הרב יהודה רט מכון פוע"ה
חלקן כרוכות בשאלות הלכתיות בעצם הבדיקה עצמה האם מותר לעשותה ומתי (כדוגמת בדיקת זרע), וחלקן מעוררות שאלות הלכתיות ביחס לטהרת האשה לאחר הבדיקה.
במאמר הבא ננסה לברר בקצרה את השאלות ההלכתיות העולות בעקבות שתיים מהבדיקות הללו, צילום רחם ובדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית, וכיצד להכריע בהן.
רקע רפואי
היסטרוסקופיה אבחנתית – בדיקה הנעשית על מנת להעריך את תקינתו של חלל הרחם. הבדיקה נעשית ע"י החדרת סיב אופטי בקוטר של עד 3 מ"מ[1] לתוך הנרתיק ומשם לרחם. במהלך הכנסת הסיב משתמשים בצבת (קוגלצאנג) התופשת את צוואר הרחם ומקבעת אותו בעת הבדיקה.
צילום רחם –בדיקה הנעשית על מנת לראות את מבנה הרחם ושלמותו ואת מצב החצוצרות, והאם יש חסימה במעבר הביצית בחצוצרות. מהלך הבדיקה הינו ע"י הכנסת מחט שקוטרה הוא עד 3 מ"מ, ודרכה מוכנס חומר ניגודי. על מנת לקבע את הרחם תופשים את צוואר הרחם עם צבת (קוגלצאנג), לאחר מכן עוברת האשה צילום רנטגן על מנת לראות את מבנה הרחם ואת הפיזור הנוצר במעלה הרחם החצוצרות והשחלות.
השאלות הנידונות
פעמים רבות בדיקות אלו נעשות במהלך השבעה נקיים, ולא אחת קורה שנוצר דימום לאחר הבדיקה, יש לדון האם הדם שלפנינו הוא דם המטמא את האשה או שמא דם זה אין מקורו ברחם, ואף אם מקורו ברחם האם זהו דם פצע. בנוסף עולה השאלה האם יש כאן פתיחה של המקור והאם פתיחה זו מטמאת.
פתיחת הקבר בלא דם
במשנה (נידה כא.) נחלקו ת"ק ור' יהודה האם אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, דהיינו האם תיתכן מציאות של יציאת דבר גדול (על הגדרתו ראה להלן) מהרחם בלא שתהיה מלווה עימו גם יציאה של דם עקב פתיחת הרחם (בדומה לתהליך המתרחש בלידה). להלכה נחלקו הראשונים: הרשב"א, תוס', הרא"ש ועוד פסקו כר' יהודה שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ואילו הרמב"ם פסק כת"ק שאפשר לפתיחת הקבר בלא דם.
השולחן ערוך (יו"ד קפח, ג) פסק כרוב הראשונים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם.
למרות האמור לעיל צריך לדון האם הנידון שלנו דומה למופיע במשנה, שהרי במשנה מדובר שיצא גוש גדול מהרחם החוצה, ולהלכה אנו חוששים שיחד עם הפתיחה יצא גם דם האוסר, ואולם בנידון שלנו הפתיחה נעשית באופן מלאכותי ויזום מבחוץ ולא מבפנים, ויש לדון המקרים דומים.
בשאלה זו נחלקו גאוני עולם[2] הנודע ביהודה (יו"ד סימן כ' מהדו"ת) והנצי"ב ב'העמק שאלה' (סימן לא'). דעת הנודע ביהודה היא שאין חילוק, וברגע שהמקום התרחב זהו הדבר הקובע, ואילו הנצי"ב כתב:
"דודאי אפשר לחלק דדוקא כשכוח המדחה מדחה מבפנים דבר גדול שבזה נפתח הקבר, אז אי אפשר  בלי דם. אבל לא כשמבחוץ גורמין פתיחת הקבר בלי דם ואין כח הדוחה עושה כלום".
למעשה, נחלקו הפוסקים כיצד להכריע: הרב קוק בשו"ת דעת כהן הכריע כדעת הנודע ביהודה, ואילו הרב עוזיאל הכריע כדעת העמק שאלה[3].
שיעור פתיחת הקבר
אף לסוברים שיש חשש ליציאת דם בפתיחת הקבר גם בפתיחה חיצונית, יש לשאול מהו שיעור פתיחת הקבר בו חוששים לדם. הפתחי תשובה (סימן קצ"ד סק"ד) כתב בשם שו"ת תשובה מאהבה כי שיעור פתיחת הקבר הוא כקנה דק שבדקין, יש מהפוסקים שאמדו שעור זה ב-2 מ"מ ויש שאמדו שיעור זה ב3-4- מ"מ. לעומתם, כתב האג"מ (או"ח ג סימן ק) ששיעור פתיחת הקבר בו יש לחוש לפתיחה מבחוץ גדול בהרבה יותר, ועומד על שיעור רוחב של פיקה, כ–19 מ"מ:
ולכן יש להקל באינסטרומענט שעביו פחות מאצבע הסמוך לאגודל דהוא ג' רבעי אינטש בערך, ואף אם נסתפק בפתיחה מבפנים, מ"מ בפתיחה מבחוץ שלא ברור לדינא שיטת הנו"ב דהא יש חולקין, וגם שמעתי שמהרש"מ הוא מהחולקין, יש ודאי לסמוך ע"ז להקל.
סיכום: על אף שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, נחלקו הפוסקים האם דין זה שייך גם בפתיחה חיצונית, ולמעשה בבדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית ובצילום רחם עובי המכשירים אינו עולה על 3-4 מ"מ, ולמרבית הפוסקים אין כאן חשש איסור.
דם פצע
במהלך הבדיקה משתמש הרופא/ה במכשיר בשם "קוגלצאנג", שתופס את צוואר הרחם ומקבע אותו, על מנת שמהלך הבדיקה לא יופרע. ברור כי שימוש במכשיר זה כרוך בפציעת צוואר הרחם בחלקו החיצון, ומציאת דם לאחר הבדיקה, דם שבכל אופן אינו מטמא.
אמנם, לעיתים, פוגעת המחט העוטפת את הסיב המוחדר לרחם בדפנות הרחם ועקב כך נוצרת פציעה בתוך הרחם, ומתעוררת השאלה האם דימום זה אוסר את האשה אם לאו.
רבי ורשב"ג נחלקו במסכת נידה (סה ע"ב – סו ע"א)[4] בשאלה, האם מקור מקומו טמא או לאו. תמצית מחלוקת זו עלתה בגמרא לאחר שדנו האם אשה שיש לה מכה באותו מקום האם היא טהורה או לאו, היינו המחלוקת היא אם ידוע לנו שיש פצע במקום הרחם האם תהא האשה טהורה או שמא כל דם הבא מן הרחם הרי הוא טמא בכל אופן. דעת רשב"ג כי מקור מקומו טמא, ולכן כל דם המגיע מהרחם בין אם ברור כי יש מכה ובין אם לאו, מטמא את האשה. ואילו לדעת רבי מקור אין מקומו טמא, ואם ברור שיש מכה באותו מקום (היינו ברחם, כפי שעולה מהב"ח ומראשונים רבים, ואכמ"ל), דם זה אינו מטמא את האשה. הגמרא מסכמת את דבריה ואומרת כי נאמנת גם האשה לומר כי יש לה מכה באותו מקום, והמכה היא זו שמוציאה דם.
