ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות – הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני – פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן

אחת מההוריות הקיימות כיום להפריה חוץ גופית (IVF) היא מניעת מחלות תורשתיות. פעולה זו נעשית על ידי בדיקת הביציות המופרות בטרם החזרתן לגוף האישה כפי שיפורט להלן.

רקע רפואי

הגדרה – אבחון גנטי טרום השרשתי (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) – בדיקת קדם העובר במעבדה במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית, לפני ההחזרה לרחם.

הסבר : בתהליך ההפריה החוץ גופית, בשלב שבו קדם העובר מכיל 4–8 תאים, לפני החזרתו לרחם ביום השני או השלישי להפריה, אין הבדל בין שמונת התאים הזהים שמהם הוא מורכב. כל תא, הקרוי חלקיק נבט (Blastomere), נושא את כל המידע הגנטי הנחוץ להיווצרות עובר, ולכל תא בפני עצמו יש היכולת להפוך לאותו עובר. דבר זה מודגם היטב מעת לעת בהריונות טבעיים, כאשר התוצאה של חלוקת תאים בשלב זה היא תאומים זהים – שני אנשים נורמליים לחלוטין, הזהים מבחינה גנטית.

היות שאין הבדל בין תאי קדם העובר הצעיר, הסרת חלקיק נבט יחיד לא אמורה להשפיע על התפתחותם התקינה של שאר התאים או על יכולתם להתפתח כעובר בריא . זהו השלב שבו, בדרך כלל, נלקח תא אחד לביופסיה

בימים המוקדמים של הפריה חוץ גופית שיערו חוקרים כי ביופסיה של קדם העובר שתיעשה על ידי לקיחת תא אחד ממנו עשויה לספק מידע על בריאותו הגנטית. למעשה הצליח התא היחיד לספק רק כמות מועטה של DNA, שלא הספיקה לבחינת ההרכב הגנטי שלו. בעיה זו נפתרה בשנת 1983, עם המצאתו של קארי מוליס (Mullis) להעתקת DNA במעבדה, על ידי האנזים DNA פולימראז (Polymerase Chain Reaction – PCR). השיטה מעתיקה DNA על ידי פיצול חוזר של חוטי DNA ושכפולם מיליארדי פעמים. לפעולה נדרשים רק מבחנה, חומרים כימיים פשוטים ומקור חום. היעילות של טכניקה זו בבחינת DNA כה גדולה, עד כי PCR נחשבת לאחת הטכניקות המדעיות החשובות של המאה העשרים .

ב-1992 תיארו חוקרים את השימוש ב-PCR לשם ניתוח חומר גנטי מחלקיקי נבט לפני החזרת קדם עוברים, כדי למנוע העברת גן של סיסטיק פיברוזיס. טכניקה זו, הקרויה אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), אִפשרה שימוש בהפריה חוץ גופית אצל זוגות הידועים כנשאים של מחלות גנטיות. מאז אפשר למנוע מחלות רבות שהבסיס הגנטי שלהן ידוע, כדוגמת טיי-זקס, על ידי החזרה של קדם עוברים בריאים בלבד, ובכך למנוע גם את הצורך בדיון על הפלה אפשרית של עובר חולה.

לא כל המחלות הגנטיות נגרמות על ידי שינוי נקודתי בגן יחיד. יש מחלות הקשורות בארגון שונה של כרומוזומים שלמים, כגון תסמונת דאון. מחלות אלו אינן תורשתיות.

הכרומוזומים הם מבנים ארוזים בצפיפות של DNA, אבני היסוד של החיים. לכל אדם נורמלי יש 46 כרומוזומים – 23 מכל הורה. מתוך כל סדרה של 23 כרומוזומים, 22 הם אל-מיניים, כלומר משותפים לזכר ולנקבה, והאחד הנוסף הוא כרומוזום המין, X או Y. מחלות גנטיות עלולות להשפיע על כרומוזום אל-מיני או על כרומוזום מיני. לדוגמה, בתסמונת דאון יש עותק שלישי של הכרומוזום ה-21, והתוצאה היא התכונות המאפיינות תסמונת זו. מספר חריג כזה של כרומוזומים נקרא טריזומיה. מלבד מקרים חריגים כגון תסמונת דאון, טריזומיה מובילה כמעט תמיד להפלה ספונטנית או למוות עוברי. למעשה, טריזומיה היא הסיבה העומדת מאחורי 60%–70% מההפלות הטבעיות.

מהימנותו של האבחון הגנטי הטרום-השרשתי אמורה להיות מדויקת לחלוטין, ואף על פי כן מומלץ לאשרר כל אבחון גנטי שנעשה ב-PGD באמצעות דיקור מי שפיר , עקב הסיכון הקטן לטעוּת במעבדה.

התייחסות לסקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כדי לבדוק האם יש בעיה כרומוזומלית או גנטית בקדם העוברים ולכן אינם נקלטים הובאה לעיל, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)'

רקע אתי ומשפטי

כאמור לעיל, בתהליך האבחון הגנטי יכולה להיות תועלת מרובה למניעת מחלות גנטיות. אך עם זאת, השימוש בטכניקה של PGD מעלה שאלות אתיות מורכבות. לאחר השלמת פרויקט הגנום האנושי אפשר לקבל מידע רב על הגנטיקה של כל אדם ועל סיכוניו למחלות מסוימות, ואם נרחיב את השימוש ב-PGD לאינדיקציות הללו, עלולה להתעורר בעיה של העברת אינפורמציה זו לרשויות הצבא, לחברות ביטוח, לגורמי תעסוקה, למשפחה וכן לאדם עצמו. כמו כן יועלו קשיים ולבטים בשידוכים בציבור הדתי והחרדי .

קיים גם חשש לשימוש לרעה בטכניקה זו כניסיון ליצור עובר 'מושלם' לפי הזמנה, על פי קריטריונים סוביקטיביים של בני הזוג.

במדינת ישראל אין תקנות או חוק המסדירים אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD). על פי הוראות משרד הבריאות – 'קווים מנחים לביצוע אבחון גנטי טרום השרשה', מיום ב' בחשוון תשע"ד (6.10.13) אמות המידה העדכניות לביצוע PGD הן:

1. מחלה גנטית חמורה המופיעה בגיל צעיר, כדוגמת טיי-זקס, X-שביר, סיסטיק פיברוזיס ועוד. בקטגוריה זו נכללות מחלות בתורשה דומיננטית, כשאחד ההורים נשא או חולה במחלה, או רצסיבית, כששני ההורים נשאים, וכן מחלות בתאחיזה לכרומוזום X.

2. בני זוג שאחד מהם נשא של שינויים כרומוזומליים, כגון טרנסלוקציה , שעלולים לגרום לתחלואה או לתמותה ליילודים.

3. אבחון לשם התאמת רקמות במקרים של מחלה תורשתית או מחלה ממארת בילד קודם כאשר לא נמצא תורם מתאים. במקרה כזה העובר הבריא, לאחר שייוולד, יוכל לשמש תורם מח עצם לאחיו הלוקים במחלה.

4. מחלה חמורה המופיעה בגיל מבוגר וכרוכה בסבל רב והיא חשוכת מרפא, כגון מחלת הנטינגטון או מחלת קרויצפלד יעקב .

5. במקרים של מחלה תורשתית פחות חמורה המופיעה בגיל צעיר, וכן במקרים של נשאות למוטציות המעלות באופן ניכר את הסיכון לסרטן, יש לשקול כל מקרה לגופו. השיקולים שידונו בהם הם חומרת המחלה, יעילות הטיפול במחלה, מידת החדירות של המחלה , גיל הופעה משוער של המחלה, מידת הסבל הנגרם לחולה במחלה, מידת השפעתה על תוחלת החיים.

6. אין להתיר בדיקות PGD במקרה של גן הגורם לנטייה למחלות פוליגניות או למטרות שאינן רפואיות כגון איתור תכונות .

התייחסות הלכתית

א. אם בני הזוג נושאים מחלה תורשתית קשה מותר להם להזדקק לטכניקה של אבחון טרום השרשה, דהיינו להשתמש בשיטות להפריה חוץ גופית בין בני הזוג, לבדוק אם הביציות המופרות נגועות במחלה, ולהשתמש אך ורק בקדם העוברים הבריאים . הליך זה מותר רק בין בני זוג הנשואים כהלכה, רק כאשר יש חשש ממשי למחלה תורשתית, ורק כאשר אפשר לאתר את הגן הפגוע בביצית המופרית . יש שהורו שבמצבים כאלה חובה להיעזר בטכניקה כזאת כדי למנוע הולדת ילדים חולים . ויש מי שחילקו בין מחלות גנטיות שיש בהן סכנת נפשות, שחובה למנוע אותן, לבין מחלות גנטיות שאין בהן סכנת נפשות שאז מותר – אך אין חובה – לבצע בירור גנטי.

ב. ככלל אפשר לומר שההיתר להיעזר בטכניקות לברירת קדם עוברים מיועד למקרים שבהם יש צורך חיוני בברירת קדם העוברים כגון מניעת מחלות קשות , ולא לצורך מוֹתרוֹת של העדפת תכונות . הפריה חוץ גופית כוללת טיפול הורמונלי לאֵם, שאיבת ביציות, הפרייתן, טיפול בביציות המופרות והחזרת קדם העוברים לרחם. בכל אחד מהשלבים הללו יש סיכונים מסוימים – אמנם סיכונים נמוכים – לאם או לעובר. לכן ההיתר ההלכתי ניתן רק לצורך חיוני.

ג. כשיש חשש למחלה תורשתית קשה, יש לבצע אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD), ולא להסתמך על האפשרות של כניסה להריון והפסקת הריון במקרה של מום קשה . במקרה של כישלונות חוזרים ונשנים ב-PGD אפשר לשאול שאלת חכם על האפשרות להרות כדרך כל הארץ וביצוע הפסקת הריון במקרה של עובר פגוע במחלה תורשתית קשה, כפי שיש שהורו בזמן שלא הייתה אפשרות לביצוע ברירת עוברים (PGD).

ד. לכתחילה בוודאי יש לבדוק נשאות למחלות המצויות ולהינשא בהתאם לתוצאות. אך מותר לשני בני זוג, נשאים למחלה שיש בה סיכון תורשתי גדול, להתחתן מראש על דעת כך שיבצעו אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD) כדי למנוע הולדת ילדים חולים. במקרה כזה הם צריכים להיות מודעים מראש לכל ההשלכות של מציאות מורכבת כזאת .

ה. כמובן, כל הפעולה צריכה להתבצע בפיקוח הלכתי צמוד, כמו כל הפריה חוץ גופית, כדי למנוע מצבים של ערבוב או החלפת זרע, וכן למנוע החלפת קדם עוברים בטעות.

בירורים רפואיים לפני החתונה – הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך ראשון – משפחה וטהרה, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן

הגדרת הצורך בבדיקות – לכל זוג יש סיכוי מסוים להולדת ילד בעל מום , ויש מקרים שבהם הסיכון עולה. בכל קבוצת אוכלוסין מסוימת המתייחסת למוצא משותף יש מחלות תורשתיות הנפוצות בתוכה יותר.

