המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני– פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן
רקע רפואי[1]
בדיקת הזרע היא הבדיקה הבסיסית הראשונית להערכת פוריות הגבר.
בדיקת זרע[2] יש לבצע לאחר יומיים-שלושה של הימנעות מיחסי אישות, ואם הבדיקה אינה מבוצעת במעבדה יש להביאה לשם תוך שעה ממתן הזרע. מדדי הסף לבדיקת זרע תקינה כפי שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי נגזרים מהערכים שנמצאו אצל יותר מ-95% מגברים פוריים, והם משמשים מדד שאינו בעל מתאם מוחלט אך יש בו משום כלי הערכה ליכולת ההפריה של הזרע. יש שוֹנוּת בין הבדיקות, ולכן מסתמכים בדרך כלל על שתי בדיקות לפחות, במרווח של כמה שבועות.
בדיקת הזרע כוללת אבחון של המדדים הבאים[3].
כמות – נפח נוזל הזרע (Volume) – טווח הנורמה הוא בין מינימום של 1.5 מ"ל לבין מקסימום 6 מ"ל נוזל זרע. כאשר יש מעט מדי, הדבר עלול להעיד על פליטה לאחור, על חסימה או על בעיה אנטומית. כאשר יש יותר מדי, ריכוז הזרע עלול להיות נמוך יחסית, היות שהוא מדולל על ידי הנפח הגדול[4].
כמות – ריכוז (Count-concentration) – מספר זרעונים ביחס לכל מ"ל של נוזל זרע. ריכוז מינימלי של זרע בנוזל הוא 15 מיליון לכל מ"ל.
מבנה (מורפולוגיה – Morphology) – צורת הזרע ניתנת להערכה על פי שני מדדים. המדד שנקבע בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי מקובל בדרך כלל במעבדות כלליות, ולפיו על 30% מהזרעונים להיות בעלי מורפולוגיה תקינה כדי שהזרע ייחשב תקין.
בשנים האחרונות נוקטות מעבדות אנדרולוגיה מדד שונה, שנקבע על ידי קרוגר (T. F. Kruger), שנועד לבחון זרע בחינה יותר מדויקת. על פי מדד קרוגר נדרש כל זרעון להיבדק במדויק בהשוואה למודל מושלם. בשימוש במדד קרוגר, רק 14%-4% מהזרעונים צריכים להיות תקינים מבחינה מורפולוגית כדי שהדגימה תיחשב נורמלית[5]. גבולות הנורמה עשויים להשתנות ממעבדה למעבדה.
תנועתיות (Motility) – מדד של אחוז הזרעונים הנעים. ברוב המעבדות הגבול הנורמלי המינימלי הוא 40% תאי זרע בתנועה או 32% מתאי הזרע בתנועה פרוגרסיבית[6] מהירה.
ליניאריות[7] – מדד ההתקדמות של הזרעונים כאשר הם שוחים בתוך נוזל הזרע, הנמדד על סולם שבין 0–4 כאשר ציון מעל ל-2 מגדיר תנועתיות סבירה. יש מעבדות המסתייעות בתוכנת מחשב מיוחדת (CASA[8]) לאבחון הליניאריות ומהירות התנועה של הזרע.
חיוּת (Vitality)– אחוז תאי הזרע החיים. ערך תקין נחשב מעל 50%.
צמיגיות – נוזל הזרע מיד לאחר השפיכה הוא צמיגי, כדי להגן על תאי הזרע מחומציות הנרתיק. על מנת שהזרעונים יוכלו לנוע ביתר קלות ולהשתחרר מהנוזל, צמיגות הנוזל פוחתת והוא נעשה נוזלי ודליל יותר. ערך תקין – התנזלות בתוך 60 דקות מרגע מתן הזִרמה בטמפרטורת החדר[9]. התנזלות לאחר זמן ארוך יותר עלולה להעיד על זיהום.
צבע זִרמה תקין – שקוף או אפור-לבן.
כדוריות דם לבנות – ערך תקין עד 1 מיליון/מ"ל. קיום של יותר ממיליון כדוריות דם לבנות (לויקוציטים) למ"ל זִרמה מחייב ביצוע תרבית זרע כדי לשלול זיהום.
הידבקות (אגלוטינציה – Agglutination) – בדיקת הידבקות או היצמדות של תאי זרע זה לזה. ערך תקין – שלילי. הידבקות רבה מדי עלולה להצביע על זיהום או על נוגדני זרע. הקפת הזרע בנוגדנים כאלה, שעלולים להיווצר בגוף הגבר ופועלים למעשה נגד זרעו שלו, או נוגדנים המיוצרים בגוף האישה, עלולים למנוע הפריה.
דרגת חומציות הזרע (pH)[10] – ערכים תקינים בין 7.2–7.8. pH למטה מ-7.2 נחשב לחומצי. חומציות חריגה עלולה להעיד על דלקת או על עירוב שתן בזרע.
באופן מעשי בודקים בזרע שלושה נתונים עיקריים: ריכוז, תנועה ומבנה.
לסיכום, מדדי הסף המקובלים כיום בהגדרות ארגון הבריאות העולמי הם ריכוז של מעל 15 מיליון תאים למ"ל, תנועתיות מעל 40% ומעל 4% תאים תקינים לפי שיטת קרוגר[11].
הרופא יבקש לפעמים לבדוק האם יש זיהומים או דלקות בזרע שעלולים לגרום לבעיות פוריות, כפי שיובא להלן. ייתכן שגבר אינו יודע כלל שיש לו בעיה של דלקת או זיהום בזרע או בדרכי הזרע.
כמות הזרע, מבנהו ותנועתו אינם המדדים היחידים להעריך את פוריות הגבר, ומדענים ממשיכים לחקור ולבחון בדיקות אפשריות נוספות. בדיקת זרע ממוחשבת (CASA) התקבלה כתוספת רצויה לרוב מעבדות הפוריות, כפי שנכתב לעיל. בדיקה זו מאפשרת הערכה אובייקטיבית יותר של ספירת הזרע ושל התנועתיות, ויכולה למדוד אפיונים של הזרע שאינם נראים לעין. כיום נמצאות בפיתוח בדיקות נוספות שעשויות לאפשר לקלינאים להעריך את יכולת ההפריה של הזרע. לעתים אפשר להיעזר בבדיקות ביוכימיות ובבדיקות של נוגדנים הנצמדים לזרע. על אף שכל אלה מוסיפים לבדיקת הזרע המקורית והחשובה, עדיין אין בדיקה שהוכחה כמדויקת מבחינת היכולת להבדיל בין פוריות תקינה לבין פוריות בלתי תקינה, והמחקר בנושא זה פעיל ומתמשך.
בדיקות זרע מיוחדות
תרבית זרע – במקרים שבהם נמצא ריכוז גבוה של כדוריות דם לבנות, מתעורר חשד לזיהום, כפי שהוזכר לעיל. במצב כזה יש מקום לשקול הפניה לבדיקת תרבית של הזרע כדי לאתר הימצאות חיידקים בזרע[12]. על פי תוצאות הבדיקה אפשר לשקול טיפול אנטיביוטי מתאים. כמו כן, יש רופאים המטפלים בזיהום בערמונית על ידי מסג' רקטלי (מסג' פרוסטטי). הצורך בבדיקת תרבית בכלל ובטיפול הפרוסטטי בפרט שנוי במחלוקת[13].
בדיקת הלוספרם (Halosperm) – בדיקה לאבחון איכות החומר הגנטי שבתאי הזרע. בבדיקה זו נבדקת שלמותו של ה-DNA בתא הזרע. כאשר יש אחוז שברים גבוה – מעל 30% – של DNA (DNA fragmentation) הדבר מעיד על סיכוי נמוך להפריות וסיכון מוגבר להפלות. במקרים כאלה נמוכים סיכויי ההצלחה של הזרעה תוך רחמית (IUI) והפריה חוץ גופית (IVF). כמה מחקרים הראו שנטילת ויטמינים מסוימים[14] עשויה לשפר את מצב הזרע. בדיקה כזאת לא מתבצעת בכל מעבדות הזרע.
חיפוש זרע – במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע בבדיקת הזרע הרגילה, אפשר לבצע בדיקת זרע מיוחדת במעבדות מסוימות המתמחות בחיפוש מעמיק של תאי זרע בזִרמה, ונעזרות במיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים, לעומת המעבדות הרגילות המשתמשות במקרוסקופים המגדילים בדרך כלל פי שלוש מאות[15].