וזה לשון הגמרא מסכת נידה דף סה' ע"ב – סו' ע"א:
ואם יש לה מכה באותו מקום – תולה במכתה, ואם יש לה וסת – תולה בוסתה. ואם היה דם מכתה משונה מדם ראייתה – אינה תולה. ונאמנת אשה לומר מכה יש לי במקור שממנה דם יוצא – דברי רבי, רשב"ג אומר: דם מכה הבא מן המקור – טמא. ורבותינו העידו על דם המכה הבא מן המקור שהוא טהור. מאי בינייהו? אמר עולא: מקור מקומו טמא איכא בינייהו.
האם יש אפשר לתלות היום בדם פצע – מחלוקת רמב"ן ושאר ראשונים
יש לציין כי גם לשיטתו של רבי שדם הבא מן המכה במקור טהור, נחלקו הראשונים האם אפשר להבחין ולהבדיל בדם הפצע: הרמב"ן כתב כי בימינו אין אנו יודעים להבדיל בין דמים אלו ולכן כל דם שמקורו מהרחם הרי הוא טמא, ואילו שאר הראשונים (רשב"א, רא"ש, רמב"ם ועוד) חולקים עליו וסוברים כי ניתן לתלות בדם פצע באותו מקום, אלא שנחלקו ביניהם מהו מרחב ההיתר, ועד כמה ניתן לתלות בפצע באותו מקום, והאם צריך ידיעה ודאית כי אכן פצע זה הוא מוציא את הדם.
ואכן, השולחן ערוך הכריע כי תולין בדם מכה הבא מאותו מקום (סי' קפ"ז סע' ה'):
אם יש מכה באותו מקום, תולין בדם מכתה. ואם דם מכתה משונה מדם ראייתה, אינה תולה בדם מכתה.
הרמ"א סייג במעט את הדברים וקבע כי על מנת שנוכל לתלות בדם המכה צריך להתקיים אחד משני המצבים הבאים: או שישנה ידיעה ודאית כי מכתה היא זו שמוציאה דם, או מצב של וסת לא קבוע, ואז גם בידיעה שיש מכה אך לא ברור אם היא זו שמוציאה דם, הרי האשה טהורה ואין הדם מטמא אותה. ההכרעה רוב הראשונים שהתליה במכה היא דווקא שלא בזמן וסתה, אך בזמן וסתה אין תולים, שאם לא כן, אשה שיש לה פצע ברחם לא תיאסר לעולם, והרי זו ודאי לא כוונת ההיתר של דם פצע בתוך הרחם.
השפעת הלחץ על הרחם
כפי שכבר ביארנו, במהלך בדיקת צילום רחם מוכנס חומר ניגודי הגורם להעלאת הלחץ בתוך הרחם. דעת הגר"מ ברנדסופר והגר"ש ואזנר בשבט הלוי כי עקב לחץ זה אנו חוששים כי יצא גם דם רחמי וממילא האשה נאסרת[5], ואילו פוסקים רבים, ובהם הגר"מ פיינשטיין והגרש"ז אויירבך, לא חששו לכך.
סיכום:
אשה העושה בדיקת היסטרוסקופיה או צילום רחם וכד', תמצא פעמים רבות לאחר הבדיקה דם, בבדיקות או ביציאת דם ממש, ויש לברר מהו מקורו של הדם הזה.
נראה שבאופן פשוט אין לנו לחשוש לפתיחת הקבר במהלך בדיקות אלו הן מצד הספק אם יש פתיחת הקבר בלא דם והן מצד שהמכשיר שבו משתמשים הוא בגדר קנה דק שבדקין[6] (כאמור דברינו אמורים לגבי מכשירים שקוטרם הוא עד 3-4 מ"מ, וכך הדבר לגבי היסטרוסקופיה אבחנתית, כבר ציינו לעיל כי כאשר מדובר בהיסטרוסקופיה טיפולית קוטר המכשירים גדול יותר, וצריך לדון כל מקרה לגופו לאור הטיפול ולאור הפסיקה והמצב הקיים).
בדיקות אלו נעשות על פי רוב בימי טהרה של האשה או בימי שבעה נקיים, כך שבדרך כלל אלו ימים שוודאי אינה אמורה לראות[7], ועל כן הדם שאנו רואים ודאי שמקורו הוא מהפצע שנוצר בעקבות השימוש בקוגלצאנג, וגם אם ספק אם מקורו של הדם ברחם, ניתן לומר באופן ודאי שמקור הדם הוא בשפשוף או שריטה של דפנות הרחם, היינו פציעתם באופן לא טבעי.
יחד עם זאת חלק מהפוסקים, כמובא לעיל, אסרו בכל אופן אשה לאחר בדיקות אלו מחשש שמא הדם מקורו מהרחם ויחד עם דם זה התעורר הרחם והוציא דם האוסר.
הנחיות למעשה
פעמים רבות נשאלים אנו במכון פוע"ה כיצד לנהוג לפני ואחרי צילום רחם. לאור הדברים שהבאנו לעיל, יש להנחות את האשה, בפרט אם הבדיקה נעשית במהלך השבעה הנקיים, לבדוק בטרם תתחיל את הבדיקה אם ההפרשות מהרחם נקיות, ולאחר הבדיקה לברר האם היה שימוש בקוגלצאנג וכן אם יתכן שתוך כדי הבדיקה נשרטו דפנות הרחם, כל זאת בצד בירור אם נעשה שימוש במכשיר שונה או גדול מהרגיל. עם ממצאים אלו יש לפנות למורה הוראה למען תקבל האשה פסיקה האם הדם הוא דם המטמא אותה או שמא דם זה אינו אוסרה ואינו סותר את ספירת שבעת  הנקיים.
אשה שלא תיאסר בעקבות בדיקה זו, יש להנחותה כיצד להמשיך את המשך הבדיקות במהלך השבעה נקיים תוך ידיעה כי הפצע בצוואר הרחם מתרפא לאחר כיום יומיים.
יהי רצון שבורא עולם אשר בידיו מפתח פרי בטן יפקוד וירפא חולי עמו בפרט ובכלל, ונזכה לכוון בלימודנו ובתורתנו לאמיתה של תורה, ללמוד וללמד לשמור ולעשות ולקיים ולהורות מתוך אמת ומתוך קדושה וטהרה. אכי"ר.
[1] חשוב לציין כי המדובר כאן הוא בבדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית ולא טיפולית, שם שיעור העובי של המכשירים גדול יותר.
[2] הובאה גם בפתחי תשובה (קצד סק"ד).
[3] פוסקים נוספים סברו כי אין פתיחת הקבר מבחוץ והם  החוו"ד סימן קצ"ד; בינת אדם ס"ס כג; מהרי"ל דסקין סימן קמ"ח; דברי מלכיאל ח"ב סימן נו; והחזו"א דעתו נטתה גם שאין פתיחה מבחוץ אך נשאר בצ"ע.
[4] ראה גם נידה (טו ע"א), ואכמ"ל.
[5] הרב וואזנר בשיעורי שבט הלוי כתב, כי למרות שמחד המחט המוכנסת היא קנה דק שבדקין ואין כאן חשש של פתיחת הקבר, בכל אופן אנו אוסרים את האשה לאחר בדיקה מעין זו, כיוון שאנו חוששים שמא עקב הכנסת המחט לרחם ופציעתו הזדעזע הרחם ויצא ממנו גם דם האוסר.
[6] כמו כן יש להזכיר כפי שצויין לעיל את שיטתו של האג"מ כי פתיחת הקבר היא עד 19 מ"מ.
[7] למרבית הנשים יש וסת חצי קבועה, היינו ימים שבהם האשה קבעה חזקה שאינה רואה בהם.