המחלות הגנטיות הנפוצות נגרמות על ידי נשאות של גנים רצסיביים הנמצאים אצל שני ההורים. נשאי הגנים בריאים בדרך כלל, ולרוב אינם מודעים לעובדת היותם נשאים. אולם כאשר שני נשאים של אותה מחלה מתחתנים, קיים סיכון של 1 ל 4 בכל הריון שייוולד להם ילד חולה. אם שני בני הזוג אינם נשאים, או שרק אחד מהם נשא – אין כל סיכוי שייוולדו להם ילדים חולים. לגבי מחלות גנטיות המועברות בתורשה דומיננטית על ידי הורה אחד, ראה להלן. יש לציין כי לא כל המחלות הגנטיות נובעות מבעיות תורשתיות. יש מחלות גנטיות שנוצרות עם היווצרות העובר (De novo), ויש מחלות גנטיות שתלויות בעיקר במדדים אחרים, כגון גיל ההורים. דוגמה לכך היא תסמונת דאון. הסטטיסטיקה מראה שככל שגיל האם גבוה יותר, כך עולה הסיכון להולדת ילד עם תסמונת דאון, ולרוב אין מדובר בהורשת המחלה מההורים.

רקע מדעי

תורשה – העברת חומר גנטי ביולוגי מההורים לצאצאים המשפיע על התכונות הפיזיולוגיות ולעתים גם על התכונות הנפשיות של הדור הבא.

הענף המדעי בתחום הביולוגיה והרפואה העוסק בחקר התורשה נקרא גנטיקה. הגנטיקה עוסקת בזיהוי ובהגדרת היחידות הבסיסיות של התורשה, היינו הגנים והכרומוזומים, באופן פעולתם, ובסטיות שלהם מן המצב התקין. הגנטיקה המודרנית מכונה גם גנטיקה מולקולרית, כיוון שהיא מבוססת על המבנה המולקולרי של ה-DNA.

המטען התורשתי העובר מדור לדור מרוכז ברובו הגדול בתוך הגרעין שבכל תא ותא, ומקורו בשילוב הגנטיקה של האב ושל האם. המטען התורשתי הוא ייחודי לכל אדם, והוא מעין 'תעודת זהות' ביולוגית, כך שאין שני בני אדם בעולם הזהים בתכונותיהם הגנטיות (פרט לתאומים זהים). התורשה אחראית למבנה הפיסי הייחודי של כל אדם, לחלקים השונים של תכונותיו הנפשיות, השכליות וההתנהגותיות, וכן לנטייה להיווצרות מחלות שונות.

תכונה דומיננטית ותכונה רצסיבית

תכונה או מחלה תורשתית יכולה לעבור בהורשה דומיננטית=שלטנית, או בהורשה רצסיבית=נכנעת. יש לכל אדם שני עותקים של גנים. אחד הוא יורש מאביו ואחד מאמו.

בדרך הורשה דומיננטית די שייפגע אחד מהעותקים של הגנים כדי שיתפתחו סימנים קליניים של המחלה. כלומר, אף על פי שהגן הנוסף תקין, בדרך כלל המחלה תבוא לידי ביטוי. אדם שהוא נשא של מחלה גנטית דומיננטית הוא בעל סיכון של 50% להעביר גן פגוע לילדיו, ובדרך כלל כתוצאה מהעברה כזאת הילד יהיה חולה.

במקרה שילד חולה במחלה דומיננטית נולד להורים בריאים, הסיכון להולדת ילד חולה נוסף אפסי, כיוון שבמקרה זה המחלה נגרמת ממוטציה חדשה (De novo) ולא כתורשה מההורים.

מחלה המועברת בדרך הורשה רצסיבית תבוא לידי ביטוי רק אם שני ההורים נשאים שלה, ושניהם הורישו את הגן הפגוע לילד. אם רק הורה אחד העביר גן פגום לילד, וההורה השני העביר לו גן תקין, הילד יהיה בריא אך נשא של המחלה. לכן, כאשר שני ההורים נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, הסיכוי שהילד יקבל משני הוריו את הגנים הבריאים הוא 25%, ואז יהיה בריא וגם לא יהיה נשא. לעומת זאת, הוא עלול לקבל משני הוריו את הגן הפגום שהם נושאים, ואז יהיה חולה. הסיכון לכך גם הוא 25%. אם יקבל מהורה אחד גן תקין ומההורה האחר גן פגום, הילד יהיה בריא אך נשא. יש סיכוי של 50% לאפשרות כזאת.

כלומר, אם ילד חולה במחלה רצסיבית נולד להורים בריאים, מתברר ששני הוריו נשאים של מחלה זו. לכן יש סיכון של 25% להולדת ילד חולה נוסף בכל אחד מההריונות הבאים. כמו כן יש סיכוי של 25% להולדת ילד בריא לגמרי, ויש סיכוי של 50% להולדת ילד בריא אך נשא.

'דור ישרים' − אגודה למניעת מחלות גנטיות יש מחלות תורשתיות שהן נפוצות יותר בעם היהודי מאשר בקבוצות אתניות אחרות. גרמה לכך התבדלות האוכלוסייה – יהודים התחתנו רק עם יהודים, וכן בידול גיאוגרפי – יהודים התחתנו בתוך עדות ובתוך קהילות. מלבד זאת, גם נישואי קרובים היו שכיחים מאוד בקרב היהודים. סיבות אלו ואחרות גרמו לכך שבעדות מסוימות אחוז הנשאות של מחלות מסוימות גבוה מאוד. כתוצאה מכך עלה הסיכון באוכלוסייה היהודית להולדת ילדים חולים במחלה גנטית רצסיבית. משום כך פסקו רבים מפוסקי דורנו שמומלץ לעשות בדיקות לנשאות למחלות השכיחות כדי למנוע הולדת ילדים חולים.

מאז שנות השמונים של המאה העשרים למניינם חלה התפתחות רבה בתחום הסיקור הגנטי. אגודת 'דור ישרים' נוסדה בשנת תשמ"ג (1983) כעמותה ללא כוונות רווח, על ידי הרב יוסף אקשטיין, שלו עצמו נולדו ארבעה ילדים שחלו במחלת טיי-זקס וכולם נפטרו. אגודה זו מבצעת בדיקות סקירה למחלות גנטיות שונות, תוך שמירת סודיות קפדנית ביותר. תכנית המניעה כוללת בדיקת נשאות של המחלות השכיחות והקשות באוכלוסייה היהודית, בעיקר האשכנזית. הבדיקות כוללות נשאות למחלות כגון טיי-זקס (TS), דיסאוטונומיה משפחתית (FD), סיסטיק פיברוזיס (CF), קנאואן (CN), פנקוני אנמיה (FA) מסוג A או C, אגירת גליקוגן (GS), ותסמונת בלום (BL). 'דור ישרים' מבצעים על פי בקשה בדיקות למשפחות שסבלו בעבר ממחלות רצסיביות אחרות כמו גושה (Gaucher), ניימן-פיק (Nieman-Pick), מוקוליפידוזיס 4 (Mucolipidosis 4) וכן מחלות אחרות.

התכנית אנונימית ודיסקרטית לחלוטין, והשימוש בה נעשה אך ורק באמצעות מספר אישי מיוחד לכל נבדק. כמו כן, נשאות או אי-נשאות של נבדק יחיד אינה נחשפת בשום תנאי. באגודה מודיעים רק לבני זוג פוטנציאליים אם הם מתאימים זה לזו מבחינת מחלות אלו, דהיינו ניתנת רק תשובה לגבי הימצאות או אי-הימצאות בעיה רפואית גנטית בנישואי האיש והאישה שמספריהם נמסרו. שיטת פעולה ייחודית זו של בדיקה ומתן תוצאות מעשיות בלבד ללא מתן המידע אודות נשאות למחלות מסוימות, נועדה כדי למנוע תחושת אי נוחות ומחשבה מוטעית שהנשאות עצמה היא מחלה. שיטה זו מונעת אפיון חברתי שלילי (סטיגמה), אפליה, הדבקת תוויות והכבדה על הנשאים .

כמו כן אין בודקים נשאות למחלות דומיננטיות, דהיינו מחלות שהורה אחד יכול להעביר אותן, מפני שאילו היו בודקים נשאות דומיננטית, התוצאה הייתה עלולה להיות שאדם כזה לא יוכל להנשא בכלל מפני שלא ירצו להתחתן איתו. על פי ההלכה, חובתו לספר על כך בדרך כלל. יש מעבדות שמציעות בדיקות למחלות דומיננטיות גם לפני נישואין, אך בדיקה כזאת לא מומלצת על ידי פוסקי ההלכה, בגלל אותה סיבה – שמידע כזה עלול לגרום לאדם בעיות חמורות בשידוכים . לעומת זאת, המלצת מכון פוע"ה היא להשלים את הבדיקות של מחלות דומיננטיות לאחר הנישואין.

כשמתברר בבדיקות 'דור ישרים' שבני זוג נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, דהיינו שיש להם סיכון גדול לצאצאים חולים, נותנים את כל המידע לבני הזוג, וממליצים להם לבדוק שוב. הטעם למסירת המידע במקרים כאלה הוא שאדם שלא יודע על בעיה ואין לה משמעות, עדיף שלא ידע. אבל אדם שמתערבים בחייו עד כדי ביטול שידוך, ככל הנראה רוצה לדעת בדיוק מה הבעיה.

המלצת האגודה היא לבדוק התאמה לכל שידוך מוצע מוקדם ככל האפשר. כדאי לברר את ההתאמה עוד לפני הפגישה הראשונה או בסמוך לה.

שיטת 'דור ישרים' בישראל היא כה מוצלחת עד כי היא מונעת כמעט לחלוטין את לידתם של תינוקות חולים במחלת טיי-זקס בקרב זוגות דתיים/חרדים צעירים. ארגון 'דור ישרים' קיבל את ברכתם של יותר ממאה גדולי הפוסקים, ראשי הישיבות והאדמו"רים בישראל, בארה"ב, באנגליה ובקנדה .

מידע נוסף אפשר לקבל באתר של משרד הבריאות health.gov.il

בדיקות דרך גורמים אחרים

כיוון שעם ישראל היה מפוזר במקומות שונים בעולם, לכל עדה יש מחלות השכיחות אצלה יותר. ארגון 'דור ישרים' בודק בעיקר מחלות באוכלוסייה האשכנזית, לכן ההמלצה לאנשים ממוצא אחר, היא לגשת לייעוץ גנטי ולברר אלו בדיקות למחלות רצסיביות מומלץ לעשות לפי העדה של ההורים. לצערנו, כפי שיפורט להלן, יש הרואים בנשאות בעיה כשהיא לעצמה, לכן ההמלצה היא שבני הזוג יפנו לייעוץ גנטי דרך קופת החולים מיד אחרי החתונה. אחרי החתונה ניתן לערוך בדיקה כוללת גם למחלות בתורשה דומיננטית, שאפשר לטפל בהן על ידי PGD. התייחסות הלכתית-אמונית לבדיקות גנטיות לפני החתונה

א. מותר וכדאי לבצע בדיקות מקדימות כגון 'דור ישרים'.

ב. בכל דבר שאפשר לבדוק בקלות, אין אומרים "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ " , ולכן אין להשתמש בטענה זו כדי למנוע ביצוע בדיקות. לעומת זאת, יש מי שכתב שאין חובה לבצע בדיקות גנטיות קודם הנישואין כדי להפיג חששות למחלות תורשתיות, חלילה (אלא אם כן נמצא כבר גן מסוכן למשפחתו או שיש קרוב משפחה שחולה במחלה גנטית), וניתן לומר על כך "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ "; אך אם ייעשה הדבר למנהג העולם, שקודם הנישואין כל בני האדם עוברים בדיקות גנטיות – שוב לא יהיה אפשר לטעון "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה׳ ", ותחול החובה לעבור בדיקות כאלה.

ג. למעשה, מותר לבצע בדיקות סקירה מוקדמות למחלות תורשתיות קשות כגון טיי-זקס, כדי להימנע מנישואין של נושאי הגן, אבל יש לשמור על סודיות מלאה של הממצאים, ויש לעשות את הבדיקות רק בגיל נישואין.

