רקע רפואי כללי[1]
פגמים ברחם ובמערכותיו הנלוות עלולים לגרום לאי פוריות. הפגמים שמדובר בהם הם:
- מבנה לא תקין של הרחם, אשר מעכב את השרשת העובר או שלא מאפשר הריון תקין. קיימים מומים רחמיים שעלולים לגרום להפלות, למצגים פתולוגיים או ללידה מוקדמת. לדוגמה, רחם דו-קרני או מחיצה ברחם.
- חסימה חצוצרתית בחצוצרה אחת או בשתי החצוצרות; במצב כזה הזרע לא יכול להגיע לביצית ולהפרותה, וגם אילו הופרתה – הביצית המופרית לא יכולה להגיע מהחצוצרה אל תוך הרחם[2].
- הידבקויות תוך רחמיות[3], שעלולות למנוע השרשה של העובר או התפתחות תקינה של ההריון.
- שרירנים (מיומות) או פוליפים עלולים להקשות על כניסה להריון וגם לגרום להפלות. התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', מעמ' @ ואילך.
- רירית רחם דקה[4] נמצאה קשורה לפגיעה ביכולת ההשרשה של עובר ברחם[5]. הסיבות לכך שונות ויכולות להיות תוצאה של זיהום ברירית, פגיעה יַאטרוגנית[6] לאחר פרוצדורה רחמית, השפעה תרופתית, של אנטי אסטרוגנים, לדוגמה, או מסיבה בלתי ידועה.
צילום רחם – רקע רפואי[7]
צילום רחם (היסטרוסַלפינגוגרפיה – Hysterosalpingography – HSG) הוא צילום רנטגן המסייע בהערכת האנטומיה של הרחם ושל החצוצרות. לעתים הבנת תוצאות צילום הרחם הכרחית לקביעת הטיפול הראוי ביותר במצב של אי פוריות.
צילום רחם מבוצע בדרך כלל על ידי רדיולוג או על ידי גינקולוג הצמוד לרדיולוג. הבדיקה מתבצעת תחת שיקוף (פלואורוסקופיה[8]) של מכשיר רנטגן. בדיקה זו נעשית בדרך כלל מיד אחרי שהפסיק דימום הווסת, כדי להימנע מלעשותה כשהאישה בהריון[9], וכיוון שזה הזמן המיטבי שבו אפשר לראות את חלל הרחם והחצוצרות. בבדיקת רנטגן פשוטה אי אפשר לראות רקמות רכות, על כן צריך למלא אותן בנוזל צבע ניגודי, העשוי בדרך כלל מחומר שקוף בתוספת יוד האטום לקרני רנטגן. החומר מוחדר בצינורית דרך צוואר הרחם לתוך הרחם.
כאשר החצוצרות פתוחות, חומר הניגוד יזרום לכל אורך החצוצרות ויתנקז לתוך חלל האגן. תנועת החומר הניגודי נראית מיד לעיני הרדיולוג. החומר מדגיש את קווי המתאר האנטומיים על גבי פילם רנטגן סטנדרטי. קווי המתאר של חלל הרחם, הפרטים האנטומיים של החצוצרות על חלקיהן הפנימיים, ודפוס התנהגותו של הצבע מן החצוצרות לתוך האגן, הם כולם סמנים חשובים. בטכניקה זו אפשר לאבחן חריגות ובעיות בחלל הרחם ובחצוצרות.
אפשר לסכם ולומר כי הצבע המתפשט מחלל הרחם דרך החצוצרות ולתוך האגן מדגים שלושה מבנים בחלל הבטן: ראשית, את חלל הרחם על הפגמים שעשויים להיות בו; כגון מחיצה, חלל כפול, הידבקויות, פוליפ הבולט לחלל או מיומה וכו'. שנית, מודגם המעבר בתוך החצוצרות או לחילופין חסימה חצוצרתית. שלישית, מודגם פיזור חומר הניגוד באגן כאשר החצוצרות פתוחות. אלו הם שלושת המדדים שצריכים להופיע בתשובה שמפענחת את בדיקת צילום הרחם.
