ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות – הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן

אחת מההוריות הקיימות כיום להפריה חוץ גופית (IVF) היא מניעת מחלות תורשתיות. פעולה זו נעשית על ידי בדיקת הביציות המופרות בטרם החזרתן לגוף האישה כפי שיפורט להלן.

רקע רפואי

הגדרה – אבחון גנטי טרום השרשתי (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) – בדיקת קדם העובר במעבדה במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית, לפני ההחזרה לרחם.

הסבר : בתהליך ההפריה החוץ גופית, בשלב שבו קדם העובר מכיל 4–8 תאים, לפני החזרתו לרחם ביום השני או השלישי להפריה, אין הבדל בין שמונת התאים הזהים שמהם הוא מורכב. כל תא, הקרוי חלקיק נבט (Blastomere), נושא את כל המידע הגנטי הנחוץ להיווצרות עובר, ולכל תא בפני עצמו יש היכולת להפוך לאותו עובר. דבר זה מודגם היטב מעת לעת בהריונות טבעיים, כאשר התוצאה של חלוקת תאים בשלב זה היא תאומים זהים – שני אנשים נורמליים לחלוטין, הזהים מבחינה גנטית.

היות שאין הבדל בין תאי קדם העובר הצעיר, הסרת חלקיק נבט יחיד לא אמורה להשפיע על התפתחותם התקינה של שאר התאים או על יכולתם להתפתח כעובר בריא . זהו השלב שבו, בדרך כלל, נלקח תא אחד לביופסיה

בימים המוקדמים של הפריה חוץ גופית שיערו חוקרים כי ביופסיה של קדם העובר שתיעשה על ידי לקיחת תא אחד ממנו עשויה לספק מידע על בריאותו הגנטית. למעשה הצליח התא היחיד לספק רק כמות מועטה של DNA, שלא הספיקה לבחינת ההרכב הגנטי שלו. בעיה זו נפתרה בשנת 1983, עם המצאתו של קארי מוליס (Mullis) להעתקת DNA במעבדה, על ידי האנזים DNA פולימראז (Polymerase Chain Reaction – PCR). השיטה מעתיקה DNA על ידי פיצול חוזר של חוטי DNA ושכפולם מיליארדי פעמים. לפעולה נדרשים רק מבחנה, חומרים כימיים פשוטים ומקור חום. היעילות של טכניקה זו בבחינת DNA כה גדולה, עד כי PCR נחשבת לאחת הטכניקות המדעיות החשובות של המאה העשרים .

ב-1992 תיארו חוקרים את השימוש ב-PCR לשם ניתוח חומר גנטי מחלקיקי נבט לפני החזרת קדם עוברים, כדי למנוע העברת גן של סיסטיק פיברוזיס. טכניקה זו, הקרויה אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), אִפשרה שימוש בהפריה חוץ גופית אצל זוגות הידועים כנשאים של מחלות גנטיות. מאז אפשר למנוע מחלות רבות שהבסיס הגנטי שלהן ידוע, כדוגמת טיי-זקס, על ידי החזרה של קדם עוברים בריאים בלבד, ובכך למנוע גם את הצורך בדיון על הפלה אפשרית של עובר חולה.

לא כל המחלות הגנטיות נגרמות על ידי שינוי נקודתי בגן יחיד. יש מחלות הקשורות בארגון שונה של כרומוזומים שלמים, כגון תסמונת דאון. מחלות אלו אינן תורשתיות.

הכרומוזומים הם מבנים ארוזים בצפיפות של DNA, אבני היסוד של החיים. לכל אדם נורמלי יש 46 כרומוזומים – 23 מכל הורה. מתוך כל סדרה של 23 כרומוזומים, 22 הם אל-מיניים, כלומר משותפים לזכר ולנקבה, והאחד הנוסף הוא כרומוזום המין, X או Y. מחלות גנטיות עלולות להשפיע על כרומוזום אל-מיני או על כרומוזום מיני. לדוגמה, בתסמונת דאון יש עותק שלישי של הכרומוזום ה-21, והתוצאה היא התכונות המאפיינות תסמונת זו. מספר חריג כזה של כרומוזומים נקרא טריזומיה. מלבד מקרים חריגים כגון תסמונת דאון, טריזומיה מובילה כמעט תמיד להפלה ספונטנית או למוות עוברי. למעשה, טריזומיה היא הסיבה העומדת מאחורי 60%–70% מההפלות הטבעיות.

מהימנותו של האבחון הגנטי הטרום-השרשתי אמורה להיות מדויקת לחלוטין, ואף על פי כן מומלץ לאשרר כל אבחון גנטי שנעשה ב-PGD באמצעות דיקור מי שפיר , עקב הסיכון הקטן לטעוּת במעבדה.

התייחסות לסקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כדי לבדוק האם יש בעיה כרומוזומלית או גנטית בקדם העוברים ולכן אינם נקלטים הובאה לעיל, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)'

רקע אתי ומשפטי

כאמור לעיל, בתהליך האבחון הגנטי יכולה להיות תועלת מרובה למניעת מחלות גנטיות. אך עם זאת, השימוש בטכניקה של PGD מעלה שאלות אתיות מורכבות. לאחר השלמת פרויקט הגנום האנושי אפשר לקבל מידע רב על הגנטיקה של כל אדם ועל סיכוניו למחלות מסוימות, ואם נרחיב את השימוש ב-PGD לאינדיקציות הללו, עלולה להתעורר בעיה של העברת אינפורמציה זו לרשויות הצבא, לחברות ביטוח, לגורמי תעסוקה, למשפחה וכן לאדם עצמו. כמו כן יועלו קשיים ולבטים בשידוכים בציבור הדתי והחרדי .

קיים גם חשש לשימוש לרעה בטכניקה זו כניסיון ליצור עובר 'מושלם' לפי הזמנה, על פי קריטריונים סוביקטיביים של בני הזוג.

במדינת ישראל אין תקנות או חוק המסדירים אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD). על פי הוראות משרד הבריאות – 'קווים מנחים לביצוע אבחון גנטי טרום השרשה', מיום ב' בחשוון תשע"ד (6.10.13) אמות המידה העדכניות לביצוע PGD הן:

1. מחלה גנטית חמורה המופיעה בגיל צעיר, כדוגמת טיי-זקס, X-שביר, סיסטיק פיברוזיס ועוד. בקטגוריה זו נכללות מחלות בתורשה דומיננטית, כשאחד ההורים נשא או חולה במחלה, או רצסיבית, כששני ההורים נשאים, וכן מחלות בתאחיזה לכרומוזום X.

2. בני זוג שאחד מהם נשא של שינויים כרומוזומליים, כגון טרנסלוקציה , שעלולים לגרום לתחלואה או לתמותה ליילודים.

3. אבחון לשם התאמת רקמות במקרים של מחלה תורשתית או מחלה ממארת בילד קודם כאשר לא נמצא תורם מתאים. במקרה כזה העובר הבריא, לאחר שייוולד, יוכל לשמש תורם מח עצם לאחיו הלוקים במחלה.

