מבוא רפואי – טיפול הורמונלי להסדרת הביוץ^[1]

לקוח מתוך ספר פעה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר לחץ כאן

טיפול תרופתי להשראת ביוץ נועד במקור לנשים שאינן מבייצות או שיש להן ביוצים נדירים. כיוון שטיפולים כאלה מגדילים גם את מספר הזקיקים המתפתחים בחודש הטיפול, הם ניתנים גם לנשים שאין להן הפרעות ביוץ במטרה להעלות את הסיכוי להריון.

הטיפול המקובל הראשוני הינו בתרופה הוותיקה 'קלומיפן ציטרט' או לחילופין 'לטרוזול'.

'קלומיפן ציטרט' (Clomiphene Citrate)^[2] ניתנת בדרך כלל למשך חמישה ימים החל מיום 2 עד 5 לווסת^[3]. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בתת-הרמה שבמוח (היפותלמוס) ובבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), פעולה שמעוררת הן הפרשת GnRH והןFSH  ו-LH ובעקבות כך גירוי השחלה לגיוס זקיקים. כלומר, 'קלומיפן ציטרט' לא גורמת ישירות לביוץ, כי אם מגבירה את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ. שימוש בתרופה זאת אצל נשים לא מבייצות גורם לביוץ ב-70%–80% מהמקרים. כמובן, אחוזי ההריון נמוכים מכך.

השימוש בתרופה הינו בהתוויה ותחת מעקב רפואי. בדרך כלל מתבצע מעקב אולטרה-סאונד ולעתים בדיקות דם כדי לקבוע את המועד המתאים לקיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית^[4]. מעקב אולטרה-סאונד חשוב גם כדי לזהות מקרים שבהם מתפתחים זקיקים רבים מהמתוכנן ואז הסיכון להריון מרובה עוברים מדרגה גבוהה (שלישייה, רביעייה) עולה, ולכן יש להפסיק את הטיפול לאותו חודש.

תופעות הלוואי של התרופה הן בדרך כלל קלות וכוללות שינוי במצב הרוח, גלי חום (אצל כ-10% מהנשים) ולעתים בחילות וגודש בשד. פחות שכיחות הן הפרעות בראייה, שהן בדרך כלל הפיכות, ובעטיין יש להפסיק את הטיפול. עם זאת מדובר בתרופה זולה, ותיקה ובדוקה וקלה לשימוש, הניתנת במתן פומי – כדור.

חסרונותיה של התרופה הן השפעה אנטי-אסטרוגנית על רירית הרחם וריר צוואר הרחם, הפוגעת בסיכויי ההריון. הריון מרובה עוברים מתרחש בכ-8% מהמקרים, בדרך כלל מדובר בתאומים, אך ייתכנו גם הריונות של שלישייה ויותר. שימוש בתרופה אינו מעלה את שיעור ההפלות או מומים בעובר, ובניגוד לדעה הרווחת בעבר, מחקרים לא הוכיחו קשר ברור בין נטילה ממושכת של התרופה לבין סרטן השחלות. עם זאת, מקובל ששימוש מעבר לששה חודשים אינו יעיל ולכן בדרך כלל מקובל להגביל את משך הטיפול בתרופה זו לחודשים אחדים.

תרופה נוספת שהשימוש בה דומה לשימוש ב'קלומיפן ציטרט' היא 'לטרוזול' (Letrozole). מנגנון הפעולה שונה, ולכן ככל הנראה ההשפעה האנטי-אסטרוגנית השלילית פחותה. השימוש בתרופה זו להשראת ביוץ פחות שכיח. בעבר היו דיווחים על השפעות טרטוגניות בעוברים. דיווחים אלו כבר הוכחו ככל הנראה כלא נכונים, אך השימוש בתרופה עדיין פחות מקובל.

אם השימוש ב'קלומיפן ציטרט' לא הצליח לגרום לביוץ, או שעל אף שהיה ביוץ, לא הושג הריון במשך כמה חודשים, מקובל לעבור לשימוש בזריקות להשראת ביוץ ולהגדלת מספר הזקיקים הנקראות 'גונדוטרופינים'^[5]. יש מקרים שבהם הבחירה הראשונה תהיה שימוש בטיפול כזה, בעיקר במקרים של אי פוריות מסיבה בלתי מוסברת ובחלק מהמקרים של אי פוריות על רקע הפרעה בביוץ. הזריקות מכילות את ההורמון FSH האחראי ישירות לגדילת הזקיקים בשחלה ובעקבות כך לביוץ, לרוב של כמה ביציות. יש גם זריקות המכילות בנוסף להורמון FSH גם את ההורמון LH האחראי להבשלת הזקיק^[6].

יתרונות הזריקות – הן מצליחות לגרום לביוץ במרבית המקרים, לרבות במקרים של הפרעה בהפרשת גונדוטרופינים אנדרוגניים; תרופות אלו גם אינן פוגעות בריר הצווארי וברירית הרחם של האישה; יש התאמה בין המינון לתגובה, כך שאפשר לנטר ולהתאים את מינון התרופה לתגובה, בניגוד ל'קלומיפן ציטרט'.

