המאמר לקוח מתוך ספר פוע"ה כרך שני– פוריות, לפרטים נוספים ולרכישת הספר, לחץ כאן

 

הגדרות

הפריה חוץ גופית היא פעולת הפריה של ביצית אישה על ידי תא זרע, מחוץ לגוף האישה, והחזרת הביצית המופרית (קדם עובר^[1]) לרחם האישה, או הקפאת הביצית המופרית, והחזרתה בעתיד לרחם האישה. היילוד הנולד בשיטה זו כונה בפי העם 'תינוק מבחנה' על שם השלב הראשוני של ההפריה במבחנה. הפעולה נקראת: In Vitro Fertilization – IVF, דהיינו הפריה במעבדה, בניגוד לטיפולי פוריות הנעשים בתוך הגוף – In Vivo – כגון הזרעה מלאכותית.

 

רקע רפואי

הפריה טבעית – באופן טבעי משתחררת ביצית מאחד הזקיקים שבשחלה, נקלטת בחצוצרה, ומופרית בחלק המרכזי (אמפולה) של החצוצרה על ידי תא זרע שהגיע לשם דרך הרחם, לאחר קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ.

הביצית המופרית 'נודדת' בחצוצרה על ידי ריסים המובילים אותה לכיוון הרחם במשך כשלושה ימים, ותוך כדי כך היא עוברת כמה חלוקות עד לגודל של כשמונה תאים. לאחר יום אחד עד שלושה ימים מהגעתה לרחם משתרשת הביצית המופרית בדופן הרחם וממשיכה להתפתח לעובר, עד ללידה. ההשרשה בדופן הרחם מתחילה 5–7 ימים לאחר ההפריה.

ההפריה החוץ גופית היא תחליף להפריה הטבעית המתרחשת בחצוצרות.

תהליך ההפריה החוץ גופית בדרך השגרתית – כדי לקבל כמות גדולה יותר של ביציות, גורמים בעזרת הורמונים להגדלת מספר רב של זקיקים בשחלה ולהתפתחותם^[2]. הגדלת מספר הביציות נותנת סיכוי להתפתחות של יותר עוברים, וממילא סיכוי רב יותר להצלחת הטיפול.

לאחר התפתחות הזקיקים, בשלב ההבשלה המתאים, שואבים את הביציות מהזקיקים שהתפתחו. השיטה המקובלת לשאיבת ביציות כיום מתבצעת בהרדמה כללית, על ידי החדרת מחט ארוכה שואבת דרך הנרתיק, וניתוב המחט למקום המתאים בשחלה בעזרת דימות במכשיר אולטרה-סאונד.

לאחר שאיבת הביציות הבשלות מהשחלות מניחים אותן בצלוחית מעבדה, בסביבה פיסיולוגית מתאימה, ומוסיפים להן תאי זרע שעברו הכשרה והשבחה^[3] כדי להגביר את יכולת החדירה של הזרעון לתוך הביצית. אם חלה הפריה, תתחיל הביצית המופרית להתחלק, ולהפוך לעובר בשלביו הראשוניים, המכונה 'קדם עובר'.

קדם העובר מוחזר לרחם האישה בימים 2–5 לאחר ההפריה. בימים 2–3 הוא מורכב מ-6–10 תאים, וביום החמישי הוא מכיל בדרך כלל מעל 100 תאים ומכונה בלסטוציסט (Blastocyst). הבחירה באיזה שלב להחזיר את קדם העובר לרחם תלויה במספר קדם העוברים שהתפתחו, באיכותם, בגיל האישה ובגורמים נוספים הקשורים להיסטוריה הרפואית האישית של האישה.

הרחם עובר הכנה מראש על ידי טיפול הורמונלי מתאים, כך שמתקיימים בו התנאים האופטימליים לקראת קבלת קדם העובר וכדי שיוכל להמשיך ולהתפתח להריון תקין.

מיקרומניפולציה^[4] (Intra Cytoplasmic Sperm Injection – ICSI)

כפי שהוזכר לעיל, השיטה הרגילה להפריה חוץ גופית היא השמת הביצית בצלוחית עם מספר רב של תאי זרע. לצורך הפריה תקינה יש צורך בזרעון אחד ויחיד שיחדור לתוך הביצית ויפרה אותה. חדירה של יותר מזרעון אחד תגרום להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית^[5].

כיוון שלעתים אפילו זרעון אחד לא הצליח לחדור לתוך הביצית, וכדי להגדיל את סיכויי ההפריה, חיפשו החוקרים דרך מתאימה להכניס זרעון יחיד לתוך הביצית, ולשם כך נוסו שיטות שונות של מיקרומניפולציה. שיטת מיקרומניפולציה המקובלת כיום היא שיטת ICSI. בתהליך זה מקבעים במעבדה את הביצית, משתקים את תנועת זנב הזרע (באמצעים מכניים או כימיים) ומחדירים זרעון בודד, הנראה תקין, אל תוך הביצית.

שיטה זו העלתה בשיעור ניכר את אחוזי ההצלחה בתהליכי הפרית הביציות. כמו כן, שיטה זו הגדילה את אחוזי ההצלחות להפריה גם אצל גברים עם בעיות פוריות קשות כגון מיעוט תאי זרע, הפרעה בתנועתיות תאי הזרע או זרע לקוי^[6]. במצבים כאלה אפשר להגיע לשיעורי הפריה גבוהים יותר על ידי הזרקה ישירה של זרעון יחיד לתוך הביצית, בשיטת ICSI.

מתוך כך הורחב השימוש בשיטת ICSI גם לגברים חסרי זרע בזִרמה, שנמצאו אצלם זרעונים רק במקום ייצורם – בתוך האשך. היו הצלחות בהפריות בשיטת ICSI על ידי זרע שהוצא מהאשכים בעזרת דיקור או ביופסיה. כיום, כשאפשר להפיק את הזרע לצורך הזרקה לביצית מהזִרמה, או בדרך ניתוחית מיוֹתרת האשך או מהאשך עצמו, הצטמצם מאוד המצב של עקרות הגבר על רקע הפרעה ביצירת זרע או באיכותו.

ברירת זרעונים (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection – IMSI^[7]) – במקרים שבהם יש כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית, אפשר כיום לנסות ולברור זרעונים בעלי מבנה תקין ולבצע תהליך ICSI דווקא עם זרעונים אלה. הסבר: גם זרעונים הנראים תקינים במיקרוסקופ רגיל (הגדלה פי 400) עלולים להיות פגומים. בחירת תאי הזרע בעזרת מיקרוסקופ משוכלל יותר^[8] מאפשרת בדיקה טובה יותר של גרעין תא הזרע. כך אפשר להגיע לתוצאות טובות יותר בבחירת הזרעונים. שיטה זו הנקראת IMSI מבוצעת בישראל בכמה מעבדות זרע שהתמחו בה^[9]. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך ברירת זרעונים IMSI.

 

הוריות רפואיות להפריה חוץ גופית^[10] – ההוריות הרפואיות המקוריות להפריה חוץ גופית כללו מצבים של בעיות פוריות אצל האישה ללא בעיות פוריות אצל הגבר. ההוריה הרפואית הברורה ביותר להפריה חוץ גופית הייתה כאשר הבעל תקין מבחינת כושר פוריותו, ולאישה יש שחלות, ביוץ, רחם, ומצב הורמונלי תקין, אלא שהמעבר בין השחלות לרחם חסום, דהיינו מצב של סתימת החצוצרות או היעדרן המוחלט. במצב כזה לא תוכל הביצית להגיע לרחם בדרך הטבעית, ולא תוכל להיות מופרית במקומה הטבעי על ידי תא זרע. במקרים כאלה אפשר להוציא את הביציות משחלות האישה, להפרותן במעבדה בתאי זרע של הבעל, ולהשתיל את הביציות המופרות ברחם האישה.

כיום משתמשים בשיטה זו גם עבור גברים עם עקרות חלקית, הסובלים ממיעוט תאי זרע, או מריבוי תאי זרע פגומים, כיוון שלצורך הפריה חוץ גופית די בכמות קטנה יחסית של זרעונים תקינים.

הוריה נוספת להפריה חוץ גופית היא בעקרות בלתי מוסברת, כאשר הבעל והאישה עברו בירור פוריות, וכל אחד מהם נמצא תקין.

טיפול בהפריה חוץ גופית מקובל כיום גם במקרים של הפרעות הורמונליות של האישה לאחר חוסר הצלחה להרות באמצעות טיפול תרופתי או לאחר כישלונות חוזרים ונשנים של הזרעות^[11]. כמו כן, מקובל להיעזר בהפריה חוץ גופית גם במקרים של אנדמטריוזיס.

במקרים של ירידה ברזרבה השחלתית, הן בשל גיל מתקדם של האישה הן מסיבות אחרות, הפריה חוץ גופית היא הדרך המקובלת להשגת הריון, ולכן בדרך כלל במקרים כאלה, זו הבחירה גם ללא ניסיון בטיפול קודם. הוריות נוספות קשורות לשימור פוריות אצל הגבר והאישה^[12].

הוריה נוספת לביצוע הפריה חוץ גופית היא במקרים של מחלות גנטיות אצל בני הזוג. בעזרת שיטת אבחון טרום השרשתי, אפשר למנוע לידת ולד חולה במחלה הגנטית, הסבר יובא להלן, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)'. גם אם לא זוהה הגן הבעייתי אך המחלה פוגעת רק בבנים או רק בבנות^[13], אפשר לברור ולהחזיר רק את המין הבריא.

מצב רפואי נוסף מובא כאן בהערה^[14].

סטטיסטיקה על הסיבות לשימוש בהפריה חוץ גופית בישראל מובאת כאן בהערה^[15].

 

בדיקות רפואיות שגרתיות – כאשר ניגשים להפריה חוץ גופית, המערכת הרפואית מבקשת לערוך בדיקות רפואיות כלליות ומקיפות מלבד הבדיקות המיועדות לצורך בירור הפוריות. הבדיקות הכלליות לשני בני הזוג כוללות, לדוגמה: ספירת דם, בדיקה לנוגדני איידס (HIV), צהבת מסוג הפטיטיס B (HBV),  ומסוג הפטיטיס C (HCV). הבדיקות המיוחדות לאישה כוללות לדוגמה: משטח צוואר הרחם Pap Smear, בדיקת שד על ידי רופא כירורג.

 

סיכונים לאישה^[16] – כמו בכל טיפול רפואי פולשני, יש חששות מסוימים לסיבוכים אצל האישה בגין הטיפול שהיא צריכה לעבור במסגרת ההפריה החוץ גופית. רוב הסיבוכים שיתוארו הם נדירים וחולפים, ללא עדות לנזקים קבועים מסוג כלשהו.

גירוי יתר שחלתי (היפרסטימולציה – OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome) הוא אחד הסיבוכים העיקריים. התסמונת היא תגובה מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, והשראת ביוץ על ידי מתן hCG. התסמונת מתאפיינת בדליפת נוזלים מסיבית ממערכת כלי הדם אל החללים שמחוץ לכלי הדם.

גירוי יתר שחלתי קורה בשכיחות משוערת של 2%–5%, בדרגות חומרה שונות, לרוב קלות^[17]. עם התקדמות הידע והניסיון בהפריה חוץ גופית הולך ופוחת סיבוך זה. בשנים האחרונות, עם השימוש בפרוטוקולים מכוונים, שכיחות התופעה ירדה מאוד, וכיום מצבים אלו בדרך כלל נשלטים והם בדרגת חומרה קלה.

עלייה ברמת האסטרוגן – מלבד תופעות לוואי חולפות כגון שינוי במצב הרוח, יש לעלייה ברמת האסטרוגן השפעה על נטייה לקרישיות יתר העלולה לגרום לפקקת ורידית, שבץ מוחי ותסחיף ריאתי. אלו אירועים נדירים אך שכיחותם עולה עם עליית רמת האסטרוגן בדם. בגיל מבוגר יותר של האישה וכשיש גורמי סיכון אחרים לקרישיות יתר – הסיכון עולה.

סיכונים בדיקור השחלתי – כיוון שמדובר בפרוצדורה חודרנית יש סיכון נמוך לזיהום, וסיכון נמוך עוד יותר לדימום תוך בטני מסוכן. המעבר משאיבת ביציות בטנית לשאיבת ביציות דרך הנרתיק, סייע במניעת סיבוכים שהיו בשאיבה הבטנית.

תסביב שחלה – גירוי התפתחותם של זקיקים רבים והגדלת השחלות כתוצאה מכך גורמים לאי נוחות ולעתים לכאב. קיים גם סיכון לתסביב שחלתי של אחת השחלות סביב כלי הדם המספקים לה דם, מצב הדורש בדרך כלל ניתוח לפרוסקופי להתרת התסביב.

תמותה – מחקרים שנעשו לגבי הסיכון לתמותה עקב הטיפול הראו שהסיכון נמוך ביותר. לא הוכח קשר בין טיפולי הפריה חוץ גופית לבין תמותה. בישראל בוצעו עשרות אלפי הפריות חוץ גופיות, ומשערים שהיו שניים או שלושה מקרי מוות בעבר. לא דווח על אף מקרה של מוות בגין הטיפול בעשור האחרון^[18].

דרך הטיפול היעילה ביותר בסיכונים היא מניעתם, ולכן החשיבות הרבה במעקב אולטרה-סאונד ובדיקות הדם.

סיכונים ליילוד – יש עדויות סותרות ביחס לקיומם של מומים ניכרים ביילודים בהפריה חוץ גופית לעומת הפריה טבעית. מחקרים מוקדמים לא היו מבוקרים דיים, ושיקפו דיווחי יתר של מומים בצאצאים לאחר הפריה חוץ גופית, ללא השוואה מבוקרת לצאצאים שלא עברו הפריה חוץ גופית^[19]. לאחר מכן נעשו מחקרים יותר מבוקרים, שהראו עלייה קלה בשיעור המומים המולדים לאחר הפריה חוץ גופית. קשה לקבוע אם מדובר בהשפעת הטכנולוגיות שבהן משמשים בתהליך ההפריה או שההבדל נעוץ בעובדה שההשוואה היא בין שתי אוכלוסיות שונות. ייתכן שבאוכלוסיית הזוגות הלא פוריים ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות עובריות, וגורמים אלו אינם קשורים לתהליך ההפריה. פירוט המחקרים מובא כאן בהערה^[20].