4. מחלה חמורה המופיעה בגיל מבוגר וכרוכה בסבל רב והיא חשוכת מרפא, כגון מחלת הנטינגטון או מחלת קרויצפלד יעקב .

5. במקרים של מחלה תורשתית פחות חמורה המופיעה בגיל צעיר, וכן במקרים של נשאות למוטציות המעלות באופן ניכר את הסיכון לסרטן, יש לשקול כל מקרה לגופו. השיקולים שידונו בהם הם חומרת המחלה, יעילות הטיפול במחלה, מידת החדירות של המחלה , גיל הופעה משוער של המחלה, מידת הסבל הנגרם לחולה במחלה, מידת השפעתה על תוחלת החיים.

6. אין להתיר בדיקות PGD במקרה של גן הגורם לנטייה למחלות פוליגניות או למטרות שאינן רפואיות כגון איתור תכונות .

התייחסות הלכתית

א. אם בני הזוג נושאים מחלה תורשתית קשה מותר להם להזדקק לטכניקה של אבחון טרום השרשה, דהיינו להשתמש בשיטות להפריה חוץ גופית בין בני הזוג, לבדוק אם הביציות המופרות נגועות במחלה, ולהשתמש אך ורק בקדם העוברים הבריאים . הליך זה מותר רק בין בני זוג הנשואים כהלכה, רק כאשר יש חשש ממשי למחלה תורשתית, ורק כאשר אפשר לאתר את הגן הפגוע בביצית המופרית . יש שהורו שבמצבים כאלה חובה להיעזר בטכניקה כזאת כדי למנוע הולדת ילדים חולים . ויש מי שחילקו בין מחלות גנטיות שיש בהן סכנת נפשות, שחובה למנוע אותן, לבין מחלות גנטיות שאין בהן סכנת נפשות שאז מותר – אך אין חובה – לבצע בירור גנטי.

ב. ככלל אפשר לומר שההיתר להיעזר בטכניקות לברירת קדם עוברים מיועד למקרים שבהם יש צורך חיוני בברירת קדם העוברים כגון מניעת מחלות קשות , ולא לצורך מוֹתרוֹת של העדפת תכונות . הפריה חוץ גופית כוללת טיפול הורמונלי לאֵם, שאיבת ביציות, הפרייתן, טיפול בביציות המופרות והחזרת קדם העוברים לרחם. בכל אחד מהשלבים הללו יש סיכונים מסוימים – אמנם סיכונים נמוכים – לאם או לעובר. לכן ההיתר ההלכתי ניתן רק לצורך חיוני.

ג. כשיש חשש למחלה תורשתית קשה, יש לבצע אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), ולא להסתמך על האפשרות של כניסה להריון והפסקת הריון במקרה של מום קשה . במקרה של כישלונות חוזרים ונשנים ב-PGD אפשר לשאול שאלת חכם על האפשרות להרות כדרך כל הארץ וביצוע הפסקת הריון במקרה של עובר פגוע במחלה תורשתית קשה, כפי שיש שהורו בזמן שלא הייתה אפשרות לביצוע ברירת עוברים (PGD).

ד. לכתחילה בוודאי יש לבדוק נשאות למחלות המצויות ולהינשא בהתאם לתוצאות. אך מותר לשני בני זוג, נשאים למחלה שיש בה סיכון תורשתי גדול, להתחתן מראש על דעת כך שיבצעו אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD) כדי למנוע הולדת ילדים חולים. במקרה כזה הם צריכים להיות מודעים מראש לכל ההשלכות של מציאות מורכבת כזאת .

ה. כמובן, כל הפעולה צריכה להתבצע בפיקוח הלכתי צמוד, כמו כל הפריה חוץ גופית, כדי למנוע מצבים של ערבוב או החלפת זרע, וכן למנוע החלפת קדם עוברים בטעות.

בירורים רפואיים לפני החתונה – הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך ראשון – משפחה וטהרה, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן

הגדרת הצורך בבדיקות – לכל זוג יש סיכוי מסוים להולדת ילד בעל מום , ויש מקרים שבהם הסיכון עולה. בכל קבוצת אוכלוסין מסוימת המתייחסת למוצא משותף יש מחלות תורשתיות הנפוצות בתוכה יותר.

המחלות הגנטיות הנפוצות נגרמות על ידי נשאות של גנים רצסיביים הנמצאים אצל שני ההורים. נשאי הגנים בריאים בדרך כלל, ולרוב אינם מודעים לעובדת היותם נשאים. אולם כאשר שני נשאים של אותה מחלה מתחתנים, קיים סיכון של 1 ל 4 בכל הריון שייוולד להם ילד חולה. אם שני בני הזוג אינם נשאים, או שרק אחד מהם נשא – אין כל סיכוי שייוולדו להם ילדים חולים. לגבי מחלות גנטיות המועברות בתורשה דומיננטית על ידי הורה אחד, ראה להלן. יש לציין כי לא כל המחלות הגנטיות נובעות מבעיות תורשתיות. יש מחלות גנטיות שנוצרות עם היווצרות העובר (De novo), ויש מחלות גנטיות שתלויות בעיקר במדדים אחרים, כגון גיל ההורים. דוגמה לכך היא תסמונת דאון. הסטטיסטיקה מראה שככל שגיל האם גבוה יותר, כך עולה הסיכון להולדת ילד עם תסמונת דאון, ולרוב אין מדובר בהורשת המחלה מההורים.

רקע מדעי

תורשה – העברת חומר גנטי ביולוגי מההורים לצאצאים המשפיע על התכונות הפיזיולוגיות ולעתים גם על התכונות הנפשיות של הדור הבא.

הענף המדעי בתחום הביולוגיה והרפואה העוסק בחקר התורשה נקרא גנטיקה. הגנטיקה עוסקת בזיהוי ובהגדרת היחידות הבסיסיות של התורשה, היינו הגנים והכרומוזומים, באופן פעולתם, ובסטיות שלהם מן המצב התקין. הגנטיקה המודרנית מכונה גם גנטיקה מולקולרית, כיוון שהיא מבוססת על המבנה המולקולרי של ה-DNA.

המטען התורשתי העובר מדור לדור מרוכז ברובו הגדול בתוך הגרעין שבכל תא ותא, ומקורו בשילוב הגנטיקה של האב ושל האם. המטען התורשתי הוא ייחודי לכל אדם, והוא מעין 'תעודת זהות' ביולוגית, כך שאין שני בני אדם בעולם הזהים בתכונותיהם הגנטיות (פרט לתאומים זהים). התורשה אחראית למבנה הפיסי הייחודי של כל אדם, לחלקים השונים של תכונותיו הנפשיות, השכליות וההתנהגותיות, וכן לנטייה להיווצרות מחלות שונות.

תכונה דומיננטית ותכונה רצסיבית

תכונה או מחלה תורשתית יכולה לעבור בהורשה דומיננטית=שלטנית, או בהורשה רצסיבית=נכנעת. יש לכל אדם שני עותקים של גנים. אחד הוא יורש מאביו ואחד מאמו.