חסרונות הזריקות – יש סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים; חשש שמינון לא מבוקר יגרום לגירוי יתר של השחלות, כפי שיובא להלן; תופעות לוואי שעל פי רוב הן קשות יותר מתופעות הלוואי של השימוש ב'קלומיפן ציטרט'; מדובר בתרופות יקרות באופן יחסי. אמנם רוב המחיר ממומן על ידי קופות החולים השונות, אך גם לאחר השתתפות הקופה, העלות עדיין גבוהה מאוד יחסית לעלות הכדורים.

כיוון שהטיפול בגונדוטרופינים מגביר את תופעות הלוואי והסיכונים, מקובל להשלים בירור אנטומי ובירור זרע לפני תחילת הטיפול בו.

הטיפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד סדרתית ובדיקות דם לרמות אסטרדיול^[7] ופרוגסטרון. המינון התרופתי משתנה לפי רמת האסטרוגן וצמיחת הזקיקים. התרופה ניתנת מהימים הראשונים של הווסת, כזריקה תת-עורית מדי יום. משך הטיפול והמינון שניתן מדי יום נקבע עבור כל אישה ואישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, לדוגמה, יש לנהוג במשנה זהירות, מפני שהשחלות שלהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי^[8].

טיפול תרופתי נוסף מיועד לגרום להבשלת הביצית ולביוץ, וכן לתזמון הביוץ עם קיום יחסי אישות, או – בדרך כלל, בטיפול בגונדוטרופינים – בהזרעה מלאכותית. החומר נקרא גונדוטרופין כוריוני אנושי (human Chorionic Gonadotropin – hCG)^[9]. חומר זה גורם לביוץ בתוך כשלושים ושש שעות, במקום LH של המחזור הטבעי. התרופה ניתנת כשיש זקיק בשל וכשהרמות של האסטרוגן מספיק גבוהות.

 

גירוי יתר שחלתי

ציינו לעיל שעלולות להיות תופעות לוואי לטיפולים תרופתיים. הסיבוך העיקרי הוא גירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה -OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome ), שהוא תגובה מוגזמת לגירוי השחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, או כתוצאה מהשראת ביוץ על ידי מתן hCG.

רירית רחם דקה^[10]

הטיפולים שנבדקו כוללים מתן אסטרוגן, אספירין, ויטמין E ו-GCSF^[11], העשויים לסייע בשיפור עובי רירית הרחם, אך לכולם יעילות נמוכה. בעתיד ייתכן שיהיה מקום להשתלה של תאי גזע בעלי יכולת לבניית רירית חדשה^[12].

נספח – האם תרופות פריון קשורות בסיכונים ארוכי טווח? – פרופ' דניאל זיידמן^[13]

טיפולי פריון קשורים בסיכונים מיידים מוכרים, כגון גירוי יתר שחלתי או עלייה בשכיחות של הריונות מרובי עוברים. ואולם, יש עדיין חוסר הסכמה ביחס למשמעותם של הסיכונים בטווח הארוך. הדאגה העיקרית היא סביב השפעות בריאותיות ארוכות טווח האפשריות בקרב נשים שקיבלו מחזורי טיפול רבים עם תרופות הורמונליות להשראת ביוץ. ברור שחלק ניכר מהחשש נובע מהעובדה שסרטן של מערכת הרבייה, ובמיוחד של השחלות ורירית הרחם מופיע בעיקר אצל נשים מבוגרות, בשנות הששים והשבעים שלהן, ולכן יש צורך במעקב של שנים רבות על מנת שנהיה בטוחים שאין חלילה עלייה בסיכון לחלות במחלות אלו שמושפעות מחשיפה להורמונים נקביים.

השנה אנחנו חוגגים חמישים שנה לפתיחתה של מרפאת ה'פרגונל' במרכז הרפואי שיבא, המרפאה הראשונה בעולם שהתחילה במתן תרופות שמכילותFSH  ו-LH כמו אלו המשמשות עד ימינו לעורר ביוץ. ברור אפוא שלאחר עשרות שנות שימוש יש בידינו כמות נרחבת של נתונים ממחקרים מקיפים ומהימנים ביחס לסיכון שבשימוש בתרופות פריון. גם ביחס לטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF), הרי בעקבות שלושים וחמש שנה של טיפולי הפריה, ולאחר שבעולם נולדו כבר חמישה מיליון ילדים בזכות טיפולים מופלאים אלה, ברור שאי אפשר עוד להתייחס לטיפולי הפריה כנדירים או ניסיוניים.

על אף שכיום יש בידינו מספר גדול של מחקרים עם מעקב ארוך טווח המבוסס על מספר גדול יחסית של נשים, הרי יש להכיר במגבלות שיטות המחקר. קשה לעקוב אחר השפעות ארוכות טווח של תרופות הפריון, מאחר שכעבור שנים רבות לא תמיד יש בידי החוקרים נתונים מלאים ואמינים על כל הנשים. כמו כן, ברור שאופן מתן תרופות הפריון שונה כיום במידה רבה מזה שניתן לנשים שנכללות כעת במחקר לאחר מעקב בן שנים רבות. בנוסף לכך, אי פריון בפני עצמו, למשל היעדר ביוצים טבעיים, הוא גורם לסיכון מוגבר לסרטן, בעוד אישה שמעולם לא הרתה נמצאת בסיכון גבוה יותר בהשוואה לאישה שהרתה וילדה.