הריון מרובה עוברים, פגוּת ומשקל לידה נמוך – בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית יש יותר לידות מוקדמות, יותר עוברים במשקל לידה נמוך^[21] וכן סיבוכי הריון שונים. כנראה מדובר גם כאן באופי האוכלוסייה הפונה לטיפולי פוריות, שבה ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות אלו בהשוואה לאוכלוסייה פורייה^[22]. לידה מוקדמת היא בוודאי חלק מהתופעה של הריונות מרובי עוברים שהם בשכיחות גבוהה יותר לאחר טיפולי פוריות, אולם גם בהריונות יחיד יש שיעור מוגבר של לידה מוקדמת.

 

אחוזי ההצלחה – על פי הסטטיסטיקות המקובלות כיום הסיכוי להצלחת ההפריה במעבדה הוא 85%–90% ממחזורי הטיפול. הסיכוי לקליטת ההריון הוא 20%–25% מכלל מחזורי הטיפול. והסיכוי להצלחת ההריון ולהולדת תינוק^[23] נע בין 15%–18% מכלל מחזורי הטיפול וכשני שלישים מכלל ההריונות שנקלטו^[24]. הנתונים כוללים בתוכם את כלל הגילאים, אך חשוב לציין שככל שהאישה צעירה יותר,  סיכוייה להרות וללדת בהפריה חוץ גופית גדולים יותר^[25].

 

קביעת מספר קדם העוברים להחזרה לרחם – הנושא מורכב, מפני שמחד גיסא יש רצון להעלות את הסיכויים להרות על ידי החזרת יותר קדם עוברים, ומאידך גיסא, בהחזרת מספר רב יותר של קדם עוברים עולה גם שכיחות ההריונות מרובי העוברים, ועמם עולה שכיחות הסיבוכים האמהיים והעובריים. לעתים זוגות מוכנים לקחת את הסיכון, ואף יש זוגות המעוניינים בהריון רב עוברי כפיצוי על הזמן האבוד. הרצון העז להרות משכיח את הסיכונים הניכרים הקשורים בנשיאת יותר מעובר אחד. גם ללחץ הכלכלי יש חשיבות, והוא משפיע על החזרת יותר מקדם עובר אחד. אין לשכוח שמספר העוברים האידיאלי בהריון הוא אחד בלבד. לכן יש נטייה להגביל את מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם, כך שלא יהיו יותר משניים, ויש אף מצבים שבהם ההמלצה הרפואית תהיה להחזיר קדם עובר אחד בלבד, מבלי לפגוע פגיעה ניכרת בסיכויי ההצלחה של ההריון.

 

הקפאת ביציות מופרות (קדם עוברים) – במקרים שבהם יש עודף ביציות^[26] מופרות או במקרים שבהם האישה אינה מסוגלת להתחיל הריון מיד אחרי השאיבה, לדוגמה עקב גירוי יתר שחלתי – היפרסטימולציה או מחלה, יקפיאו את קדם העוברים^[27].

היתרון העיקרי בהקפאת ביציות מופרות הוא האפשרות להימנע ממתן הורמונים ומהתערבויות פולשניות חוזרות לאישה להשגת ביציות. אך יש בהקפאת ביציות מופרות יתרונות נוספים: יכולת למצוא את הזמן האופטימלי להחזרת קדם העוברים לרחמה של האישה, יכולת להמשיך את הפוריות גם למי שאיבדו את היכולת להפיק ביציות או תאי זרע, חיסכון במשאבים, ויכולת תכנון המשפחה בצורה אופטימלית. מבחינה הלכתית, מלבד כל היתרונות הללו, יש גם יתרון בעובדה שאין לבעל צורך לתת זרע פעמים נוספות.

בעבר, עם השימוש בשיטת ההקפאה האיטית, היו פחות הריונות לאחר החזרת קדם עוברים מוקפאים בהשוואה לקדם עוברים טריים. כיום משתמשים ברוב המקומות בשיטת הקפאה על ידי זיגוג – ויטריפיקציה (Vitrification) שבה שרידות קדם העוברים גבוהה מאוד ותוצאות ההריונות כמעט שווים בין קדם עוברים מוקפאים לקדם עוברים טריים^[28]. מחקרים הוכיחו שאין הבדל מהותי בין ילדים שנולדו מהפריה רגילה ובין ילדים שנולדו מקדם עוברים מוקפאים.

אפשרויות ההקפאה הן לטווחים ארוכים. יש מספר רב של הריונות מוצלחים לאחר הקפאה בת שנים רבות.

 

שיטות שונות לשיפור ההשרשה – הפער הגדול בין ההצלחות המרובות של ההפריה במעבדה לעומת האחוז הנמוך יחסית של השרשת העוברים והצלחת ההריון גרם במהלך השנים לרופאים לחפש שיטות שונות לשיפור תהליך ההשרשה. רוב השיטות שנמצאו עד היום לא הדביקו פער זה, ועדיין הנעלם רב על הגלוי בנושא זה.

בין השיטות:

• דבק ביולוגי מיוחד העוטף את קדם העוברים המוחזרים ואמור למנוע את פליטתם מהרחם (פיברין – Fibrin sealant). שיטה זו כמעט אינה בשימוש כיום.
• חירור מעטפת הביצית המופרית (Assisted Hatching) כדי להגביר את אפשרות ההשרשה. פעולה הנעשית בדרך כלל בביציות של נשים מבוגרות.
• סקר גנטי טרום השרשתי (PGS – Preimplantation Genetic Screening) כדי לבדוק האם יש בעיה כרומוזומלית או גנטית בקדם העוברים ולכן אינם נקלטים, או שנגרמות הפלות חוזרות^[29].
• המתנה לשלב בלסטוציסטכדי לאתר קדם עוברים טובים יותר^[30].
• חירוץ רירית הרחם (Endometrial Scratching).

פירוט על שיטת ZIFT כפעולה להגדלת סיכויי ההצלחה להיקלטות קדם העובר ברחם יובא להלן.

 

הבשלה חוץ גופית של ביציות – (IVM – In Vitro Maturation)^[31]

הבשלת ביציות במעבדה היא שיטה שמאפשרת שאיבה של ביציות לא בשלות מזקיקים קטנים בשלב התפתחות ראשוני בשחלה והבשלתן במעבדה. השיטה מאפשרת לצמצם את מספר הזריקות לגיוס הזקיקים, ובמקרים מסוימים אף להימנע ממתן זריקה להשראת ביוץ למטופלת, ומתבססת על הבשלת הביציות במעבדה. אחד היתרונות בשיטה זו הוא האפשרות להתבסס על הימצאותם הקבועה של זקיקים בשחלות ללא קשר למחזור החודשי ולשינויים ההורמונליים שעוברת האישה.

הניסיון עד כה בעולם מורה כי אפשר למצוא ביציות גם בזקיקים הזעירים בקוטר 2 מ"מ ומעלה, שנצפים בבדיקת אולטרה-סאונד. בדרך כלל יטופלו נשים שנצפו אצלן בבדיקת אולטרה-סאונד לפחות 20 זקיקים זעירים, מתוך הנחה שיהיה אפשר לשאוב ביציות מתוך כמחצית הזקיקים. זמן ההבשלה במעבדה הוא בין 24 ל-48 שעות. שיעור הביציות המבשילות במעבדה הינו כ-90%, ושיעורי ההפריה עומדים על כ-75%.

מקובל בדרך כלל לבצע מיקרומניפולציה מסוג ICSI^[32] כדי להבטיח הפריה, אם כי לא ברור האם פעולה זו חיונית. שיעור ההריונות נע כיום בין 30%–35%. עד שנת 2010 דווח בספרות על למעלה מ-2500 מחזורי הבשלת ביציות במעבדה, ועל כ-600 לידות של ילדים בריאים.

למעשה, שיעורי ההריון נמוכים יותר לאחר הבשלת ביציות במעבדה מאשר בהפריה חוץ גופית רגילה. על כן ברור ששיטה זו מתאימה רק לקבוצה נבחרת של נשים. קבוצה זו כוללת נשים עם סיכון לגירוי יתר שחלתי, כגון נשים עם שחלות פוליציסטיות; או נשים עם תגובת יתר בטיפול קודם; וכן נשים שאצלן גירוי שחלתי עלול להיות מסוכן מבחינה בריאותית, כגון כשיש להן היסטוריה רפואית של קרישי דם, פקקת או תסחיפים^[33].

קבוצה מיוחדת שהשיטה עשויה להתאים לה כוללת נשים שנזקקות לשימור הפוריות לפני שהן עוברות טיפול נגד סרטן, טיפול שעלול לפגוע בשחלותיהן. אצל נשים כאלו הבשלת הביציות והקפאתן רצויה במיוחד, מאחר שהיא פוטרת אותן מהצורך בגירוי שחלתי, שעלול לעכב את הטיפול במחלתן, וכן נמנעת מהן השפעה אפשרית של הזריקות להבשלת הביציות על מחלת הסרטן. התייחסות נוספת תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים'.

ייתכן ששיטה זו תתאים לנשים שמתנדבות לתרום ביציות, מאחר שהיא לא חושפת אותן לגירוי שחלתי ולסכנותיו.

לא ברור עדיין אם IVM יועיל לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, שכיום שיעור ההצלחה אצלן נמוך במיוחד.

יתרונות השיטה:

1. אין צורך במתן תרופות להשראת ביוץ, דהיינו זריקות גונדוטרופינים, דבר המוביל לחיסכון כספי ניכר.
2. מאחר שפוסחים על שלב גרימת הביוץ, אין סיכון לגירוי יתר שחלתי, תופעת לוואי נדירה אך חמורה של טיפולי פוריות.
3. הטיפול קצר יותר. חשוב בייחוד כאשר יש לטפל בדחיפות, כגון במקרים של נשים חולות סרטן.
4. פחות תופעות לוואי.
5. אפשר לבצע כמה טיפולים במחזור חודשי אחד.

חסרונות השיטה:

1. נדרשת עבודת מעבדה מאומצת וממושכת יותר לשם הבשלת הביציות. עבודה כזאת יכולה להתבצע רק במעבדה המיומנת בכך.
2. שיעורי ההפריות, ההריונות והלידות נמוכים יותר בהשוואה ל-IVF רגיל.
3. המעקב אחר יילודים שנולדו בארץ לאחר IVM עדיין מצומצם במשכו ובהיקפו.

 

שיטות חלופיות להפריה חוץ גופית

בשלבים הראשונים של טיפולי הפריה חוץ גופית, היו מחזירים את הביציות לחצוצרות עם תאי הזרע מיד עם שאיבתן של הביציות. כך שהפריית הביצית נעשתה במקומה הטבעי. טכניקה זו נקראת GIFT – Gamete Intra Fallopian Transfer.

שיטה ראשונית נוספת בהפריה חוץ גופית הייתה הפריית הביצית מחוץ לגוף, והחזרת קדם העובר לחצוצרה, טכניקה זו נקראת ZIFT – Zygote Intrafallopian Transfer.

שיטה נוספת המחזירה קדם עוברים לחצוצרה נקראת TET – Tubal Embrio Transfer^[34].

שיטות אלו דורשות נוכחות חצוצרה אחת לפחות, אשר מתפקדת באופן טבעי תקין^[35].

 

הפריה חוץ גופית – דיון הלכתי ראשוני

הפריה חוץ גופית קשורה בנושאים הלכתיים רבים הנובעים ממנה ומשפיעים על הדיון ההלכתי בה, להיתר או לאיסור. עקב ריבוי הנושאים ומורכבותם, יעסוק הדיון ההלכתי שלפנינו תחילה בנושאים הלכתיים הנובעים מהפריה חוץ גופית ומשפיעים עליה, כגון יוחסין, פרייה ורבייה והמסתעף מהם. לאחר מכן נעסוק בפעולת ההפריה החוץ גופית עצמה.

 

יוחסין

• מעמדו ההלכתי של מי שנולד מהפריה חוץ גופית הוא כשל כל אדם אחר, והוא מתייחס לאביו ולאמו לכל דבר^[36], כיוון שהיצירה היא טבעית, ורק החיבור הראשוני בין הזרע לביצית נעשה מחוץ לגוף האישה^[37]. דעות נוספות מובאות בהערה^[38].

 

פרייה ורבייה

• בהפריה חוץ גופית מקיימים מצוות פרייה ורבייה^[39], דעות נוספות מובאות בהערה^[40].

 

מילה ופדיון הבן

• תינוק שנולד מהפריה חוץ גופית דינו ככל ולד, ואם נולד בשבת מלים אותו בשבת^[41]. ויש מי שהסתפקו בכך ולדעתם אין למולו ביום השבת אלא יש לדחות את הברית ליום ראשון^[42].
• בכור שנולד כתוצאה מהפריה חוץ גופית, פודים אותו כרגיל ובברכה. אבי הבן חייב בפדיונו, כי הוא נחשב כבנו לכל דבר^[43].
• אם שאבו כמה ביציות באותו זמן, ואחת שהוצאה ראשונה נשמרה בהקפאה, ואילו זו שהוצאה שנייה הופרתה והושתלה ברחם. הבכורה נקבעת לפי מי שנולד ראשון ולא לפי זמן שאיבת הביציות. הטעם כיוון שלעניין בכורה הזמן הקובע הוא רגע הלידה ולא זמן ההפריה^[44].

 

היתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית

הפריה חוץ גופית היא התערבות אנושית עצומה במעשה הבריאה, שעשויה להביא ישועה של ממש לזוגות שאלמלא כן יישארו עריריים. מבחינה זו יש בתהליך הזה משום שותפות האדם בבריאה על ידי חידושי הרפואה, כדי להביא חיים לעולם. גם החיים של התינוקות הנולדים, וגם חיים להורים – הזוכים לחבוק את פרי בטנם – שבעזרת הרפואה המודרנית מצליחים לקיים את מצוות פרייה ורבייה, ולממש את כמיהתם הטבעית לילדים. מבחינה זו הפריה חוץ גופית היא פעולה אצילה של הענקת חיים, ויש בה גם מידה עצומה של חסד להורים שמתאפשר להם להביא חיים לעולם.

לעומת זאת, יש פוסקים שהביעו חשש מאיסורים הלכתיים בהפריה חוץ גופית בפרט, ומהתקדמות בלתי מבוקרת של הרפואה בנושאי הפוריות בכלל, שבה עלול הגולם לקום על יוצרו.

