הרב גדעון ויצמן שליט"א 
[1] ד"ר שרמן סילבר (J.S. Silber), רופא יהודי מסנט-לואיס שבארה"ב, פרסם כמה מאמרים[2] שבהם העיד על הצלחה בהשתלות שחלות בין שתי תאומות זהות. בכל המקרים אחת מהן סבלה מבלות מוקדמת, וכדי לעקוף את הצורך בתרופות המתגברות על דחיית איברים מושתלים,[3] העדיף ד"ר סילבר להשתיל את השחלה בתאומה זהה.
הדיון ההלכתי בטיפול מעין זה עלה בעקבות טענתו של הרופא האמריקאי רוברט טוטל מוריס (R.T. Morris), שפירסם בשנת 1906 מאמר ובו הציג מקרה, שלטענתו הצליח, של השתלת שחלה מאשה לחברתה, וחברתה הרתה וילדה.[4] הדיון הרפואי בנושא זה נמשך עד לשנת 1934, ואז נטען שבמציאות לא אירע אף הריון לאחר השתלת שחלות.[5] אבל עד לאחרונה עדיין לא הוכח האמנם מוריס טעה או הטעה את ציבור הרופאים.[6]
בעקבות המקרה פירסם הרב יעקב גורדון מלונדון מאמר בבטאון ההלכתי וילקט- יוסף שראה אור בהונגריה (בשנת תרס"ז 1907), ובו דיווח לקוראיו על השתלת איברי ההולדה שנעשתה, לדבריו, בלונדון (וכנראה טעה, שכן מוריס דיווח על ביצוע ההשתלה בארה"ב), וביקש מהם לדון בשאלות ההלכתיות: האם מותר להשתיל מאמא לבתה? האם ילד שנולד באופן זה נחשב כבכור? ומיהי האם לפי ההלכה?
א. האם ניתן ללמוד מהשתלת רחם להשתלת שחלה?
העונים לשאלותיו התייחסו להשתלת רחם,[7] ולא להשתלת שחלה. ואכן, סוגיית הגמרא בחולין ע,א דנה בהדביק שני רחמים. הרב אליעזר דייטש (אב"ד באניהאד, הונגריה) התייחס במאמרו לענין ערוה ולמעמדו של בכור. הרב שעפטיל ווייס (אב"ד וואש שימאני, הונגריה) התייחס לסוגיית הגמרא הנ"ל. אבל לכאורה אין ללמוד מהשתלת רחם להשתלת שחלה.
נוגעת לענייננו היא תשובתו של הרב בנימין אריה הכהן ווייס (אב"ד טשערנאווין) שאותה פירסם גם בספרו שו"ת אבן-יקרה סי' כט:
אנכי רחוק לבי להאמין לקול השמועה הזאת. אף אם בכל זאת יתאמתו הדברים, הנה לכתחילה בודאי אסור לעשות כן, אף אם לא יהיה סכנה בדבר, מטעם סירוס הראשונה. שגם סירוס האשה אסור על כל פנים מדרבנן, ולדעת קצת באיסור עשה. אך אם עברו ועשו, לענ"ד הולד הוא בן של השניה לכל דבר. והמקור הנפתח להלכה זו לדעתי הוא הדין המבואר בש"ס סוטה מג,ב: ילדה שסיבכה בזקנה לענין ערלה. ועיין היטב ברש"י שם, ור"ן פ"ק דר"ה.
נעסוק אפוא בסוגיה שאליה הפנה אותנו.
ב. ילדה שסיבכה בזקנה
דברי רבי אבהו בגמ' סוטה מג,ב הם: "ילדה שסיבכה בזקנה – בטלה ילדה בזקינה, ואין בה דין ערלה." ופירש רש"י: "סיבכה – לשון נאחז בסבך, שעשאה ענף בזקינה, ואינה חייבת בערלה ואין בה דין רבעי." הר"ן בחידושיו לר"ה ט,ב ביאר שכיון שהילדה יונקת מהזקנה, הרי היא בטלה בה. מכאן הסיק בעל שו"ת אבן-יקרה, שלאחר שהושתל רחמה של אשה אחת בגופה של אשה שניה, הרחם נעשה כחלק מגופה של האשה השנייה, והילד שיוולד ממנו ייחשב כבנה של השנייה.