עד כה טרם הוכח שטיפול תרופתי להשראת ביוץ מהווה גורם סיכון עצמאי וברור לסרטן שחלות, מאחר שמחלה זו נדירה יחסית, ומופיעה בדרך כלל בשלב מאוחר בחיים, שנים רבות לאחר השלמת טיפולי הפריון והולדת הילדים. סיכום עדכני של כל המחקרים שנעשו עד כה מעודד, ומורה שאין קשר סיבתי חזק בין טיפולי השראת ביוץ לבין סרטן שחלות חודרני. העלייה שנצפתה בסיכון להתפתחות גידולי שחלה בעלי ממאירות גבולית יכולה לנבוע מהמאפיינים הייחודיים של גידולים אלה או מהטיית מעקב.

מחקרים רבים ניסו לבדוק את הקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן שד. תוצאות המחקר סותרות, ולא הוכח קשר חד משמעי בין זריקות להשראת ביוץ לבין סרטן השד. הקשר שנמצא – בחלק מהמחקרים – בין נטילת איקקלומין^[14] לסרטן שד כעבור שנים רבות, מורה כי יש צורך בשיקול דעת זהיר בעת מתן איקקלומין. עד שיתקבלו תוצאות נוספות ממחקרים שיכללו מעקב ארוך טווח אחר נשים שטופלו באיקקלומין, יש להקפיד על מתן התרופה רק על פי הסיבות הרפואיות המקובלות, תחת ניטור ומעקב מסודרים ותוך הגבלת מספר הטיפולים.

הסיכון לסרטן רירית הרחם נמצא מוגבר בנשים הסובלות מאי-פריון, בייחוד נשים עם ביוצים לא תכופים. המחקר ביחס לקשר בין תרופות להשראת ביוץ לבין סרטן רירית הרחם אינו מספק ולא קיים מידע המורה על קשר חד משמעי.

נשים צריכות לדון עם הרופא המטפל בסכנות הכרוכות בטיפולים הכוללים תרופות להשראת ביוץ. יש גם לידע אותן באשר לקשר בין אי-פריון לבין התפתחות ממאירויות אלה. עליהן לשקול את שיעור הסיכון הנובע מהקשר הלא ברור עם סרטן שחלות, שד ורירית הרחם אל מול התועלות הברורות של תרופות להשראת ביוץ. עבור מרבית הנשים שסובלות תקופה ממושכת מאי פריון, התועלת בשימוש בתרופות להשראת ביוץ ברורה ומוכחת.

 

הלכות

טיפול תרופתי ודיני וסתות

• מותר לטפל באמצעים תרופתיים, אך יש לעשות זאת באחריות ותחת בקרה על פי הנחיות רפואיות מדויקות. יש להביא בחשבון שבטיפולים תרופתיים עלול להיות לעתים סיכון, שהוא אסור מבחינה רפואית והלכתית. במיוחד אמורים הדברים בטיפולים הורמונליים אגרסיביים, שלצד ההכרח לקחתם כדי להגיע למטרה הנכספת של הולדת ילדים, צריך גם לגלות אחריות וביקורת הן מצד הרופאים הן מצד המטופלים על אופן הנטילה, על המינון ועל כל אמצעי הזהירות שיש לנקוט מבחינה רפואית^[15].
• ככלל, כיוון שמוחזק שטיפול תרופתי כגון זה משנה את מהלך הווסת הרגיל אצל האישה, עליה לדעת שכשהיא נוטלת טיפול תרופתי או זריקות, ישתנה יום הווסת הרגיל^[16].
• אישה הנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, והתברר על פי בדיקות רפואיות, כגון בדיקות דם או אולטרה-סאונד, מהו מועד הביוץ שלה, מותרת בחיי אישות בימים הראשונים לאחר הביוץ, כיוון שהסיכוי שתראה בהם דם נמוך ביותר^[17]. יש מי שהתיר בימים אלו בתנאי שתבדוק עצמה קודם תשמיש^[18]. ויש מי שהתיר בעונת הפלגה ובעונת החודש וכן בעונת אור זרוע^[19], אך הורה להחמיר בעונה בינונית ובווסת קבוע^[20].
• אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכה הקודמת, כיוון שאין יום מסוים שדווקא בו היא עלולה לראות^[21], צריכה לבדוק את עצמה לפני תשמיש בכל הימים שבהם היא עלולה לראות דם^[22]. ויש מי שהורה שאסורים בחיי אישות בכל אותם הימים^[23].
• אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכות הקודמות, ובמשך שלוש פעמים רצופות הגיעה וסתה בזמן קבוע לאחר הביוץ, קבעה לה וסת לאותו מספר ימים לאחר הביוץ, ומותרת בשאר הימים^[24].

בכל מקרה, כאשר מועד הווסת התאחר כתוצאה מנטילת הטיפול התרופתי, גם אם האיחור שונה בכל פעם, אינה חוששת לווסתה אלא רק לאחר שעבר הזמן הקצר ביותר מתוך שלוש הפעמים.