נציין בהקשר זה את חשיבותה של מצוות פרייה ורבייה, ואת הדעות השונות בהלכה האם על ידי הפריה חוץ גופית מקיימים או לא מקיימים פרייה ורבייה. יש לפסיקה בנושא זה משמעות רבה ביחס להפריה חוץ גופית. בשורות שלפנינו נביא את הפסיקה ההלכתית ואת הדעות והנימוקים השונים בעד ונגד הפריה חוץ גופית.

 

• רוב רובם של פוסקי דורנו מתירים הפריה חוץ גופית בין איש לאשתו, בתנאי שאין לזוג אפשרות אחרת להיבנות^[45]. תנאי נוסף הוא שיש פיקוח הלכתי והקפדה מלאה שלא יתערבב זרע הבעל בזרע אחר, ושלא יוחזרו בטעות קדם עוברים של זוג אחד לאישה אחרת. עקב הרגישות ההלכתית והאתית בנושא זה, התהליך כולו נעשה בהגבלות ובפיקוח כדי למנוע הידרדרות מוסרית בתחום כה רגיש, חיוני ובעל השלכות עתידיות חשובות ביותר.

נימוקי המתירים: תינוק הנולד בהפריה חוץ גופית מתייחס להוריו לכל דבר. אין ערבוב או תוספות של גורמים אחרים. הפעולה במעבדה של מפגש זרע – ביצית מקבילה ומחקה את התהליך המתרחש באופן טבעי בגוף האישה. לאחר ההפריה מוחזר קדם העובר לרחם האם, והעובר גדל בו ככל עובר אחר. העובדה שההפריה נעשית מחוץ לגוף האישה, אין בה משום שינוי עקרוני לעומת הזרעה מלאכותית, ועל כן אין בתהליך זה כל שינוי מבחינת ההלכה לעומת ההזרעה המלאכותית. לכן, כמו שהתירו הזרעה מלאכותית בין איש לאשתו, כך מותרת ההפריה החוץ גופית בין איש לאשתו.

• לעומת המתירים, יש האוסרים פעולה זאת מסיבות מוסריות וגזרות שונות, אך לא מעיקר הדין^[46]. יש שכתבו שאין בזה הוראה ברורה לא לאסור ולא להתיר, ומכל מקום יש למקילים על מה לסמוך^[47].

נימוקי האוסרים: מבחינה הלכתית הפריה חוץ גופית יותר בעייתית מהזרעה מלאכותית, כי בהזרעה מלאכותית יש הכנסה של זרע לתוך רחם האישה, ולכן גם אם הפעולה לא מצליחה אין להחשיב זאת כהוצאת זרע לבטלה. אבל בהפריה חוץ גופית הזרע מועבר למבחנה, ואם לא הצליחה הפעולה נחשב הדבר כהוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית הבעיה היא בעיקר בפוריות של הבעל, ויש שיטות שלפיהן לגבי גבר עקר אין איסור הוצאת זרע לבטלה. לעומת זאת, בהפריה חוץ גופית, כשבעיית הפוריות היא של האישה, חל על האיש איסור הוצאת זרע לבטלה. בהזרעה מלאכותית יש דעות שמקיימים מצוות פרייה ורבייה, כיוון שההפריה היא כדרך כל הארץ, ברחם האישה; אך בהפריה חוץ גופית אין מקיימים מצוות פרייה ורבייה, לדעתם, ולפיכך אפילו מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' לא מקיימים בדרך זו, כשיש כוח שלישי – דהיינו ההתערבות הרפואית – שמעורב ביצירה. כל התהליך, לפי דעה זו, נעשה שלא כדרך כל הארץ, ובדרך זו מתבטל היחס בין הביצית לאישה^[48]. עוד יש מהאוסרים שמעלים באריכות את הבעיות המוסריות הכרוכות בהפריה חוץ גופית, כגון שדרך כזאת תביא לאנדרלמוסיה בעולם, וחשש גדול מפני ערבוב זרע זר, והרס הקדוּשה והייחוס של עם ישראל.

המתירים הפריה חוץ גופית דחו את נימוקי האוסרים מכמה סיבות: אין איסור הוצאת זרע לבטלה כשמטרתו פרייה ורבייה; גם בביאה כדרך כל הארץ נפלט חלק מהזרע והולך לאיבוד, ולמעשה זרעון יחיד מפרה את הביצית, ולכן גם בהפריה חוץ גופית שמטרתה פרייה ורבייה, המציאות מקבילה מבחינה זו ואין זה לבטלה^[49]; בהפריה חוץ גופית מקיימים פרייה ורבייה או לפחות מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', וגם לפי הדעות שאין מקיימים פרייה ורבייה בתהליך הזה, אין בו משום איסור הוצאת זרע לבטלה; בעניין החששות לעתיד, אמנם יש להתייחס אליהן בכובד ראש, אך יש לנו אפשרות להטיל סייגים ופיקוח למניעת אנדרלמוסיה, ובפרט כיום, לאחר יותר משלושים שנה של טיפולים כאלה, אפשר לראות שהפיקוח והמגבלות הועילו; אין להטיל את הבעיה על הזוג שלפנינו הזקוק לטיפול, ובפרט שאין עליהם איסור, ואין בכוחנו לגזור גזרות; אם נאסור הפריה חוץ גופית אנו עלולים לגרום שאיש זה לא יוכל לקיים פרייה ורבייה, וייתכן מאוד שעצבות ומרירות ישררו בבית הזוג לעולם, או חלילה ייפרדו ונמצאנו הורסים בניין; אם אחת מתכליות הזיווג היא העמדת דורות לעבודת הבורא, יש מקום רב לומר שהוצאת זרע להפרית ביצית אינה הוצאת זרע לבטלה, ואף אם הפעולה לא מצליחה, האדם מצדו פעל כפי יכולתו היחידה לקיום העולם; העובדה שבסופו של דבר הזרע מפרה את הביצית היא העובדה שבגללה אפשר לומר שהפעולה כאילו נעשתה כדרך כל הארץ, ולכן נחשב שקיים פרייה ורבייה והילד מיוחס אחר הוריו; לא ההיתרים ההלכתיים הם היוצרים את הבעיות, אלא הבעיות צצות מאליהן, ובינתיים מוטל על כף המאזניים אושרו של זוג בישראל^[50].

• אין חיוב לעבור הפריה חוץ גופית כדי לקיים את מצוות "פְּרוּ וּרְבוּ" אף בזוג חשוך ילדים.

 

היתר הלכתי לביצוע הפריה חוץ גופית לזוגות שכבר קיימו פרייה ורבייה

• לפי הדעה המתירה הפריה חוץ גופית בשעת הצורך, אפשר להתיר זאת גם אם קיימו כבר פרייה ורבייה, ובני הזוג רוצים עוד ילדים לצורך הגדלת המשפחה^[51]. ויש שהתירו לבצע טיפולי הפריה חוץ גופית גם אם כבר קיימו פרייה ורבייה, רק לשם שלום בית^[52]. ויש אומרים שאם כבר קיימו פרייה ורבייה, אין להם לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית להגדלת המשפחה^[53]. ויש שהורו הוראה כללית שבטיפולי פוריות מורכבים, כגון הפריה חוץ גופית, יש גבול למספר הילדים^[54].
• לפי הדעות האוסרות הפריה חוץ גופית כשכבר יש ילדים, יש מי שהתיר בנישואין שניים כדי שיהיו לבני הזוג ילדים משותפים^[55], ויש מי שלא חילק בזה^[56].

 

בדיקות וטיפולים קודם להפריה חוץ גופית

• מבחינה הלכתית ורפואית יש להקדים טיפולים פשוטים והזרעות מלאכותיות לביצוע הפריה חוץ גופית. הסדר הרפואי וההלכתי הרגיל בדרך כלל הוא: הדרכות מתאימות, בדיקות, תרופות וזריקות, טיפולים שונים, לאחר מכן הזרעות מלאכותיות^[57], ורק לאחר מכן הפריה חוץ גופית^[58], וכך יש לנהוג לכתחילה.
• לעתים מגיעים להפריה חוץ גופית עקב 'עקרות בלתי מוסברת'. היתר הלכתי לביצועה מותנה בבירור יסודי בכל שלב. הפריה חוץ גופית מעמיקה את הבירור הרפואי, ולעתים עשויה לאבחן את הסיבות לאי הפוריות. כגון, אם רואים בהפריה חוץ גופית שהזרעונים לא מצליחים לחדור לתוך הביצית, אפשר לבצע הפריה חוץ גופית שבה חלק מהביציות מופרות במיקרומניפולציה (שיטת ICSI) וחלק באופן הרגיל, ומתוך ההשוואה בין שני התהליכים המקבילים, אפשר לעתים לקבל מידע רפואי חיוני היכול לסייע לבני הזוג בפתרון בעייתם.
• אם ההמלצה הרפואית היא חד משמעית לביצוע מיידי של הפריה חוץ גופית, מתוך הנחה מקצועית שברור שטיפולים אחרים לא יעזרו, יש להתיר זאת מבחינה הלכתית לפני ביצוע הטיפולים האחרים. כגון מצב ירוד מאוד של זרע הבעל, כשאפילו הזרעה מלאכותית לא תעזור, או במקרים של חסימה חצוצרתית דו צדדית שהרופאים לא הצליחו לפתוח.
• ברור שבני זוג העומדים לבצע הפריה חוץ גופית צריכים לקבל היתר ספציפי מרב פוסק הבקי למעשה בתהליכי הפוריות. ההיתר יידון על פי כל הנתונים של בני הזוג, הגיל, ההיסטוריה הרפואית וכו'. רק מתוך ראיית המכלול של הנתונים כולם אפשר לשקול כראוי את האפשרות להתיר הפריה חוץ גופית ואת העיתוי המתאים לה.

 

נטילת סיכון בטיפולי פוריות

• אף שיש מידה מסוימת של סיכון לאישה שעוברת שאיבת ביציות והפריה חוץ גופית, ואף על פי שאישה פטורה מפרייה ורבייה, מותר לאישה לבצע את הטיפול. כיוון שמותר לאדם לחבול בעצמו ולהיכנס למידה קלה של סיכון, אם אין לו דרך אחרת ללדת ילדים^[59]. יתרה מזו, מצאנו שגם לצורך פרנסה מותר לאדם להיכנס למידה מסוימת של סיכון^[60].
• אין למנוע מאישה מבוגרת לעבור טיפולי פוריות אך ורק עקב גילה המבוגר, למרות החששות והסיכונים שיש בגילאים המבוגרים יותר מאשר בגילאים צעירים. כמובן, הדבר אפשרי אך ורק אם יש אישור רפואי שטיפולים כאלה אינם מסוכנים לאישה זאת. יש בכך קיום מצווה, והגיל המבוגר אינו סיבה להיפטר מהמצווה, במיוחד בימינו כשתוחלת החיים עלתה^[61]. ויש מי שכתב שיש להסביר לבני הזוג את הבעייתיות בהולדת ילדים בגיל מבוגר. אם בני הזוג רוצים להוליד ילד למרות זאת, יש לסייע בידם^[62]. ויש מי שהורה שהדבר תלוי בבדיקת מצבם של ההורים, האם יש להם מסוגלות הורית^[63].
• אישה מבוגרת שכבר ילדה בנים ובנות, ועמדה מלדת, ורוצה לבצע טיפול הפריה חוץ גופית כדי להגדיל את משפחתה, מותר לה להזדקק לטיפולי פוריות, ובלבד שהיא מודעת לכך שהטיפולים בגילה נחשבים יותר מסוכנים, אך אין מדובר בחשש סכנת נפשות^[64].

 

אופנים שונים לנתינת הזרע ולהקפאת זרע מראש

• תיאור ההתלבטות – נתינת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי' אפשרית, בדרך כלל, רק לפני שאיבת הביציות, מפני שהאישה לא מסוגלת לקיים יחסי אישות מיד אחרי השאיבה.

לעתים עלולה להתעורר שאלה הלכתית במקרה שיש בו ספק אם בכלל יהיה ביוץ, ואם תהיינה ביציות שאפשר לשאוב – האם לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', או להמתין ולראות האם בכלל יש ביציות, ולתת אז את הזרע בידיים, מפני שאין אפשרות לתתו על ידי 'קונדום הלכתי'?

• ההוראה ההלכתית במקרה כזה היא, שעדיף לתת מראש זרע על ידי 'קונדום הלכתי', ואם לא תהיינה ביציות, אפשר להקפיא את הזרע לשימוש עתידי.
• הדרכה זו עשויה להשתנות אם איכות הזרע וכמותו אינם מספקים, או כשיש חשש לירידה בסיכויי הטיפול עקב הקפאת הזרע. לכן יש לברר את הנתונים עם הרופאים, ועם הנתונים לפנות להדרכה הלכתית מתאימה.
• כדאי להקפיא מראש זרע לפני ביצוע הפריה חוץ גופית, מכמה סיבות:
• נתינת זרע ביום הטיפול עצמו, בבוקר לפני שאיבת הביציות, עלולה להיות בעייתית עקב המתח של בני הזוג לקראת הטיפול. אי יכולת לתת זרע באותו בוקר, מכל סיבה שהיא, משמעותה כישלון מחזור הטיפול כולו, על כלל משמעויותיו.
• לעתים מתברר לאחר נתינת הזרע באותו בוקר, שאיכותו אינה טובה מספיק, או שעקב תקלה בני הזוג לא הצליחו להביא כמות מתאימה. במצב כזה בני הזוג ימצאו את עצמם נדרשים לקיים שוב יחסי אישות לצורך מתן זרע לאחר שאיבת הביציות, כשהאישה עדיין מדממת מחמת התהליך. אף על פי שדימום כתוצאה משאיבת ביציות אינו אוסר, מסתבר שהאישה לא תהיה מסוגלת לקיים יחסי אישות. גם הבעל לא תמיד יהיה מסוגל לתת מנת זרע נוספת, אפילו אם יתירו לו לתת זרע בידיים.
• לעתים הזריקות גורמות להקדמת הביוץ ואז הוא מתקיים לפני הטבילה, כשבני הזוג עדיין אסורים ולא יכולים לקיים יחסי אישות לצורך נתינת הזרע. אמנם תכנון נכון בשיתוף הרופא יכול לצמצם את הסיכון לכך.
• לעתים ייתכן שהאישה תראה דם האוסר אותה תוך כדי ההכנות להפריה החוץ גופית, וממילא בני הזוג לא יוכלו לקיים יחסי אישות לפני השאיבה.