בדרך הורשה דומיננטית די שייפגע אחד מהעותקים של הגנים כדי שיתפתחו סימנים קליניים של המחלה. כלומר, אף על פי שהגן הנוסף תקין, בדרך כלל המחלה תבוא לידי ביטוי. אדם שהוא נשא של מחלה גנטית דומיננטית הוא בעל סיכון של 50% להעביר גן פגוע לילדיו, ובדרך כלל כתוצאה מהעברה כזאת הילד יהיה חולה.

במקרה שילד חולה במחלה דומיננטית נולד להורים בריאים, הסיכון להולדת ילד חולה נוסף אפסי, כיוון שבמקרה זה המחלה נגרמת ממוטציה חדשה (De novo) ולא כתורשה מההורים.

מחלה המועברת בדרך הורשה רצסיבית תבוא לידי ביטוי רק אם שני ההורים נשאים שלה, ושניהם הורישו את הגן הפגוע לילד. אם רק הורה אחד העביר גן פגום לילד, וההורה השני העביר לו גן תקין, הילד יהיה בריא אך נשא של המחלה. לכן, כאשר שני ההורים נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, הסיכוי שהילד יקבל משני הוריו את הגנים הבריאים הוא 25%, ואז יהיה בריא וגם לא יהיה נשא. לעומת זאת, הוא עלול לקבל משני הוריו את הגן הפגום שהם נושאים, ואז יהיה חולה. הסיכון לכך גם הוא 25%. אם יקבל מהורה אחד גן תקין ומההורה האחר גן פגום, הילד יהיה בריא אך נשא. יש סיכוי של 50% לאפשרות כזאת.

כלומר, אם ילד חולה במחלה רצסיבית נולד להורים בריאים, מתברר ששני הוריו נשאים של מחלה זו. לכן יש סיכון של 25% להולדת ילד חולה נוסף בכל אחד מההריונות הבאים. כמו כן יש סיכוי של 25% להולדת ילד בריא לגמרי, ויש סיכוי של 50% להולדת ילד בריא אך נשא.

'דור ישרים' − אגודה למניעת מחלות גנטיות יש מחלות תורשתיות שהן נפוצות יותר בעם היהודי מאשר בקבוצות אתניות אחרות. גרמה לכך התבדלות האוכלוסייה – יהודים התחתנו רק עם יהודים, וכן בידול גיאוגרפי – יהודים התחתנו בתוך עדות ובתוך קהילות. מלבד זאת, גם נישואי קרובים היו שכיחים מאוד בקרב היהודים. סיבות אלו ואחרות גרמו לכך שבעדות מסוימות אחוז הנשאות של מחלות מסוימות גבוה מאוד. כתוצאה מכך עלה הסיכון באוכלוסייה היהודית להולדת ילדים חולים במחלה גנטית רצסיבית. משום כך פסקו רבים מפוסקי דורנו שמומלץ לעשות בדיקות לנשאות למחלות השכיחות כדי למנוע הולדת ילדים חולים.

מאז שנות השמונים של המאה העשרים למניינם חלה התפתחות רבה בתחום הסיקור הגנטי. אגודת 'דור ישרים' נוסדה בשנת תשמ"ג (1983) כעמותה ללא כוונות רווח, על ידי הרב יוסף אקשטיין, שלו עצמו נולדו ארבעה ילדים שחלו במחלת טיי-זקס וכולם נפטרו. אגודה זו מבצעת בדיקות סקירה למחלות גנטיות שונות, תוך שמירת סודיות קפדנית ביותר. תכנית המניעה כוללת בדיקת נשאות של המחלות השכיחות והקשות באוכלוסייה היהודית, בעיקר האשכנזית. הבדיקות כוללות נשאות למחלות כגון טיי-זקס (TS), דיסאוטונומיה משפחתית (FD), סיסטיק פיברוזיס (CF), קנאואן (CN), פנקוני אנמיה (FA) מסוג A או C, אגירת גליקוגן (GS), ותסמונת בלום (BL). 'דור ישרים' מבצעים על פי בקשה בדיקות למשפחות שסבלו בעבר ממחלות רצסיביות אחרות כמו גושה (Gaucher), ניימן-פיק (Nieman-Pick), מוקוליפידוזיס 4 (Mucolipidosis 4) וכן מחלות אחרות.

התכנית אנונימית ודיסקרטית לחלוטין, והשימוש בה נעשה אך ורק באמצעות מספר אישי מיוחד לכל נבדק. כמו כן, נשאות או אי-נשאות של נבדק יחיד אינה נחשפת בשום תנאי. באגודה מודיעים רק לבני זוג פוטנציאליים אם הם מתאימים זה לזו מבחינת מחלות אלו, דהיינו ניתנת רק תשובה לגבי הימצאות או אי-הימצאות בעיה רפואית גנטית בנישואי האיש והאישה שמספריהם נמסרו. שיטת פעולה ייחודית זו של בדיקה ומתן תוצאות מעשיות בלבד ללא מתן המידע אודות נשאות למחלות מסוימות, נועדה כדי למנוע תחושת אי נוחות ומחשבה מוטעית שהנשאות עצמה היא מחלה. שיטה זו מונעת אפיון חברתי שלילי (סטיגמה), אפליה, הדבקת תוויות והכבדה על הנשאים .

כמו כן אין בודקים נשאות למחלות דומיננטיות, דהיינו מחלות שהורה אחד יכול להעביר אותן, מפני שאילו היו בודקים נשאות דומיננטית, התוצאה הייתה עלולה להיות שאדם כזה לא יוכל להנשא בכלל מפני שלא ירצו להתחתן איתו. על פי ההלכה, חובתו לספר על כך בדרך כלל. יש מעבדות שמציעות בדיקות למחלות דומיננטיות גם לפני נישואין, אך בדיקה כזאת לא מומלצת על ידי פוסקי ההלכה, בגלל אותה סיבה – שמידע כזה עלול לגרום לאדם בעיות חמורות בשידוכים . לעומת זאת, המלצת מכון פוע"ה היא להשלים את הבדיקות של מחלות דומיננטיות לאחר הנישואין.

כשמתברר בבדיקות 'דור ישרים' שבני זוג נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, דהיינו שיש להם סיכון גדול לצאצאים חולים, נותנים את כל המידע לבני הזוג, וממליצים להם לבדוק שוב. הטעם למסירת המידע במקרים כאלה הוא שאדם שלא יודע על בעיה ואין לה משמעות, עדיף שלא ידע. אבל אדם שמתערבים בחייו עד כדי ביטול שידוך, ככל הנראה רוצה לדעת בדיוק מה הבעיה.

המלצת האגודה היא לבדוק התאמה לכל שידוך מוצע מוקדם ככל האפשר. כדאי לברר את ההתאמה עוד לפני הפגישה הראשונה או בסמוך לה.