אף על פי שהבדיקה קלה לביצוע ונמשכת דקות אחדות, יש נשים החוות אי נוחות ניכרת בזמן החדרת החומר הניגודי. הכאב קשור במידת מה לעברן המיילדותי: נשים במצב של אי פוריות ראשונית נוטות לחוש יותר כאב, בעוד נשים אשר חוו לידות בעבר נוטות לחוש מעט כאב. הכאב הנגרם מצילום רחם מתואר בדרך כלל כדומה להתכווצויות בזמן הווסת. אפשר להקהותו על ידי מתן תרופה אנטי דלקתית כגון איבופרופן לפני הבדיקה. אפשר גם להשתמש בחומר הרדמה לאלחוש מקומי. לעתים ניתנת גם אנטיביוטיקה כדי למזער את הסיכון להתפתחות דלקת, בפרט אצל נשים עם סיפור עבר של דלקות באגן[10].
הנחיות רפואיות להפחתת כאב ואי נוחות בצילום רחם, מאת ד"ר שלומי כהן-אילון, מובאות בנספח לפרק זה.
אחת המטרות העיקריות של צילום רחם היא לבדוק אם החצוצרות פתוחות. אם הן פתוחות, אפשר לשער כי יש אפשרות להריון טבעי, שבו ההפריה מתרחשת בתוך החצוצרה (In Vivo). חסימה חצוצרתית מצד אחד בלבד עדיין יכולה לאפשר הריון טבעי דרך החצוצרה הפתוחה. לעומת זאת, מציאת חסימה חצוצרתית דו-צדדית מורה כי אפשר לבצע הפריה רק במבחנה (In Vitro), ולאחר מכן להעביר את הביצית המופרית לרחם, אלא אם כן אפשר לפתוח את החסימה החצוצרתית.
קיימות כמה הסתייגויות באשר למהימנות התוצאות של צילום רחם. ראשית, כאשר נראה שקיימת חסימה בחצוצרות, יש סיכוי גבוה מאוד שלמעשה הן פתוחות[11]. הסבירות לקריאה שגויה מעין זו גבוהה יותר כאשר נראה שהסתימה היא בפתח החצוצרות (החלק החיצוני יותר – דיסטלי), מאשר בקצה שלהן (החלק הפנימי יותר, הקרוב לרחם – פרוקסימלי). הטכניקה שבה נעשה ההליך הזה חשובה, ולכן יש לבצעו על ידי רדיולוג מומחה. שנית, אף על פי שברור כי סתימת חצוצרות חוסמת את האפשרות להיכנס להריון, מציאת שתי חצוצרות פתוחות בצילום רחם אינה מעידה בהכרח כי הן תקינות. צלקות סביב החצוצרות הנובעות מדלקת רירית הרחם או מניתוח באגן עלולות לגרום נזק רב לחצוצרות גם מבלי לסתום אותן. כאשר נראה לרופא על סמך הנתונים הקליניים שמדובר בפתולוגיה מעין זו, הוא יבצע לפרוסקופיה אחרי צילום הרחם, או שיימנע מראש מצילום הרחם. לשם פרשנות וניהול של מצבים כאלה מומלץ לקבל חוות דעת רפואית מקצועית נוספת.
בנוסף לבדיקת החצוצרות אפשר לבחון את האנטומיה של חלל הרחם בחינה מדוקדקת באמצעות צילום רחם, ולגלות בעזרתו חריגויות מולדות במבנה הרחם שעלולות לגרום לבעיות בפוריות ולהפלות חוזרות. דוגמאות לחריגות כאלה הן רחם דו-קרני ורחם עם מחיצה, חלקית או מלאה. האנטומיה של הרחם כפי שהיא נראית בצילום הרחם מסייעת לכוון את הטיפול באי פוריות. בעזרת צילום הרחם אפשר לגלות חריגות (פתולוגיות) בתוך חלל הרחם, כגון צלקות, מיומות ופוליפים, העלולים לגרום לאי פוריות או להכשיל התערבויות טיפוליות. יש להקדים את הטיפול בבעיות רחמיות מסוג זה לטיפולי פוריות אחרים[12].