מכל הסיבות הללו, ראוי ורצוי שיהיה זרע קפוא מוכן עוד לפני תחילת ביצוע הפריה חוץ גופית. כיוון שזרע קפוא נשמר לתקופות ארוכות, הקפאת זרע מראש עשויה לשמש את בני הזוג בכל מחזורי הטיפול שהם עתידים לעבור^[65].

 

טהרה – שאיבת הביציות 

• שאיבת ביציות לא אוסרת את האישה כיוון שהשאיבה היא מהשחלות. אפשר לשאוב את הביציות דרך דופן הבטן, אך בדרך כלל השאיבה היא דרך הנרתיק, המחט לא נכנסת מהנרתיק לרחם, אלא מופנית ימינה או שמאלה בתוך גוף האישה לכיוון השחלות. בכל מקרה, אין מעבר של המחט בתוך הרחם, ואין פתיחה אוסרת של צוואר הרחם, ולכן אין סיבה לאסור את האישה.
• הדקירה של המחט בדפנות הנרתיק ובשחלה גורמת בדרך כלל לדימום קל מאוד, אולם דם זה נחשב מבחינה הלכתית לדם פצע שאינו אוסר את האישה, ומלבד זאת מדובר בדם שאינו מהרחם ולכן אינו אוסר^[66].

 

טהרה – החזרת קדם עוברים (Embryo Transfer)

• החזרת קדם עוברים לרחם לא אוסרת את האישה. אמנם החזרת קדם עוברים היא לתוך חלל הרחם, אך כיוון שההחזרה היא על ידי צינורית דקה^[67], המוגדרת מבחינה הלכתית כ'קנה דק שבדקים', שלא אמורה לגרום לפתיחה של צוואר הרחם מעבר למידה האוסרת את האישה לבעלה, אפשר לומר בפשטות שהחזרת קדם עוברים לא אוסרת את האישה^[68].
• אם נגרם דימום קל לאחר החזרת קדם העוברים, הוא נגרם, בדרך כלל, מחמת חיכוך או שפשוף של עזרים רפואיים כגון צינורית ההחזרה בצוואר הרחם או אפילו בדפנות הרחם עצמו, ודימום כזה לא אוסר כיוון שהוא נחשב לדם מכה^[69].

 

הפריה חוץ גופית לפני טבילה

• במקרה הצורך מותר לבעל להזריק זריקות הנדרשות לטיפולי פוריות לאשתו נִדה.
• מותר לשאוב ביציות לפני טבילה. הסבר: אין בעיה בשאיבת הביציות אלא רק בנתינת הזרע לפני טבילה לצורך ביצוע ההפריה החוץ גופית.
• לכתחילה יש לכוון את החזרת קדם העובריםלרחם לאחר טבילתה של האישה^[70]. אך אם הדבר אינו מתאפשר, מותר בשעת הדחק להחזיר את קדם העוברים גם לפני הטבילה.
• מותר לבצע שאיבת ביציותבזמן פרישה סמוך לווסת.

 

הפריה חוץ גופית בשבת וביום טוב^[71]

• טיפולי הפריה חוץ גופית בשבת והמסתעף מהם, כגון: בדיקות דם, מעקב ביוץ, שאיבת ביציות, החזרת קדם עוברים, כרוכים לעתים תכופות באיסורי שבת רבים, וחלקם אסורים מן התורה.
• מלבד העובדה שטיפולי הפריה חוץ גופית והמסתעף מהם כרוכים בדרך כלל באיסורי שבת, אין היתר לבצע טיפולים כאלה בשבת^[72], מאחר שאפשר לתכנן מראש את זמני הטיפולים, ויש לתכנן את מחזור הטיפולים כך שלא יצריך חילול שבת. מבחינה רפואית יש כיום אפשרויות לדכא דיכוי זמני את הביוץ הטבעי של האישה ולשלוט בו ולכוון בעזרת תרופות את הטיפול לימים הרצויים^[73]. זריקת הגונדוטרופין ניתנת בדיוק 35 שעות לפני שאיבת הביציות. לפיכך אין ליטלה ביום חמישי בערב, היות שפעולה כזאת תצריך טיפול בשבת. כמו כן יש להימנע מליטלה 35 שעות לפני חג. אמנם ייתכנו מקרים נדירים יחסית, שבהם אי אפשר לשלוט על יום הביוץ. ויש מי שהורו שאף על פי שצריך להשתדל שכל הטיפול יהיה בחול ולא בשבת, אם הדבר לא מתאפשר בשום אופן, יש מקום להקל ולבצע את הטיפולים על ידי גוי^[74].

בדיקת קדם עוברים 

יש חשיבות רבה לבדיקת הביציות למחרת ניסיון ההפריה, כדי לראות אם חדר זרעון יחיד לתוך הביצית. במקרה שבו חדר יותר מזרעון אחד לתוך הביצית, העובר אינו תקין ואין להחזירו לאישה. אי אפשר לבדוק זאת אחרי יומיים, אלא רק למחרת ניסיון ההפריה. לכן אם ההפריה הייתה ביום שישי, החשיבות לבדיקת הביציות היא בשבת דווקא. כמו כן יש מקום להעביר את הביצית המופרית לתמיסה אחרת כדי לנתק אותה משאר הזרעונים. כיום עם הכנסת מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope) המציאות השתנתה והתייחסות גם אליה תובא בהמשך.

• בדיקת קדם עוברים בשבת עלולה להיות כרוכה בדרך כלל באיסורים שונים^[75], לכן אין לבצע בדיקה כזאת בשבת.

במקרים שיש צורך מיוחד לבדיקת הביציות המופרות, יש להתיר לבצע בדיקה בשבת על ידי גוי או בגרמא, בתנאי שמבררים מראש שלא ייגרם חילול שבת באיסורי תורה^[76]. בדיקת הביציות המופרות חשובה במיוחד בשני מקרים: כאשר בעבר הייתה חדירה של שני זרעונים לביציות אצל בני הזוג או במקרה של עקרות על רקע בלתי מוסבר. במקרים כאלה, העיקרון הוא שיש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את בדיקת הביציות. ואולם בדרך כלל הדבר אינו מעשי^[77].

לאחרונה נכנס לשימוש בכמה מעבדות בארץ מכשיר האמבריוסקופ (EmbryoScope)^[78] המאפשר צילום רציף של קדם העוברים כדי לברור מתוכם את קדם העוברים המוצלחים ביותר. מכשיר כזה יכול לחסוך את הצורך בבדיקת קדם עוברים ידנית בשבת^[79], וממילא לאפשר שאיבת ביציות והפרייתן גם ביום שישי ובדיקתן בשבת ללא צורך בחילול שבת.

החזרת קדם עוברים

• ככלל, עקב החשש הכמעט ודאִי שייגרם חילול שבת בהחזרת קדם עוברים, אין להחזיר את הביציות המופרות לרחם בשבת או ביום טוב על ידי יהודים^[80]. יש לציין שמבחינה רפואית אפשר, בדרך כלל, להחזיר ביציות מופרות ביום השני או השלישי, או להחזיר בלסטוציסטביום החמישי, והרופאים יכולים לנסות ולתמרן את החזרת הביציות המופרות לימות החול. וראה עוד בהלכה הבאה.
• אם יש צורך גדול בהחזרת קדם עוברים דווקא בשבת, ואין אפשרות להמתין ליום חול, כגון במקרה של חשש לאיבוד קדם העוברים שמא לא יחזיקו מעמד, או במקרה של אישה מבוגרת שקשה להשיג ממנה ביציות או כשיש בעיית זרע כגון זרע מועט או שנזקקו לדיקור באשכים כדי להשיג זרע, ויש חשש שמא בני הזוג לא יצליחו להשיג שוב עוברים, אפשר להחזיר את קדם העוברים בשבת על ידי גויאו על ידי מכשירי גרמא, כך שלא ייעשו איסורי תורה אלא רק איסורי דרבנן^[81]. אם נעזרים בהיתר דלעיל, יש להסדיר מראש את שהייתה של המפקחת באזור כדי לאפשר את החזרת קדם העוברים.

ההסדר הנ"ל נכון מבחינה הלכתית, אך למעשה קשה מאוד לשלב את השילוב המורכב של עבודת גוי או שימוש במכשיר גרמא בשבת עם התיאום של עבודת המפקחת בשבת. תיאום כזה והחשש מפני חילולי שבת נלווים הופכים את האפשרות של החזרת קדם עוברים בשבת למסובכת מאוד וכמעט בלתי מעשית.

הערות כלליות לגבי שבת

• כשגוי מבצע מלאכות בשבת לצורך טיפולי הפוריות, יש מי שהסתפק לגבי איסור מסייע, אך נראה שבמקום צורך גדול יש לסמוך על הדעה המקלה שאין האישה נחשבת כמסייע^[82].
• כשמתירים פעולות על ידי גוי, יש לוודא מראש שלא ייגרם חילול שבת של יהודים כתוצאה מההיתר של שעת הדחק לטפל בשבת. כגון הגעת עובדי מעבדה ברכב בשבת, הדלקת אורות במעבדה וכו'. פעולות כאלה אפשר להתיר על ידי גוי.
• גם בני זוג שהתירו להם בשעת דחק גדולה טיפול פוריות בשבת על ידי גוי, אין להתיר להם נסיעה בשבת או חילול שבת אחר לצורך כך^[83]. לכן הם צריכים להיות במרחק הליכה מהמרכז הרפואי. וכך הדין גם לגבי פיקוח הלכתי על ההליך, שאין לחלל שבת לצרכו, ולכן יש להיערך אליו מראש כראוי. אם אין סידור לפיקוח הלכתי, אין אפשרות לבצע טיפול כזה בשבת, וגם לא בימות החול. ויש שהתירו בשעת הדחק נסיעה לבית החולים בשבת על ידי גוי לצורך ביצוע טיפולי פוריות, ובתנאי שכל הפעולות האסורות, כגון פתיחת הדלתות, תתבצענה רק על ידי גוי^[84].
• מלבד השאלות ההלכתיות הנקודתיות לגבי חילול שבת לצורך טיפולי פוריות בשבת, יש גם שיקול דעת ציבורי שאין לשתף פעולה עם חילול שבת של יהודים. לכן, אף אם יש מצבים שבהם כבר חיללו שבת לצורך אחרים, כגון אם כבר הדליקו אורות או מכשירים בשבת לבדיקת קדם עוברים אחרים, אין להיעזר בכך^[85].
• לעומת זאת, מובן מאליו שאם יש חשש סכנה לאישה, כגון גירוי יתר שחלתי, מותר וחובה לנסוע בשבת לבית החולים ולחלל שבת לצורך טיפול ככל שיידרש.

יום טוב

• דין טיפולי הפריה חוץ גופית ביום טוב שווה לדינם בשבת. ויש מי שכתב שלגבי יום טוב יש יותר מקום להתיר מלאכות מאשר בשבת, מכיוון שביום טוב הותרו מלאכות מסוימות לצורך אוכל נפש, ומתוך שהותרה מלאכה לצורך הותרה גם שלא לצורך אוכל נפש אלא לצרכים אחרים. אף על פי כן, למעשה התיר לבצע את כל הפעולות הנחוצות רק בבית חולים של גויים ורק על ידי גוי^[86].

הצלת ביציות מופרות בשבת וביום טוב

• אפילו לפי השיטות שמחללים שבת להצלת עובר, אין לחלל שבת כדי להציל ביציות מופרות^[87], אפילו באיסור דרבנן, אפילו אם האישה תצטרך לעבור את כל תהליך ההכנה מחדש, כולל טיפול תרופתי וזריקות שעלולות לגרום לסיבוכים, ואפילו לחשש סכנת נפשות^[88]. הטעם – ההיתר לחלל שבת על עוברים הוא משום הכלל 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', ורוב הוולדות הם בני קיימא, ורק מיעוט מפילות. אבל קדם העוברים שבמבחנה אינם כלולים ברוב שיהיו בני קיימא, שהרי רוב קדם העוברים אינם מתפתחים לאדם. ועוד, אפילו אם רוב קדם העוברים היו מתפתחים להיות אדם, אין על קדם עובר במבחנה דין עובר כלל, ופיקוח נפש מתיר חילול שבת רק להצלת עובר או מי שכבר נולד. וראה עוד בהלכה הבאה.
• אמירה לגוי לצורך הצלת ביציות מופרות מותרת אפילו באיסורי תורה^[89].
• כבר נכתב לעיל, שאם כתוצאה מטיפולי הפוריות התפתח גירוי יתר שחלתישעלול לסכן את האישה, מובן שמותר וחובה לחלל עליה את השבת גם באיסורי תורה, גם אם הטיפול כולל דיקור השחלה ושאיבת ביציות. אך אין לבצע פעולות אסורות נוספות בשבת כדי להפרות את הביציות בשבת או לשומרן, אם פעולות אלו כרוכות בחילול שבת, גם אם הביציות עלולות ללכת לאיבוד עקב כך^[90].
• אם חיללו שבת לצורך שאיבת ביציות או הפרייתן, יש מי שאסר להשתמש בהן כדין מעשה שבת^[91]. ויש מי שהורה שמעיקר הדין מותר להשתמש בהן, כגון אם שאבו ביציות בשבת באיסור, מותר במוצאי השבת לתרום את הביציות העודפות לאישה אחרת^[92]. אך למעשה, לכל הדעות אין להתיר זאת, כיוון שמבחינה ציבורית היתר כזה עלול להראות כהסכמה לאחר מעשה לחילול השבת ויגרום לחילולי שבת נוספים^[93].

 

הפריה חוץ גופית בתעניות

• מותר לבצע טיפולי פוריות לפני תשעה באב, וכל שכן בשאר הצומות, למרות שייתכן שתצטרך לאכול בצום^[94].
• למרות האמור לעיל, בערב יום הכיפוריםאי אפשר להתיר התחלת טיפולים אם הדבר עלול לגרום לכך שתצטרך לאכול ביום הכיפורים, מפני שמצוות עינוי יום הכיפורים מתחילה בערב יום הכיפורים בחובה לאכול. לכן יש הבדל בין ערב שבת לערב יום הכיפורים. בערב שבת מותר להתחיל פעולת היתר על אף שפעולה זו עלולה לגרום חילול שבת, אבל בערב יום הכיפורים אסור^[95].
• לאישה המטופלת בכדורים או בזריקות לשם טיפולי פוריות בכלל, עצם הטיפול אינו סיבה להימנע מהצום. אך כאשר יש אצלה חשש לגירוי יתר שחלתי, צריכה לשתות ביום הכיפורים לשיעורים^[96].
• אין להימנע מלבצע הפריה חוץ גופית בימי בין המצרים ואפילו בתשעת הימים ובצומות.