שיטת 'דור ישרים' בישראל היא כה מוצלחת עד כי היא מונעת כמעט לחלוטין את לידתם של תינוקות חולים במחלת טיי-זקס בקרב זוגות דתיים/חרדים צעירים. ארגון 'דור ישרים' קיבל את ברכתם של יותר ממאה גדולי הפוסקים, ראשי הישיבות והאדמו"רים בישראל, בארה"ב, באנגליה ובקנדה .

מידע נוסף אפשר לקבל באתר של משרד הבריאות health.gov.il

בדיקות דרך גורמים אחרים

כיוון שעם ישראל היה מפוזר במקומות שונים בעולם, לכל עדה יש מחלות השכיחות אצלה יותר. ארגון 'דור ישרים' בודק בעיקר מחלות באוכלוסייה האשכנזית, לכן ההמלצה לאנשים ממוצא אחר, היא לגשת לייעוץ גנטי ולברר אלו בדיקות למחלות רצסיביות מומלץ לעשות לפי העדה של ההורים. לצערנו, כפי שיפורט להלן, יש הרואים בנשאות בעיה כשהיא לעצמה, לכן ההמלצה היא שבני הזוג יפנו לייעוץ גנטי דרך קופת החולים מיד אחרי החתונה. אחרי החתונה ניתן לערוך בדיקה כוללת גם למחלות בתורשה דומיננטית, שאפשר לטפל בהן על ידי PGD. התייחסות הלכתית-אמונית לבדיקות גנטיות לפני החתונה

א. מותר וכדאי לבצע בדיקות מקדימות כגון 'דור ישרים'.

ב. בכל דבר שאפשר לבדוק בקלות, אין אומרים "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ " , ולכן אין להשתמש בטענה זו כדי למנוע ביצוע בדיקות. לעומת זאת, יש מי שכתב שאין חובה לבצע בדיקות גנטיות קודם הנישואין כדי להפיג חששות למחלות תורשתיות, חלילה (אלא אם כן נמצא כבר גן מסוכן למשפחתו או שיש קרוב משפחה שחולה במחלה גנטית), וניתן לומר על כך "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ "; אך אם ייעשה הדבר למנהג העולם, שקודם הנישואין כל בני האדם עוברים בדיקות גנטיות – שוב לא יהיה אפשר לטעון "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ ", ותחול החובה לעבור בדיקות כאלה.

ג. למעשה, מותר לבצע בדיקות סקירה מוקדמות למחלות תורשתיות קשות כגון טיי-זקס, כדי להימנע מנישואין של נושאי הגן, אבל יש לשמור על סודיות מלאה של הממצאים, ויש לעשות את הבדיקות רק בגיל נישואין.

ד. האם כדאי לבצע בדיקות נוספות – לעתים אפשר להרחיב את מסגרת הבדיקות גם למחלות נוספות. בדרך כלל הדבר כרוך גם בתשלום נוסף. ההנחיה ההלכתית עשויה להיות שמיעוט המצוי אפשר לבדוק , אך אין חובה וגם אין צורך לבדוק כל דבר. למעשה רצוי לא לבדוק כשהסיכוי מאוד רחוק, מפני שאין סוף לבדיקות, ואדם עלול להכניס את עצמו לסחרור של מתח ועצבנות . גם מוסדות הבריאות הממלכתיים ממליצים לאזרחים רק על בדיקות מסוימות ולא יותר, לא רק עקב מגבלות תקציביות אלא גם מתוך הרצון שלא להכניס אנשים למתח מיותר ומזיק.

ה. מסירת מידע לבני משפחה – מי שאובחן בבדיקות גנטיות שהוא נשא למחלה תורשתית, או בני זוג היודעים על מחלה תורשתית אצל ילדם, ויש לבני משפחה אחרים (כגון הורים, צאצאים, אחים, בן זוג עתידי וכיוצא בזה) משמעות מעשית לידיעה זו, צריך להעביר את המידע הזה באחריות, בזהירות ובשום שכל, ובלבד שיתקיימו התנאים שעל פיהם אין איסור רכילות. כדאי שמידע כזה יימסר באופן מקצועי במסגרת ייעוץ גנטי.

תסמונת ה-X השביר − רקע רפואי

תסמונת ה-X השביר גורמת לפיגור שכלי, והיא הגורם השני בשכיחותו לפיגור שכלי גנטי, לאחר תסמונת דאון. המחלה מכונה כך מפני שבבדיקה תחת המיקרוסקופ ניתן לראות את כרומוזום X מנותק (שבור) בקצהו התחתון. התסמונת מאופיינת בדרגות שונות של איחור בהתפתחות, פיגור שכלי, הפרעות בלמידה, ומעט קווים אוטיסטיים.

מדובר בגן היושב על כרומוזום ה-X והמייצר חלבון שנקרא פרקסין. הגן ל-X שביר מצטיין בתכונה מיוחדת: יש לו איזור שבו שלוש 'אותיות' של הקוד הגנטי (CGG) חוזרות על עצמן שוב ושוב – באופן רגיל עד כ-54 פעמים. כזכור, הגן הגורם למחלה נמצא על כרומוזום X, שכמותו נמצאים שניים אצל נשים, ואילו אצל גברים – אחד בלבד. יש יותר גברים בעלי תסמונת ה-X השביר שסובלים מפיגור שכלי, כיוון שלנשים יש X נוסף תקין ש'מחפה' במידה מסוימת על ה-X הלא תקין. ואולם, חלק מהנשים הנשאיות עלולות לסבול מליקויי למידה, ובנוסף הן עלולות לאבד את פוריותן בגיל צעיר יחסית.

המוטציה בגן זה היא באזור של החזרות. כשמספר החזרות עולה על 54 זאת כבר תופעה לא תקינה, אך אין לכך השפעה על התפקוד השכלי לפני שמספר החזרות עולה על 180. מידת הנזק לתפקוד גדלה ככל שמספר החזרות גדול יותר, ובדרך כלל היא ניכרת כשמדובר במאות חזרות ויותר. מעל 54 חזרות האזור לא יציב, ובעת העתקת החומר הגנטי מהאם לעובר, מספר החזרות יכול להיות מוכפל מספר רב של פעמים. לאחרונה החלו לבדוק נשים לנשאות לתסמונת ה-X השביר במסגרת בדיקות סקר לזיהוי נשאים באוכלוסייה הכללית. כיום הרפואה מתרכזת בהוזלה ובהוספה של בדיקות גנטיות מולקולאריות לאיתור נשאיות של מחלות קשות אחרות המועברות בתאחיזה לכרומוזום X, ובכך לאפשר אבחון טרום-לידתי.

דיון הלכתי

ו. בניגוד למחלות גנטיות רצסיביות, שאדם שהוא נשא שלהן יכול להינשא ללא כל חשש לאדם שאינו נשא לאותה המחלה, הרי שאישה נשאית ל-X שביר, עלולה להעביר את המחלה לצאצאיה ללא תלות באבי הילד. עקב כך לא מומלץ לאישה לברר זאת טרם הנישואין. אישה שתדע שיש אצלה פגם כזה, יהיה לה מאוד קשה להתחתן.