אבחון מורפולוגי – במקרים של כישלונות בהפריה חוץ גופית, שיש חשש שהם נובעים מבעיות במבנה הזרע (מורפולוגיה), אפשר לבדוק את מבנה תאי הזרע בדיקה יותר מעמיקה בעזרת מיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים[16]. אם נמצא אחוז נמוך במיוחד של תאי זרע תקינים, יש מקום לשקול הפניה של בני הזוג לברירת זרעונים בשיטת IMSI.
חשוב להעיר כי עם כל המגבלות שבבדיקות הקיימות, בחינה של הזרע היא לעת עתה הדרך היחידה לברר האם גבר הוא פורה. אי אפשר ללמוד דבר על פוריות הגבר מעצם העובדה של פליטת זרע במהלך יחסי אישות, היות שגם לגברים ללא כל זרע יש זִרמה. כלומר, קיימת הפרשת נוזל הזרע המיוצר על ידי בלוטות לאורך צינור הזרע, גם כאשר אין ייצור תאי זרע. בנוסף לכך, ישנם גברים שאינם מייצרים זִרמה בשל חריגות אנטומיות, ועם זאת ייצור הזרע שלהם תקין לחלוטין. אין ספק כי הופעת טכנולוגיות רבייה מתקדמות (ART – Assisted Reproductive Technology) שינתה את תפיסת הרופאים באשר לפוריות הגבר. עם זאת, כאמור, בדיקת הזרע נותרה כלי האבחון המרכזי מאז הונהגה בראשית המאה העשרים[17].
בדיקת זרע לצורך פוריות[18] – כיווני פסיקה עיקריים
- יש פוסקים האוסרים לבצע בדיקת זרע[19] מכמה טעמים:
- איסור הוצאת זרע הוא איסור חמור, והחמירו בו אפילו על ידי גרמא רחוקה.
- גם אם יגלו בעיה, ספק אם יוכלו לפותרה.
- ייתכן שהבעיה היא באישה.
- לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים[20] מהטעמים הבאים:
- הבדיקה אינה לשם זנות וניאוף ואינה בגדר השחתה לבטלה, אלא לצורך תיקון, רפואה, מצווה ושלום בית.
- הבדיקה היא לצורך מצווה רבה של פרייה ורבייה.
- הפעולה היא באקראי, ללא הרגל עבֵרה.
- יש אומרים שאיסור זרע לבטלה הוא דווקא באדם הראוי להוליד.
- מוטב לעבור על הוצאת זרע פעם אחת, כדי לנסות ולהימנע מעברות רבות בעתיד[21].
- יש מי שכתב שאדרבה – כשצריך לבדוק, חובה לעשות כן, אך בדרך המתאימה בלבד. ועל המחמירים על עצמם בלי יסוד חזק – עליהם להביא ראיה[22].
- היתר בדיקת זרע במקום הצורך מותנה בבירור מדוקדק שכל הבדיקות הרפואיות הרלוונטיות האחרות מוצו, כולל בדיקות האישה[23].
- גם כשכבר מתירים, יש לבצע זאת באופן הפחות בעייתי מבחינה הלכתית, לפי הכלל 'הקל הקל תחילה', כפי שיבואר להלן.
השהות הנדרשת כדי להתיר בדיקת זרע
- יש מי שהתיר בדיקות פוריות הגבר דווקא לאחר שעברו עשר שנים של חוסר אפשרות להרות[24], ויש מי שהתיר גם לאחר חמש שנים[25], ויש מי שהתיר אפילו אחרי שנתיים[26]. ויש מי שנתן גדר כללי שאין למהר ולבצע בדיקת זרע סמוך לתחילת הנישואין כשבני הזוג עדיין צעירים[27]. למעשה נראה שאי אפשר לקבוע זמן מוגדר של שנות נישואים עקרים אלא הכל לפי נסיבות העניין לגופו[28]. בעבר גורם הזמן היה מאוד משמעותי בהערכת פוריות בני הזוג. עם התקדמות הרפואה והאפשרות להגדיר את הבעיה ביתר דיוק בחלק גדול מהמקרים, גורם הזמן הפך לפחות חשוב[29]. גורם הזמן עדיין יכול להיות בעל חשיבות בעקרות על רקע בלתי מוסבר או כשהנתונים הרפואיים והאישיים עשוים להשתנות. יש להביא בחשבון שגורם הזמן עלול להיות קריטי מבחינה טיפולית, לדוגמה, אצל אישה על סף סיום שנות הפוריות שלה.
איסוף זרע באופן עצמאי (איסוף וגינאלי[30])
אפשרות לבדיקת זרע היא איסוף עצמי על ידי האישה לאחר קיום יחסי אישות. אופן האיסוף: כאשר האישה קמה מיד לאחר התשמיש היא מצמידה כוסית סטרילית לגופה, כך שהזרע שנותר בנרתיק מטפטף לתוך הכוסית, שיש להביאה בתוך כשעה למעבדה לשם בדיקת תאי הזרע. היתרון הברור שבבדיקה כזאת הוא שאין בבדיקה בעיה הלכתית של הוצאת זרע[31], וכן נמנעת אי הנעימות שבאיסוף על ידי אחות. יתרון נוסף קיים במקרים שבהם יש לאיש קושי פסיכולוגי ניכר לתת מזרעו לבדיקה, עד כדי השפעה על כמות הזרע. במקרים מסוימים האישה יכולה לקחת זרע לבדיקה אף ללא ידיעה מוקדמת של בעלה, וכך קיים סיכוי לזרע איכותי יותר.
בדיקה כזאת במעבדה מצריכה מיומנות מיוחדת, וכן נדרש זמן ארוך יותר לשם ביצוע הבדיקה המיקרוסקופית, עקב הצורך לבודד את תאי הזרע מבין תאי הנרתיק שנשרו ונמצאים בנוזל שנבדק. הנתונים נבדקים כמו בבדיקת זרע רגילה ולרוב הם אמינים. ואולם התוצאות של בדיקת זרע כזאת עלולות להיות ברמה פחותה מאשר בבדיקת זרע רגילה[32].
הלכות
- מבחינה הלכתית, הדרך הקלה והטובה ביותר לבדיקת הזרע היא איסוף הזרע מהאישה לאחר תשמיש כדרך כל הארץ. לכן, כשיש לבדוק את זרע הבעל מחשש לאי פוריותו, הפוסקים מעדיפים את השיטה של PCT לסוגיה השונים, כיוון שהזרע יצא מהאיש לאשתו כדרך כל הארץ[33].
- במקרים שבהם איסוף הזרע נעשה בעזרת צוות רפואי, עדיף שהוצאת הזרע מהאישה תיעשה על ידי רופאה או אחות[34].
- ככלל, הנחיית הפוסקים היא לבצע בשלב ראשון בדיקת PCT. כיוון שהיום מועטים הרופאים המצדדים בשיטה זו וממילא רוב הרופאים אינם בקיאים דיים לבצע בדיקה זו בצורה אמינה, אפשר לבצע במקומה בדיקת איסוף וגינאלי. ויש מי שכתב להעדיף מראש איסוף וגינאלי על פני בדיקת PCT[35].
- קיום יחסי אישות לצורך נטילת הזרע מהאישה צריך להתקיים דווקא במקום פרטי כגון בית הזוג, ואם הדבר אינו אפשרי, וצריך דווקא בבית הרופא (במרפאה) יש להימנע מכך כיוון שזו פריצות גדולה[36].
אם לאחר בדיקת PCT או איסוף וגינאלי יש דרישה מצד הרופא לבדיקת זרע מלאה, יש פוסקים המעדיפים שאיבת זרע על ידי הרופאה מיד אחרי ביאה על פני בדיקת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי'[37], כיוון שהביאה היא כדרך כל הארץ[38]. לעומתם, יש פוסקים שהסתייגו מאיסוף באופן כזה עקב חוסר צניעות, ולכן העדיפו איסוף בשיטות אחרות, כגון בעזרת 'קונדום הלכתי', ובלבד שלא יתן זרע בידיים[39]. יש לציין שזרע הנשאב מהנרתיק לאחר קיום יחסי אישות הוא באיכות פחותה מאשר הזרע שמתקבל על ידי 'קונדום הלכתי' או באופן של "דש מבפנים וזורה מבחוץ"[40] או על ידי נתינה בידיים.