הרבה נכתב ונאמר על הריון לאחר צילום רחם. תופעה זו ידועה, והיא מתרחשת ככל הנראה בשל שטיפת פסולת חוסמת מתוך החצוצרות בעת החדרת החומר הניגודי. עם זאת, היות שאין דרך לצפות מתי אישה עשויה להרות בעקבות צילום רחם, הבדיקה נחשבת אבחונית ולא טיפולית.
האם צילום רחם אוסר את האישה
התשובה לשאלה זו תלויה בגורמים שיש לברר לגבי כל בדיקה ובדיקה:
- עד כמה הורחב צוואר הרחם של האישה תוך כדי ביצוע הפעולה הרפואית. מדובר בכניסה לתוך חלל הרחם. הכלל ההלכתי אומר "אי אפשר לפתיחת הקבר[13] בלא דם", ומשמעותו היא שפתיחה של צוואר הרחם גורמת בהכרח לדימום מתוך הרחם האוסר את האישה. שאלת מפתח בהקשר לכלל זה היא מהי הפתיחה האוסרת, כיוון שצוואר הרחם פתוח פתיחה טבעית ברוחב של כ-3–5 מ"מ.להלכה נפסק שאם הקנה שהוכנס לרחם הוא 'דק שבדקים' אין הכנסתו לתוך הרחם אוסרת. אחד הפוסקים כותב שראה את הצינורית שמכניסים והיא דקה שבדקות[14].
- האם השתמשו במהלך ביצוע הבדיקה במצבט רפואי (Kugelzange- Tenaculum) כדי לאחוז את צוואר הרחם מבחוץ. המצבט אוחז את צוואר הרחם מבחוץ על ידי שיניים או לחיצה, תוך כדי הכנסת הצינורית לרחם. בסיום התהליך, כשמשחררים את המצבט מצוואר הרחם, נגרם דימום חיצוני מצוואר הרחם[15]. דימום כזה אינו אוסר את האישה, משום שהוא נגרם בבירור על ידי פציעה של פתח צוואר הרחם. דם פצע אינו אוסר את האישה, ובוודאי דם פצע שבא מחוץ לרחם לא אמור לאסור את האישה. לכן בשימוש במצבט רפואי יש סברה להקל גם כאשר יש דימום.
- האם נגרם לאישה דימום כתוצאה מהבדיקה. בוודאי קל יותר להתיר אם לא נגרם דימום עקב צילום הרחם. כאמור, בדרך כלל הדימום הוא תוצאה של הטיפול סביב צילום הרחם, ונוסף על כך יש סברה נוספת להקל: כיוון שלפני צילום הרחם לא היה דימום, והדימום הופיע סמוך לאחר ההתערבות הרפואית החיצונית, מסתבר שמדובר בפצע ולא בדימום הורמונלי.
- אם היה דימום – האם הדימום היה מיידי נקודתי וקצר בלבד, או שנגרם לאישה דימום רב ומתמשך גם לאחר זמן. הסבר: צילום הרחם עלול לגרום לפציעה וכתוצאה מכך גם לדימום מועט יחסית. הפציעה עלולה להתרחש עקב שפשוף הצינורית בנרתיק או בדופן הרחם, וגם כתוצאה הכרחית כמעט משימוש במצבט רפואי, כפי שפורט לעיל. בדימום כזה יש מקום להקל כיוון שאפשר להחשיבו כדם פצע. לעומת זאת, יש החוששים שעצם הבדיקה הפולשנית עלולה לגרום לדימום עצמוני מתוך הרחם. דימום כזה עלול לאסור את האישה הואיל ואינו דם פצע אלא הפרשה דמית מתוך הרחם, האוסרת גם אם היא באה כתוצאה מהתרגשות או כתוצאה מכל פעולה אחרת שגרמה לאישה לראות דם. משך הדימום וכמותו עשויים לתת מענה לשאלה כיצד יש להתייחס לדימום.