באותה סוגיה השתמשו הפוסקים בדונם מיהי האם בתרומת ביצית. הרב א"י וולדנברג (ציץ-אליעזר ח"כ סי' מט) מביא מדברי שו"ת אבן-יקרה, ומוסיף:
וא"כ דון מינה לכגון נידוננו, שמשתילים את הביצה של האשה האחרת לאחר מכן בגופה של האשה, שדינא הוא שהולד מתייחס אחרי אשתו של הבעל [= השניה]. באשר שעיקרית היא בהריון ובלידה, ואין כל מקום ליחסו אל גוף כזה – היא תורמת הביצה – שכבר נפרדו ממנו תכלית פירוד, ואשר כל הפריה של הביצה כבר היתה בשעה שכבר נפרדה מגוף האשה התורמת, וכבר לא היתה לה כל יחס לגוף-החיות שנוטלה משם.[8]
אולם לפי המובא באותו ענין במנחות סט,ב, ביטולה של הילדה בזקנה הוא רק אם הענף המושתל הוסיף לגדול בזקנה, וכלשון ר' אבהו בשם רבי יוחנן שם: "ילדה שסבכה בזקנה ובה פירות – אפילו הוסיף במאתים אסור." וביארו שם התוספות (ד"ה דאמר) שיש הבדל בין אם כבר היו פירות או עדיין לא גדלו – שאם היו, הם לא בטלים; אבל אם לא היו פירות וגדלו אחרי שסבכה הילדה בזקנה, אז הפירות בטלים לגבי הזקנה.
לגבי שחלה מקובל שהיא מכילה בתוכה את כל התאים הפוטנציאליים להיות ביציות כבר בשלב מוקדם מאד של יצירת הולד בשלב תוך-רחמי.[9] וממילא כשמעבירים שחלה ממקום אחד למקום אחר, היא ממשיכה לפתח את אותם תאי ביצית, ואיננה מייצרת ביציות חדשות. לא דומה הדבר אפוא לילדה שסיבכה בזקנה, ששם הענף בטל רק כשהוסיף להתפתח בזקנה.
כאמור, הר"ן פירש שדיני ערלה אינם נוהגים בילדה שסיבכה בזקנה משום שהיא בטלה בה. ומה באשר לתרומה שתרמה הילדה בגידולו של הענף? החזון-איש (ערלה ב,ד) ביאר שהענף יונק את כוחו מהזקנה, וכשם שכל ענף חדש בזקנה מונים לו אלא משעה שניטעה הזקנה, כך לגבי הענף הזה, הגם שמקורו בילדה. בעל שאגת-אריה (החדשות סי' יד) הוכיח מסוגיית הגמ' בע"ז מח,ב ומפירוש רש"י שם, שעל ענף זה חל דין "זה וזה גורם", שנחלקו בו התנאים (משנה ע"ז דף מח,ב) ונפסקה ההלכה (רב יהודה אמר שמואל בגמ' ע"ז מט,א; רמב"ם הל' ע"ז ז,יד; שו"ע יו"ד קמב,יא) שהוא מותר.
כאמור, בשחלה אין לכאורה כל תרומה מהאישה השניה, ואם כך לא רק שאין בה יסוד לביטול השחלה והיוצא ממנה בגופה של האישה השניה, אלא אפילו היתר של זה וזה גורם לא שייך כאן, כיון שהאישה השניה אינה גורמת ואינה תורמת מאומה לשחלה וליוצא ממנה.
הרב משה בן חיים אלשיך (שו"ת אלשיך סי' קי) כתב כנגד המתירים אתרוג שצמח מענף אתרוג שהורכב לעץ לימון:
הרי בפירוש שנתבטל הייחור לגבי האילן, והיא גמרא ערוכה: ילדה שסכבה בזקנה – בטלה. ואם כן הכי נמי בטל ענף האתרוג לגבי הלימון, וכאילו כולו לימון, והתורה אמרה 'אתרוג', וליכא.
לדידו אפוא, התוצאה של הרכבת האתרוג בלימון היא יצור חדש המעורב מאתרוג ומלימון.
אולם החת"ם-סופר (שו"ת או"ח סי' קפג) תמה: "מה ענין ילדה בטלה בזקנה לכאן – דהתם לענין ביטול אסורים מיירי, ולא שישתנה הפרי ויעשה מאגוז תפוח." ניתן להבין את דבריו בשני אופנים:
א. דין ילדה שסיבכה בזקנה חל רק בערלה, ואולי גם באיסורים אחרים, שבהם שייך המושג 'ביטול איסורים'. מושג זה לא קיים במצוות, כמצות אתרוג. אם כך, מושג זה לא שייך גם בהגדרת אמהות שעליה אנו דנים במאמר זה.