למעשה, רוב הפוסקים כיום מורים במקרים כאלה להימנע משאיבת זרע מיד אחרי ביאה. התייחסות לדרך הראויה לבדיקת זרע במצבים כאלה תובא להלן.
הפנייה לבדיקת זרע לאחר בדיקת PCT או לאחר איסוף וגינאלי
בדרך כלל הרופאים לא מסתפקים בבדיקת PCT, כיוון שהיא בדיקה מדגמית בלבד, והם מפנים את האיש לבדיקות זרע הנותנות מידע רב ומפורט יותר. גם בדיקת איסוף וגינאלי עלולה לעתים לתת תוצאות בלתי מספקות. אך מבחינה הלכתית, עקב חומרת הוצאת זרע, בדיקת PCT או איסוף וגינאלי הן שלב הכרחי לפני בדיקת זרע.
- כפי שכבר הוזכר לעיל, הדיון להיתר בדיקות זרע יתקיים רק לאחר שבדקו את האישה, והתברר שבעיית הפריון של בני הזוג אינה נובעת ממנה[41]. מדובר על בדיקות שגרתיות לא פולשניות, כגון בדיקות דם הורמונליות, מעקב זקיקים ובדיקת ביוץ..
- מבחינה הלכתית מעשית, אם כבר ביצעו בדיקה מהימנה אחת של איסוף וגינאלי, במעבדות המיומנות בכך, ונתברר שיש בעיה בזרע, כגון מיעוט תאי זרע או תנועה חלשה, והבדיקות של האישה תקינות, ככלל, אפשר להתיר בדיקת זרע[42].
*לסיכום: כדי להתיר לאיש לעבור בדיקת זרע, עליו לקבל היתר ממורה הוראה מובהק, הבקי הלכה למעשה בעניני פוריות. כפי שפירטנו לעיל, בדיקת זרע היא סוגיה חמורה ביותר ויש לבדוק את מכלול הנתונים של בני הזוג – גיל, משך הזמן שהם נשואים, ההיסטוריה הרפואית שלהם, מצב הפוריות של האישה וכו'. גם הביטוי 'יש בעיה בזרע', שנזכר בסעיף זה, אינו חד משמעי והוא טעון בירור על ידי רב פוסק הבקי בהלכה ובפוריות. רק לאחר בדיקה מקיפה של כל הנתונים הנזכרים אפשר לשקול אותם כראוי כדי לענות על השאלה – האם מותר לבצע בדיקת זרע.
שיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו
דירוג אופן הבדיקה – 'הקל הקל תחילה'
- המתירים בדיקות לפוריות הגבר קבעו דירוג הלכתי של שיטות הבדיקה השונות להוצאת הזרע, בדרך של 'הקל הקל תחילה'. כלומר, כאשר מגיע מצב שבו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי[43].
- השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפואיים; צניעות.
- הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות הוא כדלהלן: ברירת המחדל הפשוטה שיש להתחיל בה היא איסוף וגינאלי, כפי שפורט לעיל. אם מתעורר חשש לבעיה בזרע, או אם אי אפשר להיעזר באיסוף וגינאלי[44], אפשר לעבור לאופני הוצאת זרע לבדיקה לפי הסדר הבא: יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי'; משגל נסוג (דש מבפנים וזורה מבחוץ); קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי; מרעד (ויברטור) או PVS[45]; נתינת זרע בידיים; אלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation)[46].
כובעון ('קונדום הלכתי')[47]
- אם הכרחי לבצע בדיקת זרע והתקבל היתר הלכתי, יש לבצע בדיקה זו על ידי קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ כשהבעל משתמש ב'קונדום הלכתי'[48] וכך נוהגים למעשה. 'קונדום הלכתי' שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית 'קונדום הלכתי' מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). 'קונדום הלכתי' הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע"ה, שלא כמו קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת.
- יש שכתבו שרצוי לעשות נקב זעיר בקונדום כדי שיהיה סיכוי שמקצת מהזרע יוכל להגיע לאישה, ועל ידי כך יותר קל להתיר את איסוף הזרע. די בחור קטן אפילו כחודה של מחט[49]. כשמחוררים את הקונדום יש להיזהר שלא לקרוע ולא לקלקל אותו. אין לחורר את הקונדום במספריים אלא רק במחט דקה ונקייה, חדשה או מחוטאת[50].
- טעות נפוצה בפי חלק מהרופאים היא שיש היתר גורף לבדיקת זרע כאשר משתמשים ב'קונדום הלכתי'. השם 'קונדום הלכתי' עלול להטעות ולגרום למחשבה ששימוש בו מותר על פי ההלכה בכל מקרה. קונדום כזה אמנם מצמצם את האיסור אך אינו מתיר אותו לחלוטין.
דש מבפנים וזורה מבחוץ (משגל נסוג)
- אם אי אפשר או שלא מצליחים לברר את איכות הזרע על ידי לקיחת זרע לאחר תשמיש, ולא מצליחים לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי', אפשר להתיר בדרך של 'דש מבפנים וזורה מבחוץ', דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך[51]. יש שכתבו שדרך זו עדיפה על פני שימוש ב'קונדום הלכתי'[52]. ויש מי שכתב שעדיף לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו ושפיכת הזרע לתוך כלי, מאשר להיות דש מבפנים וזורה מבחוץ[53]. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה ולא מגיע לבדיקה.
שיטות נוספות למתן זרע
- יש מי שהעדיף שהאיש יאכל מאכלים המחממים ומרבים את סיכויי פליטת הזרע, וישים 'קונדום הלכתי' למשך הלילה, מתוך הנחה שתהיה פליטת קרי במשך הלילה[54]. למעשה קשה להסתמך על אופן איסוף כזה מסיבות שונות: אין ודאות שייצא זרע; ייתכן שתצא כמות מועטת שלא תועיל לבדיקה; הזרע רגיש ביותר ועלול להתקלקל בקלות[55].
- יש מי שכתב שבזמן שבני הזוג אסורים, מותר לגרום הוצאת זרע על ידי שיהרהר באשתו ויסתכל בה במקומות המותרים[56].
- יש שהורו להקל במקום צורך לתת זרע בדרך של הרהור עבֵרה, כגון שיעבירו לפניו בגדי צבעונים של אישה[57].
- אם הדבר הכרחי והתקבל היתר הלכתי לתת זרע בידיים, כגון במקרה של רווק או פנוי שקיבל היתר לבדיקת זרע, עדיף להיעזר במרעד חשמלי (ויברטור או מכשיר ייעודי כגון PVS – Penile Vibratory Stimulation) המוצמד לאבר ומפיק רעידות המגרות את האבר ומסייעות להגיע לקישוי ולעתים גם להוצאת זרע, מפני שיש בכך צד של גרמא. מבחינה הלכתית שימוש במכשיר כזה עדיף פחות מאשר קיום יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' ומאשר לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו, אך עדיף להשתמש בו מאשר לתת זרע בידיים[58].
- אסור להשתמש בתמונות ובסרטים פורנוגרפיים כדי לגרום להוצאת זרע[59].
- התייחסות לאלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation) תובא להלן.
- שאיבת זרע בדיקור האשך או ביופסיה של האשך לא יידונו כאן עקב מורכבותן הרפואית ועקב השאלות ההלכתיות של פצוע דכא. אך ברור שאין להצריך פעולה חודרנית של דיקור או ביופסיה במקום שאפשר להשיג זרע באמצעים אחרים.
נתינת זרע בידיים
- מבחינה הלכתית, נתינת זרע בידיים ממש, על ידי אוננות, היא אפשרות בעייתית ביותר. אך אם הדרכים האחרות לא מתאפשרות, יש לסמוך על הדעות המתירות שימוש באופן כזה לצורך בדיקת זרע[60]. ויש פוסקים שאסרו נתינת זרע בידיים בכל מקרה, מחמת איסור ניאוף[61].
אלקטרואג'קוליישן (אלקטרו-אג'קולציה) – הוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation)
הסבר רפואי[62]
במקרים של היעדר פליטת זרע, הרפואה מציעה טיפול שעשוי לסייע על ידי גירוי חשמלי מלאכותי בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס"מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית ולשלפוחיות הזרע. לאחר 10–15 גירויים חשמליים נוצרת זִקפה ולאחריה פליטת זרע. כל הטיפול נמשך כשלוש עד חמש דקות. המכשיר עובד במתח נמוך מאוד ולא אמור לגרום שום נזק. כשהפעולה נעשית אצל נפגעי חוט שדרה, היא נעשית ללא הרדמה כי אין לגברים משותקים שום תחושה באזור. גברים שמרכז העצבים שלהם תקין ויש להם תחושה צריכים לעבור את הטיפול בהרדמה כדי למנוע כאבים. איכות הזרע המתקבלת באופן כזה היא מעט פחות טובה מאשר זרע המופק בשפיכה רגילה[63], גם אצל גברים משותקים וגם אצל גברים שאינם משותקים, ולכן משתמשים בגירוי חשמלי כזה רק כשאין ברירה אחרת.