ד. האם כדאי לבצע בדיקות נוספות – לעתים אפשר להרחיב את מסגרת הבדיקות גם למחלות נוספות. בדרך כלל הדבר כרוך גם בתשלום נוסף. ההנחיה ההלכתית עשויה להיות שמיעוט המצוי אפשר לבדוק , אך אין חובה וגם אין צורך לבדוק כל דבר. למעשה רצוי לא לבדוק כשהסיכוי מאוד רחוק, מפני שאין סוף לבדיקות, ואדם עלול להכניס את עצמו לסחרור של מתח ועצבנות . גם מוסדות הבריאות הממלכתיים ממליצים לאזרחים רק על בדיקות מסוימות ולא יותר, לא רק עקב מגבלות תקציביות אלא גם מתוך הרצון שלא להכניס אנשים למתח מיותר ומזיק.

ה. מסירת מידע לבני משפחה – מי שאובחן בבדיקות גנטיות שהוא נשא למחלה תורשתית, או בני זוג היודעים על מחלה תורשתית אצל ילדם, ויש לבני משפחה אחרים (כגון הורים, צאצאים, אחים, בן זוג עתידי וכיוצא בזה) משמעות מעשית לידיעה זו, צריך להעביר את המידע הזה באחריות, בזהירות ובשום שכל, ובלבד שיתקיימו התנאים שעל פיהם אין איסור רכילות. כדאי שמידע כזה יימסר באופן מקצועי במסגרת ייעוץ גנטי.

תסמונת ה-X השביר − רקע רפואי

תסמונת ה-X השביר גורמת לפיגור שכלי, והיא הגורם השני בשכיחותו לפיגור שכלי גנטי, לאחר תסמונת דאון. המחלה מכונה כך מפני שבבדיקה תחת המיקרוסקופ ניתן לראות את כרומוזום X מנותק (שבור) בקצהו התחתון. התסמונת מאופיינת בדרגות שונות של איחור בהתפתחות, פיגור שכלי, הפרעות בלמידה, ומעט קווים אוטיסטיים.

מדובר בגן היושב על כרומוזום ה-X והמייצר חלבון שנקרא פרקסין. הגן ל-X שביר מצטיין בתכונה מיוחדת: יש לו איזור שבו שלוש 'אותיות' של הקוד הגנטי (CGG) חוזרות על עצמן שוב ושוב – באופן רגיל עד כ-54 פעמים. כזכור, הגן הגורם למחלה נמצא על כרומוזום X, שכמותו נמצאים שניים אצל נשים, ואילו אצל גברים – אחד בלבד. יש יותר גברים בעלי תסמונת ה-X השביר שסובלים מפיגור שכלי, כיוון שלנשים יש X נוסף תקין ש'מחפה' במידה מסוימת על ה-X הלא תקין. ואולם, חלק מהנשים הנשאיות עלולות לסבול מליקויי למידה, ובנוסף הן עלולות לאבד את פוריותן בגיל צעיר יחסית.

המוטציה בגן זה היא באזור של החזרות. כשמספר החזרות עולה על 54 זאת כבר תופעה לא תקינה, אך אין לכך השפעה על התפקוד השכלי לפני שמספר החזרות עולה על 180. מידת הנזק לתפקוד גדלה ככל שמספר החזרות גדול יותר, ובדרך כלל היא ניכרת כשמדובר במאות חזרות ויותר. מעל 54 חזרות האזור לא יציב, ובעת העתקת החומר הגנטי מהאם לעובר, מספר החזרות יכול להיות מוכפל מספר רב של פעמים. לאחרונה החלו לבדוק נשים לנשאות לתסמונת ה-X השביר במסגרת בדיקות סקר לזיהוי נשאים באוכלוסייה הכללית. כיום הרפואה מתרכזת בהוזלה ובהוספה של בדיקות גנטיות מולקולאריות לאיתור נשאיות של מחלות קשות אחרות המועברות בתאחיזה לכרומוזום X, ובכך לאפשר אבחון טרום-לידתי.

דיון הלכתי

ו. בניגוד למחלות גנטיות רצסיביות, שאדם שהוא נשא שלהן יכול להינשא ללא כל חשש לאדם שאינו נשא לאותה המחלה, הרי שאישה נשאית ל-X שביר, עלולה להעביר את המחלה לצאצאיה ללא תלות באבי הילד. עקב כך לא מומלץ לאישה לברר זאת טרם הנישואין. אישה שתדע שיש אצלה פגם כזה, יהיה לה מאוד קשה להתחתן.

ז. לעומת זאת, לאחר הנישואין ראוי ומומלץ לבצע בדיקה כזאת. כיוון שאם ידעו שהם בסיכון, יוכלו לבצע מראש ברירת עוברים בשילוב הפריה חוץ גופית (PGD), ועל ידי כך למנוע הולדת ילדים חולים.

ח. למעשה מבחינה הלכתית מומלץ שלא לבדוק X שביר לפני שידוכים, אלא אם כן יש בעיה במשפחה, ויש חשש מבוסס לילדים פגועים. במקרה כזה יש ספק האם כדאי לברר ולדעת מראש או לא. צדדי הספק בוארו בהלכות הקודמות.

להינשא לאדם עם בעיה גנטית

ט. לא ישא אדם אישה, לא ממשפחת נכפים ולא ממשפחת מצורעים, אם הוחזקו שלוש פעמים בכך , או אם עובדה זו נתבררה לאחר בדיקות רפואיות מהימנות.

י. אישה לא תינשא לאיש ממשפחת נכפים ומצורעים .

יא. אזהרות אלו לא נאמרו רק לגבי נכפים ומצורעים, אלא גם לגבי כל מחלה תורשתית או מחלה מדבקת שאין לה פתרון. לכן אדם בריא שמציעים לו משודך עם בעיה גנטית שעלולה לגרום למחלה בצאצאים – יש שהורו שאסור לאדם הבריא להינשא לו , ויש שהורו שזו עצה טובה בלבד . ויש מי שכתב שמותר לו להינשא אם יש התאמה בין בני הזוג וכאשר הצד הבריא מביע את רצונו המלא לקבל עליו את הסיכון .

יב. אדם שהוא או אשתו נשאים של מחלה תורשתית או חולים בה, והסיכון שילדיהם יסבלו מאוד ממחלה זו הוא גבוה, יש מי שהורו שאינו חייב בפרייה ורבייה , ויש מי שהסתפקו אם מחויב בפרייה ורבייה . ויש מי שהורו שלמרות הסיכון חייב בפרייה ורבייה ככל אדם . גם לפי שיטה זו, משפחה למודת סבל רב, שההורים נשאים של מחלה גנטית ועקב כך נולדו להם ילדים חולים שנפטרו, מעיקר הדין יש מקום לפטרם מפרייה ורבייה . למעשה, הואיל ואפשר היום להיעזר בטכנולוגיות מתקדמות של ברירת עוברים כדי להימנע מהולדת ילדים חולים, ולהוליד ילדים בריאים, כך ראוי לנהוג.

יג. לפי הדעות שאדם שיש לו מחלה תורשתית חייב בפרייה ורבייה, עליו להשתדל לשאת אישה פורייה המסוגלת ללדת, והוא חייב להודיע לה מראש על מחלתו. אם לא ימצא אישה פורייה שתסכים להינשא לו, מותר לו לשאת אישה שאינה ראויה להוליד .

יד. אדם שכמה מבני משפחתו מתו ממחלה גנטית, ונבדק, ולפי דברי הרופאים ברור שאינו נושא את המחלה, אך משפחת המשודכת חוששת שמא הרופאים טועים, מבחינה הלכתית המשודכת יכולה לסמוך על קביעת הרופאים, ולא לחשוש שמא הבחור חולה .

אי התאמה גנטית בין בני זוג

להלן תובא התייחסות הלכתית עקרונית, לאחר מכן יובאו הפתרונות הרפואיים המוצעים.

טו. יש מי שכתב שאם נמצא שבני זוג הם נשאים של מחלה תורשתית רצסיבית, הם אינם חייבים להתגרש, ולא להימנע מללדת ילדים . ויש מי שכתב שבמקרה של זוג העומד להינשא ושניהם נשאים של אותה מחלה גנטית רצסיבית, וקיים חשש שיולידו בעלי מומים, יש לייעצם לא להינשא זה לזו. נישאו זה לזו, יש לייעצם להתגרש. אם קשים עליהם הגירושין ועדיין לא קיימו פרייה ורבייה, מתברר שעליהם לעסוק בפרייה ורבייה ולא להתחשב בסבל שעלול להיגרם לילד ולהם עצמם, ועל כגון זה נאמר "אל לך להתעסק בסודות הבריאה, ומה שצווה עליך ה' – תעשה" , וה' יעשה הטוב בעיניו. אם קיים חשש שאחד מבני הזוג לא יוכל לשאת בנטל וייכנס לדיכאון נפשי, לא יעסקו בפרייה ורבייה .

טז. יש מי שהורה שאין איסור הלכתי להוליד ילד גם כשיש סיכוי גבוה שהילד ייוולד בעל מום או חסר דעה, ומקיימים בהולדת ילדים כאלה מצות פרייה ורבייה .

יז. אם יש כבר להורים כאלה בן ובת הראויים להוליד, קיימו כבר מצות פרייה ורבייה, ואין עליהם מצווה להמשיך ללדת ילדים כדי לקיים גם מצות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' .

יח. יש מי שכתב שיש לעשות הכול כדי למנוע הולדת ילדים חולים או בעלי מום . ויש מי שהורה שאסור בשום אופן להוליד ילד שעלול למות בייסורים, כאשר ידוע מראש שיש סיכוי גבוה מאוד להולדת ילד כזה .

פתרונות רפואיים בהקשר זה נציין שיש כיום אפשרות רפואית להעמדת צאצאים בריאים מבני זוג שהם נשאים של מחלות, כאשר זוהה הגן הגורם למחלה, על ידי ברירת עוברים בשילוב הפריה חוץ גופית המכונה PGD.

יט. ככלל, ברירת עוברים למניעת מחלות מותרת מבחינה הלכתית. יש לציין שהשיטה של ברירת עוברים היא מעשית ומתבצעת כיום, על אף היותה פעולה מורכבת.

כ. זוג ששניהם נשאים של מחלה גנטית, יש להמליץ להם לכתחילה להימנע מלהינשא, גם כיום כשיש אפשרות של ברירת עוברים . במקרים מיוחדים, כגון שהכלה או החתן מבוגרים, מותר להם להינשא על דעת שיבצעו ברירת עוברים . יש אומרים שאין להימנע מלהתיר לבחור ובחורה שנמצאו נשאים של מחלה גנטית להינשא זה לזה לכתחילה, ולהוליד בנים בדרך של הפריית מבחנה וברירת עוברים .

כא. כיוון שכיום יש אפשרויות רפואיות חדשות ומידע שלא היה קיים בעבר, ואפשר לדעת את מידת הסיכונים למחלות בצורה מדויקת, וכיוון שעם התפתחות המדע יש יותר אפשרויות למנוע הולדת ילדים בעלי מום, מומלץ וראוי לבדוק את המחלות השכיחות בעדה גם אחרי הנישואין. במקרה שמתגלה נשאות אצל שני בני הזוג או שתימצא מחלה דומיננטית, יש לטפל בכך בהתאם על ידי ברירת עוברים (PGD).