• יש מי שהורה שאישה שלא נוטלת תרופות ובדקה את מועד הביוץ שלה באותו חודש נחשבת למסולקת דמים בעשרת הימים הראשונים לאחר הביוץ ואינה חוששת בהם לעונת וסתה אם נופלת באותם ימים, ובימים שלאחר מכן דינה ככל אישה שחוששת בעונות הווסת שלה^[25].
• אישה שמקבלת טיפול תרופתי, ובכל זאת מרגישה את כל ההרגשות המלוות את קבלת הווסת (כמו ב"ווסת הגוף"), תשאל שאלת חכם האם לחשוש שהטיפול התרופתי לא שינה את הווסת^[26].

הזרקה על ידי הבעל בזמן נִדה

כיוון שטיפולי פוריות מצריכים כוחות נפש ועלולים להכביד על בני הזוג, המטרה היא להקל עליהם במקומות שהדבר אפשרי מבחינה הלכתית.

• ברור שעדיף לקחת טיפול שבו האישה יכולה להזריק לעצמה, אם מבחינה רפואית אין הדבר משנה את טיב הטיפול^[27].
• ככלל, הבעל אינו יכול להזריק לאשתו בזמן שהם אסורים, כיוון שאסור לו לנגוע באשתו, וגם אסור לו להסתכל במקומות המכוסים שבה. אך אם האישה לא יכולה להזריק לעצמה והליכה לאחות שתזריק לה מסורבלת וקשה עליה, אפשר בשעת דחק כזאת שהבעל יזריק דרך פתח קטן שינקבו מראש בבגד באופן שימנע ממנו לגעת באשתו, אלא הבגד יחצוץ וגם יכסה את מקום ההזרקה באשתו. מדובר בנגיעה שאינה של חיבה, ואין נגיעה בגוף אלא רק דרך בגד. הזדקקות לגורמים חיצוניים והחשיפה בשעת הטיפולים עלולה לגרום לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט, אי נוחות ולעתים אפילו עגמת נפש, כיוון שבני הזוג רוצים לשמור עניין זה לעצמם בסוד. טעמים נוספים להקל הם הטִרחה להגיע למקום ולאדם שיוכל להזריק, ולעתים גם הצורך בתשלום עבור הטיפול. יש להביא בחשבון שטיפולי פוריות כרוכים לעתים בזריקות לתקופה ממושכת, ולכן יש מקום להקל בשעת דחק גדולה כזאת.

שבת ויום טוב^[28]

תרופות

• בני זוג ללא ילדים העוברים טיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה.
• מותר לקחת תרופות לטיפולי פוריות בשבת^[29], בפרט יש להקל אם האדם התחיל לקחת תרופה זו כמה ימים לפני שבת^[30]. לעומת זאת, יש המתירים נטילת תרופות במצבים כאלה, בשינוי בלבד^[31].
• מותר לקרוע את נייר העטיפה שסביב התרופה^[32], אך לא יקרע במקום האותיות, אלא ביניהן, אפילו באותה מילה^[33]. כדי להימנע משאלות הלכתיות יש להכין את התרופות לפני שבת^[34].
• מותר לחתוך גלולה או פתילה לשני חצאים שווים, כדי להשתמש רק בחציה, ואין בזה משום איסור מחתך^[35]. יש גלולות שאסור לחתוך אותן מסיבות רפואיות. אפשר להתייעץ עם הרוקח בעניינים כאלה.
• מותר לקחת תרופות שאין בהן טעם לצורך טיפולי פוריות בצומות, בתשעה באב וביום הכיפורים^[36]. לכתחילה בוודאי רצוי, אם אפשר מבחינה רפואית, לקחת את הכדורים לפני תחילת הצום ולאחר סיומו. בצומות הקלים מותר גם לשתות מים עם התרופות. בתשעה באב וביום הכיפורים מותר לבלען ללא מים או עם מעט מים מרים^[37].