ככלל, אם הזרע שמתקבל בטכניקה כזאת הוא באיכות טובה, אפשר להזריקו לרחם האישה ביום הביוץ[64]. אם האיכות אינה טובה יש צורך בהפריה חוץ גופית וICSI-[65]. שיעור ההריונות שהושג בעזרת טכניקה זו וב-ICSI מקביל לשיעור ההריונות שהושגו ב-ICSI לאחר נתינת זרע באופן רגיל.
אלקטרואג'קוליישן – התייחסות הלכתית
- מבחינה הלכתית יש מקום להקל בהוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation), יותר מאשר בהוצאת זרע בדרכים אחרות, מפני שהזרע יוצא באופן כזה ללא תאווה והרגשה, וייתכן שאין בדרך זו איסור הוצאת זרע לבטלה[66]. עוד ייתכן שהוצאה בדרך כזאת נחשבת גרמא, ואפשר להקל בה[67]. כאשר מדובר בגבר משותק, יש סיבה נוספת להקל, מפני שהוא לא יכול להוליד באופן טבעי, ויש הסוברים שמי שאינו יכול להוליד, לא חל עליו איסור הוצאת זרע לבטלה, אף על פי שהזרע עצמו ראוי להולדה כאשר הוא מפרה את הביצית הפריה מלאכותית.
- למעשה אין לבצע הוצאת זרע באופן כזה מבלי לנסות הוצאת זרע בדרכים אחרות כגון PVS[68], ואפילו בידיים, לפי השיטות המתירות, כיוון שמבחינה רפואית התהליך כולל הרדמה ויש בו סיכון רפואי מסוים[69]. כמו כן, איכות הזרע הניתנת באופן כזה עלולה להיות ירודה כתוצאה מהתהליך. מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה עלה ששימוש במכשיר PVS בתוספת הדרכה נכונה הועיל לצמצם את הכורח להיעזר בתהליך של אלקטרואג'קוליישן באופן ניכר[70].
בדיקת זרע לצורך פוריות כשכבר קיימו פרייה ורבייה
- זוג שכבר קיימו פרייה ורבייה ויש להם בעיית פריון, ולשם פתרונה הכרחי שהבעל יעבור בדיקת זרע, אפשר להקל לבדוק את הזרע על פי הדירוג שנכתב לעיל[71]. ויש מי שהתיר דווקא אם רוצים לקיים גם מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', או שהאישה מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד ילדים[72]. ויש מי שאסר במצבים כאלו, והתיר רק לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה[73].
בדיקת זרע לרווק או לפנוי לצורך נישואין
בדיקת זרע לרווק או לפנוי נדרשת לעתים כאשר תוך כדי בדיקות אחרות התגלה אצלו חשד סביר לליקוי בפוריות. השאלה ההלכתית לגבי רווק ופנוי חמורה יותר מאשר לגבי אדם נשוי משני טעמים:
- בדיקת זרע מיועדת בדרך כלל לסיוע בקיום פרייה ורבייה. החיוב של פרייה ורבייה לרווק הוא בגדר חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מזה של אדם נשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. השאלה ההלכתית הנשאלת היא – האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?
- אופן הוצאת הזרע של אדם פנוי בעייתי יותר, כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש ב'קונדום הלכתי' או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שנעשים עם בת הזוג.
לעומת זאת, אפשר לומר שבדיקת זרע לפנוי שיכולה לסייע לו להינשא היא בגדר הכשר מצווה, שכן ללא הבדיקה אולי לא יוכל להינשא.
- אדם שיש אצלו חשד חמור לעקרות, אינו יכול לשאת אישה בת בנים, דהיינו אישה שיכולה ללדת, אלא אם כן יקבל מראש את הסכמתה[74].
- ככלל, מותר לרווק שיודע שיש לו בעיית פוריות, או שחושש שיש לו בעיית פוריות, לבצע בדיקת זרע לצורך רפואי, לדוגמה – לאבחן כדי לאפשר ביצוע טיפול, ועל ידי כך כדי למנוע החמרה. וראה עוד בהלכות הבאות.
- על אף שיש היתר במקרים מסוימים לבצע בדיקת זרע, כפי שפורט לעיל; יש להתייעץ ולבחון היטב את התועלת והנזק של בדיקה כזאת לפני ביצועה. לדוגמה, נזק עלול להיגרם לבחור שיש לו – כמו לכל אדם – חזקת פוריות, אך אם יבצע בדיקת זרע, הוא עלול לקלקל חזקה זו, במידה חלקית או מלאה[75].
- במצב שבו ההמלצה המעשית היא להימנע מבדיקת זרע מחשש שהנזק יגבר על התועלת, גם מבחינה הלכתית אין להתיר זאת.
- כאשר קיים חשש ממשי לעקרות הגבר, מותר לבצע בדיקת זרע, ותוצאות הבדיקה יקבעו עם איזו כלה להשתדך[76]. לדוגמה, אם הוא עקר ישתדך רק עם אישה שאינה בת בנים, דהיינו עקרה, ואם יתברר שאינו עקר יישא אישה בת בנים, כלומר אישה שיכולה ללדת[77].
- כיום גם אם לא מתגלה זרע בבדיקת זרע, אין זה מוכיח עקרות, וייתכן שיימצא זרע באשכים שאפשר להוציאו על ידי דיקור או ביופסיה, באופן שיכול לאפשר הולדת ילדים בהפריה חוץ גופית. בכל אופן, אי אפשר להמליץ על בדיקת זרע על ידי דיקור או ביופסיה עקב התהליך הרפואי הקשה הנדרש ועקב הצורך לשמר פעולה זו באשכים לצורך הפריה בעתיד.
על כן כאשר בני זוג רוצים להינשא ויש חשש לפוריות הגבר, אפשר להינשא ללא ביצוע בדיקת זרע, על דעת שאם לא יימצא זרע יוכלו להזדקק לטכניקות מתקדמות של הפריה חוץ גופית במקרים של מיעוט זרע, או שיסתייעו בדיקור האשך או בביופסיה לצורך הוצאת זרעונים מהאשכים[78]. הסתמכות כזאת צריכה לבוא בהסכמה מלאה של האישה שמבינה את המשמעות המלאה של התהליכים מבחינה רפואית ורגשית.
- לכל הדעות שהתירו בדיקת זרע לרווק שקיים אצלו חשש ממשי לעקרות, מותר לבצע בדיקת זרע לצורך כזה על ידי מכשיר[79]. כשאין אפשרות לבדוק את הזרע על ידי מכשיר, אפשר לסמוך על הפוסקים שהתירו נתינת זרע גם בידיים[80], ויש שאסרו[81].
- מותר לרווק ולפנוי לבצע בדיקת זרע לצורך טיפול רפואי חיוני[82]. יש לבדוק היטב את מידת הצורך הרפואי בבדיקת זרע לצורך הטיפול, והאם אפשר לטפל גם ללא בדיקת זרע.
שילוב בדיקת זרע עם הזרעה מלאכותית או עם הקפאת זרע
- אם מקבלים היתר לבצע בדיקת זרע, יש מי שכתב שאין להחזיר לרחם האישה את הזרע לאחר בדיקתו[83], וכעין זה יש מי שהורה שעדיף לבצע תחילה בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית[84]. ויש מי שהורה שאפשר לשלב בדיקה זו עם טיפול הזרעה מלאכותית כדי להשתמש בזרע ולא לזרוק אותו, אך אין חובה לנהוג כן[85].
- כאשר מבצעים את בדיקת הזרע ואת טיפול הפוריות יחד, עושים זאת ביום הביוץ, וחובה לקיים פיקוח הלכתי כדי למנוע טעויות אנוש.