לידיעתכם!  

  על פי פסיקת הרבנים, בכל טיפולי הפוריות למעט בדיקת זרע,

יש חובה הלכתית להזמין השגחה

מחלקת פיקוח        המחלקה לפיקוח הלכתי למניעת טעויות אנוש

הרב מרדכי אליהו זצ"ל

שימו לב!

יש למלא את הטופס להזמנת פיקוח בתנאי שמועד הפיקוח יחול לא פחות מ-72 שעות ממועד המילוי.

להזמנת פיקוח לאחר השעה 18:00 יש להתקשר ל- 052-8881698.

ניתן לשלם עבור שירותי פיקוח במערכת התשלום האוטומטית בטל' 02-6515050

לידעתכם! הזמנת פיקוח לאחר שעות פעילות המוקד כרוכה בתוספת תשלום!

במקרים של ביטול פיקוח או אי הגעת המשגיחה בלבד,

יש להשאיר הודעת ביפר במספר: 03-6106666 מנוי 24455 ע"ש אריה נויק

בהזמנת פיקוח / ציוד הלכתי – דרך האתר, יותר מ-48 שעות לפני הטיפול, לחצו כאן

(יש לציין בהערות, את הטיפול, או הציוד הנדרש)

רשימת בתי החולים ויחידות הפוריות בהם ניתן פיקוח הלכתי מטעם המכון

 
א. רקע מדעי[1]
אחוז ההריונות מרובי העוברים מכלל ההריונות בארץ הוא 2.4%, ומתוכם פחות מ1% של שלישיות. באופן כללי, בהיריון מרובה עוברים ובלידה כזו, שכיחים יותר סיבוכים, וביניהם הסיבוכים הבאים:

1. סיכון לאיבוד ההיריון בתחילתו.
2. סיכון לתמותה בשליש השלישי של ההיריון.
3. סיכון ללידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 34).

הסיכונים בלידה מוקדמת הם עלייה בשכיחות של פגיעות שונות ביילודים, כגון: עיוורון, חירשות, פגיעות שכליות ומוטוריות ועוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, הסיכון לפגיעה ביילוד עולה.