זריקות

• מותר להזריק בשבת וביום טוב זריקות תת עוריות או תוך שריריות^[38] לחולה שאין בו סכנה^[39] וגם לצורך טיפולי פוריות, כיוון שבעצם פעולת ההזרקה אין איסור תורה^[40]. אך זריקות תוך ורידיות יש בהן איסור תורה, שכן צריך להוציא מעט דם כדי לוודא שהמחט נמצאת בווריד, ויש בזה משום איסור דישה^[41]. לכן מותר להזריק אותן רק לחולה שיש בו סכנה^[42], או על ידי גוי גם לחולה שאין בו סכנה^[43]. ויש פוסקים שהתירו להזריק זריקות תוך ורידיות גם לחולה שאין בו סכנה^[44].
• אם אפשר, יש להעדיף הזרקת זריקות לפני שבת ולאחריה ולא במהלך השבת עצמה. אפשר להיעזר לשם כך בזריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot)^[45].
• זריקות מסוימות לצורך פוריות צריכות להינתן בשעה מסוימת מדויקת, כגון זריקת אוביטרל (Ovitrelle) שגורמת שהביוץ יתרחש 36 שעות לאחר מכן. במקרה שבו אי אפשר להזריק לפני השבת או אחריה, מותר להזריק גם בשבת.
• מכיוון שאין איסור בזריקה תת עורית בשבת, אין צורך להיכנס לקשיים ולהוצאה ממונית כדי להימנע מזריקות כאלה^[46]. אך אם אפשר עדיף שגם זריקה תת עורית תיעשה בשבת על ידי גויה^[47].
• יש אומרים שאם אפשר, עדיף להכניס את המחט למזרק לפני שבת בתנאי שאפשר לשמור על סטריליות המחט. אם אי אפשר – יש מקום להקל לתחוב את המחט גם בשבת^[48].
• מותר למדוד את כמות התרופה המוכנסת למזרק. מדידה של מצווה מותרת^[49], וכל שכן במקום חולי.
• אבקה שנמסה במים מותר לערבב אותה עם נוזל לצורך יצירת תרופה בשבת, ואין בזה איסור לישה כיוון שהתרכובת המוכנה היא נוזלית^[50].
• מעיקר הדין, הכנסת עירוי תוך-ורידי בשבת לשם עירוי נוזלים דינה כדין זריקה תוך ורידית^[51]. אם מדובר בעירוי תת עורי לשם עירוי נוזלים, מותר, כי אין הכרח שיצא דם בזמן הכנסת המחט, ועוד, שלא ניחא ליה^[52]. למעשה, מציאות כזאת אינה מצויה בטיפולי פוריות.
• אין איסור לשבור את האמפולה כדי להוציא ממנה את החומר המוזרק, כיוון שהאמפולה אינה ראויה לשימוש חוזר, והדבר דומה לחבית רעועה שמותר לשוברה בשבת^[53].
• אסור להשתמש בשבת בצמר גפן טבול באלכוהול כדי לנקות את אזור הזריקה, היות שלשם כך נדרשת סחיטה, שהיא פעולה האסורה בשבת^[54]. לכן יש לשפוך קודם את נוזל החיטוי על הפצע, אפשר בעזרת טפי, ואחר כך לנגב בצמר גפן, או להשתמש בבית אחיזה או בחתיכה גדולה של צמר גפן, כך שהקצה הנשאר ביד יישאר יבש. ויש שלא חששו מדין סוחט בשבת כיוון שהנוזל הנסחט הולך לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך^[55].
• רצוי להימנע מקריעת צמר גפן בשבת, וטוב להכין צמר גפן תלוש מבעוד יום. במקום הצורך אפשר להקל בכך אם מקפידים שלא לחתוך לפי מידה רצויה^[56], ויש אוסרים^[57].
• אין איסור צביעה של צמר גפן במקרים כאלה, מפני שזה דרך לכלוך^[58].
• מותר להשתמש בשבת בחומר סינטטי שאינו סופג, כגון ניילון, לצורך חיטוי באלכוהול או יוד וכיוצא בזה^[59].

משחות

משחות – לכתחילה יש ללחוץ על השפופרת ולהוציא את המשחה ישירות על הגוף במקום הנדרש, ואם צריך להוציא את המשחה באופן אחר, כגון על ידי מקלון – מותר. בכל מקרה, יש להקפיד שלא למרוח את המשחה אלא שהמשחה תימרח מעצמה. ומותר לשים תחבושת או פלסטר על המשחה, אף על פי שתימרח על ידי כך^[60].

 

---

 

[1] המבוא הרפואי לפרק זה נכתב בשיתוף עם ד"ר אפרת אש-ברודר.

[2] זהו השם הגנרי של התרופה, דהיינו שם החומר הפעיל שיש בתרופה. במשך עשרות שנים שווקה תרופה זו בארץ בשם המסחרי 'איקקלומין' (Ikaclomin), בשנת תשע"ד (2014) הופסק ייצור התרופה בשם זה והיא משווקת בארץ בשמות מסחריים אחרים.

[3] בדרך כלל התחלת לקיחת התרופה היא ביום החמישי לווסת כדי למנוע מצב שבו הביוץ יחול לפני הטבילה.

[4] קיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית לאחר מתן זריקה משרת ביוץ (hCG) אופטימלי כאשר הזקיק המוביל הוא בגודל 21–23 מ"מ.

[5] שמות מסחריים לדוגמה: גונאל F (Gonal-F) או פיוריגון (Puregon). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם מטרודין (Metrodin).

[6] שמות מסחריים לדוגמה: מנוגון (Menogon) או מנופיור (Menopur). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם פרגונל (Pergonal).

במהלך השנים התפתחו שיטות להגברת הביוץ לצורך הפריה חוץ גופית. החל מתרופות שהופקו משתן של נשים בתקופת הבלות, ועד לתרופות סינתטיות מתקדמות, המיוצרות לאחר מחקרים רפואיים.

[7] אסטרדיול – הנגזרת הרלוונטית של אסטרוגן שנמדדת בתקופת הפריון.

[8] שיטה נוספת שנהגה בעבר היא הזלפה תמידית של פרגונל ומטרודין במשאבה המותקנת צמוד לגוף האישה. טיפול זה מורכב יותר ודורש התמדה ומאמץ מבחינת האישה וגם מהרופא.

[9] שמות מסחריים לדוגמה: אוביטרל (Ovitrelle) או פרגניל ((Pregnyl). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם כוריגון (Chorigon).

[10] פִּסקה זו נכתבה על ידי ד"ר אפרת אש-ברודר.

