ליל הסדר מהווה אירוע מורכב בעקבות העובדה שיש בו ריבוי סוכרים ופחמימות בארוחה אחת באופן מרוכז. אצל נשים שסובלות מסוכרת הריונית, הדבר עלול לייצר מצב של עלייה ברמות הסוכרים ולעיתים אף הוצאה מאיזון. במקרים מסוימים הוצאה כזו מאיזון עלולה לגרום מצב של סיכון עבור האישה ומצבי קיצון גם עבור העובר.

ארוחות גדולות מצריכות תמיד היערכות מקדימה אצל חולי סכרת, אבל ארוחת ליל הסדר, שכוללת בתוכה מצוות של אכילה ושתייה, מהווה אתגר נוסף בשני מוקדים מרכזיים:

1.  שתיית ארבעת הכוסות: שתיית מיץ ענבים (שבחלקו נשתה על בטן ריקה וללא אכילת מאכלים נוספים) עלולה לגרום לעלייה חדה ברמות הסוכר, 
2. אכילת כזית מצה: על פי המקובל בהלכה, יש לאכול במהלך ליל הסדר לפחות ארבע פעמים כזית מצה, כאשר שלושה מהזיתים הם בתחילת הסעודה – שניים ראשונים של המוציא ואכילת מצה ועוד כזית נוסף של כורך, ועוד אחד בסוף הסעודה – כזית אחרון של אפיקומן.

החשש העיקרי הוא משינוי מתמשך דרסטי ודרמטי של פיקים של עלייה (היפרגליקמיה דרמטית), ואחר כך תיתכן גם ירידה דרמטית ברמות הסוכר (היפוגליקמיה), אבל אלו מצבים נדירים, והשפעה של אלו במהלך היריון רגיל על העובר עצמו אינה שכיחה, ולכן איננו חוששים להם במצבים הרגילים. במצבים בהם יש מורכבות או חוסר איזון בצורה רחבה, אף שכעת האשה מאוזנת, יש חשש ליציאה מאיזון של האם והשלכה על המשך ניהול ההיריון ובריאות האם והיילוד.

ולכן, יודגש כי במצבי סוכרת הריונית 'רגילים', 'פיקים' סבירים לא יהוו סכנה ולא יוציאו מכדי איזון או יקדמו סיכון מוגבר עבור האישה או עבור העובר.

לפני שנדון בכל אחת מהמצוות בנפרד, נוסיף ונדגיש שמעבר לשתיית ארבע כוסות ואכילת המצה, חשוב שאר הארוחה תהיה מבוססת בעיקרה על ירקות וחלבון מבלי להוסיף עוד פחמימות.

שתיית ארבעה כוסות

השיעור המינימלי של כל כוס מארבעת הכוסות הוא רוב רביעית. לשיטת  הגר"ח נאה, שהיא השיטה המקובלת בהלכה, השיעור הוא 44 סמ"ק. במקום צורך, אפשר להפחית את הכמות ל-38 סמ"ק. כמו כן, יש לשתות את הכוס בלגימות קטנות ולא מעבר לזמן של 4 דקות.

במצבי דחק קשים יותר אפשר להקל ולמהול את מיץ ענבים במים, כך שהרוב יהיה עדיין מיץ ענבים (כלומר, לפחות 20 סמ"ק מיץ ענבים ועוד 18 סמ"ק של מים).

במצבים יותר מורכבים, כאשר עדיין יש הערכה רפואית שמדובר על עומס סוכרים, אפשר להקל ולשתות לשם ארבעה כוסות, במקום מיץ ענבים, משקאות המכונים "חמר מדינה" (לדוגמא קפה). אם אפשר – רצוי לפחות לשתות מיץ ענבים לכוס הראשונה והרביעית, ורק בכוס השנייה והשלישית לשתות "חמר מדינה". 

שתיית יין כוהלי – אף שלאחר בירור מול מכון טרטולוגי, שתייה חד פעמית בערב אחד בשיעור של כ-100 סמ"ק יין כוהלי אינה מהווה בעיה או סכנה לעובר, יש הוראה מוחלטת של האיגודים הרפואיים שלא לשתות כלל יין כוהלי במהלך ההיריון מחששות שונים, ולמעשה גם אין כמעט פער בין רמות הסוכר במיץ ענבים לעומת יין. כמו כן, אופן פירוק הסוכרים בשתיית אלכוהול יכול להוות בעיה, ולכן, ההנחיה היא לעשות שימוש במיץ ענבים ולא ביין כוהלי.