 

מעמד הביציות המופרות (קדם עוברים)

כתוצאה מהטיפולים הרבים הנערכים כיום במדינת ישראל מצטברות במשך הזמן ביציות רבות במעבדות, לעתים למשך שנים ארוכות. המערכת הרפואית וגם הזוגות עומדים בפני שאלה – מה לעשות בביציות המופרות? מחד גיסא, כל ביצית כזאת היא פוטנציאל לאדם שלם, והשגת כל ביצית לוותה במאמצים עצומים, אך מאידך גיסא, העברת ביצית כזאת ותרומתה לזוג אחר מלווה בתחושות נפשיות מורכבות. להלן תובא ההתייחסות ההלכתית למעמד הביציות המופרות. יש לציין שעל פי הוראת משרד הבריאות (י"ט באדר א' תשס"ח – 25.2.2008), ביציות מופרות המוקפאות למעלה מחמש שנים, שלגביהן לא נתקבלה הוראה מבעליהן על המשך ההקפאה (בתשלום), יושמדו^[97].

• מעיקר הדין איסור הפלה הוא רק בעובר שנקלט ברחם אמו, לפיכך יש אפשרות להשמיד ביציות מופרות טרם השרשתן, אם ברור למעלה מכל ספק שלא יהיה בהן צורך עתידי^[98], ומותר גם להשתמש בהן לצורך מחקר, בפיקוח הלכתי מתאים^[99]. יתרה מזאת, יש מי שכתב, שאם נותרו ביציות מופרות מוקפאות לזוג שהתגרש או כשאחד מבני הזוג נפטר, יש להשמידן כדי למנוע תקלות, ואין בכך כל איסור, לא של זרע לבטלה ולא של הריגה, כיוון שאין לקדם עוברים מוקפאים שום גדר הלכתי כל עוד לא הושתלו ברחם^[100]. אמנם יש הסבורים שדין זה נכון דווקא ביחס לביציות מופרות עודפות, שלא נבחרו להשתלה, ושלעולם לא ישמשו להשתלה ברחם אישה. אבל ביציות מופרות שנותרו ואמורות להיות מושתלות ברחם האם – אסור להשמידן, ואין הבדל בזה בין יהודים וגויים^[101].
• ביציות הנותרות במהלך טיפולי הפוריות, רצוי להפרותן ולהקפיאן לשימוש עתידי של בני הזוג. אם אין אפשרות להפרותן יש להקפיאן כמות שהן, גם ללא הפריה. אם אין אפשרות להקפיאן ללא הפריה, או שלא תהיה כל דרך להשתמש בביציות בעתיד, מותר להשמידן בפיקוח הלכתי מתאים, כיוון שלדעת רוב הפוסקים אין איסור השחתה בביציות^[102].
• בני זוג שהקפיאו ביציות מופרות ולאחר מכן נפתרה בעיית הפוריות שלהם, והם יכולים להרות כדרך כל הארץ, ברור שעדיף שיהרו כדרך כל הארץ מאשר שיהרו על ידי החזרת הביציות המופרות. אך ליתר ביטחון אפשר וכדאי לשמור את הביציות המופרות עד לזמן שבו יצליחו בני הזוג להיפקד כדרך כל הארץ, ועדיף לשמרן כל זמן שהאישה יכולה להרות וללדת.
• בתוך מערכת השיקולים של בני הזוג בשאלה האם לשמור או לא לשמור את הביציות המופרות, יש להביא בחשבון שאיננו יכולים לדעת את תהפוכות החיים, ומה ירצו בני הזוג בעוד כמה שנים. לכן כדאי תמיד לשמור את כל האפשרויות לפוריות, דהיינו לשמור על הביציות המופרות, בפיקוח הלכתי מתאים, גם אם צריך לשלם על כך^[103].
• בעל ואישה שהחלו בתהליכי הפריה חוץ גופית, ובשלב שאחרי ההפריה ולפני ההחזרה לרחם האישה הסתכסכו או התגרשו, וכעת הבעל מסרב להסכים להשתיל את קדם העוברים ברחמה של אשתו לשעבר – אין להשתיל ברחמה של אישה ביצית שהופרתה מזרע בעלה כנגד רצונו^[104], ואף אין להמליץ לבעל שיסכים לכך מטעמי חסד וחמלה כלפי האישה, ואפילו אם האישה מתחייבת לפרנס את הילד מבלי לדרוש דמי מזונות מהאב^[105]. ויש הסבורים, שאי אפשר לפרק את השותפות בביצית המופרית בין הבעל לאשתו עד הלידה^[106], ומפני שלביצית המופרית יש מעמד עצמאי שאיננו ברשות אחרים, אין להשמידה כאשר צד אחד איננו מעוניין בהמשך התפתחותה לוולד בר קיימא. לפיכך, אם אחד ההורים מתנגד להמשך התפתחות הביצית לעובר ולוולד, אין לשעות לו, ויש להמשיך את התהליך^[107].

 

ביציות עודפות למחקר

• יש מי שכתב, שאם אמנם ברור שבני הזוג בעלי הביציות המופרות לא יוכלו בשום אופן להשתמש בהן, עדיף למוסרן למחקר מאשר להשמידן, ויש לבקש את רשותם של בני הזוג לעשות כן^[108]. כמובן, יש לעשות זאת בפיקוח הלכתי מלא עד לסיום המחקר והשמדת הביציות.

 

הקפאת ביציות מופרות

• גם בהקפאת ביציות מופרות יש צורך בפיקוח הלכתי מלא כדי לוודא שהביציות המופרות שיוחזרו לאישה הן ביציותיה שלה שהופרו בזרעו של בעלה.

 

ייבום על ידי הפריה חוץ גופית

• אי אפשר לקיים מצוות ייבום על ידי הפריה חוץ גופית, מפני שמצוות ייבום תלויה במעשה ביאה ממש ולא בהולדת ילדים.

 

 

---

 

[1] במהלך הכתיבה נשתמש בביטויים 'ביצית מופרית' או 'קדם עובר' כמונחים מקבילים.

[2] כדי למנוע ביוץ ספונטני ויציאת הביציות מהזקיקים לפני שאיבתן המבוקרת, מוסיפים לאישה תרופה לעיכוב הביוץ.

ככלל, יש שתי שיטות רפואיות עיקריות לטיפול התרופתי קודם לשאיבת הביציות. בפרוטוקול הארוך נותנים לאישה הורמונים לדיכוי הביוץ (כגון דקפפטיל – Decapeptyl, סינרל – Synarel ומקביליהם) ורק לאחר מכן מתחילים טיפול תרופתי להגדלת מספר הזקיקים. בפרוטוקול הקצר מתחילים מיד טיפול תרופתי להגדלת מספר הזקיקים ותוך כדי כך משלבים הורמונים לוויסות רמת ההורמונים וצמיחה מבוקרת של הזקיקים (כגון צטרוטייד – Cetrotide, אורגלוטרן –  Orgalutran ומקביליהם).

בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אישר ד"ר יעקב רבינזון, שייתכן מצב של אישה הנמצאת על גבול הפוריות עם רזרבה שחלתית ירודה, ובו מתן דקפפטיל עלול לזרז את סיום שלב הפוריות ואת המעבר לבלות (מנופאוזה).

[3] דהיינו ברירת הזרעונים הטובים וניקוי הזרע מזיהומים אפשריים.

[4] מיקרומניפולציה (Micromanipulation) היא שם כללי לפעולה מעבדתית שמבוצעת תחת מיקרוסקופ.

[5] חדירה כזאת בדרך כלל לא תתרחש, כי הביצית נאטמת לאחר חדירת הזרעון הראשון. ואולם, אם בכל זאת מתרחשת הפריה על ידי יותר מזרעון אחד, היא תגרום להתפתחות בלתי תקינה של הביצית המופרית.

אפשר לזהות הפריה תקינה או בלתי תקינה רק למחרת ההפריה. לעובדה זו יש השלכות להפריה חוץ גופית המתבצעת ביום שישי, שיש צורך לבדקה בשבת. התייחסות להפריה חוץ גופית בשבת תובא להלן בהמשך הפרק.

[6] על ידי בחירת זרעון אחד תקין מתוך מכלול הזרעונים הלקויים.

[7] ויש הכותבים IMSSI.

[8] ההגדלה במיקרוסקופ האמור כאן היא פי ששת אלפים (6,000).

הערת האמבריולוג אהרן פרץ – יש להבדיל בין הגדלה אופטית לדיגיטלית. בהגדלה אופטית אין אפשרות להגדלה יותר גדולה מפי 1,500. ברוב המקרים ההגדלה היא פי 1,000. הגדלה דיגיטלית יכולה להגיע עד פי 16,000 ויותר, אך למעשה איכות הראייה תלויה בעיקר בהגדלה האופטית.

תשובת פרופ' בנימין ברטוב – גם הגדלה דיגיטלית נותנת כיום רזולוציה גבוהה יותר ומאפשרת לגלות פגמים בצורה טובה יותר.

[9] בעבודה שהוצגה בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) בשנת 2012 על ידי המרכז הרפואי הדסה עין כרם, נבדקו תוצאותיהם של 76 טיפולי הפריה חוץ גופית שבוצעו בשילוב של IMSI בין השנים 2004–2011. נמצא שבמקרים של כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית, השימוש בשיטה זו העלה את סיכויי ההצלחה. באותו כנס הציג המרכז הרפואי הלל יפה, תוצאות דומות ב-38 מקרים כאלה שבוצעו בין השנים 2007–2011. תקצירי העבודות מובאים בספר התקצירים של הכנס השנתי של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) לשנת 2012 (O35–O36).

[10] הוריות רפואיות מעודכנות לקראת אישור, מופיעות בטיוטת נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 209 – הפריה חוץ גופית.

[11] על פי טיוטת נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, לאחר שלושה ניסיונות לפחות של הזרעה מלאכותית המשולבת בטיפול תרופתי של גונדוטרופינים. הסבר הובא לעיל, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' @.

[12] על פי טיוטת נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה אפשר להציע לנשים מעל גיל 39 טיפול הפריה חוץ גופית כטיפול ראשוני.

[13] הערת ד"ר חגית דאום – אם לא זוהה הגן הבעייתי אין ודאות שמדובר במחלה שתפגע רק בבנים. מחלה שפוגעת רק בבנות היא נדירה. אמנם אפשר להציע לזוגות עם ילד הסובל מאוטיזם ללא אבחנה גנטית, לבצע ברירת עוברים ממין נקבה על פי הספרות המוכיחה כי שכיחות אוטיזם נמוכה בבנות בצורה ניכרת, אך עדיין אין כאן ודאות, כיוון שיש מציאות של בנות עם אוטיזם.

[14] מצב רפואי נוסף, נדיר יחסית, שבו יש מקום להפריה חוץ גופית אצל זוג נשוי הוא כאשר יש לאישה רמות גבוהות של נוגדנים לתאי הזרע. במקרים כאלה אפשר להפרות את הביציות מחוץ לגוף האישה, ולאחר מכן להשתיל את הביציות המופרות ברחמה.

[15] על פי נתונים חלקיים ממסד הנתונים הלאומי למחזורי טיפול בהפריה חוץ גופית, המעודכנים ל-11/2014 וכוללים כ-6,000 מחזורי טיפול, נמצא שהסיבות הן כדלהלן:

14% מכלל המקרים הם עקב בעיות מכניות אצל האישה; 15% – בעיות הורמונליות אצל האישה; 42% – בעיות בפוריות הגבר; השאר – מקרים בלתי מוסברים ואחרים.

[16] הסקירה המדעית על סיכונים לאישה וליילוד מחמת טיפולי הפריה חוץ גופית לקוחה ממאמרו של פרופ' אברהם שטיינברג, 'בחירת מין העובר', ספר אסיא יג, עמ' 294–297 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 77–80). גם המחקרים והמקורות הלועזיים נלקחו ממאמרו.

[17] N Engl J Med 353:1, 2005.

[18] פרופ' אברהם שטיינברג, שם, עמ' 295. המאמר התפרסם בשנת 2006.

עדכון – בשנת תשע"ד (15.5.2014) נפטרה אישה בת 41 לאחר שעברה הפריה חוץ גופית, כתוצאה מתסחיף ריאתי.

[19] N Engl J Med 346:769, 2002

[20] במחקרים נמצאו הממצאים הבאים: במחקר אחד (N Engl J Med 346:725, 2002) נמצא שיעור מומים משמעותיים בהריון טבעי בגובה של 4.2% לעומת 8.6%–9% בהריון לאחר הפריה חוץ גופית, דהיינו פי שניים יותר מומים בלידות אחרי הפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי. יש לציין כי הנשים בקבוצת המחקר (היינו אלו שהרו וילדו בהפריה חוץ גופית) היו מבוגרות ב-4–6 שנים בממוצע מהנשים בקבוצת הבקרה (היינו אלו שהרו וילדו בדרך טבעית), היו בהן אחוזים גבוהים יותר של נשים לבנות ונשואות, והיה ניטור יתר של מומים בקבוצת המחקר. לפיכך לא מדובר בקבוצות זהות מבחינות חשובות להשוואה. בכל מקרה, אף כי מבחינה סטטיסטית מדובר בשיעור גבוה יותר של מומים, עדיין במספרים מוחלטים מדובר באחוזים מעטים מאוד.

במחקר אחר (Hum Report 17:2089, 2002) נמצא ששיעור המומים המשמעותיים בקבוצת הנשים שעברו הפריה חוץ גופית היה 3.2% לעומת 2.7% בקבוצת הביקורת של נשים שהרו וילדו בדרך טבעית. דהיינו, לא היה הבדל של ממש בסטטיסטיקה בין שתי הקבוצות. במחקר זה היה דמיון גדול יותר בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת, לא היה ניטור יתר של צאצאים שנולדו בהפריה חוץ גופית, והמדגם היה גדול יותר.

