מ"ז): 'האיש קודם לאישה להחיות ולהשיב אבידה…'.
מה הסברא בדין זה? בפשטות, הסיבה היא משום שהאיש מחויב במצוות רבות יותר מהאישה, והשאלה העולה היא האם דין זה קיים גם כאשר מדובר בעוברים שעדיין אינם חייבים במצוות?
הדיון בסוגיה השנייה הוא מתוך מה שנפסק להלכה כדעת בית הלל, שאדם מקיים מצות פרייה ורבייה בלידת בן ובת. האם יש מקום לדאוג באופן יזום לקיום המצווה? האם קיום המצווה בהיריון זה (אצל זוג שבע"ה נראה שייולדו להם עוד ילדים בהמשך חייהם המשותפים) הוא סיבה להעדפה של מין אחד על חברו?
הרב אשר ויס כתב לנו בעניין זה:
ונראה פשוט דאף דטעם קדימת איש לאישה משום דאיש חייב ביותר מצוות, לא בגדולים בלבד אמרו כן, אלא אף בקטנים שלא הגיעו לחיוב מצוות, ומסתבר אם כן דגם בעוברין נוהגת קידמה זו… לכאורה דין קדימה של איש גובר על הרצון לקיים פריה ורביה, דזה רק גרמא בקיום המצוה, וכן החיוב הוא על האב ולא על העובר או הרופא.
הרב אביגדור נבנצל כתב לנו על מקרה שבו כבר יש לזוג בן, וכעת יש ארבעה עוברים: שני בנים ושתי בנות, ורצו לדלל את הזכרים כדי לקיים פרייה ורבייה:
לדלל הזכרים כדי לקיים המצווה צריך עיון. דבזכר יש מצוות של ברית מילה ותלמוד תורה, ובלאו הכי אין דוחין נפש מפני נפש, אבל הואיל ומוכרחים לדלל, ואדרבא על פי דין איש קודם לאישה להצלה, אם כן לכל היותר תדלל זכר א' ונקבה א', אבל לא שני הזכרים.
הרב יצחק זילברשטין כתב לנו, שאם אין צורך רפואי אחר, יש להפחית לפי העדפת האם.

7. האם ההפחתה היא חיוב או היתר

זוג שקיבל היתר להפחית עוברים, האם הוא מחויב לעשות כן כדי להציל את ההיריון, שהרי יש כאן עניין של פיקוח נפש, ומצווה על כל אדם להשתדל בזה כמה שיותר; או שכיוון שכאן מדובר ב'מעשה שמים', יש להם זכות הלכתית ומוסרית להמשיך את ההיריון כמו שהוא, ולהתפלל שיסתיים בבריאות? אמנם יש להעיר על כך שרוב המקרים של היריון מרובה עוברים נוצרו עקב טיפולי פוריות, ולכן אולי אין כאן הגדרה של 'מעשה שמים' בלבד, אלא גם התערבות של בני אדם.
זכור לי מקרה של היריון מרובה עוברים ששאלתי לגביו את הראשון לציון, הרב מרדכי אליהו זצ"ל, והוא אמר שיפחיתו עוברים, בלשון חיוב, ולא אמר רק שמותר להם לעשות כן. ^[5]
לעומת זאת, הרב אשר וייס כתב לנו:
אין בזה חיוב, ובודאי רשאי אדם בכהאי גוונא לסמוך על רחמי שמים, דבעובר אין חיוב גמור של הצלה כבנפש גמור.

8. למי מותר להפחית עוברים, לרופא יהודי או לרופא גוי

לאור הדיון בסוגיה של הריגת עובר, נראה היה לומר שהאיסור לבני נח חמור יותר, כיוון שעליהם נאמר הפסוק 'שופך דם האדם באדם דמו ישפך', והאיסור לישראל נלמד רק מלימודים שונים. ולכן במציאות של ימינו שישנם בבתי החולים השונים גם רופאים שאינם יהודים, אולי צריכה האישה לדאוג שאת ההפחתה יבצע דווקא רופא יהודי. וכמו כן מה יהיה הדין בבית חולים בחו"ל שאין בו רופא יהודי?
הרב חיים דוד הלוי כתב לנו שאין זה משנה מי יבצע את ההפחתה. הראשון לציון, הרב מרדכי אליהו זצ"ל כתב בתשובה ('השמדת ביציות מופרות ודילול עוברים', תחומין יא, עמ' 274-272), שכאשר צריך לבצע הפחתה, אין הבדל בין רופא יהודי לרופא גוי, אך אם יש ספק בנחיצות ההפחתה, עדיף שתיעשה על ידי יהודי.
ונסיים בברכה ובתפילה ש'לא יהיה בך עקר ועקרה', ושכל ההריונות יסתיימו בעיתם ובזמנם, בבריאות, בשמחה ובנחת.
 

/ הרב אליהו האיתן הוא רב משיב במכון פוע"ה ויועץ זוגי

הערות:
[1] פורסם באמונת עתיך 99 (ניסן תשע"ג), עמ' 93–99.
הביטוי הרפואי המוכר לפעולה זו הוא 'דילול עוברים'. לאחרונה ניכרת מגמה בין הרופאים לשנות את הביטוי ל"הפחתת עוברים". הסיבה היא שהמילה "דילול" מעוררת קונוטציה שלילית בהקשר של בני אדם, ונראית מתאימה יותר לצמחים או לבעלי חיים.
[2] הנתונים הרפואיים נאספו במשך השנים מרופאים וממקורות שונים. תודה לד"ר דן ולסקי, רופא בכיר ביחידה לאולטרה-סאונד והיריון בסיכון של הדסה הר הצופים, על אימות הנתונים ועדכונם.
כמובן, אין לראות בנתונים אלו ייעוץ רפואי, כיוון שהדברים משתנים בצורה משמעותית ממקרה למקרה, ותלויים במצבים רפואיים שונים. למשל בהיריון תאומים – ישנו הבדל משמעותי מאוד בין היריון תאומים שמחוברים לשליה אחת, להריון שבו כל עובר מחובר לשליה נפרדת. המספרים המובאים להלן כוללים את כל מקרי הקצה. כמו כן, הנתונים להלן על הריונות של שלישייה אינם מוחלטים כל כך, כיוון שאין הרבה מקרים כאלה שנחקרו. לגבי הריונות של רביעייה ומעלה – אין כמעט נתונים בספרות המחקרית.
[3] הזמנים המצוינים כאן הם לפי המניין הרפואי המקובל, שמתחיל מהווסת האחרונה שלפני ההיריון, ומוקדם בכשבועיים מזמן העיבור בפועל.
[4] עיין על כך עוד במאמר על מעמדו של עובר קודם יום הארבעים, הרב אריה כץ
[5] לצערי הרב, אותו זוג הלך אחר כך לשאול רב אחר, שאמר להם שאינם צריכים להפחית עוברים. הם בחרו להמשיך את ההיריון, והאישה ילדה בשבוע מוקדם מאוד, ולבסוף רק ולד אחד שרד, וגם הוא נשאר פגוע.