א. רקע מדעי[1]
אחוז ההריונות מרובי העוברים מכלל ההריונות בארץ הוא 2.4%, ומתוכם פחות מ1% של שלישיות. באופן כללי, בהיריון מרובה עוברים ובלידה כזו, שכיחים יותר סיבוכים, וביניהם הסיבוכים הבאים:
- סיכון לאיבוד ההיריון בתחילתו.
- סיכון לתמותה בשליש השלישי של ההיריון.
- סיכון ללידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 34).
הסיכונים בלידה מוקדמת הם עלייה בשכיחות של פגיעות שונות ביילודים, כגון: עיוורון, חירשות, פגיעות שכליות ומוטוריות ועוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, הסיכון לפגיעה ביילוד עולה.
- אחוזים גבוהים יותר של שכיחות מומים ביילודים, שאינם מחמת לידה מוקדמת.
- בהריון שלישייה יש עלייה בשכיחות מקרים של CP (שיתוק מוחין) בהיריון או בלידה, ככל הנראה פי 12 מאשר בהיריון של עובר יחיד.
- היריון מרובה עוברים מגדיל גם את הסיכון לרעלת היריון של האם (באופן כללי הסיכון לרעלת היריון גדול יותר בהיריון ראשון, ופוחת והולך ככל שהיו יותר הריונות בעבר).
ישנן שתי גישות רפואיות לגבי השלב שבו כדאי להפחית עוברים כאשר יש צורך בכך:
- מיעוט הרופאים ימליץ על הפחתת העוברים עד שבוע 10 של ההיריון, כדי להפחית את הסיכון להפלה של כל העוברים. יתרון נוסף שיש בהפחתה בשלב הזה הוא שההורים עדיין פחות קשורים לעובריהם.
- רוב הרופאים יעדיפו להפחית את מספר העוברים קרוב יותר לשבוע 13, כדי לבדוק את מצב בריאות העוברים לפני ההפחתה, שלא יפחיתו עובר בריא וישאירו עובר פגוע. יתרון נוסף להפחתה בשלב זה הוא שבחלק קטן מהמקרים ניתן לחסוך את ההפחתה, בעקבות הפסקת התפתחות והפלה ספונטנית של אחד העוברים.
ב. מבט אמוני
כשבאים לדון בנושא של הפחתת עוברים, אנו נתקלים עוד קודם לדיון ההלכתי, בשאלה אמונית: רוב ההריונות מרובי העוברים הם עקב טיפולי פוריות, דהיינו אצל זוגות שהתקשו להרות באופן טבעי, ומאליה עולה השאלה: איך ייתכן לכפור בטובתו של הקב"ה? הרי הוא נתן לנו את כולם, איך אנחנו יכולים לדון בוויתור על כמה מהם?!'
עניין היחס ל'רוב טובה' מופיע במשנה במסכת תענית (פ"ג, מ"ח) :
מעשה שאמרו לו לחוני המעגל: התפלל שירדו גשמים… עג עוגה, ועמד בתוכה, ואמר לפניו: רבונו של עולם, בניך שמו פניהם עלי, שאני כבן בית לפניך, נשבע אני בשמך הגדול, שאיני זז מכאן עד שתרחם על בניך. התחילו גשמים מנטפין. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי בורות, שיחין ומערות. התחילו לירד בזעף. אמר: לא כך שאלתי, אלא גשמי רצון, ברכה ונדבה. ירדו כתיקנן. עד שיצאו ישראל מירושלים להר-הבית מפני הגשמים. באו ואמרו לו: כשם שהתפללת עליהם שירדו, כך התפלל שילכו להן…
מכאן אנו לומדים שגם רוב טובה, אינה תמיד טובה, ולעתים הקב"ה רוצה שנתערב גם בהשפעת רוב הטובה מצידו, כדי שתתאים לנו, המקבלים.
ג. הנושאים ההלכתיים הנידונים בשאלת הפחתת עוברים
- דין הריגת עובר
הגדרת מעמדו ההלכתי של העובר, נדון באריכות בפוסקים. נציג כאן, בקצרה, רק את הדיון סביב המקור לאיסור הריגת עובר :
המקור העיקרי נמצא במסכת סנהדרין )נז ע"ב):
כתיב בספר אגדתא דבי רב: בן נח נהרג… משום רבי ישמעאל אמרו: אף על העוברין. מאי טעמיה דרבי ישמעאל? דכתיב "שפך דם האדם באדם דמו ישפך", איזהו אדם שהוא באדם – הוי אומר זה עובר שבמעי אמו.
הפסוק בבראשית מדבר על בני נח, ובתוספות במסכת נדה (מד ע"א, ד"ה איהו), משמע שלישראל מותר להרוג עובר: 'דמכל מקום משום פקוח נפש מחללין עליו את השבת אע"ג דמותר להרגו…'.
בשו"ת מהרי"ט (ח"א סי' צז) נכתב שהמקור לאיסור הוא מדין 'חובל בחברו' וממילא זה גם בישראל. וב'חוות יאיר' (סי' לא) כתב לאסור מק"ו מאיסור הוצאת זרע לבטלה.