- כאשר הרופאים חלוקים בדעותיהם לגבי צורך בבדיקת זרע נוספת, אפשר לבצע בדיקת זרע כמקובל, ואת היתרה להקפיא. כיוון שבדרך כלל משתמשים בבדיקת זרע רק בחלק קטן מהזִרמה. יש בכך יתרונות הן מבחינה הלכתית – כדי לתת אפשרות וסיכוי לשימוש בזרע לצורך הריון עתידי, והן מבחינה מעשית – כגיבוי במקרה שבו הבעל יתקשה, מסיבה כלשהי, לתת זרע 'בזמן אמת' לצורך טיפולי הפוריות. גם במקרים כאלה צריך פיקוח הלכתי על ההקפאה. יש להביא בחשבון שמבחינה מעשית פעולה כזאת קשה לביצוע[86].
- אם נעשתה בדיקת זרע ללא פיקוח הלכתי, אין להשתמש בזרע לצורך הפריה או הזרעה מלאכותית, ויש לזרוק את השאריות לאחר הבדיקה[87], ואין הבדל בין איש לאישה ביחס לזריקת שאריות הזרע[88].
[1] בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – 'בירור הזוג הבלתי פורה', יולי 2009. כמו כן נעזרנו במאמרו של ד"ר נחום קטלוביץ 'אבחון וטיפול באי פוריות גברית', בתוך הורות נכספת, עמ' 244–245. הפרק עבר את ביקורתה של ד"ר אפרת אש-ברודר, ותיקוניה שולבו בגוף הפרק.
[2] Sperm Test.
[3] לעתים יש שונות מסוימת בערכי הנורמה התקינים המקובלים בין המעבדות השונות. הערכים שיופיעו להלן הם על פי ד"ר אפרת אש-ברודר.
[4] נפח זִרמה גדול מדי עלול ללמד על דלקת בנוזל הזרע.
[5] מחקרו המקורי של ד"ר קרוגר פורסם ב – Fertil Steril. 46(6), Dec. 1986, pp. 1118–1123. בשנת 1999 התקבלה שיטתו על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO. בשנת 2010 עודכנו ההנחיות ולפיהן מורפולוגיה תקינה נחשבת 4% ומעלה.
[6] פרוגרסיבית – מתקדמת. בהקשר של בדיקת זרע – תנועה מתקדמת, בניגוד לתנועה סיבובית מקומית שלא מקדמת את הזרע למקומו המיועד.
[7] קוויוּת, דהיינו שהזרעונים מתקדמים בקו ישר.
[8] Computer-Assisted Sperm Analysis – ניתוח ממוחשב של בדיקת זרע.
[9] על פי נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. יש מעבדות המצריכות התנזלות כבר בתוך שלושים דקות.
[10] pH – מדד לרמת חומציות של תמיסה מימית, בין 1 ל-14. הערך 7 מתייחס לרמת החומציות של מים מזוקקים ונחשב נייטרלי. ערכי pH גבוהים מ-7 הם בסיסיים, ערכי pH נמוכים מ-7 מייצגים חומציות.
[11] בעבר הוגדר זרע תקין במדדים גבוהים יותר. עקב הירידה באיכות הזרע אצל גברים בעולם בכלל, כנראה בגלל סיבות אקולוגיות כגון זיהום אויר, רעלנים באוכל, ובשל הפחתה בפעילות גופנית וכיוצא בזה, גם ההגדרה של זרע תקין כיום מסתפקת בפחות מאשר בעבר.
[12] בדיקה זו מתבצעת בדרך כלל במעבדה ביוכימית רגילה ולא במעבדת פוריות.
[13] הערת פרופ' בנימין ברטוב – אפילו במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע כלל (אזוספרמיה), יש מקום לשקול ביצוע תרבית זרע ובעת הצורך גם מסג' פרוסטטי. מניסיוננו במקרים כאלה שבהם נמצא חיידק בתרבית, אפשר למצוא בכ-30% מהמקרים תאי זרע לאחר ביצוע של מסג' פרוסטטי כמה פעמים. אמנם איכות הזרע שמתקבלת גרועה בדרך כלל, אולם היו כמה מקרים שבהם לא נמצא זרע אפילו בחיפוש באשכים, ולאחר מסג' פרוסטטי שבו הופק זרע לצורך הפריה חוץ גופית, הושג הריון.
[14] ויטמין C או ויטמין E.
[15] בתוצאות שפרסם פרופ' בנימין ברטוב באתר שלו נמצא שמתוך 113 גברים שלא נמצא אצלם זרע בבדיקות רגילות, אצל 22.1% מהם נמצא זרע בחיפוש במיקרוסקופ משוכלל, ומביניהם הושג ב46.7% מהמקרים הריון שנצפה באולטרה-סאונד.
[16] הערת פרופ' בנימין ברטוב – בהגדלה כזאת אפשר לאבחן ולמצוא כשמונים סוגים שונים של פגמים במבנה הזרע.
[17] סיום הסקירה מבוסס על מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 148–149.
[18] הדיון המובא כאן נכון מעיקרו גם להוצאת זרע לצורך טיפול. הדיון ההלכתי לגבי המקור לאיסור הוצאת זרע לבטלה ולגבי חומרת האיסור מפורט באנציקלופדיה תלמודית, כרך יא, ערך 'השחתת זרע', מעמ' קכט ואילך, ובאוצר המושגים, ערך הוצאת זרע. ראה גם הרב ברוך פינקלשטיין, 'הפריה חוץ גופית לצורך בחירת המין הרצוי', תחומין כז (תשס"ז), עמ' 139 (אך לא דייק בדברי מהרש"ם).
[19] שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו, וראה גם שם, חלק ג, סימן רסח. שו"ת דברי מלכיאל, חלק א, סימן ע, וחלק ג, סימן צא.
[20] שו"ת שאילת יעב"ץ, חלק א, סימן מג, מצוטט כאן למעלה. שו"ת מצפה אריה תנינא, אבן העזר, סימן ו. שו"ת מהרש"ג, חלק ב, סימן רמג. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד, מצוטט כאן למעלה. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן מב. טהרת ישראל, חקת הטהרה, אורח חיים, סימן רמ, סעיף לט. שו"ת זקן אהרן, חלק א, סימן סו-סז. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק א; חלק ט, סימן נא, שער א; חלק כא, סימן לו. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח, אות ו. תורת הרפואה, עמ' 167. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ה, וכך משמע גם משו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א, אות ז. הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך). וראה גם ערוך לנר, יבמות עו, א שלדעתו ההיתר המובא בגמרא (יבמות, שם, שצוטטה כאן) לבדיקת זרע נועד לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה. הרב שלמה זלמן אויערבאך (דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו) כתב שאפשר שחומר האיסור שהפליגו בו חכמים הוא רק בשופך ממש לבטלה, אבל לצורך פרייה ורבייה ייתכן שאפילו אם כבר יש לו בן ובת גם כן מותר כדי לקיים מצוות שֶבֶת, או כשאשתו מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד בנים. בשו"ת אבני נזר (אבן העזר, סימן פג) לא התיר בדיקת זרע, אך זה משום שהוגד לו שאין לבדיקה הזאת נפקא מינה לעניין הטיפול. בימינו בוודאי יש לכך נפקא מינה בשאלה האם לטפל באישה באמצעות השראת ביוץ, או שיש צורך להזדקק לטיפולים של הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, ומה הטיפול העדיף. ראה סיכום ומקורות נוספים באוצר הפוסקים, כרך ט, סימן כג, א, מעמ' פו ואילך, וכן בנשמת אברהם, שם, מעמ' רכג ואילך.
[21] הסבר: אדם שהוא ספק כרות שפכה ואינו יכול לשאת אישה, עלול להגיע להרהורים רעים ולהוצאת זרע לבטלה, לכן מוטב שיעבור פעם אחת על איסור הוצאת זרע לבטלה כדי לבדוק עצמו, וכך אולי יוכל להינצל מאיסורים בהמשך חייו, בבחינת 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה'. אך ראה באור הלכה (שכט, ד, ד"ה 'אלא') שכתב שאין טעם ההיתר לחלל שבת מטעם זה, אלא בגלל הפסוק "וָחַי בָּהֶם" (ויקרא יח, ה). לפי זה אין להתיר לעבור על איסור תורה כדי להימנע מאיסורים רבים אחרים. ראה עוד שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנא, עמ' 287–288.