4. אחוזים גבוהים יותר של שכיחות מומים ביילודים, שאינם מחמת לידה מוקדמת.
5. בהריון שלישייה יש עלייה בשכיחות מקרים של CP (שיתוק מוחין) בהיריון או בלידה, ככל הנראה פי 12 מאשר בהיריון של עובר יחיד.
6. היריון מרובה עוברים מגדיל גם את הסיכון לרעלת היריון של האם (באופן כללי הסיכון לרעלת היריון גדול יותר בהיריון ראשון, ופוחת והולך ככל שהיו יותר הריונות בעבר).

 
ישנן שתי גישות רפואיות לגבי השלב שבו כדאי להפחית עוברים כאשר יש צורך בכך:

1. מיעוט הרופאים ימליץ על הפחתת העוברים עד שבוע 10 של ההיריון, כדי להפחית את הסיכון להפלה של כל העוברים. יתרון נוסף שיש בהפחתה בשלב הזה הוא שההורים עדיין פחות קשורים לעובריהם.
2. רוב הרופאים יעדיפו להפחית את מספר העוברים קרוב יותר לשבוע 13, כדי לבדוק את מצב בריאות העוברים לפני ההפחתה, שלא יפחיתו עובר בריא וישאירו עובר פגוע. יתרון נוסף להפחתה בשלב זה הוא שבחלק קטן מהמקרים ניתן לחסוך את ההפחתה, בעקבות הפסקת התפתחות והפלה ספונטנית של אחד העוברים.

ב. מבט אמוני
כשבאים לדון בנושא של הפחתת עוברים, אנו נתקלים עוד קודם לדיון ההלכתי, בשאלה אמונית: רוב ההריונות מרובי העוברים הם עקב טיפולי פוריות, דהיינו אצל זוגות שהתקשו להרות באופן טבעי, ומאליה עולה השאלה: איך ייתכן לכפור בטובתו של הקב"ה? הרי הוא נתן לנו את כולם, איך אנחנו יכולים לדון בוויתור על כמה מהם?!'
עניין היחס ל'רוב טובה' מופיע במשנה במסכת תענית (פ"ג, מ"ח) :
מעשה שאמרו לו לחוני המעגל: התפלל שירדו גשמים… עג עוגה, ועמד בתוכה, ואמר לפניו: רבונו של עולם, בניך שמו פניהם עלי, שאני כבן בית לפניך, נשבע אני בשמך הגדול, שאיני זז מכאן עד שתרחם על בניך. התחילו גשמים מנטפין. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי בורות, שיחין ומערות. התחילו לירד בזעף. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי רצון, ברכה ונדבה. ירדו כתיקנן. עד שיצאו ישראל מירושלים להר-הבית מפני הגשמים. באו ואמרו לו: כשם שהתפללת עליהם שירדו, כך התפלל שילכו להן…
מכאן אנו לומדים שגם רוב טובה, אינה תמיד טובה, ולעתים הקב"ה רוצה שנתערב גם בהשפעת רוב הטובה מצידו, כדי שתתאים לנו, המקבלים.
ג. הנושאים ההלכתיים הנידונים בשאלת הפחתת עוברים

1. דין הריגת עובר

הגדרת מעמדו ההלכתי של העובר, נדון באריכות בפוסקים. נציג כאן, בקצרה, רק את הדיון סביב המקור לאיסור הריגת עובר :
המקור העיקרי נמצא במסכת סנהדרין )נז ע"ב):
כתיב בספר אגדתא דבי רב: בן נח נהרג… משום רבי  ישמעאל אמרו:  אף על העוברין. מאי טעמיה דרבי ישמעאל? דכתיב "שפך דם האדם באדם דמו ישפך", איזהו אדם שהוא באדם – הוי אומר זה עובר שבמעי אמו.
הפסוק בבראשית מדבר על בני נח, ובתוספות במסכת נדה (מד ע"א, ד"ה איהו), משמע שלישראל מותר להרוג עובר: 'דמכל מקום משום פקוח נפש מחללין עליו את השבת אע"ג דמותר להרגו…'.
בשו"ת מהרי"ט (ח"א סי' צז) נכתב שהמקור לאיסור הוא מדין 'חובל בחברו' וממילא זה גם בישראל. וב'חוות יאיר' (סי' לא) כתב לאסור מק"ו מאיסור הוצאת זרע לבטלה.

2. דין רודף

גם סוגיית 'רודף' נידונה רבות בפוסקים, ונתמקד כאן בשאלה העולה במקרה של היריון מרובה עוברים: במקרה הרגיל של 'רודף' יש אדם אחד שהוא הרודף, ואדם אחר שהוא הנרדף. במקרה של היריון מרובה עוברים – המציאות של כמה עוברים ברחם מסכנת את כולם, וכל אחד הוא גם הרודף וגם הנרדף. וכתב הרב יצחק זילברשטין (אסיא ח עמ' 7-13), שבמקרה כזה אין 'דין רודף' על אף אחד.

3. פיקוח נפש

פיקוח נפש דוחה את כל התורה כולה, שנאמר 'וחי בהם', ולא שימות בהם. ולכן במקרה שיש סכנת נפשות ממשית לאם – לכאורה אין שאלה כלל. אמנם בשפיכות דמים הכלל הוא שייהרג ואל יעבור, ובנידון שלנו מדובר על הריגת עובר – ולכן עדיין יש מקום לדון האם יהיה מותר להפחית חלק מהעוברים לצורך הצלת האם. שאלה זו תלויה בדיון הראשון שהעלנו בשאלת מעמד העובר בהלכה, וכיוון שלכל הדעות מעמדו של עובר נחות ממעמדה של האם (גם למי שסובר שיש איסור רציחה בעובר) – ממילא ברור שבמקרה כזה של סכנת נפשות לאם – יהיה מותר להרוג את העובר.
ברוב המקרים אין סכנה ממשית לאם, הסיכון הוא להמשך ההיריון ולמומים בעוברים, אך הניסיון מראה שבחלק מהמקרים ישנה סכנה לאם שתאבד את בריאות נפשה בעקבות ההיריון המורכב והידיעה על הסכנות הכרוכות בו, ובעקבות החשש הגדול מלידה של שלישייה או רביעייה וגידולה, ובפרט במקרים שהאישה נמצאת עוד לפני ההיריון במצב נפשי גבולי.
על כך פסק לנו הרב אביגדור נבנצל במכתב: 'במקרה של בעיות נפשיות יש לראות זאת כסכנה לאם ולהתיר הדילול…'