על פי מאמרו של ד"ר ברוך פלדמן (מנהל יחידת ה-PGD המולקולרי במכון הגנטי של המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, 'מומים מולדים אחרי הפריה חוץ גופית – סיכונים והשלכות על אבחון טרום לידתי ועל רפואת העובר', Israeli journal of Ob/Gyne, גיליון 71, ספטמבר 2010) – רוב התצפיות מלמדות כי שכיחותם של כל המומים המולדים כקבוצה וגם שכיחות מומים מולדים מסוימים (לב, שלד ומערכת העצבים) אינה תלויה בשיטת ההפריה (ICSI או הפריה רגילה) שבעזרתה הושג ההריון. יוצאי דופן מבחינה זו הם מומים של מערכת המין ודרכי השתן, במיוחד היפוספדיאס בזכרים: אלה קשורים קשר מובהק להפריה באמצעות  ICSI. לעומת זאת, במחקר אחר שבדק 308,974 לידות, מתוכן 6,163 לאחר הפריה חוץ גופית, נמצא שיעור גבוה ניכר של מומים מולדים לאחר ICSI ביחס להפריה חוץ גופית רגילה: 9.9% ב-ICSI לעומת 7.2% בהפריה חוץ גופית רגילה לעומת 5.8% בכלל הלידות, ראה:

Michael J. Davies, Vivienne M. Moore, Kristyn J. Willson, Phillipa Van Essen, Kevin Priest, Heather Scott, Eric A. Haan, Annabelle Chan, 'Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects'. N Engl J Med  2012; 366:1803-1813.

[21] במחקר שבדק את שיעור התינוקות שנולדו במשקל נמוך לאחר הריון מרובה עוברים, לא נמצא הבדל בין אלו שנולדו בהפריה חוץ גופית, לבין אלו שנולדו לאחר הריון מרובה עוברים טבעי, אלא שסך הנולדים בהריון מרובה עוברים היה גדול יותר לאחר הפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי (N Engl J Med 346:731, 2002).

[22] טרם התבררה הסיבה לשיעור הגבוה יותר של מומים בצאצאי הריון לאחר הפריה חוץ גופית (אם אמנם נתון זה נכון), או לשיעור הגבוה יותר של לידות מוקדמות ולידות במשקל נמוך. ייתכן שהסיבה נעוצה בבעיית הפוריות של האישה (או של בני הזוג), או בגיל הממוצע המתקדם יותר של האישה בעת ביצוע ההפריה החוץ גופית. אם כך הוא הדבר, הרי שביצוע הפריה חוץ גופית בנשים פוריות (המבצעות טיפול עקב צורך בבירור גנטי PGD, או במין מוגדר של היילוד), או בנשים יותר צעירות, יפחית את הפער בין הבעיות של הצאצאים שנצפו בהפריה חוץ גופית בהשוואה להריון טבעי. לעומת זאת, אם הסיבה קשורה לעצם הטכנולוגיה של הפריה חוץ גופית, הפער יישאר גם במקרים כאלו.

[23] 'Take home baby'

[24] מתוך מסד הנתונים של משרד הבריאות. הנתונים הם לשנים 1995–2012 ללא שינוי של ממש באחוזי ההצלחה במהלך השנים, למרות שמספר מחזורי הטיפול גדל בשנים אלו כמעט פי ארבעה.

[25] לאחרונה הוחל בהקמת מסד נתונים לאומי מפורט לטיפולי הפריה חוץ גופית בישראל. נתונים ראשוניים המצויים שם מלמדים שאחוזי ההריונות של נשים מכלל החזרות העוברים, מתחת לגיל 35 היו 23%, לעומת 17% של נשים בגילאי 35–40, ולעומת 11% בלבד בגילאי 41–42. הנתונים נכונים ליום כתיבתם – ניסן תשע"ה.

[26] הטיפול ההורמונלי של האישה מכוון בדרך כלל במינון זהיר, כדי להגיע למספר אופטימלי של 10–15 ביציות. מצב של עודף ביציות עלול לגרום גירוי יתר שחלתי (היפרסטמולציה) ולסכן את האישה, וגם איכות הביציות במצב כזה עלולה להיות ירודה יחסית. על אף המינונים הזהירים, כיוון שהנשים מגיבות באופנים שונים זו מזו לטיפול ההורמונלי, קשה לדייק במתן התרופות, וכתוצאה מכך מספר הביציות עלול להשתנות – לעלות או לרדת – במידה ניכרת. אם יש מספיק זרע, משתדלים להפרות את כל הביציות ולהקפיא את חלקן לצורך טיפולים עתידיים.

[27] מבחינה עקרונית אפשר ליזום מראש הקפאת קדם עוברים, כגון במקרים שגיל האישה גבולי ויש חשש שבעתיד הביציות תאבדנה מאיכותן ויהיה קשה להגיע איתן להפריה ולהריון. אפשר לגרום באמצעים הורמונליים להבשלת כמה ביציות מהשחלות של האישה באותו מחזור, להפרות את הביציות, להחזיר חלק מהן לרחם, וחלק אחר להקפיא  ולשמור להחזרות נוספות. השימוש בקדם עוברים מוקפאים יכול להיות גם במקרים שבהם הטיפול הנוכחי לא הצליח, כדי למנוע את הצורך בהוצאת ביציות בכל חודש עד להצלחת ההפריה; גם כאשר הטיפול מצליח – אפשר לשמור את קדם העוברים המוקפאים לזמן שבו בני הזוג ירצו ילדים נוספים.

יש רופאי פוריות המשתמשים בקדם עוברים מוקפאים במקרים של כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית, כשמתעורר חשש שרירית הרחם אינה במיטבה לאחר טיפול הורמונלי מוגבר. שימוש בקדם עוברים מוקפאים יכול לאפשר המתנה לחודש שבו רירית הרחם תהיה במיטבה.

[28] עיון במסד הנתונים הלאומי לטיפולי הפריה חוץ גופית בישראל מלמד על אחוז הריונות דומה מהחזרת קדם עוברים טריים והחזרת קדם עוברים מוקפאים, עם עדיפות מועטה להחזרת קדם עוברים טריים. חשוב לציין שנכון לזמן כתיבת שורות אלה (אייר תשע"ה) מדובר בנתונים ראשוניים וחלקיים. פירוט יובא להלן באוצר המושגים, ערך ויטריפיקציה.

[29] בעבר נבדקו בסקר כזה רק כרומוזומים מסוימים שבהם שכיחות ההפרעות גדולה. במחקר נמצא שסקר כזה הקטין בצורה ניכרת את הסיכויים להצלחת ההפריה. בשנים האחרונות התפתחה שיטה חדשה בה מתבצע הסקר בשיטת הצ'יפ הגנטי הבודקת באופן רחב יותר. נראה שבשיטה זו אחוז ההצלחה של ההפריות גבוה יותר. הסבר יובא באוצר המושגים, ערך צ'יפ גנטי. פרופ' אריאל הורוביץ (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בחשוון תשע"ז) הציג סקירה של מחקרים המצביעים על כך שבדיקת ה-PGS בשיטה החדשה אינה פוגעת בסיכויי קליטת קדם העוברים התקינים ברחם.

הערת ד"ר חגית דאום – עדיין שיטה זו נשמרת בדרך כלל לנשים מבוגרות שאצלן הסיכוי להפרעה כרומוזומלית גדול מאד או לנשים עם הפלות חוזרות. מלבד זאת, מדובר בשיטה יקרה.

[30] הסבר מהו בלסטוציסט הובא לעיל. יש מִלכּוּד מסוים בשיטה של בלסטוציסט, כיוון שמחד גיסא שיטה זו מאפשרת, כאמור, לנסות ולאתר את קדם-העוברים הטובים יותר. אך, מאידך גיסא, יש הטוענים שיכולת ההתפתחות במעבדה של קדם-העוברים פחותה באיכותה מאשר התפתחותה ברחם, ולכן עיכוב ההחזרה לרחם עלול להוריד את סיכויי ההיקלטות.

[31] ההסבר דלהלן מבוסס על הרצאותיהם של ד"ר אריאל הורוביץ (י"א בסיון תשע"א) ופרופ' חננאל הולצר (י"ז באדר תשע"ה) לרבני פוע"ה. כמו כן נעזרנו גם במאמרו של פרופ' דניאל זיידמן ב-e-med – ערוץ החדשות הרפואיות של ישראל, מיום 23.1.08. להרחבה ראה גם ד"ר אריאל הורוביץ וד"ר אתי ממן – 'הבשלת ביציות חוץ גופית', ויקירפואה.

[32] הזרקת זרעון ישירות לתוך הביצית. הסבר הובא לעיל.

[33] פקקת או טרומבוזיס (Thrombosis) היא מצב רפואי שבו קריש דם סותם את אחד מכלי הדם בגוף. תסחיף הוא מוצק, נוזל או גז שנסחף בדם וגורם לחסימת זרם הדם בהגיעו למקום צר שאינו מסוגל לעבור בו.

[34] הטכניקות של ZIFT ו-TET מקבילות, אך בעוד בטכניקה של ZIFT קדם העוברים מוחזרים יום לאחר ההפריה, הרי בטכניקה של TET קדם העוברים מוחזרים בשלב מאוחר יותר.

[35] הטענה בבסיס שיטה זו הייתה שהחצוצרה היא אתר פיסיולוגי מועדף הן להתפתחות העובר עד להשרשתו, והן למיקום השרשתו ברחם. מבחינה רפואית יש שראו בשיטה זו עדיפות כיוון שתהליך הקליטה ברחם הוא טבעי יותר, ומתוך כך השתמשו בשיטה זו כאשר היו כישלונות רבים בקליטת קדם-העוברים. החזרת קדם העובר לחצוצרה נעשתה בתהליך פולשני הנקרא לפרוסקופיה, שיש בו סיכון מסוים מצד עצמו. חלק מהבעיה בתהליכים כאלה הוא הצורך בהרדמה כללית, שהיא פעולה מורכבת ויש עמה סיכון בלתי מוצדק בהשוואה להפריה חוץ גופית רגילה, שאין בה צורך בהרדמה כללית לשם החזרת העוברים. גם התוצאות של פעולות מורכבות אלו מקבילות להפריה חוץ גופית רגילה. לכן כמעט לא משתמשים בטכניקות כאלה כיום.

הזכרנו את הטכנולוגיות האלה בכל זאת, כיוון שיש התייחסות אליהן בתשובות הפוסקים, ויש אף דעה המעדיפה טכנולוגיה מסוג כזה.

[36] אסור בקרובי האב בעל הזרע והאם, יורשו בנכסיו, אשת אביו פטורה מייבום וחליצה, הבן חייב בכיבוד אב ואם, אם האב כהן בנו נושא את כפיו, האב חייב במזונותיו של הילד, ויש לכך גם השלכות נוספות.

[37] שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן כא. הרב משה הרשלר, 'בעיות הלכתיות בתינוק מבחנה', הלכה ורפואה, א, תש"מ, עמ' שז-שכ. ואין תינוק מבחנה דומה למי שנולד על ידי ספר יצירה שלגביו יש שכתבו שאין דינו כאדם, שאינו מצטרף למניין וכו'. הרב אביגדֹר נבנצל, 'הפריה במבחנה – הערות', ספר אסיא ה, תשמ"ו, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5), דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז. הרב אליעזר איגרא, 'ירושה בילדי הפריה מלאכותית', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 55–60. הרב שמואל הלוי ואזנר, והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א; הרב פישל הערשקאוויטש, מכתב מכסלו תשע"א, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, גיליון ב, עמ' ח-יג, ודווקא אם נעשתה הפעולה בפיקוח הלכתי מתאים. הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרבני פוע"ה. הרב שלמה דיכובסקי בהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ה, ודווקא אם היה פיקוח הלכתי המבטיח שלא הוחלפו חלילה הזרע או הביצית; דבריו הובאו במאמרו 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא יג, עמ' 314 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74). ברור שכל הפוסקים הסוברים שמקיימים פרייה ורבייה בהפריה חוץ גופית סוברים שילד שנולד באופן זה מיוחס אחר אביו, כפי שיובא להלן.

[38] ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק טו, סימן מה) ושו"ת מעשה חושב (חלק ג, סימן א) שלדעתם יש להסתפק בייחוס של התינוק לאמו בהפריה חוץ גופית כיוון שתחלת יצירתו הייתה במבחנה. בשו"ת מעשה חושב הציע לקיים הפריה בשיטת GIFT, שבה מכניסים לחצוצרות האישה את זרע האיש יחד עם ביציות האישה שנשאבו ממנה קודם לכן וההפריה מתרחשת בחצוצרה, כדי שהילד יתייחס אחר אמו. גם הרב משה שטרנבוך (במאמרו 'עקר בלי בנים בהזרעה מלאכותית מבחוץ (IVF)', עטרת שלמה, חלק ז, עמ' קמה, וכן בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רפה) הסתפק בכך; אך ראה בהערה הקודמת שחזר בו וכתב שמתייחס אחר הוריו.

הפוסקים החוששים שילד הנולד לאחר הזרעה מלאכותית לא מתייחס לאביו, יסברו כך גם בהפריה חוץ גופית.

[39] שו"ת יביע אומר, שם. הרב אביגדֹר נבנצל, אסיא, שם. שו"ת חמדה גנוזה, חלק ג, סימן כז. הרב שמואל הלוי ואזנר, והצטרף אליו הרב יוסף שלום אלישיב, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע; הרב משה שטרנבוך, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א; הרב פישל הערשקאוויטש, מכתב מכסלו תשע"א, דבריהם הובאו בחוברת תורת המשפחה, שם, ודווקא אם נעשתה הפעולה בפיקוח הלכתי מתאים. שו"ת מנחת אשר, חלק א, סימן סט, וכן הורה הרב אשר וייס, במכתב לרב מנחם בורשטין, ר"ח כסלו תשס"ה, וכן בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א. רפואה, הלכה וכוונות התורה, עמ' 248, א. הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרבני פוע"ה. ראה הרב גדליה אורנשטיין, 'הפריה חוץ גופית – ייחוס היילוד וקיום מצוות פרייה ורבייה', תחומין כד (תשס"ד), עמ' 156–159. וראה סיכום גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כו-כח.