[11] GCSF – Granulocytes Colony Stimulating Factor – שם מסחרי ניופוגן (Neupogen) – תרופה המעודדת ייצור תאי דם לבנים ומיועדת בדרך כלל לחולי סרטן, כדי לצמצם את הסיכון לזיהומים בעקבות טיפול כימותרפי. במחקרים נתברר שהתרופה יכולה לסייע גם בשיפור עובי רירית הרחם.

הצעה נוספת לטיפול ברירית רחם דקה היא תרופה בשם סילדנאפיל (Sildenafil) המוכרת בשמה המסחרי ויאגרה (Viagra) ומיועדת בדרך כלל לטיפול באין אונות.

[12] בעבר הייתה הצעה של יצירת חריצים ברחם כדי להקל על ההשרשה.

[13] רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ומרצה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. פרופ' זיידמן, כתב את הנספח לבקשתנו בטבת תשע"ד (דצמבר 2013) ואנו מודים לו על כך.

[14] איקקלומין – תרופה מקובלת וְותיקה לטיפול בבעיות ביוץ, שמה הגנרי – קלומיפן ציטרט.

[15] ראה לעיל בכרך הראשון, פרק כד – 'הקשר בין הרב לרופא', עמ' 285, שאדם שאינו רופא אסור לו לתת טיפול תרופתי מחשש שמא יזיק.

[16] לעיל בכרך הראשון (פרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', עמ' 178–179) הובא דין פרישה סמוך לווסת בזמן נטילת גלולות. שם התייחסנו לגלולות שבזמן נטילתן הן אמורות למנוע דימומים ולאחר הפסקת נטילתן אמור להופיע הדימום הווסתי. לעומת זאת הכתוב כאן מתייחס לתרופות שאמורות לגרום לביוץ, ולקיחתן עשויה לשנות את זמן הביוץ וממילא כתוצאה מכך גם את זמן הופעת הווסת. כיוון שההשפעה כאן על הופעת הווסת אינה ישירה אלא עקיפה, וגם אין אפשרות לדעת בדיוק מתי תהיה הופעת הווסת, נראה שיש לדון עליה בנפרד.

[17] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב והרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובה לשאלת הרב אריה כץ, ד' בניסן תשע"ה.

לפי הרב כלאב אינה חוששת עד שנים עשר יום מהביוץ. כמו שאישה הנמצאת במחבוא אינה חוששת לווסתה כיוון שהפחד מסלק את הדמים (כפי שמוזכר בשלחן ערוך, יורה דעה, סימן קפד, ח), כך כל מציאות הגורמת שווסתה לא יגיע מסלקת את הדמים.

לפי הרב רבינוביץ אינה חוששת בעשרת הימים הראשונים מהביוץ, כיוון שעל פי דברי הרופאים שאיתם התייעץ 95% מהנשים יראו דם רק מהיום האחד עשר ואילך.

[18] הרב דוב ליאור בתשובה בעל פה לרב גדעון ויצמן ולרב אריה כץ, כ"ג באייר תשע"ה. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב (בתשובתו הנ"ל) כתב אף הוא לכתחילה להצריך בדיקה כשלדברי הרופאים יש סיכוי קטן שתראה דם בימים אלו, כפי שכתב הרמ"א (שם) לגבי אישה במחבוא.

[19] הסבר מובא באוצר המושגים, ערך עונת אור זרוע.

[20] הרב מרדכי גרוס, תשובה בעל פה לרב אריה כץ ולרב ליאור שגב, ח' בסיון תשע"ה. הרב אליהו בנימין מאדאר כתב בתשובה לשאלה הנ"ל לחשוש רק לווסת קבוע, והרב מאיר ניסים מאזוז (בתשובה לרב אריה כץ, כ' בסיון תשע"ה) הסכים לדבריו.

[21] המרווח נע בדרך כלל בין 12–16 יום לאחר הביוץ. אמנם ראה לעיל, שהרב נחום אליעזר רבינוביץ חשש החל מהיום האחד עשר לאחר הביוץ.

[22] הרב דוב ליאור, הרב אליהו בנימין מאדאר (והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז) והרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובתם הנ"ל.

[23] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב בתשובתו הנ"ל. הרב אליהו בנימין מאדאר (בתשובתו הנ"ל) אסר בחיי אישות רק ביום הארבעה עשר מהביוץ, שהוא יום ממוצע לקבלת הווסת הבאה, ונימק שזמן זה הוא כעין עונה בינונית.

[24] הרב אברהם יצחק הלוי כלאב בתשובתו הנ"ל, אך התנה זאת בכך שלא שינתה את הטיפול התרופתי. הרב אליהו בנימין מאדאר בתשובתו הנ"ל, והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז.

[25] הרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובתו הנ"ל.

[26] הספק תלוי ברמת האמינות של הרגשות כאלה על הופעת הווסת. אם בעבר הוחזק אצלה הטיפול התרופתי כמועיל לדחות את הווסת הרגילה, יכולה לבדוק בדיקה פנימית, ואם הבדיקה נקיה – מותרת לבעלה.

[27] בתחילה ההזרקה הייתה תוך שרירית, זריקה שמטופלת אינה יכולה להזריק לעצמה. הפיתוח החדש של זריקות מאפשר הזרקה תת עורית שהיא פחות עמוקה ופחות כואבת. כיוון שכך נשים יכולות להזריק לעצמן ללא צורך בעזרה מאדם אחר, ואם כן, הבעיה של הזרקה בזמן איסור נִדה הצטמצמה.