יש כיום צילום רחם המבוצע על ידי צינורית כפולה. צינורית זו מתאימה להגדרה ההלכתית 'דק שבדקים'. בראשה של אחת הצינוריות יש בלון ריק המיועד לניפוח אויר כאשר הצינורית בתוך הרחם. הצינורית מוכנסת לרחם, ואפשר להכניסה גם ללא שימוש במצבט רפואי. כאשר היא נמצאת בתוך הרחם, הבלון מנופח על ידי מזרק קטן. מטרת הבלון לייצב את הצינורית בתוך הרחם כדי שלא תיפלט בעת הבדיקה. לאחר ייצוב הצינורית, מוכנס חומר הניגוד בצינורית האחרת. למעשה אין פתיחה של צוואר הרחם מעבר לפתיחתו הטבעית. כיוון שצילום רחם נעשה בדרך כלל ללא הרדמה, נעשה מאמץ לייצר ציוד רפואי דק ככל האפשר כדי לצמצם את מידת הכאב.
הלכות
- אם האישה לא ראתה דם היא טהורה, כי המכשיר החודר לרחם הוא דק מאוד ואין לחוש לפתיחת צוואר הרחם ('פתיחת הקבר') בבדיקה כזאת[16]. ויש מי שכתב שצריך להחמיר אף על פי שהמכשיר הנכנס הוא דק[17].
- אם נגרם דימום לאישה עקב צילום הרחם:
ככלל, אם לפני הטיפול לא היה דימום מהרחם, ומיד אחרי הטיפול היה דימום, מסתבר מאוד שמקור הדימום הוא לא עצמוני הורמונלי מהרחם, אלא הוא נגרם כתוצאה מהטיפול, ונחשב לדם פצע שאינו אוסר. כאשר היה שימוש במצבט רפואי מסוג הגורם בוודאות לדימום, אפשר להקל ולא לאסור את האישה [18]. אך יש פוסקים שכתבו שקשה להקל בזה ושהמנהג לאסור[19].
- גם לפי הדעות המתירות, ההיתר הוא דווקא כאשר יש דימום מיידי, נקודתי וקצר שעלול להיגרם כתוצאה מעצם החיכוך. לעומת זאת, אם יש דימום רב או מתמשך אי אפשר לשלול את הדעה שמדובר בדימום עצמוני מתוך הרחם שקשה להתירו. לכן במקרה של דימום בשלב מאוחר יותר, תשאל האישה את הרופא האם סביר שהדימום הוא עדיין תוצאה של הבדיקה עצמה, ואז יש מקום להקל[20].
- מצורפות בזה הנחיות, הלכה למעשה, לאישה שעוברת צילום רחםבמהלך שבעה נקיים[21].
- יש לבצע בדיקת 'שבעה נקיים' עם עד בדיקה, בבוקר לפני הצילום.
- האישה תשאל את הרופא את השאלות הבאות:
- האם ההפרשה מצוואר הרחם לפני הבדיקה הייתה נקייה? (בדיעבד, אם לא שאלה, היא יכולה לסמוך גם על הבדיקה הפנימית שעשתה בעצמה בבוקר. אם היא אחרי טבילה, הרי היא מוחזקת בטהרה.)
- האם הייתה הרחבה של צוואר הרחם במהלך הבדיקה? אם אכן הייתה הרחבה – כמה הורחב צוואר הרחם?
- אם נוצר דימום בעקבות הבדיקה – מהו מקור הדימום?
- לפני הבדיקה ולאחריה תלך האישה עם מגן תחתון, ולא תעשה בדיקה פנימית נוספת עם עד בדיקה באותו יום.
- אם צילום הרחם נעשה ביום השביעי לנקיים והדימום ממשיך, יש להתקשר לרב פוסק לאחר הבדיקה כדי לקבל הדרכה לקראת הטבילה.
האם להקדים צילום רחם לבדיקת זרע
ככלל, אם צריך לבצע בדיקות לשני בני הזוג, יש התלבטות בשאלה אלו בדיקות להקדים. בבדיקת זרע יש בעיה הלכתית חמורה ולכן עדיף לדחותה, אך מבחינה רפואית היא פעולה פשוטה, זולה ובלתי חודרנית ולכן הרופאים מבקשים להקדימה. לעומת זאת, בצילום רחם אין בעיה הלכתית, ולכן מבחינה הלכתית יש להקדימה לבדיקת זרע, אך מבחינה רפואית היא בדיקה חודרנית, עם סיכון מסוים לזיהום, היא הליך מאוד לא נעים לאישה ולכן הרופאים מעדיפים לאחרה, ולהקדים את בדיקת הזרע.