4. באילו מקרים מותר להפחית עוברים

הנחיית מכון פוע"ה בעקבות הדיון עם הפוסקים והרופאים היא כדלקמן:
היריון של ארבעה עוברים ומעלה – תמיד יש להפחית העוברים (נציין כאן שהרב מנשה קליין זצ"ל, כתב לנו שאין הוא מתיר הפחתה, גם בהריון של רביעייה).
היריון של שלושה עוברים – לצערנו המציאות כיום היא שרוב הרופאים ממליצים באופן מיידי על הפחתה, בלי שום קשר לנתונים ספציפיים. ההנחיה שלנו היא שיש להפחית עוברים רק במקרה שהרופאים אומרים שיש סיכון נוסף בהיריון הנוכחי, מעבר לסיכון הרגיל של היריון שלישייה (כגון: מצב רפואי רעוע של האישה, הפלות קודמות וכדו'). כמובן שבירור זה צריך להיות עם רופאים מומחים ויראי שמים, שמבינים את המשמעות של השאלה.
היריון תאומים – אין היתר להפחתה, מלבד במקרים חריגים שבהם יש סכנה מיוחדת.

5. כמה עוברים להשאיר

הרב אפרים גרינבלט זצ"ל כתב לנו: 'כבר פסקתי הרבה פעמים שיש להפחית את מספר העוברים לשניים'. וכן פסק לנו הרב יצחק זילברשטין, בתשובה טלפונית על מקרה מסוים. הרב שלמה דיכובסקי כתב לנו: 'עדיף כמובן כמה שפחות לדלל, וכמה שיותר להשאיר בחיים'.
הנחיית המכון היא להשאיר שני עוברים, מלבד במקרים חריגים שיש בהם סכנה מיוחדת.

6. בחירת העוברים שיישארו

השאלה איזה עובר להפחית ואיזה להשאיר, מעוררת דיון אמוני לא פשוט, האסוציאציה שעולה היא תפילת 'ונתנה תוקף': 'מי יחיה ומי ימות מי בקיצו ומי לא בקיצו…'.
כאן צריך לחזור ולהזכיר את העובדה, שהתקדמות הרפואה והיכולת לבצע את ההפחתה הן ברכה אלוקית שבזכותה אפשר להציל את שאר העוברים. ניתנה רשות להפחית כדי להציל עוברים, כמו שניתנה רשות לרופא לרפא במקרים של מחלות, וכמו שלעיתים נצרך הרופא לקטוע אבר מגופו של אדם, כדי להציל את חייו.
אף על פי כן, במקרים שבהם הזוג אינו מסוגל להתמודד עם שאלה זו – אנו יוצרים קשר עם הרופא שיבצע את הפעולה, ופורסים בפניו את השיקולים השונים.
ישנם מקרים שבהם יש צורך רפואי להפחית דווקא עובר מסוים, בגלל המיקום שלו ברחם, ואז אין ספק שיש לעשות כן. כמו כן, אם בבדיקה התגלה שאחד העוברים פגום – ברור שההעדפה תהיה להוריד אותו ולהשאיר את העוברים הבריאים.
אך במקרה שכל העוברים בריאים ויש אפשרות לרופא לבחור ביניהם, דנו הפוסקים בשני שיקולים עיקריים :

1. דין הצלת איש או אישה.

המשנה בהוריות אומרת (פ"ג מ"ז): 'האיש קודם לאישה להחיות…'.
מה הסברא בדין זה? בפשטות, הסיבה היא משום שהאיש מחויב במצוות רבות יותר מהאישה, והשאלה העולה היא האם דין זה קיים גם כאשר מדובר בעוברים שעדיין אינם חייבים במצוות?

2. 2. מצוות פרייה ורבייה.

להלכה נפסק כדעת בית הלל, שאדם מקיים מצות פרייה ורבייה בלידת בן ובת. האם יש מקום לדאוג באופן יזום לקיום המצווה? האם קיום המצווה בהיריון זה (אצל זוג שבע"ה נראה שייולדו להם עוד ילדים בהמשך חייהם המשותפים) הוא סיבה להעדפה של מין אחד על חברו?
הרב אשר ויס כתב לנו בעניין זה:
ונראה פשוט דאף דטעם קדימת איש לאישה משום דאיש חייב ביותר מצוות, לא בגדולים בלבד אמרו כן, אלא אף בקטנים שלא הגיעו לחיוב מצוות, ומסתבר אם כן דגם בעוברין נוהגת קידמה זו… לכאורה דין קדימה של איש גובר על הרצון לקיים פריה ורביה, דזה רק גרמא בקיום המצוה, וכן החיוב הוא על האב ולא על העובר או הרופא.
הרב אביגדור נבנצל כתב לנו על מקרה שבו כבר יש לזוג בן, וכעת יש ארבעה עוברים: שני בנים ושתי בנות, ורצו לדלל את הזכרים כדי לקיים פרייה ורבייה:
לדלל הזכרים כדי לקיים המצווה צריך עיון. דבזכר יש מצוות של ברית מילה ותלמוד תורה, ובלאו הכי אין דוחין נפש מפני נפש, אבל הואיל ומוכרחים לדלל, ואדרבא על פי דין איש קודם לאישה להצלה, אם כן לכל היותר תדלל זכר א' ונקבה א', אבל לא שני הזכרים.
הרב יצחק זילברשטין כתב לנו, שאם אין צורך רפואי אחר, יש להפחית לפי העדפת האם.