[40] לדעת הפוסקים שבהזרעה מלאכותית לא מקיים פרייה ורבייה, הוא הדין גם בהפריה חוץ גופית. בשו"ת ציץ אליעזר (חלק טו, סימן מה) כתב לחלק בין הזרעה מלאכותית לבין הפריה חוץ גופית. שבהזרעה מלאכותית רק הכנסת הזרע לרחם האישה היא מלאכותית, אך תהליך ההפריה והעיבור מתרחשים באופן טבעי, ולכן יש סברה לומר שקיים בזה פרייה ורבייה. לעומת זאת, בהפריה חוץ גופית 'משנים בזה סדרי בראשית', ולכן לשיטתו לא מקיימים בכך מצוות פרייה ורבייה.

[41] שו"ת יביע אומר, חלק ז, יורה דעה, סימן כד, אות ה, וכן הובאו דברי הרב עובדיה יוסף, בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן שלא, עמ' תקנא; שם, יורה דעה, סימן רס, עמ' ש; שם, אבן העזר, סימן א, עמ' יז-יח. הרב שמואל הלוי ואזנר, מכתב (כ"ג באלול תש"ע) שפורסם בקובץ תורת המשפחה, חלק ב, עמ' ח. הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו במאמרו של הרב גדעון ויצמן, 'ברית מילה לילד שנולד אחרי טיפולי פוריות', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 389. כך הורה גם הרב זלמן נחמיה גולדברג בתשובה לשאלת רבני פוע"ה. לדבריו, אם לא חוששים לשיטת רבנו חננאל, מלים בשבת. לדעתו הדין של הפריה חוץ גופית זהה לדין הזרעה מלאכותית, ובשני המקרים אפשר למול בשבת. הרב משה דוד טנדלר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב.

[42] שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רכב. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו במאמרו של הרב גדעון ויצמן, תחומין, שם. לשיטתם, אף על פי שמלים בשבת תינוק שנולד מהזרעה מלאכותית, יש ספק האם למול בשבת תינוק שנולד מהפריה חוץ גופית, ומחמת ספק זה אין למולו בשבת.

המסתפקים האם למול בשבת תינוק שנולד מהזרעה מלאכותית, בוודאי יסתפקו בכך גם לגבי הנולד מהפריה חוץ גופית.

[43] הרב עובדיה יוסף והרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, שם, ובחלק אבן העזר, שם.

[44] אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 875, על פי שו"ת שואל ומשיב, מהדורה תליתאה, חלק ג, סימן נב. וכן על פי העמק דבר, דברים כא, טו. אך ראה בספר סערת אליהו, עמ' 45, בשם הגר"א, שהולכים אחר רגע העיבור. וראה העמק דבר, שם, שכתב ששמועה זאת שקרית, ואינו מאמין שיצאו הדברים מהגר"א.

[45] שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן כא. תורת הרפואה, מעמ' 163 ואילך. הרב אביגדֹר נבנצל, ספר אסיא ה, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5). דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז. הרב שמואל הלוי ואזנר, קובץ תורת המשפחה, חלק ב, עמ' ט, מכתב מיום כ"ג באלול תש"ע, וראה גם שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן מז. הרב משה שטרנבוך, שם, עמ' יא, מכתב מיום ט' בכסלו תשע"א. הרב פישל הערשקאוויטש, שם, עמ' יג. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כח. הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו, הרב זלמן נחמיה גולדברג והרב משה הלברשטאם לרבני פוע"ה. ראה גם הרב שמואל דוד גרוס, 'הפריה חוץ גופית', עטרת שלמה ז, עמ' פ-פג. הרב יצחק רוזנבלט (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז בשבט תשס"ז) אמר שהפריה חוץ גופית נתקבלה למעשה בציבור כולו, כולל הציבור החרדי.

[46] הרב מאיר אמססעל, 'ההמצאה החדשה של נטיעת עובר בתוך רחם האשה אחרי מעשה העיבור בלבורטיוריא', המאור, שנה ל, קונטרס ה, סיון-תמוז תשל"ח, עמ' 44–45. הרב מאיר אייזיקזאהן, 'על דבר נטיעת עובר לתוך רחם האשה', שם, קונטרס ו, אב-אלול, תשל"ח, עמ' 16. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, 'הפריה במבחנה', ספר אסיא ה, עמ' 84–92 (אסיא לג, תמוז תשמ"ב, עמ' 5–13); וגם בשו"ת ציץ אליעזר, חלק טו, סימן מה. הרב מנחם בורשטין שוחח פעמים רבות עם הרב וולדינברג על נושא זה. מדבריו השתמע שעיקר הבעיה היא החשש מטעות. במהלך השנים, ככול שמערכת הפיקוח של מכון פוע"ה התרחבה, חזר הרב בורשטין אל הרב ודיווח לו בפירוט על שיטת הפיקוח. הרב וולדינברג התפעל מאוד מהאפשרות שהמערכת הרפואית אִפשרה זאת, ואמר שיש לשקול מחדש את הנושא. הרב משה שטרנבוך, 'תינוק מבחנה', בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' כט-לו, הובאה בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרפט. (וראה דבריו לעיל, שחזר בו והתיר הפריה חוץ גופית, וראה עוד דבריו בהערה הבאה.) וראה שם עוד שהביא עדויות שהרב יעקב ישראל קנייבסקי (הסטייפלר) אסר הפריה חוץ גופית, וגם בנו, הרב חיים קנייבסקי, משיב כך לשואליו. כאשר שאלנו על המקורות ההלכתיים לכך, השיבנו הרב חיים קנייבסקי, שאביו סבר שלא זו המצווה והדרך ללדת ילדים.

[47] הרב משה שטרנבוך, 'עקר בלי בנים בהזרעה מלאכותית מבחוץ (IVF)', עטרת שלמה, חלק ז, עמ' קמה, וכן בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן רפה. בשיחה שהייתה לרבני פוע"ה עם הרב משה שטרנבוך, טען הרב שכשהתחילו עם הפריה חוץ גופית היה מקום לכנס ישיבת רבנים גדולה ולאסור את התהליך מכמה וכמה סיבות. אך כיוון שהדבר לא נעשה, אפשר לומר על כך "נצחוני בני", וכיום אם יש צורך לבצע הפריה חוץ גופית, יש על מי לסמוך. וראה בהערות הקודמות שחזר בו והתיר.

[48] הרב לוי יצחק היילפרין (שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן א, אות יט) הציע עקב כך שכאשר יש לבצע הפריה חוץ גופית, ראוי לעשות זאת בשיטה הישנה של GIFT, שבה מחזירים את הזרע והביצית לחצוצרה ושם מתבצעת ההפריה, בדומה יותר להזרעה מלאכותית. פירוט על השיטה הובא לעיל.

[49] שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן סט.

[50] הרב אביגדֹר נבנצל, 'הפריה במבחנה – הערות', ספר אסיא ה, עמ' 92–93 (אסיא לד, תשרי תשמ"ג, עמ' 5), דבריו הובאו גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' כז.

[51] כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. ובכך מקיים  מצוות 'לָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ'. ראה גם הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 235–236 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 109–110).

[52] הרב עובדיה יוסף בפגישתו עם רבני פוע"ה, ערב ראש השנה תש"ס. לשיטתו בשו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ט/טו וגם ט/כא. הרב שלמה פישר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד) התיר הפריה חוץ גופית לצורך שלום בית גם לזוגות שיש להם ילדים.

[53] הפוסקים שאסרו הזרעה מלאכותית למי שכבר קיימו פרייה ורבייה, אוסרים מקל וחומר הפריה חוץ גופית במצב כזה. הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א. הרב הוסיף ואמר שאם בני הזוג יתעקשו על רצונם לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית נוספים לצורך הגדלת המשפחה, לא יאסור זאת עליהם.

יש פוסקים שנימקו את התנגדותם להפריה חוץ גופית כשלבני הזוג יש כבר ילדים בכך שההיתר להפריה חוץ גופית אינו פשוט מבחינה הלכתית, ולכן לשיטתם אפשר להתיר הפריה חוץ גופית רק במצבי קיצון, כשבני הזוג עריריים. לעומת זאת קשה יותר להתיר במצבים בהם יש לבני הזוג ילדים או אפילו רק ילד אחד.

[54] הרב הרשל שכטר בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד. המקרה שהוצג לרבני פוע"ה היה של זוג עם ארבעה עשר ילדים (!) שרצו לבצע טיפולי פוריות כדי להעמיד צאצאים נוספים. טעמו של הרב שכטר: טיפול רפואי התירו לצורך רפואה או פיקוח נפש, אבל שלא לצורך מובהק, אסור לאדם לחבול בעצמו. וכן אמר הרב משה דוד טנדלר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בשבט תשע"ג) שמי שקיים פרייה ורבייה אין לו לעבור טיפולי פוריות מפני הסכנה שבהורמונים.

[55] הרב אשר וייס בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה.

[56] בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ט/יב) אסר במקרה כזה. וראה שו"ת מעין אומר, שם, סימן ט/טו, שהתיר במקרה כזה לצורך שלום בית, לשיטתו כפי שהובאה בהלכה הקודמת.

[57] ההדרכה היא בין 3 ל-6 הזרעות אופטימליות, דהיינו שהרופא קבע שהיו בהן סיכויים סבירים להצלחת התהליך, הן מצד אופן התהליך, הן מבחינת זרע הבעל והן מתגובת האישה לטיפול.

[58] אמנם הרב אליעזר בן פורת ('בירורים בעניין הפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 234, אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 108) כתב להקדים הפריה חוץ גופית להזרעה מלאכותית, כיוון שיש בה סיכוי גדול יותר להצלחה וכדי למעט בהוצאת זרע. אך כבר העיר עליו העורך (הרב ד"ר מרדכי הלפרין, שם, הערה 8) שמבחינה רפואית הסיכויים המצטברים להריון וללידה גבוהים יותר אם מנסים קודם הזרעה מלאכותית מאשר אם מתחילים מיד בהפריה חוץ גופית ורק אחר כך חוזרים להזרעה מלאכותית. אם כנים הדברים, ברור שעדיף להתחיל בהזרעה מלאכותית לפני המעבר להפריה חוץ גופית. מלבד זאת, אי אפשר להתעלם מתופעות הלוואי ומרמת הסיכון הגבוהה יותר שיש בהפריה חוץ גופית לעומת הזרעה מלאכותית. גם מבחינת הייחוס הזרעה מלאכותית עדיפה על פני הפריה חוץ גופית.

[59] הרב יעקב אריאל, 'גניבת ביציות מגופה של אשה', תחומין כא (תשס"א), עמ' 101.

[60] "וְאֵלָיו הוּא נֹשֵׂא אֶת נַפְשׁוֹ" (דברים כד, טו) – מפני מה עלה זה בכבש ונתלה באילן ומסר את עצמו למיתה – לא על שכרו? בבא מציעא קיב, א.

[61] הרב יצחק זילברשטיין, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב שלמה משה עמאר, בתשובה לשאלת הרב אריה כץ, מיום ו' בתמוז תשע"ה. אמנם הרב מאזוז (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד) הורה שיש לסייע בגיל מבוגר דווקא כשאין ילדים, אך אם יש כבר ילדים, אין לחרוג מגדר הטבע. הרב מרדכי אליהו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד) אמר שאם הטיפולים לא מזיקים לה, מותר לה לבצעם. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד.

[62] הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובה לשאלה הנ"ל.

[63] הרב יצחק יוסף (בתשובה מיום כ"ח בתמוז תשע"ה, לשאלה הנ"ל) כתב שאף על פי שמבחינה הלכתית חובה על מי שטרם קיים פרייה ורבייה לעשות מה שביכלתו כדי לקיים את המצווה, למעשה אדם כזה צריך להתייעץ עם אנשי מקצוע החרדים לדבר ה', שישקלו את המצב מבחינה פיסית ונפשית, בכל מקרה לגופו. הרב הרשל שכטר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בתמוז תשס"ד) אמר שיש לבדוק את מצבם כעת, ואם בעתיד יתקשו – יסייעו להם אז בגידול הילד.

[64] הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, כרך ד, עמ' 50, וצוטטו במאמרה של ד"ר חנה קטן, 'הוולדנית המבוגרת', אסיא נז-נח (כסלו תשנ"ז), עמ' 92 ואילך. הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. ראה גם שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 78.

הרב משה דוד טנדלר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' בשבט תשע"ג) אמר שלדעתו אין לאישה שיש לה ילדים לפנות לטיפולי פוריות שיש בהם סיכון יתר.

[65] לפעמים הרופא לא רואה את החשיבות שיש בהקפאת זרע, אך כדאי שבני הזוג ישמרו בכל זאת על אפשרות זו, כיוון שהיא עשויה לסייע להם מאוד ולאפשר את ביצוע הטיפול גם כשיש תקלה. נציין שלא בכל מקום מאפשרים הקפאת זרע, ויש מקומות שמאפשרים זאת רק על חשבון בני הזוג. מכון פוע"ה ממליץ לעשות זאת גם אם צריך לשלם.

[66] ראה הרב אליעזר בן פורת, 'בירורים בעניין הפריה חוץ גופית (IVF)', ספר אסיא יג, עמ' 233 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 107).

[67] הערת ד"ר יעקב רבינזון: יש סוגים שונים של צינוריות, ובדרך כלל קוטרן הוא פחות משלושה מ"מ. אמנם ייתכנו מצבים שבהם הקוטר מעט גדול משלושה מ"מ, וכן מצבים של צינורית (קטטר) בתוך צינורית, כשהצינורית החיצונית רחבה יותר ולעתים עלולה להיכנס אף היא לתוך הרחם.

[68] ראה הרב אליעזר בן פורת, שם.

[69] שו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן קעז.

[70] יש הבדל עקרוני בדיון ההלכתי בין שאיבת ביציות לפני טבילה לבין החזרת עוברים לפני טבילה. בשאיבת ביציות הדיון ההלכתי הוא במתן זרע כשאין זרע קפוא, ולכן מתעורר צורך לתת זרע בידיים. לעומת זאת בהחזרת עוברים הדיון ההלכתי הוא על עצם הכניסה להריון לפני שהאישה נטהרת.

[71] רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91, ובעמ' 106–107.

[72] הרב יחיאל מיכל שטרן, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, פוריות, יילודים לאור ההלכה, עמ' 140. הרב יגאל שפרן, 'טיפולי פוריות בשבת', תחומין יז (תשנ"ז), עמ' 335–339.