ב. לדעת האלשיך ההרכבה של אתרוג ולימון שינתה את הישות הראשונה של האתרוג, והפכה אותו לישות חדשה – ללימון. ואילו החת"ם-סופר סובר שאין כאן ישות חדשה, אלא הדינים של הזקנה חלים על הענף החדש, גם אם הוא נשאר בישותו הראשונה.
נראה שהר"מ שטרן[10] הבין את החת"ס כהסבר השני. בשו"ת רבבות-אפרים (ח"ג סי' לח) הוא משיב לרב אפרים גרינבלט שבשיער מושתל אין משום חציצה בין הגוף לבין התפילין, כיון שלדעתו השיער המושתל "הוא גופו ממש, כמו ילדה שסיבכה בזקנה דבטלה ילדה בזקנה." על הנחה זו הוא מקשה: הרי כשהילדה כבר נתנה פרי, אותם פירות אסורים משום ערלה, וכאן גם כן לא הסתלק שם חוצץ מהשיער מעת שהיה נפרד מגוף האדם? תשובתו לכך היא:
אע"ג דאם יש פירות על הילדה בשעת ההרכבה, נשארו באיסור ערלה – הוא רק משום שכבר ירדה לה תורת ערלה, אבל הפירות שאחר כך מותרים. והכא נחשב כמו שער של אחר כך, דהא לא היו על אלו השערות שום דינים מקודם.
כלומר, הישות הראשונה נשארת על עומדה – זהו שיער זר. אבל באותה עת לא חלו עליה כלל דיני חציצה, ולכן לאחר ההשתלה מקבל שיער זה את דיני הגוף, שאין בו חציצה.[11]
הגדרה דומה יש לתת לשחלה הנשתלת בגופה של אישה אחרת. כל עוד היתה זו שחלה שלא נוצר ממנה ולד, לא חל עליה שום דין. ההשתלה בגוף האישה השניה והולד שנוצר עקב כך החיל עליה את הדיון מיהי האם. עכשיו, מעת שהחל דיון זה, כבר השחלה הינה חלק מהאישה השניה, ואם כך היא נחשבת כאם[12].
ג. השחלה פעילה גם בגוף האישה השניה
הדיון בפרק הקודם נועד לענות על השאלה מה תורמת האישה השניה לפעילותה של השחלה, הרי לכאורה כל מה שמייצרת השחלה כבר היא ייצרה בעת היותה בגופה של הראשונה. משום כך ראינו לנכון לדמות את סוגיית השחלה לסוגיית ילדה שסיבכה בזקנה, שכבר הילדה נותנת פירות.
אבל בשנה אחרונה פורסמו שני מאמרים[13] הטוענים שהשחלה לא רק מפתחת את הביציות, אלא מייצרת ביציות חדשות. החוקרים הראו שניתן לגרום לגידול ביציות בעכברים שעברו תהליך של עיקור, למרות שאין פעילות שחלתית. אמנם ממצאים אלה עדיין נתונים במחלוקת,[14] אבל אם יש בהם מן האמת, הרי ששחלה דומה לילדה שאין לה פירות שסיבכה בזקנה, שאז היא הופכת להיות חלק אינטגרלי של הזקנה, ואף בשחלה היא נעשית לחלק אינטגרלי של גוף האשה השנייה, והילדים שייוולדו הם ילדיה לכל דבר (גם אם את המרכיבים הגנטיים הם מקבלים מהאישה הראשונה).
ד. סירוס
בהשתלת השחלה שביצע ד"ר סילבר, כמתואר בראשית מאמרנו, הוציאו רק חלק מהשחלה של התורמת. בשיחתי עמו הוא טען שהדבר אינו פוגע בפוריותה של התורמת, והחשש היחיד לגביה הוא שהיא תגיע לעונת הבלות כמה שנים מוקדם יותר ממה שהיתה מגיעה אילולא תרמה את השחלה. גם הנחה זו מעלה את השאלה בדבר סירוסה של התורמת.