ז. לעומת זאת, לאחר הנישואין ראוי ומומלץ לבצע בדיקה כזאת. כיוון שאם ידעו שהם בסיכון, יוכלו לבצע מראש ברירת עוברים בשילוב הפריה חוץ גופית (PGD), ועל ידי כך למנוע הולדת ילדים חולים.

ח. למעשה מבחינה הלכתית מומלץ שלא לבדוק X שביר לפני שידוכים, אלא אם כן יש בעיה במשפחה, ויש חשש מבוסס לילדים פגועים. במקרה כזה יש ספק האם כדאי לברר ולדעת מראש או לא. צדדי הספק בוארו בהלכות הקודמות.

להינשא לאדם עם בעיה גנטית

ט. לא ישא אדם אישה, לא ממשפחת נכפים ולא ממשפחת מצורעים, אם הוחזקו שלוש פעמים בכך , או אם עובדה זו נתבררה לאחר בדיקות רפואיות מהימנות.

י. אישה לא תינשא לאיש ממשפחת נכפים ומצורעים .

יא. אזהרות אלו לא נאמרו רק לגבי נכפים ומצורעים, אלא גם לגבי כל מחלה תורשתית או מחלה מדבקת שאין לה פתרון. לכן אדם בריא שמציעים לו משודך עם בעיה גנטית שעלולה לגרום למחלה בצאצאים – יש שהורו שאסור לאדם הבריא להינשא לו , ויש שהורו שזו עצה טובה בלבד . ויש מי שכתב שמותר לו להינשא אם יש התאמה בין בני הזוג וכאשר הצד הבריא מביע את רצונו המלא לקבל עליו את הסיכון .

יב. אדם שהוא או אשתו נשאים של מחלה תורשתית או חולים בה, והסיכון שילדיהם יסבלו מאוד ממחלה זו הוא גבוה, יש מי שהורו שאינו חייב בפרייה ורבייה , ויש מי שהסתפקו אם מחויב בפרייה ורבייה . ויש מי שהורו שלמרות הסיכון חייב בפרייה ורבייה ככל אדם . גם לפי שיטה זו, משפחה למודת סבל רב, שההורים נשאים של מחלה גנטית ועקב כך נולדו להם ילדים חולים שנפטרו, מעיקר הדין יש מקום לפטרם מפרייה ורבייה . למעשה, הואיל ואפשר היום להיעזר בטכנולוגיות מתקדמות של ברירת עוברים כדי להימנע מהולדת ילדים חולים, ולהוליד ילדים בריאים, כך ראוי לנהוג.

יג. לפי הדעות שאדם שיש לו מחלה תורשתית חייב בפרייה ורבייה, עליו להשתדל לשאת אישה פורייה המסוגלת ללדת, והוא חייב להודיע לה מראש על מחלתו. אם לא ימצא אישה פורייה שתסכים להינשא לו, מותר לו לשאת אישה שאינה ראויה להוליד .

יד. אדם שכמה מבני משפחתו מתו ממחלה גנטית, ונבדק, ולפי דברי הרופאים ברור שאינו נושא את המחלה, אך משפחת המשודכת חוששת שמא הרופאים טועים, מבחינה הלכתית המשודכת יכולה לסמוך על קביעת הרופאים, ולא לחשוש שמא הבחור חולה .

אי התאמה גנטית בין בני זוג

להלן תובא התייחסות הלכתית עקרונית, לאחר מכן יובאו הפתרונות הרפואיים המוצעים.

טו. יש מי שכתב שאם נמצא שבני זוג הם נשאים של מחלה תורשתית רצסיבית, הם אינם חייבים להתגרש, ולא להימנע מללדת ילדים . ויש מי שכתב שבמקרה של זוג העומד להינשא ושניהם נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, וקיים חשש שיולידו בעלי מומים, יש לייעצם לא להינשא זה לזו. נישאו זה לזו, יש לייעצם להתגרש. אם קשים עליהם הגירושין ועדיין לא קיימו פרייה ורבייה, מתברר שעליהם לעסוק בפרייה ורבייה ולא להתחשב בסבל שעלול להיגרם לילד ולהם עצמם, ועל כגון זה נאמר "אל לך להתעסק בסודות הבריאה, ומה שצווה עליך ה' – תעשה" , וה' יעשה הטוב בעיניו. אם קיים חשש שאחד מבני הזוג לא יוכל לשאת בנטל וייכנס לדיכאון נפשי, לא יעסקו בפרייה ורבייה .

טז. יש מי שהורה שאין איסור הלכתי להוליד ילד גם כשיש סיכוי גבוה שהילד ייוולד בעל מום או חסר דעה, ומקיימים בהולדת ילדים כאלה מצות פרייה ורבייה .

יז. אם יש כבר להורים כאלה בן ובת הראויים להוליד, קיימו כבר מצות פרייה ורבייה, ואין עליהם מצווה להמשיך ללדת ילדים כדי לקיים גם מצות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' .

יח. יש מי שכתב שיש לעשות הכול כדי למנוע הולדת ילדים חולים או בעלי מום . ויש מי שהורה שאסור בשום אופן להוליד ילד שעלול למות בייסורים, כאשר ידוע מראש שיש סיכוי גבוה מאוד להולדת ילד כזה .

פתרונות רפואיים בהקשר זה נציין שיש כיום אפשרות רפואית להעמדת צאצאים בריאים מבני זוג שהם נשאים של מחלות, כאשר זוהה הגן הגורם למחלה, על ידי ברירת עוברים בשילוב הפריה חוץ גופית המכונה PGD.

יט. ככלל, ברירת עוברים למניעת מחלות מותרת מבחינה הלכתית. יש לציין שהשיטה של ברירת עוברים היא מעשית ומתבצעת כיום, על אף היותה פעולה מורכבת.

כ. זוג ששניהם נשאים של מחלה גנטית, יש להמליץ להם לכתחילה להימנע מלהינשא, גם כיום כשיש אפשרות של ברירת עוברים . במקרים מיוחדים, כגון שהכלה או החתן מבוגרים, מותר להם להינשא על דעת שיבצעו ברירת עוברים . יש אומרים שאין להימנע מלהתיר לבחור ובחורה שנמצאו נשאים של מחלה גנטית להינשא זה לזה לכתחילה, ולהוליד בנים בדרך של הפריית מבחנה וברירת עוברים .

כא. כיוון שכיום יש אפשרויות רפואיות חדשות ומידע שלא היה קיים בעבר, ואפשר לדעת את מידת הסיכונים למחלות בצורה מדויקת, וכיוון שעם התפתחות המדע יש יותר אפשרויות למנוע הולדת ילדים בעלי מום, מומלץ וראוי לבדוק את המחלות השכיחות בעדה גם אחרי הנישואין. במקרה שמתגלה נשאות אצל שני בני הזוג או שתימצא מחלה דומיננטית, יש לטפל בכך בהתאם על ידי ברירת עוברים (PGD).