[28] רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91.

[29] ראה רמ"א (אורח חיים, סימן שכח, לז), שחולה שאין בו סכנה מותר לו לקחת תרופות בשבת, ומי שנזקקים לטיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה. שו"ת חלקת יעקב, אורח חיים, סימן קנ.

[30] שמירת שבת כהלכתה, פרק לד, יט. ילקוט יוסף חלק ד (ד), סימן שכח, נו. שו"ת באר משה, חלק א, סימן לג, אות ח.

[31] שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ג, סימן נג. ברכת בנים, פרק י, הלכה ג. הרב גדעון ויצמן ציטט את הרב אברהם שפירא, שהמנהג בירושלים לגבי נטילת תרופות הוא לקחתן במזלג (הורות נכספת, עמ' 355, הערה 70).

[32] משנה ברורה, סימן שיד, ס"ק כה.

[33] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ד. ובהערה כט, שם, כתב בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך שאף שהאחרונים החמירו בזה, מכל מקום במקום חולי אין להחמיר כיוון שמקלקל, וכיוון שאין בזה מציאות של מוחק על מנת לכתוב.

[34] הרב שלמה זלמן אויערבאך מתיר דווקא לחולה. כיוון שיש חילוקי דעות לגבי המעמד ההלכתי של בני זוג הסובלים מבעיית פריון, לכתחילה יש להיזהר לא לקרוע אותיות, שמירת שבת כהלכתה, שם, הערה לה.

[35] שמירת שבת כהלכתה, שם.

[36] כדורים כאלה לא נחשבים אכילה, ומותר. הרב ישראל פסח פיינהנדלר, 'בליעת כדורי רפואה ביום הכיפורים לסידור הווסת', ספר אסותא, מעמ' רמז ואילך.

[37] שיעורי תורה לרופאים, חלק שלישי, סימן ריד, וראה גם בספר שבת שבתון, 'אכילה שלא כדרך ביום הכיפורים', עמ' רג ואילך, לגבי גדרי אכילה ושתייה של דבר מר, וכן הורה הרב יצחק זילברשטיין לרבני פוע"ה בפגישתו עמם, שאפשר להכין מים מרים על ידי הכנת תמצית מרוכזת של תה מריר (כגון קמומיל) ולשתות עם מעט מתמצית זו את התרופה. הרב הפנה לשו"ת רבי נחום טרייביטש (סימן ט).

[38] הערת ד"ר חגית דאום – בפועל, הזריקות הניתנות לצורך טיפולי פוריות הן תת עוריות ולא תוך שריריות.

[39] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ז; שם, כא. שו"ת שבט הלוי, חלק א, סימן סא, אות א; ושם, חלק ח, סימן עט, אות א. יסודי ישרון, חלק ג, עמ' שד. יחוה דעת, חלק ב, סימן נו. ילקוט יוסף, חלק ד (ד), סימן שכח, סעיף צא-צב. לב אברהם, פרק יג, קצב.

[40] שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, נח; לג, ז. גם אם יצא דם כתוצאה מזריקה כזאת, אפשר לטעון שאין כאן איסור תורה, כיוון שזו תוצאה לא הכרחית (אינו מתכוון), וגם תוצאה לא רצויה (לא ניחא ליה) מהפעולה. תשובת הרב אשר וייס לשאלת הרב גדעון ויצמן, א' באב תשס"ב, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 95–99. התשובה פורסמה גם בתחומין כג (תשס"ג), עמ' 220–222. אמנם פרופ' אברהם סופר כתב שאין היתר לקבל זריקות פרוגסטרון לצורך פוריות בשבת אלא תזריק במוצאי השבת, או תבקש מהרופא זריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot) כדי לא להזריק בשבת ('טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית בשבת ויום טוב', ספר אסיא ט, עמ' 139, אסיא נה, טבת תשנ"ה, עמ' 42, נשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 17). פרופ' אברהם סופר כתב שהדברים זכו להסכמתו של הרב יהושע נויבירט, אך קשה, מפני שבשמירת שבת כהלכתה (דלעיל) כתב הרב נויבירט שמותר להזריק לחולה שאין בו סכנה זריקה תת עורית או תוך שרירית, וגם בפגישת רבני פוע"ה עם הרב נויבירט (כ"ט בטבת תשס"ב), הורה הרב שמותר להזריק בשבת זריקות כאלה לצורך טיפולי פוריות, וזריקות פרוגסטרון הן זריקות תת עוריות ולא תוך ורידיות.

[41] ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנא.

[42] הרב יחזקאל אברמסקי והחזון איש, דבריהם הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנח. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק א (וחזר בו ממה שהובא שם בחלק ט, סימן יז, פרק ב, ס"ק כ, שכתב שאין בזה איסור תורה), וכן בספר שלחן שלמה, חלק ב, סימן שכ, ס"ק ב (ג-ד). וראה עוד בתורת היולדת, פרק לד, הערה כב. הרב חיים פנחס שיינברג, 'מלאכת הרופאים האם צריך תיקון גמור', בשבילי הרפואה, י, תשנ"ג, עמ' ז-יט. הרב שלמה זלמן אויערבאך (שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה קנז) כתב שאף לשיטה זו מותר להזריק לחולה שיש בו סכנה גם זריקות תוך וורידיות שאינן הכרחיות להצלת חייו כגון מורפיום להקלת כאבים.