7. האם ההפחתה היא חיוב או היתר

האם יש חיוב לעשות כן כדי להציל את ההיריון, שהרי יש מצווה להשתדל כמה שיותר להציל נפשות; או שכיוון שכאן מדובר ב'מעשה שמים', יש להם זכות הלכתית ומוסרית להמשיך את ההיריון כמו שהוא, ולהתפלל שיסתיים בבריאות[2].
זכור לי מקרה של היריון שלישיה ששאלתי לגביו את הרב מרדכי אליהו זצ"ל, וענה שיפחיתו עוברים, בלשון חיוב, ולא אמר רק שמותר להם לעשות כן.[3]
לעומת זאת, הרב אשר וייס כתב לנו:
אין בזה חיוב, ובודאי רשאי אדם בכהאי גוונא לסמוך על רחמי שמים, דבעובר אין חיוב גמור של הצלה כבנפש גמור.

8. רופא יהודי או רופא גוי

לאור הדיון בסוגיה של הריגת עובר, נראה היה לומר שהאיסור לבני נח חמור יותר, ולמעשה כתב לנו הרב חיים דוד הלוי זצ"ל שאין זה משנה מי יבצע את ההפחתה. הראשון לציון, הרב מרדכי אליהו זצ"ל כתב בתשובה (תחומין יא, עמ' 274-272), שכאשר צריך לבצע הפחתה, אין הבדל בין רופא יהודי לרופא גוי, אך אם יש ספק בנחיצות ההפחתה, עדיף שתיעשה על ידי יהודי.
ונסיים בברכה ובתפילה ש'לא יהיה בך עקר ועקרה', ושכל ההריונות יסתיימו בעיתם ובזמנם, בבריאות, בשמחה ובנחת.
[1] מפאת קוצר היריעה לא הבאתי נתונים מספריים מפורטים. תודה לד"ר דן ולסקי, רופא בכיר ביחידה לאולטרה-סאונד והיריון בסיכון של הדסה הר הצופים, על אימות הנתונים.
[2] אולי במקרה של טיפולי פוריות יש גם התערבות של מעשה אדם, והיחס יהיה שונה.
[3] לצערי הרב, אותו זוג הלכו אחר כך לשאול רב אחר, שאמר להם שאינם צריכים להפחית. הם בחרו להמשיך, והאישה ילדה בשבוע מוקדם מאוד, ורק ולד אחד שרד, וגם הוא נשאר פגוע.

מעט לפני ראש השנה תשע"ג דווח שבשוודיה השתילו רופאים בשתי נשים רחם שתרמו אימותיהן. התקווה, שבתוך כשנה יוכלו הנשים הללו להרות ולהביא לעולם ילדים. בניגוד לאיש, אשר מביא לתהליך הלידה רק את המטען הגנטי של הוולד, אצל האישה קיימים גם המטען הגנטי, שמקורו בביצית, וגם התפתחות העובר בהיריון עצמו, שמתרחש בתוך רחם האישה.

מקרים בהם מועברות ביציות מאישה אחת לאחרת לשם היריון, בדרך של תרומת ביצית או פונדקאות הפכו לנפוצים בשנים האחרונות, וכבר נדונו בספרות הפוסקים לעומת זאת, לקיחת רחם מאישה אחת והשתלתו באחרת, מצויה בשלבי ניסיון, והדיון בה בין הפוסקים מצומצם באופן יחסי במאמר זה אדון במספר שאלות בעניין השתלת רחם:

1. האם הדיון בשאלת היוחסין בתרומת ביצית ופונדקאות בעניין ייחוס הוולד קיים גם בשאלת השתלת הרחם?
   2. האם יש איסור סירוס בתרומת הרחם מצד התורמת?
   3. האם יש איסור חבלה וסיכון בפעולת ההשתלה?