הרב מרדכי אליהו כתב בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (מנחם אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 112) שגם אם יש צדדים להקל בהנאה מטיפול פוריות שנעשה באיסור בשבת, אסור לגוף ציבורי לשתף פעולה עם הדבר, כיוון שזה יגרום למעשה לשותפות בחילול שבת. גם הרב אשר וייס כתב (בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 110–112) שיש צדדים להקל ולהחמיר בשימוש בביצית שהופרתה בשבת, אך למעשה אין להשתמש בה מחשש שהדבר יגרום להתרת המעשה האסור. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה סימן א/ה) כתב שמותר לשאוב ביציות בשבת, אך במקורות שם משמע שלמעשה אסר מחשש לחילול שבת וכיוון שיכולים לכוון את הטיפולים ליום חול. וראה להלן, שהתירו בשעת דחק על ידי גוי.

[73] דוגמא לתכנון טיפולי פוריות באופן שלא יתנגש עם השבת מובאת בספר הורות נכספת, עמ' 313–314.

[74] שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה סימן ט/כא. הרב יעקב אריאל (תשובתו פורסמה גם בשו"ת באהלה של תורה, שם), הרב אפרים גרינבלט, הרב אשר וייס (תשובתו פורסמה בתחומין כג (תשס"ג), עמ' 220–222, ראה שם התייחסותו גם לשאלת מסייע), הרב דוב ליאור (תשובתו פורסמה בשו"ת דבר חברון, שם), הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובה לשאלת הרב גדעון ויצמן, הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 92–104.

כלל הפוסקים (מלבד הרב דוב ליאור) התירו על פי שיטתם המגדירה מטופלי פוריות כחולה שאין בו סכנה שלצרכו מותר לומר לגוי לעבור על איסורי תורה. לעומת זאת, הרב דוב ליאור (שם, עמ' 101) חלק על הגדרה זו ולשיטתו מותר לומר לגוי לבצע איסורי דרבנן בלבד, אך לשיטתו אין בטיפולי ההפריה לכשעצמם איסורי תורה אלא איסורי דרבנן, ולכן ממילא גם לשיטתו מותר לעשות טיפולים כאלה על ידי גוי. למרות שמסקנתו זהה בסופו של דבר למסקנת שאר הפוסקים, יש נפקא מינה כגון נסיעה בשבת על ידי נהג גוי למרכז רפואי לצורך ביצוע טיפולי פוריות, שלדעת הרב דוב ליאור אסורה ולדעת שאר הפוסקים אפשר להתירה במקום צורך גדול.

[75] כגון הפעלת מכשירי חשמל או הגעת עובדים למעבדה בשבת באיסור.

[76] הרב יעקב אריאל, הרב אפרים גרינבלט, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

[77] ראה שו"ת מעין אומר (כרך ב, פרק ד, סימן נב) שם כתוב שגם כשאפשר לפתור את בעיית חילול השבת, אין להתיר בדיקה בשבת כשאין אפשרות לקיים פיקוח הלכתי נאות.

[78] שילוב של אינקובטור שמאחסנים בו את הביציות המופרות עם מכשיר אופטי לבדיקתו בתוך האינקובטור. אמבריו=עובר בשלב ההפריה הראשוני, סקופ=מכשיר ראייה. ראה פירוט באוצר המושגים, ערך אמבריוסקופ.

[79] המכשיר בנוי באופן המתוכנת מראש כך שיצלם את העוברים במהלך התפתחותם בכל פרק זמן מוגדר, ולאחר השבת אפשר לפענח את הצילומים.

ד"ר פאבל אייזקסון, מנהל מעבדת הפריה חוץ גופית במרכז הרפואי אסותא – ראשון לציון, אמר לרב אריה כץ, שמבחינתו אחד היתרונות שהוא מוצא באמבריוסקופ הוא העובדה שכאשר שואבים ביציות ביום שישי ומכניסים אותן למכשיר אחרי ההפריה, אין צורך לבוא במיוחד בשבת כדי לבדוק אותן.

[80] הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 18. הרב יעקב אריאל, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

הרב יהושע נויבירט כתב (שם) שאין להחזיר עוברים בשבת וביום טוב, אפילו אם עקב כך האישה תצטרך לעבור עוד חודש של טיפולים, וראה עוד דבריו להלן.

[81] הרב יהושע נויבירט, שם. הרב יעקב אריאל, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שם.

[82] לדעת הרב יעקב אריאל (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 94) אין לאישה גדר של מסייע כלל כיוון שהיא פסיבית. גם הרב אשר וייס (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 98–99) הקל כיוון שהאישה אינה מסייעת בעצם מעשה האיסור.

[83] הרב דוב ליאור (בתשובתו הנ"ל, שם, עמ' 102) אסר נסיעה בשבת לצורך טיפולי פוריות אפילו על ידי נכרי.

[84] הרב יעקב אריאל והרב אפרים גרינבלט, בתשובתם הנ"ל, שם, עמ' 95, 100. הרב גדעון ויצמן ('טיפולי פוריות בשבתות ובמועדים', בתוך הורות נכספת, עמ' 349, הערה 94), כתב שכך גם דעת הרב זלמן נחמיה גולדברג.

[85] ראה לעיל תשובות הרב מרדכי אליהו והרב אשר וייס.

[86] שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן יט. וצריך לוודא שבאמת כל הפעולות נעשות על ידי גויים, כיוון שלעתים יש בצוות הרפואי יהודים שיהדותם אינה ניכרת.

[87] שו"ת שבט הלוי, חלק ה, סימן מז, וחלק י, סימן רלא. הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 18. הרב חיים דוד הלוי, 'דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה', ספר אסיא ח, עמ' 4 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 15), וכן בשו"ת מים חיים, סימן סא. הרב יצחק זילברשטיין, 'ברירת עוברים להשתלה למניעת וולדות פגומים ולקביעת מין היילוד – שו"ת', ספר אסיא ח, עמ' 46–50 (אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 56). הרב מרדכי אליהו, 'השמדת ביציות מופרות' (בתוך 'השמדת ביציות ודילול עוברים'), תחומין יא (תש"ן), עמ' 272–273, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי. הרב יחיאל מיכל שטרן, דבריו הובאו בספר 'גינקולוגיה, פוריות, יילודים לאור ההלכה', עמ' 139, ג. וראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הפריה חוץ גופית', עמ' 873, הערה 172.

[88] הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקלד, 6; שם, אבן העזר, סימן א, עמ' כח-כט. טעמו הוא שאין על האישה חובה או מצווה לעבור תהליך שיש בו סכנה כדי להיכנס להריון, והיא עושה זאת רק מרצונה.

[89] הרב יהושע נויבירט, שם ושם.

[90] נשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקמג, 16, על פי המובא לעיל, שאין לחלל שבת לצורך הצלת ביציות מופרות. הדברים פורסמו גם במאמרו של ד"ר אברהם סופר-אברהם, 'טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית בשבת ויום טוב', ספר אסיא ט, עמ' 139 (אסיא נה, טבת תשנ"ה, עמ' 42), ושם צוין שהדברים קיבלו את הסכמתו של הרב יהושע נויבירט.

[91] הרב אשר וייס, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 110–112. ואף שמעשה שבת מותר לאחר השבת למי שלא חילל את השבת, היינו דווקא במקרה שיכול היה ליהנות בשבת ואז קנסוהו שיוכל ליהנות דווקא במוצאי שבת. אבל במקרה שבו אי אפשר ליהנות בשבת עצמה מתוצאות חילול השבת – אסור עולמית.

[92] הרב זלמן נחמיה גולדברג, תשובה בעל פה לשאלת הרב מנחם בורשטין.

[93] הרב מרדכי אליהו, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אב תשנ"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 112.

[94] ואפילו תצטרך לאכול בתשעה באב, הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בתמוז תשס"ב. הרב השווה מצב זה להיתר להתחיל לפני שבת פעולה שעלולה לגרום להגיע למצב של פיקוח נפש המתיר חילול שבת. ראה שלחן ערוך, אורח חיים, סימן רמח, א-ד, שהתירו לצורך מצווה אפילו להתחיל בערב שבת.

[95] הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה.

[96] הנחיית רבני פוע"ה, לאחר התייעצות עם רופאי פוריות.

[97] ראה שם הבדלים בין ביציות שהוקפאו עד לתאריך זה, ולאחריו. למעשה יש לברר האם המעבדה משמידה את העוברים ללא רשות הבעלים.

[98] שו"ת שבט הלוי, חלק י, סימן רלא. הרב שלמה דיכובסקי, 'ברירה טרום עוברית ומעמדו של קדם עובר', ספר אסיא יג, עמ' 314–315 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74–75) המצוטט כאן. הרב משה שטרנבוך, 'תינוק מבחנה', בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' כט-לו, ובשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תרפט. הרב חיים דוד הלוי, 'דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה', ספר אסיא ח, עמ' 4 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 15), וכן בשו"ת מים חיים, חלק א, סימן סא. הרב יצחק זילברשטיין, 'ברירת עוברים להשתלה למניעת ולדות פגומים ולקביעת מין היילוד – שו"ת', ספר אסיא ח, עמ' 46–50 (אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 54 ואילך). הרב מרדכי אליהו, 'השמדת ביציות מופרות' (בתוך 'השמדת ביציות ודילול עוברים'), תחומין יא (תש"ן), עמ' 272–273, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי.

[99] הרב אשר וייס, 'הוצאת תאים עובריים לצורך מחקר', עטרת שלמה, כרך ח, תשס"ג, עמ' קא-קג.

[100] שו"ת שבט הלוי, שם. הרב יעקב אריאל, בתוך גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 62, וכן אמר בכנס פוע"ה תשס"ה, ולדעתו יש לנהוג כן גם בבני זוג כשהאישה עברה את גיל הפוריות ואין סיכוי שתשתמש בעוברים אלה. הרב יצחק זילברשטיין בפגישתו עם רבני פוע"ה, אור לו' באדר תשס"א. אמנם לדעתו עדיף לא לזרקן אלא להחזירן לנרתיק האישה אם אפשר.

[101] הרב מרדכי אליהו, תחומין, שם, פורסם גם בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן בקונטרס תורת המשפחה, גיליון ד, עמ' יא, תשובה לפרופ' ריצ'רד גראזי. הרב מאיר ברנסדורפר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בטבת תשס"ב) אמר שאין להשמיד עוברים מוקפאים ללא צורך, כיוון שיש בהם יסוד מסוים של חיות.

[102] תשובה בעל פה מהרב זלמן נחמיה גולדברג לרבני פוע"ה. כך גם משמע מדבריו של הרב שלמה דיכובסקי (ספר אסיא יג, עמ' 314–315, אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 74–75, ובהרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ה), שהגדיר את הביציות כ'פירשא בעלמא'. פירוש דבריו הוא שכל פרש היוצא מהאדם אין לו משמעות ואין לו מעמד הלכתי. בדבריו התבסס על הרמב"ן (בפירושו לתורה, שמות כא, כב) לגבי דמי ולדות, עיין שם. לדעת הרב דיכובסקי אין הבדל בין השמדת הביציות בידיים או שלא בידיים (אסיא, שם).

התשובות הנ"ל ניתנו בזמן שהאפשרות להקפיא ביציות לשימוש עתידי מבלי להפרותן לא הייתה מעשית, ולכן הפוסקים לא התייחסו לאפשרות של הקפאת ביציות ללא הפריה. כיוון שהטכנולוגיה התקדמה, וכיום אפשר להקפיא ביציות לשימוש עתידי גם מבלי להפרותן, הוספנו את האפשרות של הקפאת ביציות ללא הפריה.

[103] כבר היו דברים מעולם במשפחות שעקב אירועים מסוימים בני זוג רצו מאוד בילד נוסף גם כשהאם מבוגרת, והריון יכול להתאפשר רק על ידי עוברים מוקפאים.

[104] שו"ת דבר חברון, חלק א, סימן ה. לדעת הרב מרדכי אליהו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א) העוברים המוקפאים שייכים לאב, כיוון שלדעתו הביצית היא כלי לזרע שהוא העיקר, אף על פי שמבחינה גנטית חציים של האב וחציים של האם.

[105] אף שהביצית המופרית היא נכס ממוני, ושני בני הזוג שותפים בנכס זה, ובדרך כלל אין רשות לאחד השותפים לפרק את השותפות לפני המועד של סיום השותפות, מכל מקום רשאי הבעל לחזור בו בשלב ההפריה לפני שלב ההחזרה אם הסיבה היא גירושין, שכן זה מצב של אונס, ודינו כפועל שרשאי לחזור בו מפאת אונס. כך כתב הרב שאול ישראלי בראש כרך ד של המהדורה הראשונה של אנציקלופדיה הלכתית רפואית. דעתו הובאה גם בשו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קח. הרב אברהם שרמן, 'הפריה חוץ גופית אצל זוג פרוד', תחומין כב (תשס"ב), עמ' 392–403. הרב שלמה בן שמעון, 'הפריה חוץ גופית אצל זוג פרוד', תחומין, שם, עמ' 408–411. כך פסק בית הדין הגדול לערעורים ברוב דעות ביום ה' בכסלו תשס"ב.

המקרה שאליו התייחסו הפוסקים היה של בני זוג פרודים שטרם התגרשו. כאשר מדובר בבני זוג גרושים יש בעיה נוספת של הריון בין בני זוג שאינם נשואים.

[106] ולא מועיל מצב של אונס במקרה שבו ההתחייבות מותנית בהסכמת שני הצדדים, שאז יכול כל צד לומר "מה לי באונסו של האחר". הרב יועזר אריאל, 'הפסקת תהליכי הפריה חוץ גופית (IVF) לפי דרישת בן הזוג', ספר אסיא יג, עמ' 269–292 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 102–125). הרב שלמה דיכובסקי, תחומין כב (תשס"ב), 'בעלות על ביציות מופרות', עמ' 404–407. הרב איתמר ורהפטיג, 'תוקפו של הסכם להפריה חוץ גופית', תחומין טז (תשנ"ו), עמ' 181–186. הרב שבתי א' הכהן רפפורט, 'כפיית הסכם בין בעל לאשתו להולדת ילד בהפריה חוץ גופית', ספר אסיא יג, עמ' 264–268 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 126–130). השופט צבי אלימלך טל, 'פסק דין – חזרת בן זוג מהסכם לנשיאת עוברים' (דניאל נחמני נגד רותי נחמני ואחרים), ספר אסיא יג, עמ' 250–263.

[107] הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם.

[108] שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן ב.