- יש להקדים בדיקת PCTואם צריך – גם את בדיקת הזרע, כיוון שצילום רחם[22] הוא בדיקה חודרנית, כואבת, ויש בו גם ממד מסוים של סיכון רפואי[23]. ויש מי שהורו שבדרך כלל יש לבצע צילום רחם לפני בדיקת זרע. אך אם בדיקת ה-PCT לא תקינה או שיש חיסרון[24] כלשהו במצבו של הבעל, יש להקדים את בדיקת הזרע[25].
למעשה, כיוון שכיום מקובל לבצע בדיקת איסוף וגינאלי במקום בדיקת PCT, ואיכותה טובה יותר מאשר PCT, נראה שלכל הדעות יש להקדים בדיקת איסוף וגינאלי, ולפי תוצאות הבדיקה אפשר להכריע אם לבצע קודם צילום רחם או בדיקת זרע[26].
מהניסיון בפועל, נשים רבות נרתעות מלבצע צילום רחם כיוון ששמעו שהבדיקה כואבת. על כן ביקשנו מרופאים מנוסים לתת הנחיות כדי להפחית את הכאב[27]:
נספח – הנחיות רפואיות למניעת כאב בצילום רחם – ד"ר שלומי כהן-אילון
ההנחיות דלהלן כפופות לאישור הרופא המטפל.
- למניעת התכווצויות של הרחם בעת הצילום, אפשר להשתמש בנר נקסין 500 מ"ג, 15–30 דקות לפני הפעולה (במקרה של רגישות לנקסין – אפשר להשתמש בנר אקמול). את הנרות אפשר לקנות בבית מרקחת ללא מרשם רופא. האישה עצמה מכניסה את הנר לנרתיק.
- אשה שמאד חוששת מכאב יכולה לקחת לפני הבדיקה שני כדורי אופטלגין (Optalgin) וכדור אחד של אסיוול (Assival)[28]. בנוסף לכך אפשר לבקש מהרופא לשים חומר אלחוש כגון קסילוקאין (Xylocaine)[29] על צוואר הרחם.
- שימוש בצינורית סיליקון במקום ציוד המתכת המסורתי מקטין את הכאב. הקוטר שלה כ-2 מ"מ וניתן להחדירה כמעט לכל צוואר רחם ללא תפיסת הצוואר בתופסן מתכת ליישור הרחם בעת הצילום[30].
- מאחר שיש צורך בהחדרת מפשק (ספקולום) לנרתיק על מנת לאתר את צוואר הרחם, אפשר לבקש מהרופא להשתמש במפשק מסוג סימס (עם בורג צידי) המאפשר הוצאתו מייד לאחר התקנת הצנתר, ולהמשיך בתהליך הבדיקה ללא המפשק[31].
- בעת הבדיקה כדאי לנשום נשימות עמוקות ולהיות רגועה. על האישה להבין כי היא יכולה לסייע ולהביא לסיום הבדיקה במהירות, ביעילות וכמעט ללא כאבים.
- כאשר האישה רגועה ולא מכווצת התהליך יכול להסתיים בתוך 2–3 דקות, והתוצאה תהיה טובה לפענוח.
[1] הסקירות הרפואיות דלהלן לקוחות מתוך מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 142–146.
[2] תיתכן גם בעיה נדירה יחסית של ריסים בחצוצרה שלא מצליחים להעביר את הביצית ממקומה בחצוצרה אל הרחם. בעיה כזאת נגרמת כתוצאה ממחלה גנטית הנקראת 'הפרעת תנועה ריסנית ראשונית' (Primary Ciliary Dyskinesia – PCD).
[3] כגון 'סינדרום אשרמן' על שמו של רופא ישראלי, הגינקולוג ד"ר יוסף אשרמן, שחי ועבד בתל אביב.
[4] התייחסות זאת נכתבה על ידי ד"ר אפרת אש-ברודר.