- דין רודף
גם סוגיית 'רודף' נידונה רבות בפוסקים, ונתמקד כאן בשאלה העולה במקרה של היריון מרובה עוברים: במקרה הרגיל של 'רודף' יש אדם אחד שהוא הרודף, ואדם אחר שהוא הנרדף. במקרה של היריון מרובה עוברים – המציאות של כמה עוברים ברחם מסכנת את כולם, וכל אחד הוא גם הרודף וגם הנרדף. וכתב הרב יצחק זילברשטין (אסיא ח עמ' 7-13), שבמקרה כזה אין 'דין רודף' על אף אחד.
- פיקוח נפש
פיקוח נפש דוחה את כל התורה כולה, שנאמר 'וחי בהם', ולא שימות בהם. ולכן במקרה שיש סכנת נפשות ממשית לאם – לכאורה אין שאלה כלל. אמנם בשפיכות דמים הכלל הוא שייהרג ואל יעבור, ובנידון שלנו מדובר על הריגת עובר – ולכן עדיין יש מקום לדון האם יהיה מותר להפחית חלק מהעוברים לצורך הצלת האם. שאלה זו תלויה בדיון הראשון שהעלנו בשאלת מעמד העובר בהלכה, וכיוון שלכל הדעות מעמדו של עובר נחות ממעמדה של האם (גם למי שסובר שיש איסור רציחה בעובר) – ממילא ברור שבמקרה כזה של סכנת נפשות לאם – יהיה מותר להרוג את העובר.
ברוב המקרים אין סכנה ממשית לאם, הסיכון הוא להמשך ההיריון ולמומים בעוברים, אך הניסיון מראה שבחלק מהמקרים ישנה סכנה לאם שתאבד את בריאות נפשה בעקבות ההיריון המורכב והידיעה על הסכנות הכרוכות בו, ובעקבות החשש הגדול מלידה של שלישייה או רביעייה וגידולה, ובפרט במקרים שהאישה נמצאת עוד לפני ההיריון במצב נפשי גבולי.
על כך פסק לנו הרב אביגדור נבנצל במכתב: 'במקרה של בעיות נפשיות יש לראות זאת כסכנה לאם ולהתיר הדילול…'
- באילו מקרים מותר להפחית עוברים
הנחיית מכון פוע"ה בעקבות הדיון עם הפוסקים והרופאים היא כדלקמן:
היריון של ארבעה עוברים ומעלה – תמיד יש להפחית העוברים (נציין כאן שהרב מנשה קליין זצ"ל, כתב לנו שאין הוא מתיר הפחתה, גם בהריון של רביעייה).
היריון של שלושה עוברים – לצערנו המציאות כיום היא שרוב הרופאים ממליצים באופן מיידי על הפחתה, בלי שום קשר לנתונים ספציפיים. ההנחיה שלנו היא שיש להפחית עוברים רק במקרה שהרופאים אומרים שיש סיכון נוסף בהיריון הנוכחי, מעבר לסיכון הרגיל של היריון שלישייה (כגון: מצב רפואי רעוע של האישה, הפלות קודמות וכדו'). כמובן שבירור זה צריך להיות עם רופאים מומחים ויראי שמים, שמבינים את המשמעות של השאלה.
היריון תאומים – אין היתר להפחתה, מלבד במקרים חריגים שבהם יש סכנה מיוחדת.
- כמה עוברים להשאיר
הרב אפרים גרינבלט זצ"ל כתב לנו: 'כבר פסקתי הרבה פעמים שיש להפחית את מספר העוברים לשניים'. וכן פסק לנו הרב יצחק זילברשטין, בתשובה טלפונית על מקרה מסוים. הרב שלמה דיכובסקי כתב לנו: 'עדיף כמובן כמה שפחות לדלל, וכמה שיותר להשאיר בחיים'.
הנחיית המכון היא להשאיר שני עוברים, מלבד במקרים חריגים שיש בהם סכנה מיוחדת.
- בחירת העוברים שיישארו
השאלה איזה עובר להפחית ואיזה להשאיר, מעוררת דיון אמוני לא פשוט, האסוציאציה שעולה היא תפילת 'ונתנה תוקף': 'מי יחיה ומי ימות מי בקיצו ומי לא בקיצו…'.
כאן צריך לחזור ולהזכיר את העובדה, שהתקדמות הרפואה והיכולת לבצע את ההפחתה הן ברכה אלוקית שבזכותה אפשר להציל את שאר העוברים. ניתנה רשות להפחית כדי להציל עוברים, כמו שניתנה רשות לרופא לרפא במקרים של מחלות, וכמו שלעיתים נצרך הרופא לקטוע אבר מגופו של אדם, כדי להציל את חייו.
אף על פי כן, במקרים שבהם הזוג אינו מסוגל להתמודד עם שאלה זו – אנו יוצרים קשר עם הרופא שיבצע את הפעולה, ופורסים בפניו את השיקולים השונים.