מצוות פרייה ורבייה אצל בני זוג נשאים למחלה גנטית – הרב אריה כץ

מתוך שו"ת שאגת כהן חלק א, לפרטים נוספים על הספר ולרכישתו, לחצו כאן

א. פתיחה

ב. הימנעות מהולדת ילדים

ג. לקיחת סיכון בעובר פגום בהיריון טבעי

ד. אבחון גנטי מול בדיקות בהיריון והפלה

ה. סיכום

א. פתיחה

קיימים סוגים שונים של מחלות גנטיות שיכולות לעבור בתורשה, חלקן מחלות קשות ביותר, המביאות לפטירה בגיל צעיר (כדוגמת טיי זקס), ואחרות, המובילות לפגיעה קשה באיכות החיים של הנולד ולתוחלת חיים ממוצעת נמוכה בהרבה מהרגיל (כדוגמת סיסטיק פיברוזיס).

מחלה תורשתית יכולה לעבור בהורשה דומיננטית (שלטנית) או בהורשה רצסיבית (נכנעת). יש לכל אדם שני עותקים של גנים. אחד הוא יורש מאביו ואחד מאימו.

בדרך הורשה דומיננטית די שייפגע אחד מהעותקים של הגנים כדי שיתפתחו סימנים קליניים של המחלה. היוצא מכך הוא שאף על פי שהגן הנוסף הוא תקין, המחלה תבוא בדרך כלל אצל אדם כזה לידי ביטוי. לאדם נשא במחלה גנטית דומיננטית יש סיכון של 50% להעביר גן פגוע לילדיו, וכתוצאה מהעברה כזאת בדרך כלל הילד יהיה חולה.

מחלה המועברת בדרך הורשה רצסיבית, תבוא לידי ביטוי רק אם שני ההורים נשאים למחלה, ושניהם הורישו את הגן הפגוע לילד. אם רק הורה אחד העביר גן פגום לילד, הילד יהיה בריא, אך נשא למחלה. לכן, כאשר שני ההורים נשאים לאותה מחלה גנטית רצסיבית, הסיכוי שהילד יקבל משני הוריו את הגנים הבריאים הוא 25%, ואז יהיה בריא וגם לא יהיה נשא. לעומת זאת, הוא עלול לקבל משני הוריו את הגן הפגום שהם נושאים, ואז יהיה חולה. הסיכון לכך הוא 25%. אם יקבל מהורה אחד גן תקין ומההורה השני גן פגום, הילד יהיה בריא, אך נשא. יש סיכוי של 50% לאפשרות כזאת. מרביתן של המחלות הגנטיות הקשות עוברות בתורשה רצסיבית.

בעבר זוגות שגילו שהם נשאים למחלה תורשתית רצסיבית ולא רצו להיפרד זה מזו, נאלצו לעמוד בפני הברירה האכזרית של הימנעות מהולדת צאצאים או לקיחת הסיכון הממשי של הולדת ילדים חולים. עם התקדמות הרפואה נוצרה האפשרות לבצע בדיקות שונות בהיריון על מנת לברר אם העובר ירש את הגנים הפגומים וחולה במחלה, ובמידת הצורך לבצע הפסקת היריון של העובר החולה, אפשרות שנידונה בהרחבה על ידי הפוסקים . בשנים האחרונות, עם פיתוחן של טכנולוגיות רפואיות חדשות, נוצרה האפשרות להיכנס להיריון ללא חשש לעוברים חולים: בתהליך של הפריה חוץ גופית (IVF), שבו שואבים מהאישה ביציות ומפרים אותן מחוץ לגופה, ניתן לקחת לאחר יומיים-שלושה מההפריה ובטרם ההחזרה, תא אחד לבדיקה מתוך הביצית המופרית, ולבדוק האם הוא מכיל בתוכו את הגן הפגוע שגורם למחלה . באופן זה ניתן לדעת מהם העוברים התקינים, ורק אותם להחזיר לרחם של האישה, ובכך להביא להולדת ילדים בריאים. שיטה זו נקראת אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD).

כשיש בעיית פוריות, והדרך היחידה להרות היא באמצעות הפריה חוץ גופית, מקובל היום להתיר זאת בתנאים מסוימים, ולהתייחס לכך כקיום מצוות פרייה ורבייה , אולם הדעה המקובלת בין הפוסקים היא שלא ניתן לחייב את בני הזוג לעשות כן, אם הם אינם מעוניינים בכך . במאמר זה ברצוני לדון בשאלה האם במקרה של נשאות למחלה גנטית קשה , יש חובה הלכתית לנקוט בדרך של הפריה חוץ גופית על מנת להוליד ילדים בריאים. שאלה זו תישאל ביחס לכל האפשרויות האחרות שהובאו לעיל – הימנעות מהולדת ילדים, כניסה להיריון ללא בדיקות ולקיחת סיכון של הולדת ילדים חולים, וכניסה להיריון עם בדיקות במהלך ההיריון והפסקת היריון במקרה של עובר חולה.

ב. הימנעות מהולדת ילדים

הרב שלמה זלמן אויערבאך (מנחת שלמה חלק ג סימן קג, א) הסתפק האם יש חיוב במצוות פרייה ורבייה אצל נשא במחלה תורשתית שמפחד להוליד ילדים חולים:

מסופקני במי שיש לו מחלה תורשתית וצאצאיו יהיו כל ימיהם בצער, או מי שסובל מחוסר קרישות הדם שזה עובר לזכרים (הימופליה), אם מותר משום כך לא לקיים מצוות פרייה ורבייה ולישא לכתחילה אישה שאינה בת בנים, שהרי אין חיוב לבזבז יותר משליש או חומש מנכסיו אפילו על מצווה עוברת, ואילו האיש הזה חש בעצמו שהצער שיהיה לו ולבניו שווים אצלו הרבה יותר משליש נכסיו, או אפשר שאין לו לחקור בנסיבות, וגם בזה אמרינן בהדי כבשי דרחמנא למה לך, ומאי דניחא קמי קודשא בריך הוא עביד, אך ראיתי מובא מהאגרות משה (אבן העזר חלק ד סימן עא) דפשיט ליה טובא שחייב בקיום המצווה , ולעניות דעתי, צריך עיון.
אם הפחד מהולדת בנים נכים בגוף ובנפש, וכן הצער מגירושין קשה מאוד לשניהם באופן שהם מוכנים לבזבז הון רב להינצל מזה, נראה שמותרים להשתמש בדייפראם , ואין הבעל חייב להתגרש אם הצער הוא כאמור גדול מאד לשניהם. וגם בעיקר הדבר יש לדון אם חייב אדם לבזבז יותר משליש לקיים מצות פרייה ורבייה…

תשובתו של הגרש"ז אויערבאך נכתבה לפני שפותחה טכנולוגיית האבחון הגנטי טרום השרשתי (PGD), והאפשרות היחידה להימנע מהולדת ילד חולה היתה הימנעות מוחלטת מהולדת ילדים . למרות שאין הכרעה ברורה בתשובה, נטיית הרב אויערבאך היא להתיר מניעת היריון כאשר מפחדים ממום קשה של הילדים שנובע מבעיה גנטית ידועה.

הרב אשר וייס (מנחת אשר חלק א סימן סט, התשובה הובאה גם בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה עמ' 479–480) כתב כדברי הרב אויערבאך, שאין חובה להיכנס להיריון כשיש חשש להולדת ילדים פגומים. אמנם בימינו קיימת כבר האפשרות של אבחון גנטי טרום השרשתי, אך לדברי הרב וייס, כיוון שאין חיוב לקיים פרייה ורבייה באמצעים לא טבעיים , גם כאן אין חובה גמורה להיכנס להיריון באמצעות הפריה חוץ גופית ובדיקה גנטית. הרב וייס הוסיף שבכל אופן יש בכך מצווה, וראוי לעודד את בני הזוג לנקוט בדרך זו.

אולם לעניות דעתי יש מקום לחלק: במקרה רגיל בו יש צורך בהפריה חוץ גופית, מדובר בבני זוג שאינם יכולים כלל להיכנס להיריון באופן טבעי, וסיבת הפטור נובעת מכך שלא מוטלת עליהם השתדלות שאינה בדרך הטבע. לעומת זאת, בנידון דידן מדובר בבני זוג שיכולים להיכנס להיריון באופן טבעי, אלא שהם עושים מעשה בידיים למנוע היריון, על מנת להימנע מהולדת ילדים חולים. כאשר יש להם אפשרות להימנע מהולדת ילדים חולים באופן שמתקיימת מצוות פרייה ורבייה, מי התיר להם להימנע בידיים מקיום המצווה ? לכן נראה לי שאין מקום לזוג להימנע ממצוות פרייה ורבייה בטענה שהם מפחדים מילדים חולים, ומוטלת עליהם חובה במקרה כזה לפתור את חששם באמצעות הפריה חוץ גופית.

ג. לקיחת סיכון בעובר פגום בהיריון טבעי

דברי הרב אויערבאך אותם ראינו לעיל, דנו בשאלה האם מותר לאדם להימנע מקיום מצוות פרייה ורבייה במקום חשש לילדים חולים. מדבריו מוכח שאם אדם אינו רוצה להימנע מכך, אלא ללכת בדרך הטבע ולקחת את הסיכון שייוולדו לו ילדים חולים, הדבר אפשרי. באופן פשוט, היום כשיש דרך לקיים מצוות פרייה ורבייה בצורה של הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי, אין מקום ללכת בדרך הטבע ולקחת את הסיכון של הולדת ילדים חולים.

אמנם יש מקום לומר שהיות ורוב המחלות התורשתיות החמורות עוברות בתורשה רצסיבית, והסיכון לילד חולה הוא רק 25% (כפי שהוסבר בפתיחה), ממילא יש רוב שהילד יהיה בריא, וניתן ללכת אחר הרוב. ואף על פי שאין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, כאן בדרך כלל אין מדובר בפיקוח נפש.

אולם לעניות דעתי נראה שיש ללכת בדרגת הסיכון וחומרתו אחר דעתם של בני אדם. מכיוון שמקובל לומר שדרגת סיכון כזו נחשבת לדרגת סיכון גבוהה, שאדם רגיל וסביר יעדיף להימנע ממנה, ממילא הכנסת הוולד לסיכון בדרגה כזו היא פגיעה ממשית בו. לכן יש לומר שבני הזוג חייבים לעבור הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי על מנת לחסוך את האפשרות של סבל מהילדים שלהם. באופן פשוט, הדבר נובע מדין: "ועשית הישר והטוב", שיש לעשות מאמץ כדי להימנע מגרימת סבל עתידי וקשה לילד עצמו שייוולד בפרט, ולכל המשפחה בכלל. ואמנם, באופן רגיל וטבעי ההורים עצמם בוחרים ללכת בדרך של טיפולי ההפריה על מנת להימנע מהחשש להולדת ילד פגוע, ושאלה מעין זו בה ההורים מצהירים שהם מעדיפים ללכת בדרך הטבעית ולקבל את מה שהקדוש ברוך הוא ייתן, כמעט ואינה מתעוררת.

אך מניסיון העבר ראיתי שיש מקרים בודדים שבהם בני הזוג מעדיפים לקחת על עצמם את הסיכון שייוולד להם ילד חולה מאשר לעבור טיפולים, משתי סיבות עיקריות:

1. הם טוענים שאין להם להתערב בחשבונות שמיים.

2. האישה לא רוצה לקחת על עצמה את הסבל והסיכונים שבטיפולי פוריות.

כלפי הטענה הראשונה יש לומר שבוודאי שעליהם לחשב חשבונות של שמיים, שהרי חלה עליהם מצוות "ואהבת לרעך כמוך", הכוללת בתוכה גם דאגה שלא ייגרם סבל לזולת. היה מקום לומר שתינוק שעוד לא נולד אינו בגדר "רעך", ולא מוטל כרגע שום חיוב כלפיו , אולם בסופו של דבר בחירה להוליד ילד כזה באופן טבעי תגרום לכך שהוא יהיה בעולם כשהוא סובל. כלומר ההתייחסות היא למצבו העתידי, שאז יהיה בגדר "רעך".