נחלקו התנאים (תו"כ אמור פר' ז; תוספתא מכות ה,ו) אם יש סירוס אישה אסור מדאורייתא. לדעת הגר"א (בביאורו לשו"ע אה"ע ה,כה) להלכה זהו איסור דאורייתא, אבל הרמב"ם (הל' איסורי ביאה טז,יא, ועי' מגיד-משנה שם) פוסק שהאיסור הוא מדרבנן.
כאמור, הוצאת חלק מהשחלה מהתורמת אינה מסרסת אותה מיידית, אלא רק גורמת לה שבגיל מאוחר יותר לא תוכל להרות, בעוד שאילולא היתה השחלה מוצאת היתה יכולה אז להרות. זה אינו אלא גרם של סירוס, וכבר הסתפק בכך בעל ערוך-השלחן (אה"ע ה,כט; ועי' עוד מנחת-חינוך מצ' רצא) אם "לא תעשו" הכתוב אצל סירוס ("ובארצכם לא תעשו" – ויקרא כב,כד) משתמע כמו "לא תעשה כל מלאכה" בשבת (שמות כ,י) שממנו נדרש שגרמא בשבת מותר (שבת קכ,ב), ואם כך גם סירוס בגרמא מותר.
ועוד, כיון שאין האשה מחוייבת במצות פרו ורבו, לכן קיצור ימי הפוריות אצלה אינו נחשב כסירוס; מה שאין כן אצל גבר, שאצלו קיצור ימי הפוריות אולי נחשב כסירוס. הסירוס האסור אצל אישה אפוא הוא רק פגיעה בכלי ההולדה.
הטיפול באישה השניה, שבגופה נשתלת השחלה אף הוא כרוך באיסור סירוס. אולם שלא כחברתה, אצלה הרי מדובר במצב שבו לא יכולה היתה להרות, ועל כן הוחל בפרוצדורה המדוברת. נמצא שאצלה מדובר בסירוס אחר סירוס, שלגביו כתבו התוספות (שבת קיא,א ד"ה זקנה): "לא שייך בה מסרס אחר מסרס".[15]
ה. סיכום
בשאלה מיהי אמו של ילוד שנולד מתוך שחלה שהועברה מאישה אחת לחברתה, ניתן ללמוד מסוגית "ילדה שסיבכה בזקנה" (ענף מעץ צעיר שהורכב בעץ בוגר), שכשם שלדיני ערלה נחשב הענף המושתל כענף של הזקנה, כך השחלה תיחשב כחלק מגופה של האישה שבה היא הושתלה. ואם כך, הילוד מתוך שחלה כזאת ייחשב כבנה.
אמנם בהלכות "ילדה שסיבכה בזקנה", אם הילדה כבר נותנת פרי, אזי הענף נחשב כחלק מהילדה, אולם בנידוננו לא נראה שהשחלה תיחשב כנותנת פרי קודם שהושתלה באישה השניה, כיון שמחקרים רפואיים חדשים מגלים שהשחלה ממשיכה להיות פעילה וליצור ביציות גם בהיותה בגופה של האישה השניה.
/ הרב גדעון ויצמן הוא רב משיב במכון פוע"ה
הערות:
[1] פורסם בתחומין לא (תשע"א), עמ' 48-52
[2] מדובר מאמרים. האחד ["Ovarian Transplantation between Monozygotic Twins Discordant for Premature Ovarian Failure" ] פורסם ב-7 ביולי 2005 ב- New England Journal of Medicine 353;1. ועוד
[ "A series of monozygotic twins discordant for ovarian failure: ovary transplantation (cortical versus microvascular) and cryopreservation"] פורסם ב- 2008 ב- Human Reproduction Vol. 23 No.7 pp. 1531–1537. וגם ["Duration of fertility after fresh and frozen ovary transplantation"] פורסם ב- 2010 ב- Fertil Steril.
[3] על דחיית איבר מושתל ראה Opelz G, "HLA compatibility and organ transplant survival. Collaborative Transplant Study" 1999;1(3):334-42Rev Immunogenet.. כשמדובר באבר חיוני – לב, ריאה וכדו' – נותנים למקבל תרופות שמדכאות את המערכת החיסונית כדי להפחית את הסיכוי שהגוף ידחה את האבר החדש. כשמדובר באבר לא חיוני להצלת חיים, כמו השחלה, משתדלים עד כמה שאפשר להימנע מתרופות אלו שיש בהן לא מעט סכנה, ראה: Gummert JF, "Newer Immunosuppressive Drugs, A Review" J Am Soc Nephrol 10:1366-1380, 1999. בשיחתי עם ד"ר סילבר הוא אמר לי, שהוא מוכן לבצע פעולה זאת גם באחיות או בקרובות, כל עוד יש להן רמה גבוה של התאמה, למרות שהן לא זהות.