אכילת מצב

שיעורי מצה – למעשה יש להקל באופן פשוט להחשיב שיעור של שליש מצת מכונה כשיעור כזית, (מצת מכונה) כך שסה"כ האישה תאכל המלך ליל הסדר כמצה ושליש (הדבר מקביל למעט יותר משתי פרוסות לחם). במרבית המקרים, כשמדובר בסוכרת הריונית שאינה מורכבת, הדבר לא יהווה סכנה או יציאה מאיזון.

חלוקה לסוגי סכרת

ניתן לחלק את סוגי הסוכרת לשלוש קבוצות, אף שחלק מהדברים מורכבים יותר (BMI, היסטוריה מיילדותית ועוד). לכן, במצבים מורכבים ופרטניים יש להיוועץ ברופא/ה מומחית בתחום ובמקביל בדיאטנית שמודעת לחשיבות מצוות החג.

קבוצה ראשונה – סכרת הריונית מאוזנת בדיאטה/ על סף סכרת הריונית – אישה כזו בפשטות יכולה לשתות את כל ארבע כוסות. יחד עם זאת, יש להנחות שדי בשתיית שיעור רוב כוס (44 סמ"ק) של מיץ ענבים (ולא שיעור רביעית מלאה).

מצות – סה"כ זה יוצא מצה ושליש (לפי שיעור של שליש מצה כזית). זה יותר פשוט מהשתייה, כי זה מתפרק לאט יותר, והאכילה נפרסת על פני יותר זמן.

קבוצה זו מכסה כ-90 אחוז מהמקרים של סוכרת הריון. כמובן, שנכון שתהיה תשומת לב לאיזון יתר המאכלים במהלך הארוחה כדי לקיים את מצוות החג.

קבוצה שניה – סוכרת מאוזנת תרופתית (לא טיפול באינסולין אלא בתרופות כגון גלוקופאז' ודומותיה) – מדובר במצב מורכב יותר, שצריך לבחון פרטנית. על פי רוב אפשר להנחות לשתות את ארבע הכוסות כשהן מהולות במים, כפי האמור לעיל. במצבים מורכבים יותר יש להורות לשתות את הכוס הראשונה והאחרונה במיץ ענבים מהול, ובשתי הכוסות האמצעיות לשתות "חמר מדינה" (כגון קפה).

אכילת המצות תהיה כאמור לעיל, בקבוצה הראשונה.

קבוצה שלישית – נשים עם סוכרת טרום הריונית – מסוג 1 או סוג 2 – בשונה ממצב רגיל קודם ההיריון בו יש יותר אפשרות לאזן את הסוכרת עם התרופות, בהיריון יש יותר יציאה מאיזון באופן מובנה, והדבר מסובך ומורכב יותר.

לכן, אי אפשר לתת הוראה כללית וגורפת בלי תיאום מדוייק עם רופא/ה שבקיא/ה במצב של האישה, שכן הדבר עלול לגרום ליציאה מאיזון שתגרום לסיכון. 

הערות נוספות –

1. בחלק מהמצבים בהם בדרך כלל האישה מאוזנת, אפשר לבצע ניסוי לפני החג – לשתות שיעור של 44 סמ"ק מיץ ענבים, ולבצע כמה בדיקות (לאחר כחצי שעה ולאחר כשעה) כדי לראות את רמות הסוכר ומתוך כך להעריך את המצב. ניתן להיעזר בסיוע של אנשי מקצוע בתוצאה של בדיקת "העמסת סוכר מאה" שנעשתה כדי להעריך מקצועית את המצב ולתת הנחיה פרטנית מדויקת.
2. בדיקות סוכר – בדיקות סוכר שנעשות כרוטינה בכל יום, נמשכות גם בשבת ובחג, ואלו נועדות לנשים שמחויבות בכך כמדד לבחינת האיזון ואופן ומינון לקיחת התרופות.
3. בדיקת סוכר שנועדה לסקירת מצב בעת חשד לסוכרת הריונית – אין לבצע בחג ובשבת, וגם לא תהיה לכך כל השפעה למעשה. במצבים מסופקים יש להיוועץ באופן פרטני כיצד לנהוג.
4. מוטב שלא להרבות בכמות הבדיקות (במצבים שבהם לא בודקים באופן שוטף כל היום) ולהקל בשיעורים ובמהילה ואף בשתיית "חמר מדינה", מאשר להוסיף בדיקות.

תורתנו תורת חיים והדברים האמורים כאן אינם באים להחליף התייעצות פרטנית עם רופא מומחה בתחום. במצבי ספק יש להתייעץ עם מומחה ולא להיכנס למצבי דחק וסכנה. 

ודתי לרופאים המומחים בתחומי הסוכרת, הגינקולוגיה והיריון בסיכון גבוה, שסייעו בהכנת מסמך זה.

חג פסח כשר ושמח,

אודי רט, רב יועץ ופוסק מכון פוע"ה