[22] שו"ת שערי הלכה ומנהג, חלק ד, אבן העזר, סימן יח. הובא גם באגרות קודש (ליובאוויטש), חלק טו, איגרת ה'ת"ח, וראה גם שם, חלק ג, איגרת תרס"ו ות"ש, וחלק ו, איגרת א'תרצז. מעין זה גם בהלכות רופאים ורפואה, המצוטט כאן. גם הרב מרדכי אליהו הורה כך למעשה בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב.
[23] מקורות ופירוט יובאו להלן, הלכה יג.
[24] שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.
[25] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז.
[26] חזון איש, דבריו הובאו בספר חיי נפש, חלק א, דף פד, הובא גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו. השאלה שנשאלה שם הייתה אחרי שנתיים, וראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט, סימן נא, סוף שער א) שכתב שייתכן שהיה מתיר אף בפחות מכן.
[27] שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קפו, וחלק ד, סימן קסז.
[28] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א.
[29] בדיקת איסוף וגינאלי הפכה להיות מדויקת יותר. וכיוון שמבחינה הלכתית קל להתיר בדיקת איסוף וגינאלי (כפי שיוסבר להלן), אם בדיקה כזאת נמצאת לא תקינה יש סברה להתיר בדיקת זרע גם ללא המתנת הזמנים המוזכרים כאן.
[30] יש המכנים איסוף כזה בשם 'PCT כוסית'. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).
[31] ראה להלן.
[32] על פי מחקר של ד"ר עידית בן יאיר, מנהלת רשת מעבדות הפוריות מכון שפרה, שתוצאותיו הוצגו בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) 2009, נמצאה התאמה של 94% בין ריכוז תאי הזרע (כמות למ"ל) של בדיקת איסוף וגינאלי לבין ריכוז תאי הזרע בבדיקת זרע רגילה שנעשתה באותם נבדקים. גם במדדים של תנועת הזרע והמבנה שלו נמצאה רמת התאמה גבוהה, אם כי לא ברמה של ריכוז התאים. תקציר המחקר מופיע באתר האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה), בספר התקצירים של כנס 2009, תקציר O25.
מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה בשנים תש"ע-תשע"ג (2010–2013), וכלל בתוכו השוואה של כמאה בדיקות איסוף וגינאלי לבדיקות זרע רגילות, עלה שרמת האמינות של האיסוף הווגינאלי היא כ-70%. במדד של ריכוז תאי הזרע רמת האמינות גבוהה יותר, ובמדד התנועתיות רמת האמינות נמוכה יותר. כמו כן, כשנפח הדגימה היה גבוה יחסית, גם רמת האמינות שלה עלתה.
[33] שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ג, סימן צא. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. אגרות קודש (ליובאוויטש), חלק ג, תרסו, וחלק ו, א'תרצז המצוטטים כאן, וכן שם, חלק טו, איגרת ה'ת"ח. ראה גם דברי השואל בשו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.
אמנם יש דעות שלכתחילה אסור להוציא זרע מהאישה לאחר תשמיש, ראה שו"ת רבי עקיבא איגר (סימנים עא-עב), שאסר להוציא את הזרע מהאישה בידיים. ויש אפילו הדרכה בפוסקים שבזמן הביוץ, לכתחילה אין לאישה לקום מיד אחרי תשמיש כדי שהזרע לא יפלט ממנה (דרישה, יורה דעה, סימן קצו, ס"ק ה). אך ברור שגם לדעות אלה בדיקת PCT עדיפה מבחינה הלכתית מאשר בדיקת זרע.
[34] ולא על ידי רופא גבר. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכח, הערה 46.
[35] הרב אריה כץ ('בדיקת PCT מול בדיקת PCT כוסית', מופיע באתר מכון פוע"ה, מחלקת מחקר, מאמר 3). נימוקיו: למרות שבאיסוף וגינאלי נלקח זרע מיד אחרי התשמיש, וגם מדובר בכמות גדולה יותר, לא מדובר בלקיחה בידיים אלא באיסוף מה שיוצא באופן טבעי מהאישה, ואין איסור לאישה לעמוד מיד אחרי תשמיש; יש פוסקים שחששו ללקיחת זרע מגוף האישה בזמן שהיא ראויה להרות בו, ובדיקת איסוף וגינאלי – בניגוד לבדיקת PCT – לא חייבת להתבצע בזמן הביוץ דווקא; איסוף וגינאלי נותן נתונים מלאים יותר ויכול לחסוך בדיקת זרע ביותר מקרים מאשר בדיקת PCT; לעתים רופא גבר מבצע את בדיקת ה-PCT ואילו באיסוף וגינאלי אין בעיה כזאת; תחושתם של בני הזוג היא של העדפה ברורה לאיסוף וגינאלי, הן מבחינת צניעות והן מבחינת פשטות ותזמון הבדיקה; אמנם לצורך איסוף וגינאלי מתבצע התשמיש בדרך כלל ביום, ולצורך בדיקת PCT אפשר לשמש גם בלילה, אך תשמיש ביום בבית אפל הותר במקום צורך. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).
[36] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ג, סימן יד.
[37] הסבר יובא להלן.
[38] הרב יואל טיטלבוים מסאטמר, שו"ת דברי יואל, חלק ב, סימן קז, ו; הובא גם בהמאור, אב תשכ"ד, עמ' 13. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. לדוגמה, שיטה זאת מיושמת במרכז הרפואי לניאדו בנתניה, על פי ההנחיות של ועד ההלכה של המרכז הרפואי. כך מובא במאמרה של ד"ר יוכבד פישביין, ספר אסיא יג, עמ' 178–179 (אסיא נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 209–210). הרב מנחם בורשטין שאל את הרב שמואל הלוי ואזנר על חוסר הצניעות שיש באיסוף מייד אחרי ביאה, והרב ואזנר ענה לו שכל הנושא של איסוף זרע כרוך בחוסר צניעות, ועדיף למעט באיסורים.
[39] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, שם ושם. וכן הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה.
[40] ראה להלן.
[41] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. והוסיף שאם ידוע שאין המניעה מצד האישה, ייתכן שאף האוסרים בדיקת זרע יתירו. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.
[42] ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז, וכן שו"ת ציץ אליעזר, שם. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ו/יא) התיר לזוגות שלא קיימו פרייה ורבייה. הרב עובדיה יוסף הורה לרב מנחם בורשטין, שהלכה למעשה יש לבחון כל מקרה לגופו ולבדוק האם מדובר בצער גדול לבני הזוג, כדי להתיר בדיקת זרע.
[43] ככלל, הדירוג דלהלן הוא על פי שו"ת ציץ אליעזר, שם. הדברים מובאים גם בהלכות רופאים ורפואה, עמ' קנד-קנה, מהלכה ד ואילך. המסגרת של סדר הפעולות ופרטי ההלכות בנושא הוצאת זרע לצרכים רפואיים גובשו במכון פוע"ה ועברו בחינה מחודשת במהלך השנים על פי תשובות הפוסקים שיובאו להלן, בהתייעצות עם פוסקים ומורי הוראה רבים, ומתוך תשומת לב למציאות הרפואית המתעדכנת מעת לעת. להלן תובאנה גם דעות אחרות לגבי סדר העדיפויות.
[44] כגון אם לא הצליחו לאסוף זרע באופן כזה כמה פעמים.
[45] או כל דרך מקבילה אחרת של גרמא.
[46] אמנם באופן תיאורטי שיטה זו עדיפה מהשיטות האחרות, כיוון שהיא טכנית והאדם אינו שותף לפעולה, אך מפני שמדובר בפעולה רפואית המחייבת הרדמה כללית ואינה נטולת סיכונים, היא מובאת בעדיפות כמעט אחרונה. פירוט מובא להלן. להלן תובא גם התייחסות למקרים נדירים של שינה עם קונדום על מנת לאסוף זרע מקרי לילה.
[47] הרעיון לשימוש בקונדום עבה יותר וללא קוטלי זרע הוא רעיון של חוקרים שטענו שזרע הניתן ביחסי אישות הוא בדרך כלל טוב יותר מאשר זרע הניתן בידיים, ומלבד זאת הוא גם עשוי לסייע לגברים שלא הצליחו לתת זרע בידיים. מבחינה הלכתית יש בכך יתרון כיוון שמתקיימים יחסי אישות כדרך כל הארץ. מעבר לכך, הרעיון של חור זעיר בקונדום שעשוי לאפשר מעבר זרעונים בודדים לנרתיק מסייע להמעיט באיסור הוצאת זרע לבטלה. קונדום כזה מכונה 'קונדום הלכתי'.