[43] הרב יעקב אריאל בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 92–95. תשובתו הובאה גם בשו"ת באהלה של תורה, חלק ה, סימן לד.

[44] ראה שו"ת קול גדול, סימן מג. אור לציון, חלק ב, פרק לו, סעיף כ. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, סימן טו, פרק יד; שם, חלק ט, סימן יז, פרק ב, אות כ, וסימן כח, ס"ק י; שם, חלק י, סימן כה, פרק א; שם, חלק יג, סימן מה. לשיטה זו אין בזריקה תוך ורידית איסור תורה, ולכן יש מקום להתירה אפילו לחולה שאין בו סכנה, דהיינו גם לצורך טיפולי פוריות. וראה הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 24–28 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 15–19).

[45] הערת ד"ר חגית דאום – למעשה, כיוון שמדובר בהפרש של שעה בסך הכל, אין צורך בזריקות עם טווח פעולה ארוך.

[46] "מכיוון שמדובר בזריקות לתוך השריר ולא בזריקות תוך ורידיות, הוי דבר שאין מתכוון, ולא הוי פסיק רישא, דאין הכרח שיצא דם, וגם אם יצא דם לא ניחא ליה בדבר זה, ולכן אין בזה איסור כלל". הרב אשר וייס בתשובה הנ"ל, שם.

[47] הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו על ידי הרב גדעון ויצמן בספר הורות נכספת, עמ' 347 ובהערה 75 שם. הרב יעקב אריאל בתשובה הנ"ל, שם. הרב אפרים גרינבלט בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 99. הרב אשר וייס בתשובה הנ"ל, שם.

[48] שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ט. נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שיג, עמ' שכח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך. (וראה שם חילופי מכתבים בנושא בין הרב אויערבאך לבין הרב יצחק וייס, שפקפק בהיתר, וראה נשמת אברהם, כרך ההוספות, עמ' מו.) בשו"ת ציץ אליעזר (חלק יג, סימן מו) כתב להתיר לכתחילה אם המחט מופרדת מיד אחר ההזרקה, ובחלק טז, סימן טו, התיר אפילו אם לא מפרידים את המחט מהמזרק אלא זורקים אותם כשהם מחוברים כיוון שמדובר בכלי חד פעמי. אך בשמירת שבת כהלכתה (שם, הערה מט) כתב שהחזון איש אסר גם כשזורקים את המזרק והמחט אחרי השימוש, כיוון שלדעתו גם תיקון לשעה נחשב לבונה. וראה גם שו"ת מנחת שלמה תנינא, סימן יט, אות א.

[49] משנה וגמרא שבת קנז, א-ב. שלחן ערוך, אורח חיים, סימן שו, ז.

[50] חזון איש, אורח חיים, סימן נח, ס"ק ט, ד"ה 'ומיניה'. שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, ד*. נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שכח, עמ' תסד. אם התרכובת המוכנה אינה נוזלית, אלא נוצרת בלילה רכה, ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק ח, ט, כיצד יש להכינה.

[51] נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שטז, עמ' שדמ, וסימן שכח, עמ' שצח, 6.

[52] נשמת אברהם, שם, סימן שכח. לב אברהם, פרק יג, קכח. שאלה כזאת עלולה להתעורר במצב של היפרסטמולציה. הערת ד"ר חגית דאום – בהיפרסטימולציה הפתולוגיה היא איבוד נוזלים מתוך כלי הדם לחלל 'שלישי': ריאות, נוזלים ברגליים, בבטן ועוד.

[53] הרב יעקב אריאל בתשובה הנ"ל, שם.

[54] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן יז, פרק ב, ס"ק לג; ובשמירת שבת כהלכתה, פרק לג, הערה נד; ובספר שלחן שלמה, שבת, חלק ב, סימן שכ, ס"ק כג (ג). לשיטה זו איסור זה חל גם אם אוחז את החומר הספוג בנוזל במלקט (שמירת שבת כהלכתה, פרק לה, סעיף יב, ושם, הערה טז והערה יח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך).

[55] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, סימן טו, פרק יד, ס"ק יא, וחלק ט, שם.

[56] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ח, שם. שו"ת רבבות אפרים, חלק א, סימן רכב, אות יא. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לה, הערה נ. הרב אביגדֹר נבנצל כתב שאין איסור מחתך בצמר גפן, כי האיסור הוא דווקא בדבר קשיח (ביצחק יקרא, על משנה ברורה, חלק ג, סימן שח, סעיף כד).

[57] שו"ת מנחת יצחק, חלק ד, תחילת סימן מה. שו"ת אור לציון, חלק ב, סימן לו, אות כב. שו"ת אז נדברו, חלק ב, סימן לא.

[58] ראה שלחן ערוך הרב, אורח חיים, קונטרס אחרון, סימן שב. שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, נט. הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 25 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 16).

[59] שמירת שבת כהלכתה, שם.

[60] שמירת שבת כהלכתה, פרק יד, לא; שם, לג, יד. אורחות שבת, פרק יז, יט.