כלפי הטענה השנייה, יש להביא את דברי הגר"ש דיכובסקי (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 121), שכיום, כשטיפולי ההפריה החוץ גופית הפכו להיות המוניים ומקובלים, שוב לא ניתן להשתמט מהם בטענה שהם כרוכים בסבל ובסיכונים, שהרי כל היריון ולידה מעצם טבעם כרוכים בכך. לכך יש להוסיף את העובדה שמדובר בתוספת סיכון מזערית, אם בכלל, ואף על פי שנחלקו ההגהות מימוניות (דפוס קושטא, הלכות רוצח פרק א הלכה טו) והמאירי (סנהדרין עג ע"א) אם אדם חייב להכניס את עצמו לספק סכנה על מנת להציל את חברו מסכנה ודאית, ודעת אחרונים רבים (שו"ת רדב"ז חלק א סימן שפח, שו"ת רמ"א סימן שפו, שו"ת שאילת יעבץ חלק ב סימן א, שו"ת משפט כהן סימן קמד, משנה ברורה סימן שכט ס"ק יט ועוד) שלהלכה אין חיוב בכך, כתב המשנה ברורה (שם):

אולם צריך לשקול הדברים היטב אם יש בו ספק סכנה ולא לדקדק ביותר, כאותה שאמרו המדקדק עצמו בכך בא לידי כך.

לאמור לעיל יש לצרף את העובדה שבמקרים של מחלות גנטיות קשות, פעמים רבות לא מקיימים מצוות פרייה ורבייה בהולדת ילד חולה, זאת משום שבחלק מהמחלות מדובר בילדים שלא יגיעו לגיל הולדה, או שאין באפשרותם להוליד, וכפי שנפסק להלכה בשולחן ערוך (אבן העזר סימן א סעיפים ה-ו), שאם הבן אינו ראוי להוליד, או שנפטר ללא ילדים בחיי אביו, אין מקיימים בו מצוות פרייה ורבייה.

עוד יש לצרף את העול הכלכלי שניתן על הציבור בהולדת ילדים פגועים. במקום אחר הצבענו על כך, שבמקרים מסוימים יש לומר שממון הרבים חשוב כפיקוח נפש, וכפי שצירף הרמ"א (יורה דעה סימן קס סעיף כב) סברה זו במקום צורך גדול, בשאלת הלוואה בריבית לצורך הציבור.

ד. אבחון גנטי מול בדיקות בהיריון והפלה

הנידון עד כאן היה האם יש חיוב לבצע הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי על מנת לדאוג להולדת ילדים בריאים. אולם האפשרות להגיע להולדת ילדים בריאים קיימת גם בכניסה להיריון באופן טבעי, זאת בצורה של בדיקות בהיריון והפלת עובר חולה בשעת הצורך.

שאלת ההיתר של הפלה במקרים של עובר חולה מאוד נידונה רבות בין הפוסקים בעשרות השנים האחרונות. המייצג הבולט של הגישה האוסרת הפלה גם במקרים של עובר חולה הוא הגאון הרב משה פיינשטיין, שכתב מספר תשובות (שו"ת אגרות משה חושן משפט חלק ב סימנים סט-עא) לאסור הפלת עוברים מדין רציחה, ואפילו במקרה של עוברים חולים שלא יחיו.

תשובותיו אלו של האגרות משה נכתבו בתגובה לתשובתו של הגאון הרב אליעזר יהודה ולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר חלק יג סימן קב ), שהתיר הפסקת היריון במקרה של מחלת טיי זקס , בטענה שבמצבים כאלו יש לסמוך על הפוסקים הסוברים שאיסור הפלה הוא מדרבנן, ולהתיר את ההפלה מחמת הצער הגדול שיש בהולדת הילדים החולים.

לשיטת האגרות משה וההולכים בעקבותיו, פשוט וברור שאין כאן מקום לדיון. אולם יש מקום לדון על פי שיטת הציץ אליעזר, האם ניתן להתיר לזוג שאינם מעוניינים בהפריה חוץ גופית, ללכת בכיוון של בדיקות בהיריון והפלה במקרה הצורך. לכאורה יש בכך יתרון, שכן אם הולכים בכיוון של הפריה חוץ גופית, צריך יהיה להוליד כך את כל הילדים, ואילו בדרך של כניסה טבעית להיריון, יש סיכון רק של 25% שיצטרכו לעשות הפלה.

הרב ולדנברג עצמו (ציץ אליעזר חלק טו סימן מה) אסר ביצוע טיפולי הפריה חוץ גופית, וממילא פשוט שדעתו הייתה שהדרך של בדיקות בהיריון והפלה עדיפה, אולם כפי שכבר כתבנו, ההיתר לביצוע טיפולי הפריה חוץ גופית בשעת הצורך הוא ברור ומוסכם היום , ויש לברר אפשרות זו כיום.

במציאות הרפואית היום, כשלא ניתן לגלות מחלות כאלו בתוך ארבעים יום מההפריה, נראה לעניות דעתי, שלא ניתן להסתמך על הציץ אליעזר להתיר מלכתחילה כניסה להיריון והפלה בשעת הצורך, משתי סיבות:

1. יש חשש גדול לשיטות האוסרות. אמנם במצב בו מדובר במחלה קשה וחמורה שיכולה להרוס משפחות, יש מקום לסמוך על השיטות המתירות, אבל כאן מדובר על מצב בו נכנסים מלכתחילה לאפשרות שיהיה צורך להפסיק את ההיריון, כשיש אפשרות למנוע את הבעיה באופן אחר .

2. אפילו לדעת המתירים, אין הכוונה שמדובר במצב מותר, אלא בהיתר לעבור על איסור דרבנן על מנת להינצל מצער גדול. במצב בו ניתן להינצל מהצער אף מבלי לעבור על איסור דרבנן , אין היתר לעבור מלכתחילה על איסור על מנת להימנע מאותו צער.

לכאורה יש מקום להשוות זאת להיתר לצאת לדרך יותר משלושה ימים לפני השבת, אף על פי שהדבר עשוי לגרום שייכנסו בשבת למצב של פיקוח נפש ויצטרכו לחלל שבת לשם כך (שולחן ערוך אורח חיים סימן רמח סעיף ד). אולם אחר העיון, נראה שאין להשוות בין הדברים – ביציאה לדרך לא קיימת אפשרות אחרת למנוע את האיסור, אולם כשיש אפשרות למנוע את האיסור, ברור שיש צורך להעדיף אותה.

ממילא נראה שאין מקום להתיר מלכתחילה כניסה להיריון באופן טבעי על מנת לבצע הפלה בשעת הצורך, אפילו במחלות גנטיות קשות, מכיוון שיש אפשרות להולדת ילדים בריאים מבלי לעבור על איסורים.

כאמור לעיל, היום לא ניתן לגלות מחלות גנטיות קשות עוד לפני יום הארבעים , אולם ייתכן שבעתיד הקרוב הדבר יתאפשר . במצב כזה יהיה מקום לשקול את הדברים מחדש, שכן הדבר תלוי בדיון ההלכתי בין הפוסקים מהו האיסור של הפלת עובר לפני יום הארבעים, והאם יש בכך איסור עצמי, או שהוא נובע מהמצווה להציל עוברים גם לפני יום הארבעים.

ה. סיכום

1. במקרים של מחלות תורשתיות קשות, ניתן היום להימנע מהולדת ילדים חולים באמצעות ביצוע הפריה חוץ גופית ובדיקת העוברים לפני הכנסתם לרחם בתהליך הנקרא אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD). אפשרות זו מותרת הלכתית.

2. בעבר היו פוסקים שהתירו לזוגות נשאים למחלה תורשתית קשה שחוששים להוליד ילד חולה, להימנע מהיריון ומקיום מצוות פרייה ורבייה. כיום כשיש אפשרות מעשית שמותרת הלכתית לוודא שהעובר בריא, אסור להימנע מקיום מצוות פרייה ורבייה.

3. מכיוון שהולדת ילדים בדרך טבעית עלולה לגרום להם סבל וייסורים קשים באחוזים גבוהים, זוגות שנשאים למחלה תורשתית קשה, מחויבים להשתמש בדרך זו על מנת להימנע מהולדת ילדים חולים.

4. יש פוסקים שמתירים להפסיק היריון של עוברים חולים במחלה תורשתית קשה. למרות זאת, נראה שאין היתר להיכנס מלכתחילה להיריון על מנת להפסיקו בשעת הצורך, כשיש אפשרות לדאוג להיריון בריא ותקין, גם אם אפשרות זו כרוכה במאמצים ובסבל מסוים .

יהי רצון שיקוים בנו הפסוק: "והסירותי מחלה מקרבך", ולא נצטרך לדון עוד בשאלות חמורות אלו.

נייר עמדה – נטילת זרע מחלל או נפטר במלחמת חרבות ברזל

רקע עובדתי

א. שימור זרע גבר לאחר מותו הינה פעולה המוכרת מזה מספר עשורים. במדינת ישראל מתקיים זה 20 שנה נוהל שנקבע בפועל על ידי היועץ המשפטי לממשלה על פיו מבוצע הליך השימור.
ב. עד פרוץ מלחמת 'חרבות ברזל', משפחה שהייתה מעוניינת לשמר זרע ממת הייתה צריכה לפנות לקבלת צו בית משפט לצורך הפעולה. החל ממועד זה אין צורך בכך, והשימור מתבצע לבקשת ההורים או בת הזוג.
ג. השימוש בזרע לטובת הולדת ילדים, מהווה שאלה כבדת משקל. גם כיום, אף שלהליך נטילת הזרע לא נצרך אישור בית משפט, השימוש בפועל כפוף לדיון, אישור ופסיקת בית המשפט. בימים אלו נידון בכנסת "חוק ההמשכיות" אשר מטרתו להסדיר את הליך נטילת הזרע והשימוש בזרע לטובת הולדה.
ד. בהיבט הרפואי, שימור הזרע לאחר המוות אפשרי באמצעות נטילת דגימה של רקמת האשך או יותרת האשך (אפידידימיס). עד 24 שעות סיכוי ההצלחה גבוהים יחסית והם פוחתים והולכים עד 72 שעות לאחר המוות.
במסמך זה השימוש בביטוי "נטילת זרע" משמעו נטילת דגימה מתוך האשכים לצורך שימורו לשימוש עתידי.