[48] שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכז. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח. יש פוסקים נוספים שהתירו קונדום, אך סדר העדיפויות שלהם היה שונה. לדוגמה: שו"ת זקן אהרן, ושו"ת ציץ אליעזר, שדבריהם מובאים להלן.
[49] הרב יהושע נויבירט, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' יד, ובסימן כג, עמ' רכז. וכן שמע הרב מנחם בורשטין מהרב שלמה זלמן אויערבאך. יש הוראה בעל פה משמו של הרב שמואל הלוי ואזנר, שמצריך נקב כחוד של עיפרון מחודד היטב.
[50] כאשר מחטאים את המחט באש, יש להמתין עד שתתקרר לפני שימוש בה לצורך חירור הקונדום.
[51] שו"ת אגרות משה, שם (בשלושת המקורות דלעיל).
[52] שו"ת זקן אהרן, חלק א, סימן סז. טעמיו: כיוון שהוא דרך ביאה ללא חציצת הקונדום, וגם כיוון שיש סיכוי שחלק קטן מהזרע יישאר בתוך האישה. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב.
[53] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכז. טעמו: כיוון שאין בכך הוצאת זרע בקום עשה.
[54] הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך). שיטה זו נהגה אצל גברים שלא הצליחו לפלוט זרע כדרך כל הארץ. הפתרון לגברים כאלה היה לישון עם קונדום, וברגע שהתעוררו ומצאו זרע בקונדום הועבר הזרע למעבדה או לכלי עם חומר משמר. כך גם הורה הרב דיכובסקי למעשה בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (ב' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 52). תשובת הרב אשר וייס לשאלת הרב מנחם בורשטין (ט' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 48).
הערת פרופ' יגאל סופר – בדיקה כזאת מעשית כשהגבר לא מסוגל להוציא זרע באופן רצוני בשום דרך מקובלת. בדיקה כזאת עשויה לתת מענה האם יש לאדם זה זרעונים במירוק או לא. לגבי בדיקת תנועתיות הזרעונים, הדבר תלוי בזמן שעבר מהקרי ועד לבדיקה במעבדה. אם הגבר מתעורר מהקרי, כפי שהדבר קורה לרוב, אפשר להוסיף לקונדום מדיום פושר שיאריך את כושר התנועה של הזרע.
[55] ראה לעיל בהערה הקודמת, שאפשר לפתור בעיה זאת על ידי חומר משמר.
[56] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח. הדיון שם הוא לצורך הזרעה מלאכותית בזמן שבני הזוג אסורים.
[57] שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קעח, אות ג. כעין זה הורה הרב שלמה דיכובסקי, בתשובה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם.
[58] כן הורו הרב יעקב אריאל, הרב ישראל גנס, הרב אפרים גרינבלט, הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב אביגדֹר נבנצל בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (טבת תש"ס, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 44–56).
הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, כתבו בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (כ"א בתמוז תשס"ח, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 60–63) שבמקום שבו יש חשש שבדיקה באמצעות קונדום הלכתי אינה יעילה (כגון שיוצא שתן עם הזרע ופוגע בו) אפשר לבדוק את הזרע באמצעות מכשיר ייעודי.
המכשיר המועדף הוא דווקא המכשיר הרפואי הייעודי (כדוגמת PVS, דהיינו ויברטור מיוחד המיועד לסייע בפליטת זרע לגברים המתקשים בכך מסיבות רפואיות), ולא אביזרי מין המיועדים לסיפוק עצמי. מכון פוע"ה מאפשר השאלת מכשירים כאלה למי שקיבל התר הלכתי לבדיקת זרע באופן זה. מידע על תועלת נוספת בשימוש ב-PVS יובא להלן.
[59] הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם, הובא גם בספר אסיא, שם. כך גם הורה למעשה בתשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א.
[60] שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד, על פי שו"ת שאילת יעב"ץ, חלק א, סימן מג, שלשם מצווה אין איסור הוצאת זרע לבטלה. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן מב. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק א, אות ז; חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. הרב שלמה דיכובסקי, תחומין שם, הובא גם בספר אסיא, שם. כך גם הורה הרב שלמה זלמן אויערבאך לרב מנחם בורשטין, וכך גם הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה הלכה למעשה כמה וכמה פעמים. כך אפשר לכאורה להסיק גם מתשובת יביע אומר (חלק ב, אבן העזר, א) שהתיר בשעת הדחק הזרעה מלאכותית לפני טבילה ולא הגביל את אופן נתינת הזרע כפי שהגבילו פוסקים אחרים. ראה גם שו"ת עזרת כהן (סימן לה), שכתב שכל הוצאת זרע שהיא לצורך לא נחשבת לבטלה, ואם אין אפשרות אחרת לנתינת הזרע יש לסמוך על המקלים אפילו בנתינת זרע בידיים.
[61] שו"ת מצפה אריה תנינא, אבן העזר, סימן ו. שו"ת זקן אהרן, חלק א, סו-סז. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; חלק ג, סימן יד. הרב יצחק זילברשטיין, בשם הרב יוסף שלום אלישיב, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנב, וכן בתשובה לרב מנחם בורשטין, י"ג במרחשוון תשס"ט, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 126, פורסמה גם באסיא צג-צד, טבת תשע"ד, עמ' 42.
[62] הסקירה מבוססת על הרצאתו של ד"ר ידידיה חובב, מנהל היחידה לפוריות הגבר במרכז הרפואי ביקור חולים, בכנס מכון פוע"ה תשס"ג. תודה לד"ר חובב שקרא את הדברים הכתובים כאן ואישר אותם. תודה גם לד"ר רענן טל, שקרא את הדברים והעיר את הערותיו.
[63] הערת ד"ר רענן טל – אמנם איכות זרע המופק באופן כזה הרבה יותר טובה מאשר זרע המופק בניתוחים להפקת זרע.
[64] מבחינה מעשית, כיוון שמדובר בתהליך רפואי מורכב הכולל הרדמה מלאה, יש רופאים הסוברים שלא כדאי להשתמש בכל כמות הזרע בבת אחת להזרעה מלאכותית אלא להשתמש בה בהפריה חוץ גופית המאפשרת שימוש במנת זרע אחת לכמה הפריות.
[65] ICSI היא פעולה רפואית של הכנסת זרעון יחיד לתוך הביצית במעבדה במסגרת הפריה חוץ גופית.
[66] אזהרת הוצאת זרע לבטלה נלמדה מהפסוק "וְנִשְׁמַרְתָּ מִכֹּל דָּבָר רָע" (דברים כג, י), וחכמים (ראה כתובות מו, א) דרשו ש"דבר רע" האמור, הכוונה למוזכר בפסוק הסמוך "כִּי יִהְיֶה בְךָ אִישׁ אֲשֶׁר לֹא יִהְיֶה טָהוֹר מִקְּרֵה לָיְלָה וְיָצָא אֶל מִחוּץ לַמַּחֲנֶה לֹא יָבֹא אֶל תּוֹךְ הַמַּחֲנֶה" (דברים שם, יא). אם כן, מתברר שדווקא על אותה טומאה שעליה נאמר "וְיָצָא אֶל מִחוּץ לַמַּחֲנֶה" – דהיינו שיצאה בהרגשה – עליה נאמר "וְנִשְׁמַרְתָּ מִכֹּל דָּבָר רָע". דרשת חז"ל מסמיכות הכתובים היא שהתורה הזהירה לא לבוא לידי הוצאת זרע לבטלה. אבל הוצאת זרע שאין בה שום הרגשה ושאין בה טומאה, ייתכן שלא נאסרה. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנב.
[67] שיעורי תורה לרופאים, שם.
[68] הסבר על ויברטור בכלל ועל PVS בפרט הובא לעיל בהלכה כד@ ובהערה שם.
[69] תשובת הרב שלמה דיכובסקי לשאלת הרב מנחם בורשטין, ב' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 52. אמנם שיטת הרב יוסף שלום אלישיב (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בכסלו תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 55) היא שאם אין אפשרות לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי' יש להתיר רק על ידי אלקטרואג'קוליישן ולא על ידי ויברטור.