מצוות פרייה ורבייה אצל בני זוג נשאים למחלה גנטית – הרב אריה כץ

מתוך שו"ת שאגת כהן חלק א, לפרטים נוספים על הספר ולרכישתו, לחצו כאן

א. פתיחה

ב. הימנעות מהולדת ילדים

ג. לקיחת סיכון בעובר פגום בהיריון טבעי

ד. אבחון גנטי מול בדיקות בהיריון והפלה

ה. סיכום

א. פתיחה

קיימים סוגים שונים של מחלות גנטיות שיכולות לעבור בתורשה, חלקן מחלות קשות ביותר, המביאות לפטירה בגיל צעיר (כדוגמת טיי זקס), ואחרות, המובילות לפגיעה קשה באיכות החיים של הנולד ולתוחלת חיים ממוצעת נמוכה בהרבה מהרגיל (כדוגמת סיסטיק פיברוזיס).

מחלה תורשתית יכולה לעבור בהורשה דומיננטית (שלטנית) או בהורשה רצסיבית (נכנעת). יש לכל אדם שני עותקים של גנים. אחד הוא יורש מאביו ואחד מאימו.

בדרך הורשה דומיננטית די שייפגע אחד מהעותקים של הגנים כדי שיתפתחו סימנים קליניים של המחלה. היוצא מכך הוא שאף על פי שהגן הנוסף הוא תקין, המחלה תבוא בדרך כלל אצל אדם כזה לידי ביטוי. לאדם נשא במחלה גנטית דומיננטית יש סיכון של 50% להעביר גן פגוע לילדיו, וכתוצאה מהעברה כזאת בדרך כלל הילד יהיה חולה.

מחלה המועברת בדרך הורשה רצסיבית, תבוא לידי ביטוי רק אם שני ההורים נשאים למחלה, ושניהם הורישו את הגן הפגוע לילד. אם רק הורה אחד העביר גן פגום לילד, הילד יהיה בריא, אך נשא למחלה. לכן, כאשר שני ההורים נשאים לאותה מחלה גנטית רצסיבית, הסיכוי שהילד יקבל משני הוריו את הגנים הבריאים הוא 25%, ואז יהיה בריא וגם לא יהיה נשא. לעומת זאת, הוא עלול לקבל משני הוריו את הגן הפגום שהם נושאים, ואז יהיה חולה. הסיכון לכך הוא 25%. אם יקבל מהורה אחד גן תקין ומההורה השני גן פגום, הילד יהיה בריא, אך נשא. יש סיכוי של 50% לאפשרות כזאת. מרביתן של המחלות הגנטיות הקשות עוברות בתורשה רצסיבית.

בעבר זוגות שגילו שהם נשאים למחלה תורשתית רצסיבית ולא רצו להיפרד זה מזו, נאלצו לעמוד בפני הברירה האכזרית של הימנעות מהולדת צאצאים או לקיחת הסיכון הממשי של הולדת ילדים חולים. עם התקדמות הרפואה נוצרה האפשרות לבצע בדיקות שונות בהיריון על מנת לברר אם העובר ירש את הגנים הפגומים וחולה במחלה, ובמידת הצורך לבצע הפסקת היריון של העובר החולה, אפשרות שנידונה בהרחבה על ידי הפוסקים . בשנים האחרונות, עם פיתוחן של טכנולוגיות רפואיות חדשות, נוצרה האפשרות להיכנס להיריון ללא חשש לעוברים חולים: בתהליך של הפריה חוץ גופית (IVF), שבו שואבים מהאישה ביציות ומפרים אותן מחוץ לגופה, ניתן לקחת לאחר יומיים-שלושה מההפריה ובטרם ההחזרה, תא אחד לבדיקה מתוך הביצית המופרית, ולבדוק האם הוא מכיל בתוכו את הגן הפגוע שגורם למחלה . באופן זה ניתן לדעת מהם העוברים התקינים, ורק אותם להחזיר לרחם של האישה, ובכך להביא להולדת ילדים בריאים. שיטה זו נקראת אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD).

כשיש בעיית פוריות, והדרך היחידה להרות היא באמצעות הפריה חוץ גופית, מקובל היום להתיר זאת בתנאים מסוימים, ולהתייחס לכך כקיום מצוות פרייה ורבייה , אולם הדעה המקובלת בין הפוסקים היא שלא ניתן לחייב את בני הזוג לעשות כן, אם הם אינם מעוניינים בכך . במאמר זה ברצוני לדון בשאלה האם במקרה של נשאות למחלה גנטית קשה , יש חובה הלכתית לנקוט בדרך של הפריה חוץ גופית על מנת להוליד ילדים בריאים. שאלה זו תישאל ביחס לכל האפשרויות האחרות שהובאו לעיל – הימנעות מהולדת ילדים, כניסה להיריון ללא בדיקות ולקיחת סיכון של הולדת ילדים חולים, וכניסה להיריון עם בדיקות במהלך ההיריון והפסקת היריון במקרה של עובר חולה.

ב. הימנעות מהולדת ילדים

הרב שלמה זלמן אויערבאך (מנחת שלמה חלק ג סימן קג, א) הסתפק האם יש חיוב במצוות פרייה ורבייה אצל נשא במחלה תורשתית שמפחד להוליד ילדים חולים:

מסופקני במי שיש לו מחלה תורשתית וצאצאיו יהיו כל ימיהם בצער, או מי שסובל מחוסר קרישות הדם שזה עובר לזכרים (הימופליה), אם מותר משום כך לא לקיים מצוות פרייה ורבייה ולישא לכתחילה אישה שאינה בת בנים, שהרי אין חיוב לבזבז יותר משליש או חומש מנכסיו אפילו על מצווה עוברת, ואילו האיש הזה חש בעצמו שהצער שיהיה לו ולבניו שווים אצלו הרבה יותר משליש נכסיו, או אפשר שאין לו לחקור בנסיבות, וגם בזה אמרינן בהדי כבשי דרחמנא למה לך, ומאי דניחא קמי קודשא בריך הוא עביד, אך ראיתי מובא מהאגרות משה (אבן העזר חלק ד סימן עא) דפשיט ליה טובא שחייב בקיום המצווה , ולעניות דעתי, צריך עיון.
אם הפחד מהולדת בנים נכים בגוף ובנפש, וכן הצער מגירושין קשה מאוד לשניהם באופן שהם מוכנים לבזבז הון רב להינצל מזה, נראה שמותרים להשתמש בדייפראם , ואין הבעל חייב להתגרש אם הצער הוא כאמור גדול מאד לשניהם. וגם בעיקר הדבר יש לדון אם חייב אדם לבזבז יותר משליש לקיים מצות פרייה ורבייה…

תשובתו של הגרש"ז אויערבאך נכתבה לפני שפותחה טכנולוגיית האבחון הגנטי טרום השרשתי (PGD), והאפשרות היחידה להימנע מהולדת ילד חולה היתה הימנעות מוחלטת מהולדת ילדים . למרות שאין הכרעה ברורה בתשובה, נטיית הרב אויערבאך היא להתיר מניעת היריון כאשר מפחדים ממום קשה של הילדים שנובע מבעיה גנטית ידועה.