• התייחסות הלכתית:

ה. סוגיית שימוש בזרע לאחר פטירת אדם הינה סוגייה רגישה ביותר הנוגעת בחלומות ושברם בכלל, וביתר שאת כאשר מדובר בחיילים אשר נשלחו על ידי מדינת ישראל אל הקרב. כל חייל שנהרג על קידוש השם, קדוש יאמר לו. הם ומשפחתם ראויים ליחס המכבד והרגיש ביותר הן בשמירת כבודם אחר המוות, והן במימוש רצונם מחיים.
ו. הפניה לנטילת הזרע והפרייתו מגיעה פעמים רבות מהורים אשר גידלו, חינכו ושלחו את ילדיהם לצבא ושם שכלו אותם ועתה הם מבקשים להשאיר להם יד ושם בעולם. לא פעם היו אלו בנים יחידים שהוריהם חתמו כדי שיוכלו להתנדב לשירות קרבי. רק לב ערל אינו יכול לחוש את כאב ההורים ולבכות איתם בשעת כאבם הגדול.
ז. התורה בפרשת יבום הכירה ברצון להשארת זכר ולהקים שם למת. היו פוסקי הלכה ששיקול זה הנחה אותם להתיר את התהליך תחת הסכמתו המפורשת של האדם או הערכת רצונו באופן ברור .
יחד עם זאת כיוון שזהו נושא מורכב יש לבחון את הנושא הן של נטילת הזרע לאחר המוות, והן של ההולדה מתוך מערכת שיקולים רחבה וכמובא להלן.
ח. כבוד המת – ההלכה היהודית מתייחסת בכבוד לאדם לאחר מותו. בעת נטילת זרע לאחר המוות קיים איסור ניוול המת, ביזוי כבוד המת או הנאה מהמת . יחד עם זאת, כאשר הנפטר הביע את רצונו לביצוע פעולה זו, ישנם פוסקי הלכה שהתירו את הדבר כיוון שנחשב לכבודו של המת .
ט. יחוס הולד – ישנה מחלוקת בין הפוסקים מהו ייחוסו של הילד והאם הוא מתייחס אחר האב לעניינים שונים, במצב בו הליך נטילת הזרע והורתו היתה לאחר פטירתו של האב.
י. דין חליצה – אלמנה ללא ילדים אסורה להנשא לאדם אחר עד לביצוע "חליצה". ילד שנולד מזרעו של הנפטר אינו פוטר את אמו האלמנה מייבום או מחליצה כפי שנהוג בימינו, ועל כן, גם במצבים בהם ישמר הזרע ואף יעשה בו שימוש לטובת הולדה, יש לוודא כי יעשה הליך חליצה בבית הדין באופן מסודר.
יא. נטילת זרע בשבת – אין כל היתר הלכתי לבצע הליך נטילת זרע בשבת, לרבות העברת החלל לבית חולים שבו מבצעים את ההליך.
יב. ילד ללא אב וערך המשפחה: מול כאב ההורים או האשה יש להביא את מצבו של הילד שיוולד למציאות בלא אבא. דעתנו (כפי העולה מפרשיות התורה) שהמסגרת המשפחתית השלמה היא המציאות הרצויה. נכון הוא שישנם מקרים טרגיים (מוות, גירושין) בהם ילד חי רק עם חלק מהתא המשפחתי, אולם מדובר על מצב שנוצר בשל אירוע טראגי ואיננו רוצים לייצר מציאות זו לכתחילה .
יג. הערך העצמי בהבאת ילד: קיים חשש שילד שייוולד לרצון ההורים השכולים יהווה מצבת וקיר זכרון לילדם שנהרג. התורה רואה ערך עצמי בכל נשמה שיורדת לעולם. בנוסף, ילד כזה עלול לשאת על גבו משקל רב של אביו סוג של "אנדרטה" .

• הלכה למעשה:

1. המציאות היום, בה מציעים באופן יזום לכל משפחה לבצע הליך של נטילת זרע יוצרת מצב של חוסר ברירה ותחושה שלא נפספס את המועד למשפחה. הדעת נותנת כי הראוי להסביר למשפחה את ההשלכות והמשמעויות ההלכתיות, החברתיות והפסיכולוגיות של פעולה זו. יש לבדוק שאכן הובאו בפני המשפחה כל השיקולים הרלוונטיים.
2. עצם הפעולה של נטילת הזרע לאחר המוות, יוצרת לא אחת תקווה כי תהיה אפשרות להשתמש בזרע לצורך הפרייה. אולם ייתכן כי זוהי תקוות שווא ואשליה, מאחר וקיים פער עצום בין הקלות ואף העידוד ליטול את הזרע, בשעה קשה וכואבת כל כך, ובין ההליך המורכב מבחינה משפטית, הלכתית, ומקצועית הנדרש לצורך אישור השימוש בזרע לצורך הפרייה.
3. נפטר או חלל שהינו רווק אשר לא גילה את רצונו המפורש בשמירת זרעו – יש בביצוע נטילת הזרע פגיעה בכבוד המת.
4. במידה ואדם רווק גילה את רצונו באופן ברור – הליך נטילת הזרע אפשרי. יחד עם זאת, השימוש בזרע והולדת ילדים הינו מורכב הרבה יותר ויצריך המתנה של פרק זמן משמעותי, המאפשרת לתהליך האבל להתקיים באופן מיטבי ולבחון את השאלה במכלול ההיבטים ההלכתיים, אתיים, חברתיים ופסיכולוגיים.
5. נטילת זרע לאדם נשוי אפשרית כאשר היא נעשית מתוך הערכה של אשתו שזהו רצונו. יחד עם זאת, שימוש בזרע והולדת ילדים לאחר מותו יצריך בחינה מקצועית של טובת המשפחה, טובת האשה וטובת הילד, כל זאת לאחר פרק זמן משמעותי מרגע פטירתו.
6. מאחר ומדובר בשאלות מורכבות הדורשות בקיאות והבנה רבה לצד רגישות מופלגת, יש להפנות את בני המשפחה אל רב פוסק בעל שיעור קומה הבקיא בתחומי ההלכה והרפואה.

נאלצתם לדחות את החתונה כי: גייסו את ארוסך או אותך? או שהאולם באזור הקרבות?
תני לנו להקל עלייך לפחות בדבר אחד
מיזם "לקראת כלה" של מכון פוע"ה יבנו לך תוכנית חדשה ללא עלות (במקום 420 ש"ח) כדי להגיע לחתונה בטהרה

בצד ההלכתי – ייסייעו רבני המכון. בצד הרפואי – רופאת נשים מיומנת תבנה את התוכנית ומתאמת אישית תהיה כאן בשבילך.

לשליחת הודעה ופרטים נוספים לחצי כאן

שמחים לעזור לכם, צוות מכון פוע"ה

למידע נוסף על מיזם "לקראת כלה" >>

המאמר לקוח מהחוברת שו"ת רבני פוע"ה – יום הכיפורים, לפרטים נוספים ולרכישה לחץ כאן>
א. הקדמה
חיוב הצום אצל נשים שעוברות טיפולי פוריות הוא אחד הנושאים שרבני מכון פוע"ה עוסקים בו רבות, בעיקר בימים שלפני יום הכיפורים ותשעה באב. החובה לצום מחד, והזהירות בשלומן ובריאותן של הנשים מאידך, מצריכות ידע מעשי נרחב והבנה מעמיקה של הטיפולים הרפואיים השונים ומשמעותם הרפואית וההלכתית. במאמר זה נעסוק בצדדים הרפואיים וההלכתיים של הטיפולים, ונבאר מהם המקרים שבהם רבני מכון פוע"ה מורים לצום, ומהם המקרים שבהם ההוראה היא שלא לצום.
נפתח בהגדרה ההלכתית של הצומות, נבאר את הגדר ההלכתית של נשים שעוברות טיפולי פוריות ונסיים בהנחיות מעשיות במקרים שונים בכל אחד מסוגי הצומות. חשוב להדגיש שהדברים שייכתבו במאמר זה אינו מהווה יעוץ רפואי. בכל שאלה רפואית יש לפנות לרופא לקבל הנחיות [1].