שאלת האימהות

כאמור לעיל, הפוסקים דנו מה מגדיר אימהות – המטען הגנטי או נשיאת ההיריון והלידה. היה מקום לומר שבמידה וההיריון והלידה קובעים את הייחוס כפי שסוברים רבים מהפוסקים, יש לחשוש שתורמת הרחם היא האמא, שכן העובר יצא מהרחם שנלקח ממנה, אך למעשה ברור שלכל הדעות המושתלת היא האם, וכדלהלן. הראשון שדן בשאלת השתלת כלי ההולדה הוא שו"ת אבן יקרה (ח"ג סימן כט) "על דבר התחבולה אשר המציאו הרופאים לחתוך כלי ההולדה מאישה חיה ולחברם בגוף אישה עקרה ועל ידי כך תהא מוכשרת להוליד, ושאל חוות דעתי להלכה מי היא אם הילד אשר יוולד על ידי תחבולה זו, הראשונה או השניה? לענ"ד הולד הוא בן של האשה השניה לכל דבר והמקור נפתח להלכה זו לענ"ד הוא הדין המבואר בש"ס סוטה ד' מ"ג ע"ב ילדה שסבכה בזקנה לענין ערלה״… הוכחתו היא מסוטה (מג ע"ב), שם רואים שענף מעץ צעיר שהוא עורלה, שהורכב על עץ שאיננו עורלה, והצמיח פירות, הפירות מותרים, משום שהענף התבטל בעץ שעליו הורכב, והפירות נחשבים כפירות העץ הזקן, אף שצמחו מהענף הצעיר. כך לדעת האבן יקרה, כלי ההולדה שהושתלו בגוף האישה השניה בטלו אצלה, והוולד מתייחס אחר המושתלת. ישנם פוסקים שדחו ראיה זו מכמה סיבות, אך כמדומני שבנידון של השתלת רחם גם הם יודו להלכה. המעיין במקורות נוספים מאותה תקופה שדנו בשאלה, יראה שהדיון שהיה סביב השתלת "כלי ההולדה", לא נסב על השתלת רחם, אלא על השתלת שחלות. בנידון זה יש מקום לחלוק, מכיוון שהמטען הגנטי שנושא התינוק מקורו מתורמת השחלה וייתכן שהוא לא מתבטל בגוף המושתלת, אולם בהשתלת רחם – המטען הגנטי שייך למושתלת (שהביציות מגיעות ממנה), והיא גם יולדת את התינוק, כך שקשה לומר שיש עדיין שייכות לתורמת. שו"ת ציץ אליעזר (חי"ט סימן מ) כתב בהשתלת אברים שהאבר המושתל מתבטל בגוף המושתל והופך לחלק ממנו, והביא לכך ראיה ממורה נבוכים (ח"א פע"ב): "אי אפשר שימצאו אברי אדם בפני עצמם והם אברי אדם באמת…". בתרומת ביצית היו שחלקו על דבריו, מכיוון שהמטען הגנטי שייך לתורמת, אולם בהשתלת רחם הדבר שונה, ומדוע נייחס את הוולד עדיין לתורמת, הרי אם ח"ו תמות התורמת, יטמא הרחם שנמצא בגוף הנתרמת בטומאת מת?
עולה, שלכל השיטות, אישה שעברה השתלת רחם, הרתה וילדה, נחשבת כאמו של הוולד ללא פקפוק. מכיוון שכך, אין לאסור זאת מחמת חששות בענייני יוחסין ועריות, שאינם קיימים.
איסור סירוס
בשו"ת אבן יקרה (שם) פתח את תשובתו:
"לכתחילה בודאי אסור לעשות כן אף אם לא יהיה סכנה בדבר מטעם סירוס האשה הראשונה".
לכאורה, השתלת רחם חמורה יותר מהשתלת שחלות, משום שבהשתלת שחלות אין מסרסים את התורמת לגמרי, שכן לאישה שתי שחלות, ואין צורך להוציא את שתיהן, לעומת השתלת רחם בה מוציאים את הרחם לגמרי. למרות זאת, יש מקום לדון בעניין, ולצרף מספר סניפים להיתר:
1. איסור סירוס אישה
נחלקו הפוסקים בתוקף איסור סירוס אישה. לדעת המ"מ (איסורי ביאה טז, יא) האיסור הוא מדרבנן. וכך סוברים רוב הפוסקים. לעומת זאת, לדעת הגר"א (אה"ע ה, כה) האיסור הוא מהתורה, אלא שאין לוקים עליו. לדעת הפרישה (שם, ל) האיסור באישה אינו בעצם הסירוס, אלא בביטול מצוות "לא תהו בראה לשבת יצרה" שקיימת גם באישה. לשיטתו ייתכן שהוצאת רחם שמטרתה קיום מצוות "שבת" באישה אחרת, מותרת. אמנם "אין אומרים לו לאדם חטא כדי שיזכה חברך", אך ייתכן שאין חטא כלל, שכן החטא הוא ביטול מצוות "שבת" שמתקיימת באחר. לדעת הב"ח (שם, ט) יש להתיר סירוס אישה לצורך רפואה וכד', ואם כן ייתכן שגם לצורך קיום מצווה חשובה של "שבת" באישה השנייה ניתן להתיר. לדעת הט"ז (שם, ה-ו) אין איסור עצמי בסירוס אישה, והאיסור הוא בצער שבדבר. לקמן נדון בשאלת החבלה בהוצאת הרחם, ולכאורה מסקנתנו להתיר מצד החבלה שייכת גם מצד הצער, שחמור פחות מחבלה. אמנם לדעת הב"ש (שם, יד) מדובר באיסור עצמי של סירוס, אולם לקמן נדון בהתרת איסור דרבנן לצורכי הולדה.
כאמור לעיל, לדעת הגר"א מדובר באיסור תורה, ושו"ת אגרות משה (אה"ע ח"ג, יב) חשש לשיטתו, אולם זוהי דעת יחיד בין הפוסקים. מעבר לכך, לענ"ד ניתן להוכיח מפורשות אחרת. מחלוקת המ"מ והגר"א בתוקף איסור סירוס אישה תלויה בפרשנות דברי הרמב"ם (איסורי ביאה, טז, יא): "והמסרס את הנקבה בין באדם בין בשאר מינים פטור". מקורו של הרמב"ם הוא בספרא (אמור, ז): "מנין שהנקיבות בסירוס? תלמוד לומר: 'כי משחתם בהם מום בם', רבי יהודה אומר: 'בהם' – אין נקיבות בסירוס". המ"מ סבר שהרמב"ם פסק כר' יהודה, אך מלשונו "אין הנקבות בסירוס" ולא: "מותר לסרס את הנקבות" למד שישנו איסור דרבנן. הגר"א כתב שהרמב"ם פסק כת"ק שיש איסור תורה שאין לוקים עליו כיוון שאין בו לאו. אלא שמחלוקת תנאים זו מובאת גם בתוספתא (מכות פ"ד), הפעם לעניין מלקות: "והמסרס את האדם ואת הבהמה ואת החיה ואת העופות בין גדולים בין קטנים בין זכרים בין נקיבות הרי זה חייב ר' יהודה אומר מסרס זכרים חייב מסריס
נקבות פטור". התנא החולק על ר' יהודה וסובר שיש איסור תורה בסירוס אישה, מחייב מלקות. הרמב"ם פסק שפטור ממלקות, ומוכח שפסק כר' יהודה, ואין בסירוס אישה איסור תורה
2. היתר איסורי דרבנן להולדת ילדים
לאחר שהראינו שאיסור סירוס אישה הוא מדרבנן, עלינו לדון בשאלה האם אפשר להתירו לצורך הולדת ילדים.
הרב גדעון וייצמן, במאמרו "המעמד ההלכתי של זוג עם בעיות פוריות" (תחומין כג, 223-230) כתב שלרוב הפוסקים אדם שאיננו יכול ללדת דינו כחולה שאין בו סכנה, שהותרו לצרכו איסורי דרבנן מסוימים, כגון אמירה לנכרי. אמנם השו"ע (או"ח, שכח, יז) לא התיר כל איסור דרבנן לצורכו, אולם בסכנת איבר כן התיר. דומני, שאישה שאיננה יכולה ללדת משום שהיא מחוסרת רחם, תיחשב כ"סכנת איבר", ואכן, במאמר הנ"ל הובאו מספר פוסקים שכתבו שמקרים בהם מדובר בריפוי של אבר מאברי הפוריות שאיננו מתפקד (וכל שכן כשאינו קיים), נחשבים ל"סכנת איבר", שלריפויו ניתן לעבור על כל איסורי דרבנן.
3. סירוס זקנה
מעבר לאמור לעיל, השתלת רחם יכולה להיעשות מאישה שעברה את גיל הפוריות. גם בפועל ההשתלות נעשו מאמהות שתרמו את רחמן לבנותיהן, וסביר להניח שמדובר בנשים שעברו את גיל הפוריות. כפי שנראה, אישה שכבר איננה יכולה ללדת מחמת גילה מותרת בסירוס.
הגמרא (שבת קי ע"ב ואילך) כותבת שגם לרבי יוחנן בן ברוקא, הסובר שאישה מצווה בפריה ורביה ולכן אסור לה לסרס את עצמה, אישה שממילא איננה יכולה ללדת, מותרת לסרס את עצמה. ניתן אמנם לומר שהגמרא דיברה על סירוס בגרמא באמצעות שתיית משקה, שלדעת ת"ק מותר לגמרי, ואילו סירוס בידיים של אישה שאסור מדרבנן )כפי
שראינו לעיל( יהיה אסור בכל מצב, כיוון שהוא איננו תלוי בחיוב פרו ורבו )שהרי סירוס אישה אסור גם לדעת הפוטרים אישה מפרו ורבו(. למרות זאת, מוכח אחרת, כיוון שהגמרא קודם לכן אומרת, שאם זיקנה הייתה גורמת לגבר שלא יוכל להוליד, לא היה איסור סירוס בגבר זקן. סירוס אישה בודאי קל יותר מסירוס איש (שהרי אין בו לאו מן התורה), וממילא אם באיש מציאות כזו היתה מותרת, בודאי שבאישה הדבר מותר. עדיין יש מקום לדון לאור האפשרות כיום להרות לאחר גיל הפוריות מתרומת ביצית. לשיטות שאין היולדת נחשבת לאמא במקרה כזה, ממילא גם כיום אישה לאחר גיל
הפוריות נחשבת כזקנה שאין בה איסור סירוס, אולם לשיטות שהיולדת היא האמא, אולי יש מקום להחשיב גם אישה לאחר גיל הפוריות כיכולה ללדת, כיוון שהדבר אפשרי באמצעות תרומת ביצית? למרות זאת, כיוון שאין זה דבר טבעי, סבורני שיש לצרף נימוק זה לנימוקים האחרים ולהתיר השתלת רחם מאישה שעברה את גיל הפוריות לאישה הזקוקה לכך לצורך הולדה.
סיכום
1 בניגוד להשתלת שחלות ותרומת ביצית שדנו בה מי האם, בהשתלת רחם ברור שהרחם המושתל הופך לחלק מגוף המושתלת, ולכל השיטות ילד שתוליד לאחר מכן יחשב כשלה.
2 אין חששות בענייני יוחסין ועריות, גם לחוששים בתרומת ביצית ופונדקאות.
3 יש להתיר תרומת רחם למרות החשש לסירוס, כשתורמת הרחם עברה את גיל הפוריות, כיוון שאין בה איסור סירוס. יש לצרף את העובדה שלרוב הפוסקים איסור סירוס הוא מדרבנן, והתירו איסורי דרבנן לתיקון אבר מאברי הפוריות. כמו כן יש
סוברים שמותר לכתחילה לסרס אישה לתועלת.