הרב אשר וייס (מנחת אשר חלק א סימן סט, התשובה הובאה גם בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה עמ' 479–480) כתב כדברי הרב אויערבאך, שאין חובה להיכנס להיריון כשיש חשש להולדת ילדים פגומים. אמנם בימינו קיימת כבר האפשרות של אבחון גנטי טרום השרשתי, אך לדברי הרב וייס, כיוון שאין חיוב לקיים פרייה ורבייה באמצעים לא טבעיים , גם כאן אין חובה גמורה להיכנס להיריון באמצעות הפריה חוץ גופית ובדיקה גנטית. הרב וייס הוסיף שבכל אופן יש בכך מצווה, וראוי לעודד את בני הזוג לנקוט בדרך זו.

אולם לעניות דעתי יש מקום לחלק: במקרה רגיל בו יש צורך בהפריה חוץ גופית, מדובר בבני זוג שאינם יכולים כלל להיכנס להיריון באופן טבעי, וסיבת הפטור נובעת מכך שלא מוטלת עליהם השתדלות שאינה בדרך הטבע. לעומת זאת, בנידון דידן מדובר בבני זוג שיכולים להיכנס להיריון באופן טבעי, אלא שהם עושים מעשה בידיים למנוע היריון, על מנת להימנע מהולדת ילדים חולים. כאשר יש להם אפשרות להימנע מהולדת ילדים חולים באופן שמתקיימת מצוות פרייה ורבייה, מי התיר להם להימנע בידיים מקיום המצווה ? לכן נראה לי שאין מקום לזוג להימנע ממצוות פרייה ורבייה בטענה שהם מפחדים מילדים חולים, ומוטלת עליהם חובה במקרה כזה לפתור את חששם באמצעות הפריה חוץ גופית.

ג. לקיחת סיכון בעובר פגום בהיריון טבעי

דברי הרב אויערבאך אותם ראינו לעיל, דנו בשאלה האם מותר לאדם להימנע מקיום מצוות פרייה ורבייה במקום חשש לילדים חולים. מדבריו מוכח שאם אדם אינו רוצה להימנע מכך, אלא ללכת בדרך הטבע ולקחת את הסיכון שייוולדו לו ילדים חולים, הדבר אפשרי. באופן פשוט, היום כשיש דרך לקיים מצוות פרייה ורבייה בצורה של הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי, אין מקום ללכת בדרך הטבע ולקחת את הסיכון של הולדת ילדים חולים.

אמנם יש מקום לומר שהיות ורוב המחלות התורשתיות החמורות עוברות בתורשה רצסיבית, והסיכון לילד חולה הוא רק 25% (כפי שהוסבר בפתיחה), ממילא יש רוב שהילד יהיה בריא, וניתן ללכת אחר הרוב. ואף על פי שאין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, כאן בדרך כלל אין מדובר בפיקוח נפש.

אולם לעניות דעתי נראה שיש ללכת בדרגת הסיכון וחומרתו אחר דעתם של בני אדם. מכיוון שמקובל לומר שדרגת סיכון כזו נחשבת לדרגת סיכון גבוהה, שאדם רגיל וסביר יעדיף להימנע ממנה, ממילא הכנסת הוולד לסיכון בדרגה כזו היא פגיעה ממשית בו. לכן יש לומר שבני הזוג חייבים לעבור הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי על מנת לחסוך את האפשרות של סבל מהילדים שלהם. באופן פשוט, הדבר נובע מדין: "ועשית הישר והטוב", שיש לעשות מאמץ כדי להימנע מגרימת סבל עתידי וקשה לילד עצמו שייוולד בפרט, ולכל המשפחה בכלל. ואמנם, באופן רגיל וטבעי ההורים עצמם בוחרים ללכת בדרך של טיפולי ההפריה על מנת להימנע מהחשש להולדת ילד פגוע, ושאלה מעין זו בה ההורים מצהירים שהם מעדיפים ללכת בדרך הטבעית ולקבל את מה שהקדוש ברוך הוא ייתן, כמעט ואינה מתעוררת.

אך מניסיון העבר ראיתי שיש מקרים בודדים שבהם בני הזוג מעדיפים לקחת על עצמם את הסיכון שייוולד להם ילד חולה מאשר לעבור טיפולים, משתי סיבות עיקריות:

1. הם טוענים שאין להם להתערב בחשבונות שמיים.

2. האישה לא רוצה לקחת על עצמה את הסבל והסיכונים שבטיפולי פוריות.

כלפי הטענה הראשונה יש לומר שבוודאי שעליהם לחשב חשבונות של שמיים, שהרי חלה עליהם מצוות "ואהבת לרעך כמוך", הכוללת בתוכה גם דאגה שלא ייגרם סבל לזולת. היה מקום לומר שתינוק שעוד לא נולד אינו בגדר "רעך", ולא מוטל כרגע שום חיוב כלפיו , אולם בסופו של דבר בחירה להוליד ילד כזה באופן טבעי תגרום לכך שהוא יהיה בעולם כשהוא סובל. כלומר ההתייחסות היא למצבו העתידי, שאז יהיה בגדר "רעך".

כלפי הטענה השנייה, יש להביא את דברי הגר"ש דיכובסקי (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 121), שכיום, כשטיפולי ההפריה החוץ גופית הפכו להיות המוניים ומקובלים, שוב לא ניתן להשתמט מהם בטענה שהם כרוכים בסבל ובסיכונים, שהרי כל היריון ולידה מעצם טבעם כרוכים בכך. לכך יש להוסיף את העובדה שמדובר בתוספת סיכון מזערית, אם בכלל, ואף על פי שנחלקו ההגהות מימוניות (דפוס קושטא, הלכות רוצח פרק א הלכה טו) והמאירי (סנהדרין עג ע"א) אם אדם חייב להכניס את עצמו לספק סכנה על מנת להציל את חברו מסכנה ודאית, ודעת אחרונים רבים (שו"ת רדב"ז חלק א סימן שפח, שו"ת רמ"א סימן שפו, שו"ת שאילת יעבץ חלק ב סימן א, שו"ת משפט כהן סימן קמד, משנה ברורה סימן שכט ס"ק יט ועוד) שלהלכה אין חיוב בכך, כתב המשנה ברורה (שם):

אולם צריך לשקול הדברים היטב אם יש בו ספק סכנה ולא לדקדק ביותר, כאותה שאמרו המדקדק עצמו בכך בא לידי כך.

לאמור לעיל יש לצרף את העובדה שבמקרים של מחלות גנטיות קשות, פעמים רבות לא מקיימים מצוות פרייה ורבייה בהולדת ילד חולה, זאת משום שבחלק מהמחלות מדובר בילדים שלא יגיעו לגיל הולדה, או שאין באפשרותם להוליד, וכפי שנפסק להלכה בשולחן ערוך (אבן העזר סימן א סעיפים ה-ו), שאם הבן אינו ראוי להוליד, או שנפטר ללא ילדים בחיי אביו, אין מקיימים בו מצוות פרייה ורבייה.