.
ב. הצומות השונים
ראשית כל, יש לחלק בין הצומות שהם חלק מ-'הצומות הקלים', דהיינו צום גדליה, עשרה בטבת, תענית אסתר ושבעה עשר בתמוז), לבין תשעה באב ויום כיפור.
חולה פטור מלצום בצומות הקלים, גם אם הוא בגדר חולה שאין בו סכנה [2]. כמו כן, הוראת הפוסקים למעשה היא שנשים מעוברות ומיניקות פטורות מהצומות הללו [3] .
לעומת זאת, בצום תשעה באב, על אף שהוא מדרבנן, מעוברות ומניקות מתענות ומשלימות [4], וזאת על אף שגם מהצום הזה חולים פטורים, אפילו אם אין במחלתם סכנה .
ביום כיפור, החובה לצום בו היא מהתורה, ולכן גם חולה שאין בו סכנה חייב לצום. רק במקרה שבו החולה מוגדר כחולה שיש בו סכנה [5], אסור לו להסתכן ואין לו לצום [6]. כמובן שגם ביום הכיפורים נשים מעוברות ומיניקות צריכות לצום[7].
ג. הגדרת נשים שעוברות טיפולי פוריות
הפוסקים דנו כיצד להגדיר מבחינה הלכתית נשים שעוברות טיפולי פוריות:
מחד- האישה אינה 'חולה', אך מאידך היא בהליך רפואי שנגרם, בדרך כלל, בשל בעיה רפואית. בנוסף לכך, ההליך הטיפולי עצמו כרוך בטיפולים רפואיים ותרופות. כך שלמעשה יש פוסקים שכתבו שאישה הנמצאת בטיפולי פוריות מוגדרת כ"חולה שאין בו סכנה". הגדרה זו נובעת גם מתוך הבנה למצבם של בני זוג שכמהים להביא לעולם צאצאים, וכשהם אינם זוכים לכך – הם עלולים להגיע למצב נפשי קשה [8].
בנוסף לחשש לבריאותה של האישה, יש גם לדון בהשלכות הצום על העובר. הראשונים נחלקו אם מחללים שבת או אין מתענים ביום כיפור לצורך שמירה על העובר במקרים שבהם אין צורך בכך מצד בריאות האישה. מחלוקת זו קיימת בכל שלבי ההיריון, ואפילו בארבעים הימים הראשונים של ההיריון, שבהם מעמד העובר חלש יותר ממעמדו לאחר מכן. הלכה למעשה, ההוראה היא שיש לחלל שבת או שלא לצום במקרים שיש צורך בכך כדי שההיריון יימשך באופן תקין.
לכן עלינו לברר בכל מצב האם יש חשש לבריאותה של האישה, ומהי רמת החשש. כמו כן, עלינו לברר מהם המקרים שבהם היריון שהושג לאחר טיפולי פוריות נחשב להיריון שבו הצום מסכן את המשך התפתחות העובר מעבר להיריון רגיל.
לאחר שנברר פרטים אלו, נוכל להכריע למעשה באילו מצבים ובאילו שלבים של הטיפול האישה פטורה מלצום, בהתאם לחלוקה שהוזכרה לעיל בין הצומות השונים.
ד. פרטי דינים למעשה
1. הצומות הקלים
על פי מה שכתבנו לעיל, שחולה שאין בו סכנה פטור מלצום בצומות הקלים, ושפוסקים רבים הגדירו אישה שעוברת טיפולי פוריות כחולה שאין בה סכנה, יש להכריע שאישה הנמצאת בטיפולי פוריות, והטיפול דורש שתייה או אכילה, היא פטורה מלצום. כמו כן, מכיוון שכל אישה בהיריון פטורה למעשה מהצומות הללו, נראה שיש להרחיב כאן את הגדר גם למקרים שבהם עוד טרם ידוע אם הושג היריון. הדבר נוגע למעשה למקרים הבאים:
א. אישה שצריכה ליטול תרופות פומיות בחלק מטיפול הפוריות, יכולה ליטול אותן עם מים.
ב. אישה שמקבלת זריקות שמכילות הורמונים לצורך שאיבת ביציות במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית, וצריכה להרבות בשתיית נוזלים [9], מותרת לשתות כפי הצורך.
ג. אישה שנמצאת לקראת החזרת עוברים כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית, ויש חשש שהצום ישפיע על קליטת העוברים – פטורה מלצום.
ד. אישה שנמצאת לאחר החזרת עוברים, אינה צריכה לצום כלל, אפילו עוד לפני שהיא יודעת אם ההיריון נקלט.
ה. יש פוסקים שסוברים שאישה שעוברת טיפולי פוריות, פטורה באופן גורף מלצום בצומות הללו. למעשה, כל אישה תנהג ברבותיה.
2. יום כיפור
כאמור לעיל, החובה לצום ביום כיפור היא מהתורה, ורק במקרים של חולה שיש חשש שיסתכן אם יצום, הוא פטור מהצום. מסקנת הפוסקים היא שההיתר לא לצום הוא אף במקרה בו כעת החולה אינו בחשש מידי של סכנה, אבל אם הוא יימנע מהטיפול שנדרש עבורו, הוא עלול להגיע למצב של סכנה [10]. כמו כן, הכרעת הפוסקים היא שלא רק חשש סכנה לאישה עצמה מהווה עילה למניעה מלצום, אלא גם חשש להצלחת התפתחותו של העובר ואפילו הקטנת סיכויי קליטתו ברחם בשלבים הראשונים, מהווים עילה כזאת [11]. במקרים שבהם יש חובה לאכול או לשתות, יש לעשות זאת "לשיעורים", ככל שהדבר אינו מסכן את האישה או את העובר. מתוך כך יש לנהוג למעשה באופן הבא:
א. אישה שצריכה ליטול תרופות פומיות, אם הדבר אפשרי, ובאישור רופא, תשנה את זמני נטילתן, באופן שתיקח אותן קודם הצום ומיד אחריו. אם אין אפשרות כזאת, תיטול את התרופות ללא מים. אם האישה אינה מסוגלת לבלוע תרופות ללא מים, היא יכולה לבולען עם מעט מים מרים [12].
ב. אישה שמקבלת זריקות של הורמונים לצורך שאיבת ביציות, עלולה להגיע לגירוי יתר שחלתי (OHSS – Ovarian hyperstimulation syndrome). הסיבה לכך היא שהזריקות גורמות לעלייה ניכרת ברמת האסטרוגן (E2) בגוף. למניעת גירוי יתר שחלתי יש צורך להרבות בשתייה. יש דעות שונות בין הרופאים מהם הערכים שנחשבים לגבוהים ומחייבים שתייה. לכן יש צורך להתייעץ עם רופא בכל מקרה לגופו. הערכת הסיכון נעשית הן על ידי רמות האסטרוגן של האישה בבדיקת דם והן על ידי ספירת כמות הזקיקים שמתפתחים בשחלה כתוצאה מהזריקות. עם קבלת חוות דעת רפואית, יש להתייעץ עם רב. ברוב המקרים שבהם יש צורך בריבוי נוזלים, ניתן להסתפק בשתייה לשיעורים. חשש לגירוי יתר עלול להיות קיים גם קודם שאיבת הביציות וגם לאחריה.
ג. אישה שנמצאת לאחר שאיבת ביציות ולפני החזרת עוברים יכולה לצום כרגיל, כל עוד היא אינה סובלת מגירוי יתר שחלתי.
ד. לגבי אישה שנקלטה להיריון לאחר החזרת עוברים, יש ספק, שכן אין מידע רפואי מספק על יכולת ההישרדות של עובר שהוחזר לרחם לאחר הפריה חוץ גופית, ויש חשש שמא מחסור בנוזלים עלול לפגוע בסיכויי קליטתו ברחם. עקב כך, הפוסקים דנו מתי יש להורות לאישה לשתות לשיעורים אחרי החזרת עוברים. למעשה יש להורות לשתות לשיעורין עד הופעת דופק בבדיקת אולטרה סאונד [13]. גם במקרה שבו עדיין לא ידוע אם העובר נקלט ויש היריון, יש מקום להתיר לשתות לשיעורים, מכיוון שמדובר בעובר שכבר הוכנס לרחם האישה.
ה. הדין האמור לעיל מתייחס להחזרת עוברים טרייה שנעשתה כמה ימים לאחר שאיבת ביציות. לעומת זאת, אחר החזרת עוברים מוקפאים באופן שלא נעשתה באותו חודש שאיבת ביציות, אין מניעה מלצום. במקרים שבהם יש חשש יוצא דופן להצלחת ההחזרה – יש לקבל הוראה הלכתית באופן פרטני.
3. תשעה באב
כפי שביארנו לעיל, צום בתשעה באב הוא מדרבנן, ועל אף שהוא נחשב לצום חמור יותר מהצומות הקלים, באופן שגם נשים מעוברות ומיניקות חייבות בו, חולה שאין בו סכנה פטור מלצום בו [14]. למעשה יש לנהוג כדלהלן:
א. לגבי נטילת תרופות פומיות, יש לעשות זאת כפי שפירטנו לעיל לגבי יום כיפור.
ב. אישה שמקבל זריקות של הורמונים לצורך שאיבת ביציות, תנהג אף היא בהתאם למפורט לעיל לגבי יום כיפור, אולם כיוון שצום תשעה באב הוא מדרבנן יש להקל בכל חשש קל לגירוי יתר.
ג. גם אישה שנמצאת אחרי שאיבת ביציות ולפני החזרת עוברים יכולה לצום כרגיל כמו ביום כיפור, כל עוד היא אינה סובלת מגירוי יתר שחלתי.
ד. אישה שנמצאת אחרי החזרת עוברים לא תצום עד להופעת דופק בבדיקת אולטרא סאונד. מכיוון שמדובר בצום מדרבנן יש להקל בו יותר מאשר ביום כיפור ולהחיל את הדין הזה גם על אישה שעברה החזרת עוברים מוקפאים. בנוסף, כאשר מדובר בצום תשעה באב נדחה (דהיינו שתשעה באב חל בשבת והצום נדחה ליום ראשון), האישה פטורה מהצום במשך כל ההיריון, כיוון שיש פוסקים שסוברים שכל אישה בהיריון פטורה מצום תשעה באב נדחה[15].

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

[1] בימים שלפני תשעה באב ויום כיפור, מתקיים במכון פועה קו מענה בשאלות אלו, וניתן להתייעץ בכל מקרה ספציפי.

[2] עיין משנה ברורה סימן תק"נ ס"ק ד.

[3] עיין שולחן ערוך אורח חיים (סימן תקנד סעיף ה). אומנם הרמ"א (סימן תקנ סעיף א) כתב שנהגו להחמיר, אך למעשה, הפוסקים האחרונים הורו שגם נשים מעוברות ומיניקות אשכנזיות לא תצומנה בצומות הקלים, עיין ערוך השולחן (סימן תקנד סעיף ז).

[4] עיין שולחן ערוך (שם סעיפים ה-ו).

[5] עיין לשונו של ערוך השלחן סימן תקנ"ד סעיף ז: "ואפילו בתשעה באב, אם הן חלושות שקרוב שיפלו לחולי, אף בלא סכנה – אין להן להתענות. וזה הוא ההפרש בין תשעה באב ליום הכיפורים, דביום הכיפורים אין לאכול רק במקום סכנה, ובתשעה באב – אפילו שלא במקום סכנה, דבמקום חולי לא גזרו רבנן.

[6] עיין שולחן ערוך (סימן תריח סעיף א).

[7] עיין שולחן ערוך (סימן תריז סעיף א).

[8] בעניין זה ראה בהרחבה ספר פועה כרך שני – פוריות (עמוד 228), שו"ת פוע"ה חלק ב – פוריות, יוחסין וגנטיקה (עמ' 86–104) והרב גדעון ויצמן, 'המעמד ההלכתי של זוג עם בעיות פוריות' (תחומין כג עמ' 223–230).

[9] עיין ספר פוע"ה כרך שני – פוריות (עמ' 329), שמתן זריקות לצורך טיפולי פוריות עלול לגרום לגירוי יתר של השחלות, מצב שמתאפיין באיבוד נוזלים. ועיין עוד להלן בהרחבה.

[10] עיין שו"ת אגרות משה (אורח חיים חלק ג סימן צא) וספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (עמוד 60 הערה 11).

[11] עיין נשמת אברהם (מהדורת תשע"ד אורח חיים סימן תריז עמ' תשע) בשם הגרש"ז אויערבאך וספר פוע"ה שם (עמוד 61). יש לציין שאין מידע רפואי מוכח האם צום בהיריון לאחר הפריה חוץ גופית מסוכן יותר לעובר מאשר צום בהיריון רגיל, וכפי שיובא להלן. לכן יש לשקול היטב מתי יש לחשוש לכך.

[12] עיין ספר פוע"ה כרך שני – פוריות (עמ' 272). ועיין שם, כיצד אפשר להכין מים מרים.

[13] עיין ספר פוע"ה כרך שלישי – היריון ולידה (עמ' 61). כל זה כאשר שאיבת הביציות הייתה לאחר טיפול בזריקות של הורמונים. במקרה של החזרת עובר לאחר שאיבת ביציות במסגרת מחזור ביוץ טבעי ללא נטילת הורמונים, יש לקבל הוראה באופן פרטני

[14] הבדל נוסף בין יום כיפור לבין תשעה באב הוא שלדעת פוסקים רבים, חולה שנצרך לאכול ולשתות בתשעה באב, אינו צריך לעשות זאת לשיעורים, עיין ערוך השולחן (אורח חיים סימן תקנד סעיף ז), כף החיים (סימן תקנד ס"ק לא) וספר פוע"ה כרך שלישי – הריון ולידה (עמ' 70, ועיין שם הערה 84 בשם הגרש"ז אויערבאך).

[15] עיין ספר פוע"ה שם (עמ' 70).

רפואה משלימה – התייחסות הלכתית

המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך ב' -פוריות / הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטיין

לרכישת הספר לחץ כאן>>

בשנים האחרונות התרבו הפניות לרפואה המשלימה, ואף קופות החולים מפעילות מרפאות העוסקות בתחום זה.

הרפואה המשלימה מדגישה את ההסתכלות הכוללת (הוליסטית). היא מביטה על האדם כמכלול שלם ולא מתמקדת רק בבעיה הרפואית. שאיפתם של העוסקים בתחום היא לרפא את האדם ולא רק את המחלה. גם אם הדרכים שבהן הרפואה המשלימה משתמשת אינן מוגדרות מבחינה רפואית, וגם אם קשה למדוד אותן בכלים מדעיים מקובלים, מתברר שבמבחן התוצאה תיתכן בה תועלת רבה.

הרפואה המשלימה כשמה כן היא – היא יכולה להשלים את הרפואה הקונבנציונלית, אך במקרים רבים אינה יכולה לשמש לה תחליף, ובייחוד במקרים של צורך בטיפול דחוף או ממוקד. שילוב נכון בין רפואה קונבנציונלית ממוקדת לבין רפואה משלימה כוללת הוא הדרך המומלצת.

הרפואה הרגילה פותרת בעיות על ידי תרופות שנוסו פעמים רבות על בני אדם רבים. לכן יותר קל להשליך מאדם אחד על אדם אחר. העובדה שתרופות כאלה בדוקות ואמינות מאפשרת את השימוש בהן גם במקרים או בזמנים שיש בהם שאלה הלכתית (1) לעומת זאת, הרפואה המשלימה מתאימה את הטיפול לכל אדם ואדם; היא אינה מתמקדת בדרך כלל במחלה אלא באה לחזק את הגוף בכלל ולהאיץ את יכולת הריפוי העצמית שלו, כדי שהאדם יוכל להתגבר על המחלה.

אחת הבעיות המשמעותיות ביחס לרפואה המשלימה, העשויה לגרום גם לשאלות הלכתיות, היא העובדה שהכללים משתנים מאדם לאדם וממקרה למקרה, כיוון שהרפואה המשלימה מסתמכת על אבחון כולל רחב ביותר, ובהתאם לכך גם סוג הטיפול משתנה מאוד (2). כיוון שיש ויטמינים ותוספי תזונה המומלצים גם על ידי הרפואה הקונבנציונלית, כמועילים או לפחות ככאלה שלא עלולים להזיק, יותר קל להיעזר בהם. לעומת זאת, יש תוספי מזון מורכבים הדורשים בירור מעמיק יותר, ואפשר לקיים בירור כזה עם רופא המשפחה.