[4] המאמר: "A Case of Heteroplastic Ovarian Grafting Followed by Pregnancy and the Birth of a Living Child," Medical Record 69:18 (May 5, 1906), p. 697. על מאמר זה ראה מאמרו של ידידי הרב פרופ' אדי רייכמן (E. Reichman) מביה"ס לרפואה על שם אלברט איינשטיין בניו-יורק: The Halakhik Chapter of Ovarian Transplantation, Tradition, 33:1, 31-70 (1998).
[5] W. L. Estes Jr. and P. L. Heitmeyer, "Pregnancy Following Ovarian Implantation," American Journal of Surgery 24:3 (June, 1934), pp. 563-581
[6] H. H. Simmer, "Robert Tuttle Morris (1857-1945): A Pioneer in Ovarian Transplants," Obstetrics and Gynecology 35:2 (February, 1970), pp. 314-28
[7] על השתלה שאכן הצליחה לאחרונה, ראה: W. Fageeh et. at., "Transplantation of the Human Uterus," International Journal of Gynaecology and Obstetrics 76:3 (March, 2002), pp. 245-51
[8] בהמשך דבריו הביא משו"ת צור-יעקב: "אין להסתפק בזה כלל, ובוודאי שהולד מתייחס למולידה אותו, מפני דאטו כלי ההולדה מוליד הולד?! הוא רק גורם שיקלט הזרע להוליד, אבל עיקר הלידה מזרע האב והאם." זאת הוכחה טובה אם מדובר בהשתלת רחם, אבל לכאורה היא הוכחה הפוכה בשאלת תרומת ביצית, כיון שהיא טוענת, בצדק, שכלי ההולדה אינם מייצרים את הילד. אם כן, הולד אכן נוצר מהחומר הגנטי שבביצית, ולפי זה צריכה היתה תורמת הביצית להיחשב כאמו של הילד.
[9] ראה: Lintern-Moore.S., Peters.H., Moore,G.P.M. and Faber.M. (1974) Follicular development in the infant ovary. J. Reprod. Fertil, 39, 53-64.
[10] מתוך התשובה עצמה לא ברור אם זוהי תשובתו של הרב משה פיינשטיין או של הרב משה שטרן. ידידי צבי רייזמן אמר לי בשם הרב גרינבלט שלא יתכן שהוא יכתוב על מורו ורבו בתואר "ידידי", ולכן טען שמדובר ברב משה שטרן. אבל בהמשך דבריו של הרב גרינבלט הוא ממשיך ומצטט מאגרות-משה, ואפשר שמדובר אפוא ברב משה פיינשטיין. מסיבות שונות לא יכול הייתי לברר את הדבר לאשורו אצל הרב גרינבלט.
[11] ידידי צבי רייזמן טען שאין להביא ראייה משיער כיון שהשיער המושתל הוא משל האדם עצמו. אבל נראה לע"ד שניתן ללמוד מאיבר שנלקח ממקום אחד ומועבר למקום אחר, שכן גם שיער גזוז של אותו אדם עצמו נחשב לגביו כחציצה, אלא אם כן יתחבר למקום שבו הוא מושתל, שרק אז הופך הוא לחלק אינטגרלי ממנו.
[12] אחרי שכתבתי כל זה ראיתי מאמרו של צבי רייזמן בישורון כ"ה עמ' תקס"ה הדן באותו נושא ושוחחתי אתו ומודה אני לו על הערותיו
[13] 1. Tilly, J.L., Niikura, Y. & Rueda, B.R. The Current Status of Evidence for and Against Postnatal Oogenesis in Mammals: A Case of Ovarian Optimism Versus Pessimism? Biol. Reprod. 80, 2–12 (2009).
- Zou, K. et al. Production of offspring from a germline stem cell line derived from neonatal ovaries Nat. Cell Biol., (2009)
[14] ראה Making new eggs in old mice שפורסם ב- Nature ב- 1.4.2009.
[15] [עוד בסוגיה זו של איסור הסירוס הכרוך בהוצאת השחלות, ראו מאמרו של צבי רייזמן בכרך זה. – הערת מערכת]