ישנם מקרים שבהם יש צורך רפואי להפחית דווקא עובר מסוים, בגלל המיקום שלו ברחם, ואז אין ספק שיש לעשות כן. כמו כן, אם בבדיקה התגלה שאחד העוברים פגום – ברור שההעדפה תהיה להוריד אותו ולהשאיר את העוברים הבריאים.
אך במקרה שכל העוברים בריאים ויש אפשרות לרופא לבחור ביניהם, דנו הפוסקים בשני שיקולים עיקריים :
- דין הצלת איש או אישה.
המשנה בהוריות אומרת (פ"ג מ"ז): 'האיש קודם לאישה להחיות…'.
מה הסברא בדין זה? בפשטות, הסיבה היא משום שהאיש מחויב במצוות רבות יותר מהאישה, והשאלה העולה היא האם דין זה קיים גם כאשר מדובר בעוברים שעדיין אינם חייבים במצוות?
- 2. מצוות פרייה ורבייה.
להלכה נפסק כדעת בית הלל, שאדם מקיים מצות פרייה ורבייה בלידת בן ובת. האם יש מקום לדאוג באופן יזום לקיום המצווה? האם קיום המצווה בהיריון זה (אצל זוג שבע"ה נראה שייולדו להם עוד ילדים בהמשך חייהם המשותפים) הוא סיבה להעדפה של מין אחד על חברו?
הרב אשר ויס כתב לנו בעניין זה:
ונראה פשוט דאף דטעם קדימת איש לאישה משום דאיש חייב ביותר מצוות, לא בגדולים בלבד אמרו כן, אלא אף בקטנים שלא הגיעו לחיוב מצוות, ומסתבר אם כן דגם בעוברין נוהגת קידמה זו… לכאורה דין קדימה של איש גובר על הרצון לקיים פריה ורביה, דזה רק גרמא בקיום המצוה, וכן החיוב הוא על האב ולא על העובר או הרופא.
הרב אביגדור נבנצל כתב לנו על מקרה שבו כבר יש לזוג בן, וכעת יש ארבעה עוברים: שני בנים ושתי בנות, ורצו לדלל את הזכרים כדי לקיים פרייה ורבייה:
לדלל הזכרים כדי לקיים המצווה צריך עיון. דבזכר יש מצוות של ברית מילה ותלמוד תורה, ובלאו הכי אין דוחין נפש מפני נפש, אבל הואיל ומוכרחים לדלל, ואדרבא על פי דין איש קודם לאישה להצלה, אם כן לכל היותר תדלל זכר א' ונקבה א', אבל לא שני הזכרים.
הרב יצחק זילברשטין כתב לנו, שאם אין צורך רפואי אחר, יש להפחית לפי העדפת האם.
- האם ההפחתה היא חיוב או היתר
האם יש חיוב לעשות כן כדי להציל את ההיריון, שהרי יש מצווה להשתדל כמה שיותר להציל נפשות; או שכיוון שכאן מדובר ב'מעשה שמים', יש להם זכות הלכתית ומוסרית להמשיך את ההיריון כמו שהוא, ולהתפלל שיסתיים בבריאות[2].
זכור לי מקרה של היריון שלישיה ששאלתי לגביו את הרב מרדכי אליהו זצ"ל, וענה שיפחיתו עוברים, בלשון חיוב, ולא אמר רק שמותר להם לעשות כן.[3]
לעומת זאת, הרב אשר וייס כתב לנו:
אין בזה חיוב, ובודאי רשאי אדם בכהאי גוונא לסמוך על רחמי שמים, דבעובר אין חיוב גמור של הצלה כבנפש גמור.
- רופא יהודי או רופא גוי
לאור הדיון בסוגיה של הריגת עובר, נראה היה לומר שהאיסור לבני נח חמור יותר, ולמעשה כתב לנו הרב חיים דוד הלוי זצ"ל שאין זה משנה מי יבצע את ההפחתה. הראשון לציון, הרב מרדכי אליהו זצ"ל כתב בתשובה (תחומין יא, עמ' 274-272), שכאשר צריך לבצע הפחתה, אין הבדל בין רופא יהודי לרופא גוי, אך אם יש ספק בנחיצות ההפחתה, עדיף שתיעשה על ידי יהודי.
ונסיים בברכה ובתפילה ש'לא יהיה בך עקר ועקרה', ושכל ההריונות יסתיימו בעיתם ובזמנם, בבריאות, בשמחה ובנחת.
[1] מפאת קוצר היריעה לא הבאתי נתונים מספריים מפורטים. תודה לד"ר דן ולסקי, רופא בכיר ביחידה לאולטרה-סאונד והיריון בסיכון של הדסה הר הצופים, על אימות הנתונים.
[2] אולי במקרה של טיפולי פוריות יש גם התערבות של מעשה אדם, והיחס יהיה שונה.
[3] לצערי הרב, אותו זוג הלכו אחר כך לשאול רב אחר, שאמר להם שאינם צריכים להפחית. הם בחרו להמשיך, והאישה ילדה בשבוע מוקדם מאוד, ורק ולד אחד שרד, וגם הוא נשאר פגוע.