[5] בדרך כלל מקובל להתייחס לרירית שעוביה פחות מ-7 מ"מ טרם הביוץ כרירית דקה, אך זה אינו ערך סף ואפשר לראות הריונות גם ברירית דקה מזו.
[6] דהיינו פגיעה שנוצרה על ידי הרופא או על ידי מטפל אחר.
[7] תודה לד"ר שלומי כהן-אילון, רופא נשים ומנתח בכיר, מומחה באנדוסקופיה גינקולוגית במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ולד"ר ברונו רוזן, מומחה למיילדות גינקולוגיה ופריון, ולכירורגיה היסטרוסקופית, על הערותיהם למבוא רפואי זה.
[8] פלואורוסקופיה (Fluoroscopy) – שיטה לצפייה במבנים בתוך הגוף על-ידי העברת קרני רנטגן דרך הגוף אל מסך פלואורסצנטי רגיש.
[9] מטעם זה, אם מסיבה כלשהי צילום הרחם מתבצע לאחר טבילתה של האישה, יש להימנע מקיום חיי אישות עד לאחר צילום הרחם.
[10] המִכשור בו משתמשים בצילום רחם עשוי להשפיע אף הוא על רמת הכאב. התייחסות למכשירים שונים לביצוע צילום רחם תובא להלן.
[11] הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – יש לחלק בין שני סוגי טעויות: False Positive הוא מצב שבו החצוצרות נראות פתוחות בצילום הרחם על אף שבמציאות הן חסומות, הסיכוי לכך מוערך בכ-5%. לעומת זאת, False Negative הוא מצב שבו החצוצרות נראות חסומות בצילום הרחם אף על פי שבמציאות הן פתוחות. מצב זה שכיח הרבה יותר והוא בשכיחות של למעלה מ-50%.
[12] לגבי בדיקת חלל הרחם, דווקא היסטרוסקופיה, שהתייחסות אליה תובא להלן, נותנת מענה טוב יותר מאשר צילום רחם.
[13] ירמיהו (כ, יז) השווה בין הרחם לקבר. חז"ל כינו את הפתיחה של צוואר הרחם בשם 'פתיחת הקבר'.
[14] שו"ת חשב האפוד, חלק ב, סימן ז.
[15] במצבט האוחז את צוואר הרחם בלחיצה הסיכויים לדימום נמוכים.
[16] פסקי משנה הלכות, פרק א, ט. הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קצד, עמ' קצב, וראה עוד להלן. וכן כתבו חזון איש (תשובה בסוף ספר זכרון שאול, חלק א, עמ' רכז, דבריו הובאו גם בשו"ת דברי משה, סימן נג, אות פג) ושו"ת חשב האפוד (חלק ב, סימן ז) לגבי בדיקת אוויר (הסבר: חלק מהפוסקים מסתמכים בתשובתם לגבי צילום רחם על תשובות הפוסקים לגבי בדיקה דומה שהייתה מקובלת בעבר בשם 'בדיקת אוויר' – ראה פירוט באוצר המושגים, ערך בדיקת אוויר. יש לציין כי יש הבדל בין הבדיקות, כיוון שבצילום רחם מכניסים חומר ניגוד נוזלי לרחם ובבדיקת אוויר הכניסו אוויר).
[17] שיעורי שבט הלוי, סימן קפח, ג, ס"ק ד, והוסיף שכן נהגו. כן עולה מדברי חוט שני, סימן קפח, ס"ק י. בנטעי גבריאל (פרק פ, ג, הערה ד) כתב לשאול שאלת חכם, אך הביא בשם האדמו"ר מסאטמר להחמיר בזה.
[18] הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם, וראה בהערה הבאה. שו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן פו. הרב מרדכי אליהו, בהוראה חוזרת ונשנית הלכה למעשה לרבני פוע"ה, אך ראה דרכי טהרה (פרק א, יח, עמ' 36) שכתב כי לגבי צילום רחם יש לשאול שאלת חכם. בפסקי משנה הלכות (שם) כתב שאף שיש לתלות את הדימום במכה, תשאל שאלת חכם, והוסיף שאם רופא ירא שמים אומר שפצע את האישה בטיפול אפשר לסמוך עליו. בשו"ת שאלי ציון (תנינא חלק ב, סימן לט) כתב בשם הרב צבי פסח פראנק להקל בבדיקת אוויר. וכן מסקנת טהרת הבית (חלק ב, סימן יא, עמ' סו) להקל בבדיקת אוויר, ולרווחא דמילתא הציע שהאישה תלבש בגדי צבעונין וכיוון שלא מרגישה ביציאת הדם אפשר להקל.