עוד יש לצרף את העול הכלכלי שניתן על הציבור בהולדת ילדים פגועים. במקום אחר הצבענו על כך, שבמקרים מסוימים יש לומר שממון הרבים חשוב כפיקוח נפש, וכפי שצירף הרמ"א (יורה דעה סימן קס סעיף כב) סברה זו במקום צורך גדול, בשאלת הלוואה בריבית לצורך הציבור.

ד. אבחון גנטי מול בדיקות בהיריון והפלה

הנידון עד כאן היה האם יש חיוב לבצע הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי על מנת לדאוג להולדת ילדים בריאים. אולם האפשרות להגיע להולדת ילדים בריאים קיימת גם בכניסה להיריון באופן טבעי, זאת בצורה של בדיקות בהיריון והפלת עובר חולה בשעת הצורך.

שאלת ההיתר של הפלה במקרים של עובר חולה מאוד נידונה רבות בין הפוסקים בעשרות השנים האחרונות. המייצג הבולט של הגישה האוסרת הפלה גם במקרים של עובר חולה הוא הגאון הרב משה פיינשטיין, שכתב מספר תשובות (שו"ת אגרות משה חושן משפט חלק ב סימנים סט-עא) לאסור הפלת עוברים מדין רציחה, ואפילו במקרה של עוברים חולים שלא יחיו.

תשובותיו אלו של האגרות משה נכתבו בתגובה לתשובתו של הגאון הרב אליעזר יהודה ולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר חלק יג סימן קב ), שהתיר הפסקת היריון במקרה של מחלת טיי זקס , בטענה שבמצבים כאלו יש לסמוך על הפוסקים הסוברים שאיסור הפלה הוא מדרבנן, ולהתיר את ההפלה מחמת הצער הגדול שיש בהולדת הילדים החולים.

לשיטת האגרות משה וההולכים בעקבותיו, פשוט וברור שאין כאן מקום לדיון. אולם יש מקום לדון על פי שיטת הציץ אליעזר, האם ניתן להתיר לזוג שאינם מעוניינים בהפריה חוץ גופית, ללכת בכיוון של בדיקות בהיריון והפלה במקרה הצורך. לכאורה יש בכך יתרון, שכן אם הולכים בכיוון של הפריה חוץ גופית, צריך יהיה להוליד כך את כל הילדים, ואילו בדרך של כניסה טבעית להיריון, יש סיכון רק של 25% שיצטרכו לעשות הפלה.

הרב ולדנברג עצמו (ציץ אליעזר חלק טו סימן מה) אסר ביצוע טיפולי הפריה חוץ גופית, וממילא פשוט שדעתו הייתה שהדרך של בדיקות בהיריון והפלה עדיפה, אולם כפי שכבר כתבנו, ההיתר לביצוע טיפולי הפריה חוץ גופית בשעת הצורך הוא ברור ומוסכם היום , ויש לברר אפשרות זו כיום.

במציאות הרפואית היום, כשלא ניתן לגלות מחלות כאלו בתוך ארבעים יום מההפריה, נראה לעניות דעתי, שלא ניתן להסתמך על הציץ אליעזר להתיר מלכתחילה כניסה להיריון והפלה בשעת הצורך, משתי סיבות:

1. יש חשש גדול לשיטות האוסרות. אמנם במצב בו מדובר במחלה קשה וחמורה שיכולה להרוס משפחות, יש מקום לסמוך על השיטות המתירות, אבל כאן מדובר על מצב בו נכנסים מלכתחילה לאפשרות שיהיה צורך להפסיק את ההיריון, כשיש אפשרות למנוע את הבעיה באופן אחר .

2. אפילו לדעת המתירים, אין הכוונה שמדובר במצב מותר, אלא בהיתר לעבור על איסור דרבנן על מנת להינצל מצער גדול. במצב בו ניתן להינצל מהצער אף מבלי לעבור על איסור דרבנן , אין היתר לעבור מלכתחילה על איסור על מנת להימנע מאותו צער.

לכאורה יש מקום להשוות זאת להיתר לצאת לדרך יותר משלושה ימים לפני השבת, אף על פי שהדבר עשוי לגרום שייכנסו בשבת למצב של פיקוח נפש ויצטרכו לחלל שבת לשם כך (שולחן ערוך אורח חיים סימן רמח סעיף ד). אולם אחר העיון, נראה שאין להשוות בין הדברים – ביציאה לדרך לא קיימת אפשרות אחרת למנוע את האיסור, אולם כשיש אפשרות למנוע את האיסור, ברור שיש צורך להעדיף אותה.

ממילא נראה שאין מקום להתיר מלכתחילה כניסה להיריון באופן טבעי על מנת לבצע הפלה בשעת הצורך, אפילו במחלות גנטיות קשות, מכיוון שיש אפשרות להולדת ילדים בריאים מבלי לעבור על איסורים.

כאמור לעיל, היום לא ניתן לגלות מחלות גנטיות קשות עוד לפני יום הארבעים , אולם ייתכן שבעתיד הקרוב הדבר יתאפשר . במצב כזה יהיה מקום לשקול את הדברים מחדש, שכן הדבר תלוי בדיון ההלכתי בין הפוסקים מהו האיסור של הפלת עובר לפני יום הארבעים, והאם יש בכך איסור עצמי, או שהוא נובע מהמצווה להציל עוברים גם לפני יום הארבעים.

ה. סיכום

1. במקרים של מחלות תורשתיות קשות, ניתן היום להימנע מהולדת ילדים חולים באמצעות ביצוע הפריה חוץ גופית ובדיקת העוברים לפני הכנסתם לרחם בתהליך הנקרא אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD). אפשרות זו מותרת הלכתית.

2. בעבר היו פוסקים שהתירו לזוגות נשאים למחלה תורשתית קשה שחוששים להוליד ילד חולה, להימנע מהיריון ומקיום מצוות פרייה ורבייה. כיום כשיש אפשרות מעשית שמותרת הלכתית לוודא שהעובר בריא, אסור להימנע מקיום מצוות פרייה ורבייה.

3. מכיוון שהולדת ילדים בדרך טבעית עלולה לגרום להם סבל וייסורים קשים באחוזים גבוהים, זוגות שנשאים למחלה תורשתית קשה, מחויבים להשתמש בדרך זו על מנת להימנע מהולדת ילדים חולים.

4. יש פוסקים שמתירים להפסיק היריון של עוברים חולים במחלה תורשתית קשה. למרות זאת, נראה שאין היתר להיכנס מלכתחילה להיריון על מנת להפסיקו בשעת הצורך, כשיש אפשרות לדאוג להיריון בריא ותקין, גם אם אפשרות זו כרוכה במאמצים ובסבל מסוים .

יהי רצון שיקוים בנו הפסוק: "והסירותי מחלה מקרבך", ולא נצטרך לדון עוד בשאלות חמורות אלו.