בעקבות הפרסום לפיו הוחדרו לגופה של אישה ביציות מופרות של זוג אחר, אומרים במכון פוע"ה כי פיקוח הלכתי יכול למנוע אפילו טעויות נדירות שכאלה

הבוקר פורסם כי בעקבות טעות אנוש, הושתלו במהלך הפריה חוץ גופית ברחמה של אישה ביציות מופרות שאינן שייכות לה. הרופאים שגילו את הטעות בעוד מאוד, ביצעו שטיפה של הרחם, ומנעו בכך הריון לא נכון.
"התהליך המורכב והעדין של טיפולי פוריות מחייב על-פי ההלכה השגחה קפדנית במקומות שיש אמון שנעשים כל המאמצים למנוע טעות אנוש ובנוסף לכך צריך כעין נוספת שאינה קשורה באופן ישיר למערכת הרפואית", אומרים במכון פוע"ה על המקרה.
"הפיקוח נעשה ע"י כ- 50 משגיחות מוסמכות ומיומנות, המלוות את כל התהליך. המשגיחות מוזמנות בהתאם לבקשת הזוג. המכון פיתח מתקן נעילה ייחודי – "פוענית" – לשימור עוברים באינקובטור בתהליך ההפריה. עד-כה, התקיימו למעלה מרבע מליון פיקוחים בארץ ובעולם. השירות ניתן בכל בתי החולים בארץ ובמעבדות הפוריות במקומות מרכזיים בעולם הזוכים לשיתוף פעולה בהצלחה רבה. וברוך השם נמנעו טעויות רבות."

 
יודגש, כי כל אדם העובר טיפולי פוריות בישראל יכול להזמין את השגחת המכון, וקופות החולים, כללית, מכבי, ומאוחדת, מסדירות בביטוחים המשלימים את העלות המלאה או החלקי של ההשגחה.
אתר סרוגים