[70] מתוך כמה עשרות זוגות, כ-60% הצליחו לתת זרע על ידי מכשיר PVS ולא נצרכו לאלקטרואג'קוליישן. אצל מחצית מהגברים עצם ההצלחה בנתינת הזרע באמצעות השימוש במכשיר סייעה להם לקיים יחסי אישות מלאים לאחר מכן כדרך כל הארץ, כולל פליטת זרע, ללא צורך יותר במכשיר. תוצאות המחקר הוצגו על ידי הרב דוב פופר והרב גדעון ויצמן בכנס השנתי של האיגוד האמריקני לחקר הפוריות (ASRM) שהתקיים באוקטובר 2014 בהוואי.
[71] הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרב מנחם בורשטין.
[72] הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו.
[73] שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן עג, ג: "הנה אם אין יודעין מאיזו מחלה שנעשה לו או לה, לא שייך לחוש שהוא מאיזה חולי, אלא משום שהקדוש ברוך הוא אינו רוצה לזכותם ביותר … ולא שהוא עונש מה' יתברך אלא שצריך לזכות לריבוי בנים כריבוי שהקדוש ברוך הוא נותן לאחד ריבוי ברכה בכל אשר לו … אבל צריך להתפלל לה' יתברך שיזכה להם בעוד בנים ובנות". בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פרק א, סימן ו/יב, ו/יג, ו/כג, ו/כד) אסר בדיקת זרע כשקיימו פרייה ורבייה, אך התיר PCT ואיסוף וגינאלי. אך ראה (שם, ו/כה) שהתיר אפילו בדיקת זרע. ובהערות שם כתב (הרב יהודה נקי) שנראה ששם היה צורך נפשי גדול ולכן הסכים שיסמכו על המתירים.
[74] הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; דבריו הובאו גם בספר אסיא יג, עמ' 244–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך).
[75] יש רופאים או רבנים שממליצים במצבי ספק על בדיקת דם הורמונלית כתחליף לבדיקת זרע. אך גם בדיקת דם – אף על פי שאין בה בעיה הלכתית – עלולה לגרום ריעותא לבחור ולקלקול חזקת הפוריות שלו אם יימצאו בה רמות הורמונים (גונדוטרופינים) גבוהות.
[76] שו"ת שבט הלוי, חלק ז, סימן רה. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ה/ה-ה/ח. הרב ד"ר מרדכי הלפרין, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, גינקולוגיה, גנטיקה ופוריות לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 27.
הרב מנחם בורשטין שלח בטבת תש"ס שאלה לפוסקים על בחור שלא צימח זקן, ונתברר לאחר בדיקה שיש לו בעיה הורמונלית. לאחר טיפול זקנו צימח, אך אי אפשר היה לומר אם הטיפול גרם לו גם להיות פורה. כתוצאה מכך לא הצליח הבחור להשתדך. השאלה שנשלחה לפוסקים הייתה האם מותר לבחור כזה לבצע בדיקת זרע.
כל הפוסקים שנשאלו התירו לאותו בחור לבדוק זרע: הרב מרדכי אליהו; הרב יעקב אריאל; הרב אליהו בקשי-דורון; הרב זלמן נחמיה גולדברג; הרב ישראל גנס; הרב אפרים גרינבלט; הרב שלמה דיכובסקי; הרב אשר וייס; הרב עובדיה יוסף; הרב דוב ליאור; הרב מאיר ניסים מאזוז; הרב אביגדֹר נבנצל והרב יקותיאל פרקש. הטעמים: בדיקת זרע לצורך קיום פרייה ורבייה לא נחשבת לבטלה; אם הבחור עקר ואין לו זרע, יש סברה שאין בכך הוצאת זרע לבטלה; בדיקה כזאת עשויה לאפשר לבחור להינשא; אפשר לומר שיש כאן כעין דין 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', דהיינו עדיף לבדוק פעם אחת זרע כדי לאפשר לו להינשא, מאשר שלא יוכל להינשא ואז הוא עלול להיכשל כל ימיו; התחשבות במצבו הנפשי הקשה של הבחור. ראה שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 41–59. תשובתו של הרב ליאור, פורסמה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, סימן לג. חלק מתשובתו של הרב שלמה דיכובסקי, פורסם גם בשו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג.
[77] הרב שלמה דיכובסקי, תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161 ואילך; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 244–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך).
[78] לפי שיטות מסוימות בהלכה אפשר אף להסתמך במצבים קיצוניים על הדעות המתירות תרומת זרע מגוי. אפשר שבני הזוג יסכימו ביניהם מראש שאם יהיה צורך יסתמכו אף על הדעות הללו.
[79] השאלה שנשלחה לפוסקים הייתה האם אפשר להתיר הוצאת זרע לרווק על ידי מכשיר, וכל הפוסקים השיבו בחיוב, כפי שנזכר לעיל.
[80] הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם, ספר אסיא, שם. וכן הורה בתשובה הנ"ל לרב מנחם בורשטין. הרב יעקב אריאל, בתשובה הנ"ל. הרב אביגדֹר נבנצל בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א (אך בתשובה הנ"ל כתב שנראה לו שעל פי מה שפסק רבו הרב שלמה זלמן אויערבאך, שהוצאת זרע למען פתרון בעיות פוריות לא נחשב לבטלה, היה מתיר נתינת זרע דווקא על ידי מכשיר ולא בידיים). כך גם נראה מדברי הרב שלמה זלמן אויערבאך הנ"ל, וכך אפשר להבין גם מדברי שו"ת שבט הלוי, שם.
[81] הרב יוסף שלום אלישיב, קובץ תשובות, חלק ב, סימן עד, וחלק ג, סימן קפט. הרב אלישיב התיר בתחילה בגרמא על ידי ויברטור, אבל לאחר ששמע שיש אלקטרואג'קוליישן, התיר רק על ידי אלקטרואג'קוליישן ולא על ידי ויברטור; כך אמר לרב מנחם בורשטין, בפגישתם במוצש"ק פרשת חיי שרה תשס"ב, וכך חזר והורה בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בכסלו תשס"ב. הרב אשר וייס (בתשובה הנ"ל, וכן בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א) התיר רק קרי לילה שייאסף בקונדום או על ידי PVS ובדוחק התיר ויברטור, אבל לא התיר בשום אופן נתינת זרע בידיים או על ידי חומר פורנוגרפי. כך משמע גם מדברי הרב ישראל גנס, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אפרים גרינבלט, הרב דוב ליאור והרב מאיר ניסים מאזוז, בתשובותיהם הנ"ל.
[82] שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קעח, ג.
[83] שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, סוף שער א. טעמו היה עקב חשש לטעות במעבדה. אמנם הרב אליעזר וולדינברג, כתב שם בסתמא לא להחזיר, כנראה מפני שחשש מהחזרת זרע אחר שאינו של הבעל, אולם לאחר שהרב מנחם בורשטין דיבר עמו על הפיקוח ההלכתי, אמר הרב וולדינברג שגם לשיטתו אולי הדין עשוי להשתנות.
[84] הרב דוב ליאור בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באב תשס"ב; טעמו – לא כדאי ללכת מיד על פתרון שעלול להעלות שאלות יוחסין.
[85] תשובה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין, תמוז תשס"ב. הרב אליהו הוסיף שמותר לאישה לומר שהיא רוצה לנסות להרות כדרך כל הארץ, ולכן אפשר להתיר בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית. וראה שו"ת מהרש"ם (חלק ג, סימן רסח) שהתיר הזרעה מלאכותית אך לא התיר בדיקת זרע.
[86] הרב דוב ליאור בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה, הורה שכשיש טורח והוצאות ממון, אין חובה להקפיא את הזרע.
אפשרות נוספת במצב כזה היא לשלב בבדיקת הזרע מדדים נוספים שלא היו קיימים בבדיקה הקודמת, כגון תרבית זרע למציאת חיידקים.
[87] הרב יעקב אריאל כתב בתשובה לשאלת הרב אריה כץ (ז' באב תשע"א, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 66–68, וכן בשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ה) שיש מצווה גדולה בהשמדת עודפי הזרע כדי למנוע תקלות.
[88] הרב יעקב אריאל, הרב אברהם יוסף, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב שלמה משה עמאר, תשובות לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 66–72. אמנם הרב אביגדֹר נבנצל כתב (בתשובה לשאלה הנ"ל, שם, עמ' 72), שלחומרה יש לחוש שתעשה זאת אישה, כיוון שיש דעות שאישה אינה מצווה על השחתת זרע כפי שאיש מצווה. גם הרב יעקב אריאל (שם) כתב שמהיות טוב, אישה עדיפה, אך אין להתאמץ יותר מדי לשם כך, וזריזין מקדימין למצווה.