אי אפשר להתעלם מהעובדה שיש בין המרפאים הטובים, המקצועיים והישרים גם שרלטנים, דבר שעלול להוציא שם רע בטעות על התחום כולו. יש ביניהם היודעים לעצמם שאינם מטפלים אלא הם מספקים אשליה כזאת לפונים אליהם עבור בצע כסף, ויש שחושבים בתמימותם שהם יכולים לטפל אך למעשה אין בידם כלים ואמצעים לסייע. לרוב האנשים קשה מאוד להבחין בין מטפל ראוי למי שאינו ראוי. לכן יש לברר היטב לפני פנייה למטפל כזה, מיהו ומה הכשרתו. כדאי גם לקבל המלצות מאנשים שטופלו בהצלחה על ידי המטפל, להתייעץ עם רופא המשפחה, וכיוצא בזה.

שימוש ברפואות הומאופטיות
1. מותר להיעזר בתרופות הומאופטיות אף על פי שיש מחלוקת האם הן מסייעות אם לאו, וכן בשאר סוגי תרופות שלא הוכח מבחינה מדעית שהן מסייעות לריפוי (3), ויש מי שהורה לאסור בזה(4).

שבת
2. אדם הנוטל ויטמינים כדי לחזק את עצמו, יש דעות שונות לגבי היתר נטילתם בשבת(5). יש מי שכתב לאסור משום שהם בכלל תרופות רגילות שאסור לנטלן בשבת. אך למעשה יש להתיר כיוון שרוב העולם רגילים להשתמש בהם גם אם אינם חולים, ולכן הם נחשבים למאכל בריאים (6). ויש מתירים כיוון שאינם מרפאים את הגוף אלא מחזקים אותו מעט מעט (7).

3. גם לפי הדעות האוסרות, מעוברת הצריכה ליטול ויטמינים כדי למנוע נזק לבריאותה שלה או של הוולד, מותר לה ליטלם בשבת, אם אינה יכולה ליטלם לפני השבת ולאחריה (8).

כשרות
4. מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול תרופה הומאופטית שלא ידוע אם היא כשרה (9). הטעם: בדרך כלל הרכיב שעלול להיות בעייתי מבחינת כשרות מדולל מאוד מאוד ומתבטל מבחינה הלכתית; התרופה נלקחת שלא כדרך הנאתה דהיינו בבליעה; בדרך כלל האיסור נותן טעם לפגם.

פסח
הרבנות של קופת חולים כללית והבדצי"ם השונים מפרסמים בכל שנה רשימות של תרופות כשרות לפסח. בנספח לרשימות אלו מתפרסמת גם רשימה של תרופות לא קונבנציונליות והומאופטיות כשרות לפסח.
5. אם יש טעם בתרופה ויש בה חשש חמץ, יש להחמיר לגבי נטילתה בפסח (10).

6. תרופה שאין בה טעם, מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול אותה אף על פי שיש בה חשש תערובת חמץ (11).

7. תרופה שלא נמצאת ברשימת התרופות הכשרות לפסח, ויש בה טעם, ויש צורך חשוב לבלוע אותה, מותר לחולה שאין בו סכנה להכניס אותה לתוך קפסולה כשרה ריקה שאפשר לרוכשה בבתי המרקחת, ולבלוע אותה (12).

מדיניות מכון פוע"ה בקשר לרפואה משלימה
במסגרת עבודת מכון פועה בכלל ובמפגש עם זוגות עם בעיות פוריות בפרט, עלתה השאלה העקרונית האם נכון ועד כמה אפשר להיעזר ברפואה המשלימה לסוגיה השונים.
לאחר בחינה זהירה והתייעצות עם מומחים בתחומים השונים של הרפואה המשלימה אימצנו את ההמלצה שקיבלנו בזמנו מפרופ' רפי קרסו (13): אין לפסול את הרפואה המשלימה, אך כמובן יש להמשיך ולטפל ברפואה הרגילה. השילוב הנכון בין הרפואה הרגילה והרפואה המשלימה עשוי לאפשר את קבלת היתרונות המיוחדים שיש בכל אחת מהן.

המלצה זו נתקבלה גם בעקבות הניסיון שהצטבר במשך השנים וההתרשמות מזוגות רבים שהצליחו להיעזר ברפואה המשלימה, כגון: תזונה מכוונת לשחלות פוליציסטיות, דיקור סיני לסידור מחזור, ורפלקסולוגיה לזירוז לידה (14). בהתאם לכך מכון פוע"ה מכוון את הזוגות לאפשרויות השונות ומציע להיעזר באמצעים כאלה על פי מצבם האישי של בני הזוג, באופן המאפשר שילוב נכון של הרפואה הרגילה עם הרפואה המשלימה (15).

1. ראה פירוש המשניות לרמב"ם, יומא, פרק ח, ד. ערוך השלחן, אורח חיים, סימן שא, פ.
2. הערת פרופ' רפי קרסו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, תמוז תשס"א) – זו גם אחת הסיבות לקושי האובייקטיבי בקיום מחקרים ברפואה משלימה, מפני שבטיפול משלים כמות המשתנים המשפיעים על תוצאת הטיפול רבה מאוד לעומת הטיפול הקונבנציונלי. בעיה שנייה היא ששום חברת תרופות לא תממן מחקר כזה.
3. שו"ת מנחת יצחק, חלק ח, סימן סח. שו"ת עשה לך רב, חלק ה, סימן יג, המצוטט כאן. שו"ת משנה הלכות, חלק י, סימן קיב. שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן נה. שו"ת במראה הבזק, חלק ה, סימן סט.
4. הרב משה דוד טנדלר בשם חותנו הרב משה פיינשטיין, דבריו הובאו בהמאור, גיליון רעב, שבט-אדר תשמ"ג, עמ' 34.
5. הרב שלמה זלמן אויערבאך, מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סימן ס, אות טז, אך התיר לאדם שעלול ליפול למשכב אם לא יטול אותם. מקור האיסור לנטילת תרופות בשבת הוא במשנה שבת, פרק יד, ג (קט, ב), ובשלחן ערוך, אורח חיים, סימן שכח, לז.
6. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן נ.
7. שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ג, סימן נד.
8. שמירת שבת כהלכתה, פרק לו, א. שלחן שלמה, ערכי רפואה, חלק ב, עמ' ריד.
9. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת בצל החכמה, חלק ד, סימן קעד. שו"ת עשה לך רב, שם. שו"ת משנה הלכות, שם, סימן קי, והוסיף שמוטב 10. ליטול תרופה שאין בה טעם. שו"ת שבט הלוי, שם. שו"ת במראה הבזק, שם.
11. ויטמינים ותוספי מזון אפשר למצוא ביתר קלות עם סימון כשרות. בכל אופן, כשמדובר בתוסף שאין בו טעם אפשר להקל ביתר פשטות מאשר בתרופות הומאופטיות שלרוב יש להן טעם.
12. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת בצל החכמה, שם. שו"ת עשה לך רב, שם, אך התיר בתרופות שאין צורך לבלוע אותן אלא די לשים אותן על הלשון. שו"ת משנה הלכות, שם.
13. שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן יז. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק כ. שו"ת יחוה דעת, חלק ב, סימן ס.
ראה שו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סימן סה.
14. מייסד תחום מרפאות הכאב בארץ; יו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה קלינית ומחקרית; מחלוצי רפואת עיכוב תהליכי ההזדקנות בישראל; לשעבר מנהל המחלקה הנוירולוגית, וכיום מנהל המרפאה לרפואה משלימה במרכז הרפואי הלל יפה.
ציון דוגמאות אלו לא בא לתת ציון או המלצה לטיפולים מסוימים במצבים כאלו או במצבים אחרים, אלא רק לציין מקצת מן האפשרויות להיעזר ברפואה המשלימה.
15. מכון פוע"ה מקבל פניות רבות מאנשי רפואה משלימה המבקשים שנמליץ על הטיפולים ועל תוספי המזון שלהם. כאשר מדובר בתוסף תזונה, אנו בודקים תחילה האם התוסף שהם ממליצים עליו אושר על ידי משרד הבריאות. בכל מקרה אנו מבקשים שהמטפלים יעניקו את הטיפול המשלים או ייתנו את תוסף התזונה לקבוצת בדיקה גדולה ללא רווח, ואם מתוך הכרת התיק של הזוגות אנו מתרשמים שלטיפול המשלים או לתוסף התזונה הייתה השפעה חיובית על מספר גבוה של זוגות, רק אז אנו מוכנים להמליץ על הטיפול המשלים או על תוסף התזונה, מתוך ידיעה ברורה שאין לכך גיבוי מדעי.

שימוש בטבעת נובה-רינג למניעת היריון – בית ההוראה של מכון פוע"ה

דף המידע לקוח מתוך שו"ת פוע"ה חלק א – מניעת היריון, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן>

דף זה מיועד לזוג, שקיבל היתר הלכתי מפוסק מובהק למניעת היריון.

1. נובה-רינג היא טבעת גמישה, שמכילה שני הורמונים נשיים – אסטרוגן ופרוגסטרון. שחרור ההורמונים למחזור הדם מונע ביוץ, ובכך הוא מונע היריון. מבחינה הלכתית, הימצאות טבעת הנובה-רינג בנרתיק אינה גורמת להשחתת זרע, ולכן אין צורך להוציאה לפני חיי אישות.
2. הפסק טהרה:
לפני בדיקת הפסק טהרה האישה צריכה להוציא את טבעת הנובה-רינג, ולהחזירה למקומה מייד בתום הבדיקה (לפני הכנסת המוך הדחוק). כאשר האישה חוששת, שהוצאת טבעת הנובה-רינג עלולה לגרום לפציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים, המאפשרים להשאיר אותה בזמן הפסק הטהרה.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה-רינג לפני הפסק הטהרה, יש להוציא אותה, ולחזור על הבדיקה.
אם לא נותר זמן לחזור ולבדוק – אין צורך לדחות את הפסק הטהרה למחר, כיוון שהאישה יכולה לסמוך על הפוסקים, שמאפשרים להשאיר את טבעת הנובה-רינג בזמן הפסק הטהרה.
3. שבעה נקיים:
לכתחילה, לפני הבדיקה הראשונה והאחרונה של בדיקות שבעת הימים הנקיים, יש להוציא את טבעת הנובה-רינג. כאשר האישה חוששת שהוצאת טבעת הנובה-רינג עלולה לגרום לפציעה בנרתיק, היא יכולה לסמוך על הפוסקים, שמאפשרים להשאיר אותה בזמן הבדיקות.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה רינג – אין צורך לחזור לעשות את הבדיקות מחדש.
במקרה שהאישה ראתה דם על טבעת הנובה-רינג – יש להתקשר אל הפוסק של הזוג או לאחד הרבנים היועצים במכון פוע"ה במספר: 02-6515050.
4. טבילה במקווה:
אין לטבול עם טבעת הנובה-רינג, ויש להוציא אותה סמוך לטבילה.
במקרה שהאישה שכחה להוציא את טבעת הנובה-רינג לפני הטבילה:
אם היא עדיין במקווה – תחזור ותטבול בלי ברכה.
אם היא חזרה לביתה וגילתה לפני קיום יחסי אישות, ששכחה להוציא את הטבעת בטבילה – יש להתקשר אל הפוסק של הזוג או לאחד הרבנים היועצים במכון פוע"ה במספר: 02-6515050.
אם היא גילתה זאת אחרי קיום יחסי אישות – לכל הדעות אין צורך לחזור לטבול, ואין לבני הזוג לדאוג כלל.
אנו תפילה, שההתחזקות בתקופת מניעה זו, תתרום כוחות מחודשים להיריון הבא, שהרי פעמים ביטולה הוא קיומה.
נשמח לעמוד לרשותכם,
צוות מכון פוע"ה