הרב נחום אליעזר רבינוביץ הורה בתשובה בעל פה לרב גבריאל גולדמן, שהכלל "אישה תולה במכתה" פירושו שאם נגרם דימום, וייתכן שנגרם כתוצאה מפצע, גם אם אין בכך ודאות, אפשר להסתמך על כך להקל ולא לאסור את האישה, וכמעשה רב מרבי עקיבא (משנה נִדה נח, ב).
[19] שו"ת תשובות והנהגות, חלק א, סימן תצח. וראה שו"ת חשב האפוד (שם) שכתב בשם זקני ההוראה, שקשה להקל בבדיקת אוויר. וראה תשובת חזון איש, שם.
הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב (נשמת אברהם, שם) שבמקרה שצילום הרחם היה סמוך לווסת ויצא דם, חוששים שמא עצם הבדיקה והכנסת המכשיר גרמו להקדמת הווסת, ולכן לדעתו טוב להחמיר. על דבריו כתב הרב יהושע נויבירט שבמקום שמחמירים כשיוצא דם מחשש הקדמת הווסת יש להחמיר גם כשלא יוצא דם, כי אולי יצאה טיפת דם עם החומר ואבדה, אך הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב שאין להחמיר אלא כשרואה דם. יש לציין שמבחינה רפואית בדרך כלל מבצעים צילום רחם סמוך מיד אחרי סיום הדימום הווסתי ולא בימים הסמוכים לווסת לפניה.
[20] כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה, הלכה למעשה.
[21] מבוסס על דף ההנחיות של מכון פוע"ה. מי שמתקשה לזכור את פרטי השאלות או מרגישה חוסר נעימות לשאול את הרופא, יכולה לצלם את העמוד ולהביא אותו איתה אל הרופא המטפל. אפשר גם לצרף גם את דף ההנחיות הרפואיות למניעת כאב בצילום רחם המופיע להלן.
[22] וגם היסטרוסקופיה אבחנתית.
[23] הוראה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין בעת עריכת סדר הפעולות לאבחון אי פוריות.
[24] המינוח ההלכתי – ריעותא.
[25] הרב יצחק יהודה ירוסלבסקי בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בתמוז תשס"ד. הרב יקותיאל פרקש בפגישתו עם הרב מנחם בורשטין.
[26] כאשר בדיקת איסוף וגינאלי תקינה, אין צורך בבדיקת זרע בשלב זה. לעומת זאת, אם הבדיקה אינה תקינה, זו ריעותא גדולה יותר מאשר בבדיקת PCT וממילא אפשר להתיר בדיקת זרע.
[27] הערת ד"ר שלומי כהן-אילון – מרבית הנשים מדרגות את דרגת אי הנוחות בבדיקה כ-1–2 בסולם של 1–10 (10 = הכואב ביותר).
[28] אסיוול היא תרופה המחייבת מרשם רופא ומיועדת להתמודדות עם חרדה.
[29] קסילוקאין מצוי לרוב במרפאות גינקולוגיות. במכונים ובבתי חולים שבהם מבצעים צילום רחם, בדרך כלל אין את התרסיס.
[30] הצינורית לא מצויה בכל בתי החולים הציבוריים או קופות החולים אלא בעיקר בבתי החולים הפרטיים ורק בחלק מבתי החולים הציבוריים. לעתים נדרשת תוספת תשלום, ועל כן כדאי לבדוק ולתאם עם הרופא המבצע. במקום שאין את הצינורית, האישה יכולה לרכוש אותה בעצמה, מחירה כ-200 ₪.
[31] יש מקומות שזה המפשק הסטנדרטי שבו משתמשים בדרך כלל.
